Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Обзор литературы 10-38
1.1. Экстраназальное вскрытие верхнечелюстных пазух 12-20
1.2. Аллогенные материалы для имплантации 20-26
1.3. Гомогенные материалы для имплантации 26-34
1.3.1 Использование деминерализованых костных трансплантатов (ДКТ) для имплантации 28-34
1.4. Способы диагностики, позволяющие изучить состояние слизистой оболочки полости носа 34-40
1.4.1. Мукоцилиарный клиренс 34-37
1.4.2.Кристаллографические исследования 37-39
1.4.3 .Методы исследования клеточного состава отделяемого полости носа 38- 39
Глава II. Характеристика больных. Методы исследования и лечения 40-46
2.1. Общая характеристика больных 41-43
2.2. Методы исследования больных 43 -46
2.3. Методы лечения 46-47
Глава III. Собственные исследования. Экстраназальные вскрытия верхнечелюстных пазух 47-70
3.1. Изучение характера и объема травматических повреждений во время микрогайморотомии 47-55
3.2. Пластика стенок верхнечелюстных пазух гетероимплантатами 55 - 63
3.3. Пластика послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи с помощью ДКТ 63-69
Глава IV. Собственные исследования. Иммунологические исследования оперированных больных 70-74
Глава V. Собственные исследования. Сочетанный способ лечения полипо-зного риносинусита 75-82
Глава VI. Собственные исследования. Изучение состояния слизистой оболочки полости носа 83-105
6.1. Изучение температурных показателей слизистой оболочки нижней носовой раковины 83-85
6.2. Исследование клеточного состава промывной жидкости полости носа 85-86
6.3. Изучение состояния слизистой оболочки полости носа и ВЧП 86 - 94
6.4. Исследование динамики состояния СО полости носа в послеоперационном период с помощью кристаллографии 94-105
Заключение 106-114
Выводы 115-116
Практические рекомендации 117-118
Список литературы 119-138
- Аллогенные материалы для имплантации
- Методы исследования больных
- Пластика стенок верхнечелюстных пазух гетероимплантатами
- Собственные исследования. Иммунологические исследования оперированных больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания носа и око-лоносовых пазух относятся к числу наиболее распространенных видов патологии верхних дыхательных путей и количество их постоянно растет (Пискунов Г 3 , 2005, Плужников М С и соавт, 2005, Терешина М Г и соавт , 2005, Пискунов Г 3 , Пискунов С 3 , 2006) Среди больных, находящихся на лечении в ЛОР стационарах, от 15 до 36% - больные синуситами (Рязанцев С В и соавт , 2006) По данным национального центра статистики болезней США, синуситы в этой стране - самые распространенных хронические заболевания (Мосихин С Б., Лопатин А С, 2004) В Германии за последнее десятилетие ставится от 7 до 10 миллионов диагнозов острого и/или хронического синусита (Рязанцев С В и соавт , 2003, Пискунов Г 3 , 2004) Несмотря на появление новых, оригинальных и, действительно, эффективных методов диагностики и лечения параназальных синуситов, их количество растет с каждым годом (Лопатин А С , 2006)
Острые верхнечелюстные синуситы широко распространены и наиболее часты среди патологических состояний ЛОР органов (Извин А И, 2003) Доля максиллярного синусита среди других видов синусита составляет 56-73%, при этом тенденции к ее уменьшению не наблюдается (Пальчун В Т и соавт, 2002)
Для лечения синуситов используют консервативные и хирургические методы лечения Все они ставят перед собой следующие задачи 1) восстановление естественного дренажа и аэрации воспаленной околоносовой пазухи, 2) удаление из ее просвета патологического содержимого, 3) стимуляция репаративных процессов (Волков А Г , 2000)
Следует помнить и о том, что в России «золотым стандартом» в лечении острых гнойных синуситов до сих пор остается пункционное лечение (Рязанцев С В и соавт , 2006)
Все эти факторы довольно часто приводят к необходимости хирургического лечения параназальных синуситов По мере совершенствования техники и оснащенности современных операционных, хирургические способы лечения параназальных синуситов становятся все более щадящими
Действительно малоинвазивными способами вмешательства следует назвать приемы функциональной эндоназальной хирургии с использованием современного инструментария К сожалению, щадящий эффект вмешательств можно наблюдать не на всех этапах и в послеоперационном периоде
Ряд клиницисгов для проникновения в верхнечелюстную пазуху без предварительного разреза слизистой оболочки использовал специальные
3 \
троакары, нередко - собственной конструкции (Симановский НП, 1913, Калькис ЭЯ, 1969, Козлов ВС 1997, Шамсиев ДФ, Миразизов КД, 2002, Красножен В Н , 2005)
Неблагоприятные последствия хирургических вмешательств проявляются не сразу в значительно отдаленном послеоперационном периоде и нередко не связываются с ними Оценка течения послеоперационного периода, в основном, проводится субъективными способами наблюдения клиницистов, а объективные методы сложны и не всегда доказательны Все эти данные вызывают необходимость продолжать разработку щадящих этапов уже используемых хирургических вмешательства для сокращения сроков лечения, предотвращения осложнений и достижения стойкого клинического эффекта на всех этапах послеоперационного периода
Цель исследования: усовершенствовать некоторые этапы щадящего экстраназального вскрытия верхнечелюстной пазухи и контроль за течением послеоперационного периода
Задачи исследования:
оценить особенности и объем повреждений передней стенки верхнечелюстной пазухи при микрогайморотомии различными видами троакаров,
определить лучший вид имплантата для закрытия послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи,
сравнить характер общего и местного иммунного статуса в послеоперационном периоде у больных, перенесших пластику передней стенки верхнечелюстной пазухи различными имплантатами,
выявить возможности контроля за состоянием репаративных процессов после пластики послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи различными цитологическими методами,
определить возможность контроля за репаративными процессами после пластики послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи с помощью кристаллографии,
разработать новый способ лечения полипозных риносинуситов, уменьшающий количество рецидивов заболевания,
предложить и обосновать щадящие действия на некоторых этапах экстраназального вскрытия верхнечелюстной пазухи и возможности предупреждения осложнений
Научная новизна.
В диссертационной работе впервые доказано на секционном маге-риале повреждающее действие структур передних стенок верхнечелюстных пазух несколькими видами троакаров, используемых для проведения микрогайморотомии
Впервые доказан наилучший эффект применения ДКТ по сравнению с различными материалами, используемыми для пластики послеоперационного дефекта верхнечелюстной пазухи
Впервые исследован иммунный статус у больных, перенесших пластику послеоперационного дефекта верхнечелюстной пазухи
Впервые разработан и внедрен способ сочетанного лечения поли-позных риносинуситов под названием «Способ лечения полипозного рииосинусита» (получена приоритетная справка №031198 от 9 августа 2006 года по заявке №20006128730 на выдачу патента РФ)
Впервые предложен и внедрен «Способ прогнозирования возможных осложнений после вскрытия верхнечелюстной пазухи» (получена приоритетная справка по заявке №20071033496/20 (003705) от 29 01 2007 года на выдачу Патента РФ на изобретение) и доказана возможность объективного контроля за репаративными процессами после пластики послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи с помощью кристаллографии
Практическая значимость работы.
Изучены особенности повреждения костной ткани при микрогаймо-ротомии и даны рекомендации по предотвращению осложнений в послеоперационном периоде Исследована иммунная реакция тканей на различные современные материалы, примененные для закрытия послеоперационного дефекта в передней стенке верхнечелюстной пазухи
Предложены рекомендации по использованию имплантатов при различных нозологических формах заболеваний
Разработан способ лечения полипозного рииосинусита с сочетанным воздействием антиоксидантов
Предложен и внедрен способ неинвазивной диагностики с кристаллографией отделяемого полости носа, позволяющий выявить возможные осложнения после вскрытия верхнечелюстной пазухи в отдаленном периоде
Внедрение в практику.
Разработаны практические рекомендации по методике щадящего варианта экстраназального вскрытия верхнечелюстной пазухи, рекомендован выбор вида имплантата при различных патологических процессах в ней Разработан и апробирован способ сочетанного лечения полипозного рииосинусита и способ доклинической диагностики осложнений после вскрытия верхнечелюстной пазухи Все эти методики и способы внедрены в практику работы ЛОР клиники РостГМУ, ЛОР отделений МЛПУЗ «Городская больница №1 им НА Семашко» и ЛОР отделения Адыгейской республиканской клинической больницы
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на осенней сессии Российской Академии Естествознания (Дагомыс, 2006), II Межрегиональной конференции оториноларингологов Южного Федерального Округа (Лоо, 2006), V Российской научно-практической конференции (Москва, 2006), заседании Ростовского отделения Всероссийского научного общества оториноларингологов (Ростов-на-Дону, 2005,2006, 2007)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 - в центральной печати
Получена приоритетная справка №031198 от 9 августа 2006 года по заявке №20006128730 на выдачу патента РФ по изобретению «Способ лечения полипозного риносинусита»
Получена приоритетная справка по заявке №20071033496/20 (003705) 29 01 2007 года на выдачу Патента РФ по изобретению «Способ прогнозирования возможных осложнений после вскрытия верхнечелюстной пазухи»
Объем и структура диссертации.
Аллогенные материалы для имплантации
Если клиницистам приходилось отступать от «физиологических» способов закрытия послеоперационных дефектов с помощью тканей расположенных вблизи ВЧП, то для этой цели использовались гетеро-, гомо- или ал-лотрансплантаты.
И именно поэтому для закрытия послеоперационного дефекта в передней стенке верхнечелюстной пазухи клиницисты в течение ряда десятилетий предлагали весьма разнообразный спектр материалов. Мы не будем рассматривать весь этот набор, рассмотрим только наиболее популярные материалы для имплантации.
В настоящее время (последние 25-30 лет) основных материалов для имплантации осталось не так уж много. Заметим, что речь идет о закрытии послеоперационного дефекта только после вскрытия ВЧП по Калдвелл Люку.
А.В. Бускина (2000) на надкостницу укладывает трансплантат, состоящий из полиэфирно-фторлоновых нитей, а послойную обработку швов осуществляет низкочастотным ультразвуком.
Около трех десятков лет назад довольно широко дискутировалась возможность применения керамических эндопротезов для пластики и реконструкции органов. Первые экспериментальные и клинические исследования свидетельствовали об успешном применении их и при вмешательстве на ЛОР органах (Т.Л. Тохадзе и соавт., 1986; К. Jahnke,1980; Е. Beleites et al., 1986; R. Reck et al., 1980). Использовали главным образом три вида керамики: биоинертная стеклокерамика, три- или тетра-кальциевая фосфорная керамика, биоинертная керамика из окиси алюминия или так называемая «корундовая» керамика. Наиболее приемлемой по физико-химическим свойствам оказалась корундовая керамика, которая обладает биоинертностью и биосовместимостью, коррозийной стойкостью, не уступающей таковой золоту и платине, высокой степенью изломоустойчивости (по твердости она близка к алмазу), стойкостью при длительном нахождении в тканях; электросопротивляемостью и стойкостью к рентгеновскому облучению, высокой степенью тугоплавкости (температура плавления около 2000С). Введение эндопротеза из корундовой керамики не вызывало сколько-нибудь выраженных воспалительных реакций со стороны окружающих мягких тканей (Т.Л. Тохадзе и соавт., 1989; А.Г. Волков и соавт., 2000).
Гидроксилапатит - сложное соединение кальция и фосфора существует в организме в виде кристаллических модификаций, стабилизированных окружающими системами. Имеется ряд исследований, где отмечено, что им-плантаты из гидроксилапатита резорбируются крайне медленно, при этом они служат матриксом для образования кости. В.Ю. Кассин и соавт. (1994) провели экспериментально-клиническое изучение эффективности использования пластинок, изготовленных из частиц гидроксилапатита методом прессования при температуре 1100 С. В ринохирургии для замещение костно-хрящевых дефектов перегородки носа, послеоперационных отверстий в передней стенке ВЧП. В результате исследований на экспериментальных животных (белых кроликах) было выявлено, что через 2-3 месяца от начала имплантации образец гидроксилапатита был окружен истонченной капсулой, в которой содержались отдельные незрелые костные балки. Там, где прослойки соединительной ткани проникли в глубь частиц гидроксилапатита, они были представлены большим количеством макрофагов, фибробластов, фиброцитов. В клинике биокерамические пластины использованы у 13 больных из них у 7 - для закрытия дефекта в передней стенке ВЧП, оперированной экстраназальным подходом по поводу хронического гнойно-полипозного гайморита. Таким образом, экспериментальные данные и предварительные результаты клинических наблюдений отметили отсутствие местно-раздражающих свойств материалов из гидроксилапатита, индукции ими костной ткани (В.Ю. Кассин и соавт., 1994).
А.Г. Волков (2000) указывал, что полноценное моделирование пластинок из корундовой керамики по форме сложного дефекта в стенке лобной пазухи с изгибом было невозможно. Кроме того, отсутствие у керамических имплантатов таких важных качеств, как легкость обработки, невозможность изменения формы и отсутствие пластичности, а также - массового производства этого материала, побудило клиницистов продолжить поиски универсального материала для костной пластики (А.Г. Волков, 2000, 2004).
Для повышения эффективности хирургического лечения больных с заболеваниями и травматическими повреждениями челюстно-лицевого аппарата были разработаны и исследованы новые имплантационные материалы на основе биологически инертного титана и его сплавов с биокерамическим покрытием (Н.М. Николаев и соавт., 1998).
В имплантологии известны и широко применяются различные конструкции имплантатов из материалов на основе титана. Однако большая толщина и неподатливость выпускаемых в настоящее время титановых пластин для фиксации костных фрагментов не удовлетворяет требованиям, предъявляемым в восстановительной челюстно-лицевой хирургии.
С целью повышения качества имплантатов, в Государственном научно-производственном предприятии «Квант» разработан технологический процесс изготовления титановых имплантатов с плазмонапыленными покрытиями из титана и биокерамики (И.К. Батрак, И.Я. Аристова, 2000). К настоящему времени предложен ряд кальцийфосфатных биостекол и биоситаллов для использования в костном эндопротезировании. Им-плантаты и эндопротезы из этих материалов не оказывают негативного влияния на организм и обладают биоактивностью по отношению к живой кости, которая либо замещает имплантат, либо срастается с ним, образуя при этом единый костный фрагмент (Н.Ю. Михайленко и соавт., 2000).
Методы исследования больных
Клиническое исследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания, осмотр и эндоскопического исследования ЛОР органов, нередко -диагностическую пункцию ВЧП, выявлялись клинические признаки воспаления, тяжесть состояния больного, локализацию и характер патологического процесса.
При объективном обследовании больных определяли болезненность (или ее отсутствие) при пальпации в области проекции передних стенок ВЧП, при риноскопии - наличие отечности, окраску слизистой оболочки полости носа, расположение перегородки носа, характер выделений.
Измерение температуры проводили контактным цифровым термометром Flexible Tip модель DT-623 фирмы «A&D» (Germany), приводя в соприкосновение его рабочую часть с передним концом нижней носовой раковины.
Лабораторное исследование состояло из: общего анализа крови, общего анализа мочи, определения клеточного состава мазка из полости носа и исследование центрифугата промывной жидкости.
Клеточный состав отделяемого из полости носа определяли следующим образом: в области переднего конца нижней носовой раковине фиксировали стерильный марлевый тампон, после чего материал переносили на предметное стекло, высушивали, фиксировали метиловым спиртом, затем исследовали под микроскопом (по ММ. Сергееву, В.Ф. Воронкину, 2002).
Промывную жидкость из полости носа брали следующим образом: 5 мл подогретой до 35С дистиллированной воды шприцом вливали в полость носа на уровне переднего конца средней носовой раковины и полученную в преддверии носа жидкость собирали в пробирку. Затем промывную жидкость центрифугировали, центрифугат наносили на стекло, окрашивали по Гимза-Романовскому и исследовали под микроскопом.
Рентгеновское исследование включало в себя рентгенографию около-носовых пазух в передней (или задней) полуаксиальной проекции, которую проводили всем больным в рентгеновском кабинете ЛОР клиники РостГМУ.
Иногда (19 больным из 110 - 17,2%), для уточнения характера деталей и распространенности патологического процесса в ВЧП проводили компью терную (КТ)- и/или магниторезонансную (MP) - томографии, для чего снимки производили в ГУ «Южный окружной медицинский центр» на аппарате Somatom Smile фирмы «Simmens»-spiral (Германия) или магниторезонансную томографию с помощью MP-томографа «Tomikon S-50 avans» с индукцией магнитного поля 0,5 ТІ производства фирмы «Bruker» (Германия) Центра реабилитации ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС при РостГМУ.
Рентгеновское исследование околоносовых пазух было произведено всей группе больных, причём, у 54 больных (49,1%) снижение прозрачности поражённой пазухи/пазух носило тотальный гомогенный характер, у 39 (35,5%) - в альвеолярных бухтах имелись четкие округлые образования; у остальных больных нарушение прозрачности было неоднородным, иногда -пристеночным, то есть, не носило чёткого характера, а в нескольких случаях - с наличием теней инородных тел.
Иммунологическое обследование. Содержание уровня иммуноглобулинов сыворотки крови изучали методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini с использованием моноспецифических сывороток к каждому классу иммуноглобулинов.
Для исследования состояния мукозального иммунитета определяли содержание секреторного IgA в слизи полости носа методом радиальной иммунодиффузии по Mancini.
Пластика стенок верхнечелюстных пазух гетероимплантатами
52 больным после экстраназального вскрытия ВЧП проводили закрытие послеоперационного дефекта в передней стенке гетероимплантатами, из них -27 больным I группы - пластинами из пористого никелида титана с памятью формы и 25 больным II группы - фрагментами титановой сетки с си-талловым напылением.
Все материалы для пластики проходили стерилизацию перед хирургическим вмешательством в сухожаровом шкафу при температуре не ниже + 120 С.
Хирургическое вмешательство предваряли местной анестезией 0,75% раствором лидокаина или ультракаином. Мы проводили разрез мягких тканей в области переходной складки от 2 до 5 зубов, после чего изогнутым распатором отслаивали их от кости.
Вскрытие пазухи не проводили троакарами, всегда использовали максимально щадящий вариант - трепанацию кости с помощью переносной стоматологической бормашины и шаровидных стоматологических фрез. Отступя от центра клыковой ямки на 3-4 мм кнаружи делали несколько отверстий по периметру будущего отверстия, а затем цилиндрическими стоматологическими фрезами расширяли и формировали отверстие в передней стенке ВЧП до диаметра 6-8 мм. После этого удаляли остатки костных фрагментов передней стенки ВЧП и рассекали слизистую оболочку пазухи.
После анестезии слизистой оболочки ВЧП в отверстие кости вводили ушную воронку №№ 4 или 5 выполняли эндоскопические манипуляции с помощью оптических эндоскопов фирмы Karl Storz 0 и 30 (удаление кисты, полипов или других образований), промывали просвет оперируемой пазухи и приступали к пластике послеоперационного дефекта.
Для закрытия дефекта мы использовали имплантаты из пористого проницаемого никелида титана толщиной 0,5-Н мм с размерами пор до 300 мкм и коэффициентом пористости 60- 80% (рис. 13, 14).
По данным А.В. Староха (1998), в его работе имеется заключение о возможности использования сплавов никелида титана в качестве импланта-тов № К-96 а/87 от 13.12.87 года Комитета по канцерогенным веществам при МЗ СССР.
В этих имплантатах используется свойство сплава на основе никелида титана в пористом виде проявлять высокие эластические и пластические свойства. Основные требования к таким имплантатам - высокая степень про ницаемости и пористости. Такие имплантаты способны в течение длительного времени функционировать в организме, обеспечивая прорастание тканей, включая и костные (А.В. Староха, 1998).
Перед проведением пластики, шаровидной фрезой снимали незначительную часть компактного слоя кости передней стенки ВЧП (0,1-0,2 мм), отступя 1-1,2 мм от края дефекта по всему краю поверхности. Затем размер и форму отверстия переносили на специальный стерильный материал, накладывая его на края костной раны, формировали из него соответствующее лекало, прикладывали его к диску из пористого никелида титана и обычными хирургическими ножницами выкраивали фрагмент на 1-1,2 мм больше диаметра послеоперационного дефекта. По рекомендациям А.В. Староха (1998), длительное время работавшего с этим материалом, заподлицо укладывали его на края костного дефекта поднадкостнично, укрывали мягкими тканями, рану ушивали наглухо рассасывающейся нитью.
Мы не пропитывали имплантаты растворами антибиктериальных или других препаратов, так как изучали особенности течения репаративных процессов в послеоперационном периоде цитологическим и другими методиками.
Послеоперационный период проводили обычным образом. Отек мягких тканей щеки, как правило, был незначительно выражен, а у 12 больных (23,1%) - на 2 и 3 дни после вмешательства - отсутствовал.
В качестве примера приведем выписку из истории болезни больной И., 71 года, история болезни № 713/1199.
Больная И., поступила в ЛОР клинику с жалобами на боль в лобной области и периодическое «закладывание» левой половины носа. Многократно (более 20 раз) ранее была оперирована по поводу двустороннего полипозного ринносинусита. Последнее вскрытие верхнечелюстных пазух было около 12 лет назад. Во время обследования были выявлена полипы в обеих половинах носа и в левой ВЧП. Проведено хирургическое лечение с помощью эндона-зального вмешательства, во время которого левая ВЧП была вскрыта с помощью стоматологической фрезы, полипы, расположенные в области альвеолярного отростка и верхней стенки ВЧП, были удалены. Произведена пластика передней стенки ВЧП диском из пористого никелида титана, а мягкие ткани ушиты наглухо. В раннем послеоперационном периоде отмечался незначительный отек и инфильтрация мягких тканей щеки. В дальнейшем, самочувствие больной было удовлетворительном, но через 1,5 месяца после вмешательства обратилась по поводу обильных выделений из обеих половин носа слизистого характера. Дежурным врачом была произведена рентгенограмма околоносовых пазух в полуаксиальной проекции, на которой можно заметить имплантат из никелида титана (Рис. 15). В области переходной складки воспалительных явлений не обнаружено, рубцовые изменения слизистой оболочки выражены умеренно.
Собственные исследования. Иммунологические исследования оперированных больных
Исследований иммунного статуса у больных, перенесших экстраназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи, в доступной литературе крайне мало (В.А. Сивач, 1990; P.M. Николаев, 1999). Некоторое отношение к нашим исследованиям может иметь работа М.И. Мустафаева и соавт. (1998), изучавших особенности иммунного статуса у больных с деформациями челюстей до и после операции остеотомии верхнечелюстного комплекса. Перед обследованием группы распределились следующим образом: / группа -37 больных с хроническим гнойным максиллярным синуситом, // группа - 24 больных с хроническим полипозно-гнойным риносину-ситом и обязательным вовлечением в процесс ВЧП, III группа - 40 больных с кистами ВЧП; IV группа - контрольная. Ее составили 10 соматически здоровых доноров, в течение 1 месяца свободных от респираторных и других инфекций, проявлений аллергии, проведения прививок и применения иммуномодулято-ров. По полово-возрастному составу контрольная группа была сопоставима с основной выборкой. Пациентам I, II, и III групп было проведено иммунологическое обследование 1-го уровня. Определение субпопуляционного состава лимфоцитов осуществляли с помощью моноклональных антител методом непрямой иммунофлюоресцен-ции (набор моноклональных антител ООО «Сорбент», Москва: CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-цитотоксические), CD 16 (NK-клетки), CD19 (В-лимфоциты). Уровень основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли в реакции радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini et al. (1963); активность фагоцитов выявляли по поглощению нейтрофилами инертных частиц латекса (1,5-2мкм) (A. Stelzner, 1987). Состояние местного мукозального иммунитета оценивали по содержанию секреторных иммуноглобулинов A (S Ig А) в слизи носа. Забор материала для исследования производили по методике Д.В. Стефани (1976). Марлевую турунду, смоченную в физиологическом растворе, вводили в полость носа, ближе к среднему носовому ходу, через 7-10 минут извлекали и помещали в пробирку с физиологическим раствором.
В лаборатории извлеченную турунду отжимали между двумя предметными стеклами и полученный элюат использовали для исследования. Концентрацию иммуноглобулинов в секрете определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по G. Manchini etal. (1963). Данные иммунологического обследования представлены в таблице 2. В I и II группах несколько снижен иммунорегуляторный индекс (ИРИ). В III группе больных с кистами ВЧП существенных изменений в показателях системного и местного иммунитета не выявлено. Этот факт является крайне важным. Контроль иммунологических показателей периферической крови проведен через 1 месяц после хирургического вмешательства (таблица 3). У большинства больных (72,4%) с экссудативным максиллярным синуситом в пазухах выявлено незначительное уменьшение количества CD3 и Т-лимфоцитов в периферической крови, дисбаланс в работе гуморального звена иммунитета (дефицит числа CD19 В-лимфоцитов, снижение концентрации IgA и некоторое повышение синтеза Ig М в сыворотке крови), а также угнетение функции фагоцитоза. У больных этой группы превалировало повышенное содержание SIgA. У больных с хроническим полипозно-гнойным риносинуситом, как оказалось, превалирует дефицит клеточного иммунитета (снижение количества CD3 и Т-лимфоцитов, CD4 Т-хелперов, и CDg цитотоксических Т-лимфоцитов). Вместе с тем, у многих больных выявлено угнетение неспецифических факторов иммунитета: CDi6 - натуральных киллеров и фагоцитоза. Одновременно наблюдается дисиммуноглобулинемия. У всех больных отмечено существенное снижение количества SIgA. Из данной таблицы следует, что у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу обострения хронического гнойного максиллярного синусита (I группа), через 1 месяц после операции показатели системного и местного иммунитета практически нормализовались. Уменьшился дефицит CD3 и Т-лимфоцитов, фагоцитоза, но отмечается некоторое повышение показателей натуральных киллеров (CDi6) и цитотоксических лимфоцитов (CDs )
