Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Общие принципы периоперационной профилактики инфекционных осложнений в ринохирургии 11
1.2. Системная антибиотикопрофилактика 18
1.3. Топическая антибиотикопрофилактика 22
1.4. Активная предоперационная иммунизация 26
Глава II. Материал и методы исследования 31
2.1. Организация и ход работы 31
2.2. Клиническая характеристика больных 35
2.2.1. Клиническая характеристика больных I исследования 35
2.2.2. Клиническая характеристика больных II исследования 37
2.2.3. Клиническая характеристика больных III исследования 38
2.3. Метод клинической оценки результатов 40
2.4. Эндоскопическое исследование 42
2.5. Метод передней активной риноманометрии 43
2.6. Бактериологический метод 43
2.7. Иммунобиологический метод 45
2.8.Исследование мукоцилиарного транспорта 46
2.9. Статистическая обработка данных 46
2.10. Методики фармакоэкономического анализа 47
Глава III. Результаты исследований и их обсуждение 48
3.1. Результаты исследования эффективности периоперационной профилактики при хирургических вмешательствах в полости носа и на ОНП препаратом цефтриаксон 48
3.2. Результаты исследования эффективности периоперационной профилактики при хирургических вмешательствах в полости носа и на ОНП препаратом фузафунгин 60
3.3. Результаты исследования эффективности активной периоперационной иммунизации при хирургических вмешательствах в полости носа и на ОНП препаратом ИРС 19 70
3.4. Результаты сравнительного анализа эффективности периоперационной профилактики при хирургических вмешательствах в полости носа и на ОНП препаратами цефтриаксон, фузафунгин и ИРС 19. 82
Заключение 92
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Общие принципы периоперационной профилактики инфекционных осложнений в ринохирургии
- Результаты исследования эффективности периоперационной профилактики при хирургических вмешательствах в полости носа и на ОНП препаратом цефтриаксон
- Результаты исследования эффективности активной периоперационной иммунизации при хирургических вмешательствах в полости носа и на ОНП препаратом ИРС 19
- Результаты сравнительного анализа эффективности периоперационной профилактики при хирургических вмешательствах в полости носа и на ОНП препаратами цефтриаксон, фузафунгин и ИРС 19.
Общие принципы периоперационной профилактики инфекционных осложнений в ринохирургии
Термин "профилактика" может быть применен только к тем хирургическим вмешательствам, которые выполняются в отсутствие уже развившейся инфекции (Н.А. Ефименко с соавт., 1993; А.С. Лопатин с соавт., 2003). Антибиотикопрофилактика в хирургии - это «очень короткий курс» введения антибиотиков, который начинается непосредственно перед операцией (за 30-40 минут до первого разреза) и продолжается не более 24 часов после операции (T.R.Beam et al., 1996; Л.С.Страчунский,2003; Dellinger Е.Р., 2003). В широком смысле периоперационная профилактика включает в себя такие мероприятия как строгое соблюдение общепринятых правил асептики и антисептики, использование адекватных методов очистки, мытья и стерилизации инструментария и расходных материалов, сбривание волос и обработка кожи (Ф.С. Бокштейн , 1956; А.С. Лопатин с соавт., 2003).
Минимизация степени хирургической, травмы, щадящее обращение с тканями, использование атравматичного шовного материала, недопущение натяжения краев раны швами, ишемии и дегидратации тканей, - все эти мероприятия способствуют снижению риска послеоперационных инфекционных осложнений. Большое значение также имеют квалификация хирурга, длительность хирургического вмешательства, его этапность и выбранный хирургический доступ. В узком смысле под периоперационной профилактикой инфекционных осложнений понимают введение перед и/или во время операции антимикробных препаратов больным, не имеющим признаков уже развившейся инфекции (T.R.Beam et al., 1996; Dellinger E.P., 2003; A.C. Лопатин с соавт., 2003).
Периоперационная антибиотикопрофилактика считается важной частью любого хирургического вмешательства, при котором частота инфекционных осложнений превышает 5%. Она также показана при тех вмешательствах, когда развитие послеоперационной инфекции может привести к катастрофическим последствиям (тимпанопластика, хирургия врожденных пороков, кохлеарная имплантация, эстетическая хирургия лица и шеи). Кроме того, периоперационную профилактику следует проводить всем больным при наличии одного и более факторов риска послеоперационных.; инфекций (преклонный возраст, сахарный диабет). А также при угрозе летального исхода от потенциальной инфекции (обнажение в ходе операции мозговых оболочек, сигмовидного синуса, возможность развития медиастинита) (Ф.С. Бокштейн, 1956; М.Н. Зубков, 2002; А.С. Лопатин с соавт., 2003; Г.З Пискунов, А.А. Ширшова, 2003; Л.С. Страчунский, 2003; В.П. Яковлев,2003; В.И. Стручков с соавт., 1973).
В соответствии со стандартной системой классификации хирургические вмешательства делят на 4 группы в зависимости от степени микробной обсемененности операционного поля: I - чистые, II - условно чистые; III 13 контаминированные; IV - грязные (А.С. Лопатин с соавт., 2003; Л.С.Страчунский с соавт.,2003; Н.А.Ефименко , 2004).
«Чистыми» считаются вмешательства, проводимые в отсутствие травмы или инфекции без проникновения в дыхательные пути, полость рта, глотки, гортани и трахеи. Основными источниками обсеменения раны при таких хирургических вмешательствах являются воздух и другие экзогенные факторы. Примерами таких операций в оториноларингологии являются стапедопластика, эстетическая/косметическая хирургия лица и некоторые другие. При «чистых» хирургических вмешательствах инфекционные возникают менее чем в 5%.
К «условно чистым» относят те вмешательства, которые сопровождаются проникновением в дыхательные пути или пищеварительный тракт при отсутствии в них воспалительного процесса, т.е. без значительного загрязнения операционного поля инфицированным содержимым. Частота осложнений при условно чистых вмешательствах составляет менее 10%.
К вмешательствам «контаминированного» типа относят хирургические операции, выполняемые при наличии воспалительного процесса (но вне его обострения), т.е. в условиях серьезного нарушения стерильности. Этот тип вмешательств сопровождается послеоперационными инфекциями примерно в 20% случаев.
Хирургические вмешательства «грязного» типа включают операции по поводу острой гнойной инфекции. При вмешательствах "грязного" типа вероятность послеоперационных инфекций составляет от 30 до 40% (Н.А. Ефименко с соавт., 2003; А.С. Лопатин с соавт., 2003; В.П. Яковлев, 2004).
В случае «условно чистых» операций периоперационная профилактика снижает риск возникновения инфекционных осложнений на 20% (Y.D. Mollman, SJ. Haines, 1986). При «чистых» операциях в области головы и шеи периоперационную профилактику можно не проводить, но она является обязательной в случаях «условно чистых» и контаминированных вмешательств (W. Mann et al, 1990).
Как уже было отмечено выше, у здорового человека в норме в полости носа и ОНП может присутствовать до 50 видов патогенных и условно патогенных микроорганизмов, т.е. хирург уже изначально не имеет.. возможности работать в условиях стерильного операционного поля.
Сравнение стоимости лечения послеоперационных инфекционных осложнений возникающих при «условно чистых» и контаминированных вмешательствах в области головы и шеи со стоимостью затрат на периоперационную профилактику показало, что первая значительно превышает последнюю. Это доказывает, что периоперационная профилактика помимо клинической, имеет еще и экономическую эффективность (Е.А. Blair et al, 1995; R.S. Weber, 1997).
Ввиду вышеизложенной значимости периоперациошюй профилактики становится понятным, почему методы ее проведения остаются в сфере научных интересов исследователей. Адекватность периоперационной профилактики инфекционных осложнений зависит от выбора конкретного препарата, от дозировки и способа его введения, времени введения первой дозы, а также и от объема хирургического вмешательства (А.С. Лопатин с соавт., 2003; Л.С. Страчунский, 2003; L.D. Grunebaum, D. Reiter, 2006). С другой стороны, при выборе способа периоперационной профилактики необходимо учитывать экономическую сторону вопроса и стараться избежать развития антибактериальной резистентности (Л.С. Страчунский с соавт., 2001; Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов, 2002; P. Jousserandot et al, 1981).
Антимикробные препараты, выбранные для профилактики септических осложнений при конкретных операциях, должны быть активны в отношении, тех микроорганизмов, которые с наибольшей вероятностью являются возбудителями потенциальных осложнений, но не против всех потенциальных патогенных микробов. Чтобы профилактика прошла успешно, необходимо обеспечить достаточную концентрацию препарата в тканях и жидкостях организма (S. Geroulanos et al, 2001). Цель введения антибиотика - снизить количество микроорганизмов в оперируемом органе ниже критического уровня, необходимого для развития инфекции. В этом отношении бактерицидные антибиотики, безусловно, предпочтительнее бактериостатических.
Результаты исследования эффективности периоперационной профилактики при хирургических вмешательствах в полости носа и на ОНП препаратом цефтриаксон
Достоверных отличий показателей субъективных проявлений заболевания до операции в основной и контрольной группах не отмечено. На 3-й сутки после операции у больных основной группы отмечалась положительная, статистически достоверная динамика в отношении нарушения носового дыхания. В отношении таких субъективных признаков как выделения из носа, слабость и недомогание, головная боль была зафиксирована незначительная отрицательная динамика, но статистически не достоверная. Подобную незначительную отрицательную динамику можно объяснить реакцией на хирургическое вмешательство. На 5-е сутки после операции в основной группе отмечалась выраженная положительная динамика в отношении всех субъективных проявлений, характеризующую высокую эффективность цефтриаксона. Так в основной группе на 5-е сутки после операции установлено более значительное (р 0,05) снижение выраженности таких признаков, как затруднение носового дыхания и выделения из носа. Динамика таких показателей, как «головная боль», «слабость, недомогание» отличалась в группах статистически недостоверно (диаграмма 1).
При анализе изменений эндоскопических показателей в послеоперационном периоде также отмечены более высокая эффективность периоперационной профилактики цефтриаксоном. Динамика показателей отечности слизистой оболочки носа представлена в таблице 7. Как видно из приведенных данных, уже на 3-й сутки после операции число больных с минимальной степенью выраженности отечности слизистой оболочки полости носа в основной группе было статистически значимо больше, чем в контрольной. Послеоперационная эндоскопическая картина слизистой полости носа в основной группе на 3-тий день (Рис. 1а) — минимальный отек слизистой полости нос, отсутствие реактивных явлений, фибринозного налета и кровоточивости слизистой при туалете полости носа. Количество лиц с сильной степенью выраженности отечности в группе, получавшей цефтриаксон, статистически значимо меньше, чем в контрольной. На 5-е сутки после хирургического вмешательства в основной группе наблюдалось сохранение тенденции улучшения носового дыхания, наличие менее выраженной отечности слизистой оболочки полости носа по сравнению с больными, непроходивших периоперационную профилактику (Рис.16). У больных не получавших предоперационную подготовку (контрольная группа) эндоскопическая картина послеоперационной полости носа на 3-тий день характеризовалась выраженным отеком слизистой оболочки полости носа, фибринозным налетом и кровоточивостью слизистой оболочки при выполнении туалета полости носа, затруднением носового дыхания (Рис.2а). В контрольной группе на 5-ый день (Рис.2б) эндоскопическая картина выглядела - умеренный отек слизистой полости носа, незначительный фибринозный налет, слизисто-геморрагические корочки.
Послеоперационные эндоскопические фотографии полости носа в основной и контрольной группах ( исследование цефтриаксоном).
Анализ показателей кровоточивости слизистой оболочки при проведении туалета полости носа показал, что среди больных, проходивших периоперационную профилактику инфекционных осложнений цефтриаксоном, выраженность данного показателя была значительно меньше, чем среди больных, ее не получивших. Причем статистически достоверная разница в показателях кровоточивости слизистой полости носа наблюдалась, как на 5-е, так и на 3-й сутки после операции. Динамика кровоточивости слизистой оболочки полости носа при проведении туалета представлена в таблице 8.
Показатели выпадения фибрина были существенно ниже в основной группе, чем в контрольной группе, как на 5-е, так и на 3-й сутки после операции. (таблица 9).
В первые сутки после операции у всех больных вечером отмечался субфебрилитет. Начиная со 2-х суток, в группе цефтриаксона отмечалось статистически достоверное неуклонное уменьшение числа лиц с повышенной температурой тела, в то время как в контрольной группе субфебрилитет у больных сохранялся. На 5-е сутки после операции все больные основной группы имели нормальную температуру. Температура тела у больных контрольной группы приходила в норму в среднем на 6-ые сутки после операции. Динамика температурной кривой в основной и контрольной группе в первые 5 суток после хирургического вмешательства отображен на диаграмме 2.
На 5-е сутки в основной группе наблюдалось более быстрое восстановление данных показателей до нормальных величин (таблица 10).
Результаты риноманометрического исследования на 3-й и 5-е сутки у больных основной и контрольной групп отражены в таблице 11.
Как видно из приведенных результатов, уже на 3-й сутки после хирургического вмешательства средние значения показателей СОП и СС в группах достигали статистически значимых различий в пользу пациентов, получавших периоперационную профилактику. Эти различия сохранялись и на 5-е сутки после операции.
Исходный видовой состав микрофлоры полости носа у пациентов, получавших цефтриаксон, и контрольной групп был схожим - высеваемость микроорганизмов наблюдалась в среднем у 65,4+5,4% больных. На 5-е сутки после операции у 15 из 20 пациентов, прошедших периоперационную профилактику цефтриаксоном, степень колонизации слизистой оболочки носа по-прежнему оставалась ниже предоперационного показателя либо не превышала его. Напротив, в контрольной группе такая степень контаминации полости носа на 5 сутки зарегистрирована только у 5 из 20 пациентов. У остальных 15 было отмечено нарастание бактериальной колонизации слизистой оболочки (таблица 12). Средний срок пребывания в стационаре составил 4,85 койко-дней в группе пациентов, получивших периоперационную профилактику, и 5,85 в контрольной группе. Средние сроки нетрудоспособности — 7,25 и 11,6 дней соответственно.
Как правило, расходы на противомикробные препараты поглощают большую часть средств клиники, отпущенных на закупку лекарственных средств. По этой причине главной проблемой программ, призванных сдерживать расходы, является проблема контроля за неадекватным использованием противомикробных лекарственных средств.
Проведенное нами исследование включало оценку прямых расходов, связанных с госпитализацией и приобретением противомикробных препаратов.
В группе, где пациентам проводилась периоперационная профилактика цефтриаксоном, дополнительное назначение антибиотиков не потребовалось, следовательно, эффективность составила 100% или 1. В группе контроля у 5 больных (25%) были выраженные реактивные явления со стороны слизистой полости носа, повышение температуры тела в первые сутки после операции до 3-8,2 градусов. В послеоперационном периоде мы были вынуждены назначить цефотаксим (Клафоран) по 1г 3 раза в сутки в течение 5 дней. Таким образом,. эффективность в группе контроля составила 75% или 0,75. Средний срок пребывания в стационаре составил 4,85 койко-дней в группе цефтриаксона и;. 5,85 в контрольной группе, средние сроки нетрудоспособности - 7,25 и 11,6 дней соответственно.
По результатам фармакоэкономического анализа средняя стоимость лечения одного больного составила 18778 рублей в группе больных, где проводилась профилактика цефтриаксоном против 22370 рублей без профилактики.
Для пациентов из основной группы коэффициент «стоимость/эффективность» был равен CER=18778/1=18778, а у пациентов не получивших профилактическую инъекцию цефтриаксона — CER=22370/0,75=29826. На одного эффективно пролеченного больного коэффициент «затраты/эффективность» составил 18778 в основной группе, получившей цефтриаксон, и 29826 в группе сравнения.
Инкрементальное отношение стоимость/эффективность для двух вариантов ведения больных до операции составило ICER = (18778 - 22370)/(1 -0,75)=-14368 рублей, т.е. это преимущество, которое можно получить при использовании метода предоперационной профилактики цсфтриаксоном (сумма на которую можно снизить расходы на одного эффективно пролеченного больного).
Фармакоэкономическим следствием перехода к профилактическому назначению цефтриаксона явилось сокращение времени пребывания в стационаре на 21% (4,85 и 5,85 дней, соответственно) по сравнению с группой, где отсутствовала антибактериальная профилактика. Расходы на препарат и госпитализацию на каждый успешный случай излечения при назначении цефтриаксона были в 1,6 раз ниже, чем в группе без антибиотикопрофилактики, вследствие более короткого периода госпитализации и отсутствия потребности в антибактериальной терапии после операции.
Кроме анализа затрат и результатов терапии, нужно учитывать эффект терапии цефтриаксоном на сокращение непрямых расходов, важных с социальной точки зрения, таких как сокращение количества пропущенных по больничному листу дней на работе, либо работоспособность пациента. Следствием перехода к профилактическому назначению цефтриаксона явилось сокращение времени пребывания на больничном листе на 37,5% (7,25 и 11,6 дней соответственно).
Результаты исследования эффективности активной периоперационной иммунизации при хирургических вмешательствах в полости носа и на ОНП препаратом ИРС 19
После операции у больных обеих групп отмечались различной степени выраженности реактивные явления в полости носа, которые в дальнейшем постепенно уменьшались. Субъективная оценка степени выраженности головной боли, слабости и недомогания в обеих группах после операции была примерно одинаковой, без достоверной разницы. Субъективная оценка носового дыхания, а также выделений из носа на протяжении всего периода наблюдения мало отличались у больных обеих групп. Исключение составили отличия на 5-е сутки в оценке выделений из носа и в нарушении носового дыхания. В группе, получавшей периоперационную профилактику ИРС 19, выраженность данных жалоб была достоверно меньше, чем в контрольной (диаграмма 5).
При анализе изменений эндоскопических показателей в с послеоперационном периоде также отмечены более высокая эффективность периоперационной профилактики препаратом ИРС 19. На 3-й сутки после операции достоверных отличий в степени выраженности отечности слизистой оболочки в основной и контрольной группах не отмечалось. Но на 5-е суткие после хирургического вмешательства число лиц с минимальной и умеренной выраженностью этого показателя было достоверно больше в группе, проходившей периоперационную профилактику ИРС 19 (таблица 19).
Анализ показателей кровоточивости слизистой оболочки при проведении туалета полости носа показал, что среди больных, проходивших периоперационную профилактику инфекционных осложнений препаратом ИРС 19, выраженность данного показателя была значительно меньше, чем среди больных, ее не получивших. Причем статистически достоверная разница в показателях кровоточивости слизистой оболочки полости носа наблюдалась только на 3-й сутки после операции, а на 5-е сутки разница в значениях не носила достоверного характера (таблица 20).
Показатели выпадения фибрина отображены в таблице 21. На 3-й сутки после операции достоверной разницы в значениях между показателями выпадения фибрина в основной и контрольной группах не отмечалось. На 5-е сутки после хирургического вмешательства в основной группе по сравнению с контрольной отмечалось достоверно меньшее число лиц, у которых выпадение фибрина при осмотре полости носа не выявлялись или присутствовали в виде единичных нитей.
Достоверные различия между температурными кривыми в основной и контрольной группах (в пользу пациентов, получавших периоперационную профилактику препаратом ИРС 19) отмечались на 1-е, 2-е и 3-й сутки после операции. В остальное время различия уже не имели достоверного характера. Нормализация температуры в обеих группах произошла на 4-е - 5-е сутки после хирургического вмешательства.
Динамика температурной кривой в основной и контрольной группах в первые 5 суток после хирургического вмешательства отражен в диаграмме 6.
Показатели периферической крови - лейкоцитоз и СОЭ на 3-й сутки после операции, как проявления общей воспалительной реакции в группе, получавшей ИРС 19, и контрольной группе, достоверно не отличались. Но на 5 е сутки после операции в основной группе были отмечены достоверно лучшие показатели (таблица 22).
Показатели ПАРМ на 3-й и 5-е сутки после операции в основной группе были несколько лучше по сравнению с контрольной, но отличия в группе оказались недостоверными (таблица 23). Показатели мукоцилиарного транспорта в основной и контрольной группе на 5-е сутки после операции не имели достоверных различий. Однако такие различия в пользу опытной группы появились на 10-е сутки после хирургического вмешательства (таблица 24)
Исходный видовой состав микрофлоры полости носа у пациентов группы ИРС 19 и контрольной был схожим - высеваемость микроорганизмов составляла 68,2+5,4% больных в группе ИРС 19 и 67,3+5,1% больных в контрольной. В результате проведения активной периоперационной иммунизации препаратом ИРС 19 высеваемость микроорганизмов уменьшилась в основной группе на 37,5% (р 0,05). На 5-е сутки после операции у 12 из 20 пациентов, прошедших периоперационную профилактику ИРС 19, степень колонизации слизистой оболочки носа по-прежнему оставалась ниже предоперационного показателя либо не превышала его. Напротив, в контрольной группе такая степень контаминации полости носа на 5-е сутки зарегистрирована только у 5 из 20 пациентов. У остальных 15 было отмечено нарастание бактериальной колонизации слизистой оболочки (таблица 25)
Оценка содержания различных иммуноглобулинов в назальном секрете перед операцией выявила в основной группе больных статистически достоверные изменения, подтверждающие иммуномодулирующие свойства препарата ИРС 19.
Снижение повышенного показателя IgG в назальном секрете обычно свидетельствует о снижении активности хронического воспалительного процесса в полости носа.
Хотя основные различия исследуемых показателей в группах отмечались в первые 3-е суток, это оказалось существенным в течение стационарной части послеоперационного периода. Результаты динамического исследования функции носового дыхания и мукоцилиарного транспорта после операции свидетельствуют о том, что быстрый регресс реактивно 79 воспалительных явлений в полости носа, обеспеченный предоперационным курсом профилактического лечения, способствует скорейшему восстановлению функций слизистой оболочки, в частности мукоцилиарного транспорта.
В контрольной группе впервые двое суток вследствие неблагоприятного течения послеоперационного периода (гипертермия и выраженные реактивные явления слизистой полости носа) мы были вынуждены прибегнуть к назначению системных антибиотиков у 7 (35%) оперированных. Аналогичный показатель в основной группе составил 1 пациент (5%) (р 0,05). Гнойных осложнений не отмечалось ни в одной из групп.
Средний срок пребывания в стационаре составил 5,5 койко-дней в группе, получавшей ИРС 19 и 6,5 в контрольной группе, средние сроки, нетрудоспособности - 9,1 и 10,5 дней соответственно.
Проведенное нами фармакоэкономическое исследование включало оценку прямых расходов, связанных с госпитализацией и назначением лекарственных средств
В группе, где пациенты прошли периоперационную профилактику препаратом ИРС 19, назначение системных антибиотиков (цефотаксим по 1г 3 раза в сутки в течение 5 дней) при угрозе развития осложнений или тяжелом течении послеоперационного периода и выраженных воспалительных явлениях в полости носа потребовалось 1 пациенту. В контрольной группе внутримышечное введение указанных антибиотиков было необходимым у 7 (35%) оперированных. Таким образом, эффективность в группе, прошедшей активную предоперационную иммунизацию препаратом ИРС 19 составила 95% или 0,95, а в контрольной группе - 65% или 0,65.
Средняя стоимость лечения одного больного составила 19256 рублей в группе больных, где проводилась профилактика ИРС 19 против 21765 рублей в группе без профилактики.
Для пациента из группы ИРС 19 коэффициент «стоимость/эффективность» был равен CER=19256/0,95=20269 и без профилактики : CER=21765/0,65=33485.
Инкрементальное отношение стоимость/эффективность для двух вариантов ведения больных до операции составило ICER = (19256 -21765)/(0,95 — 0,65)= - 8363 рублей, т.е. это преимущество, которое можно получить при использовании метода предоперационной профилактики с помощью препарата ИРС 19 (сумма на которую можно снизить расходы на одного эффективно пролеченного больного).
Фармакоэкономическим следствием перехода к профилактическому назначению ИРС 19 явилось сокращение времени пребывания в стационаре на 15% (5,5 и 6,5 дней соответственно) по сравнению с группой, которая не проходила курс предоперационной иммунизации. Расходы на приобретение препарата и госпитализацию на каждый успешный случай излечения при назначении ИРС 19 были в 1,13 раз ниже, чем в группе без профилактического лечения, вследствие более короткого периода госпитализации и отсутствия потребности в антибактериальной терапии после операции. Кроме анализа затрат и результатов терапии, нужно учитывать эффект терапии ИРС 19 на сокращение непрямых расходов, важных с социальной точки зрения, таких как сокращение количества дней нетрудоспособности. Следствием профилактического назначения ИРС 19 явилось сокращение времени пребывания на больничном листе на 13,3% (9,1 и 10,5 дней соответственно).
Результаты сравнительного анализа эффективности периоперационной профилактики при хирургических вмешательствах в полости носа и на ОНП препаратами цефтриаксон, фузафунгин и ИРС 19.
Как показал сравнительный анализ использование всех трех препаратов цефтриаксона, фузафунгина и ИРС 19 в периоперационной профилактике при хирургических вмешательствах в полости носа и на ОНП пазухах способствовало более быстрому регрессу части субъективной симптоматики в послеоперационном периоде. Это явилось верным в отношении жалоб больных на затруднение носового дыхания и выделений из носа. В отношении таких жалоб, как головная боль и общее недомогание каких-либо преимуществ ни у одного препарата выявлено не было. По нашему мнению, подобное различие в динамике субъективных ощущений объясняется тем, что затруднение носового дыхания и выделения из носа отражают изменение местных послеоперационных показателей состояния слизистой оболочки полости носа.
Если сравнивать препараты между собой по степени влияния на субъективные проявления заболевания, то можно отметить преимущество цефтриаксона перед ИРС 19 и фузафунгином, которое выражалось в положительной динамике улучшения носового дыхания и уменьшения выделений из носа на 3-й сутки после операции (диаграмма 7). На 5-е сутки после операции различий в субъективных ощущениях в эффектах между препаратами выявлено не было. Сравнительный анализ влияния цефтриаксона, фузафунгина и ИРС 19 на отечность слизистой оболочки носа после операции показал, что использование указанных препаратов способствует уменьшению отека в послеоперационном периоде. Более выраженный эффект наблюдался при применении цефтриаксона, - уже на 3-й сутки после операции отечность слизистой была достоверно меньше, чем в двух остальных основных группах. Относительно «слабый» эффект имел место при использовании ИРС 19, особенно на 5-е сутки после хирургического вмешательства (таблица 27).
Сравнительные данные о влиянии исследованных методов периоперациошюй профилактики на кровоточивость слизистой оболочки полости носа приведены в таблице 28.
У больных, проходивших периоперационную профилактику указанными препаратами, наблюдалась достоверно меньшая кровоточивость слизистой полости носа, чем у больных, ее не получающей, связанная с меньшим отеком слизистой оболочки полости носа и меньшим фибринообразованием. Но преимуществ какого-либо препарата над другими выявлено не было.
Показатели выпадения фибрина в основных группах отображены в таблице 29. Все препараты, способствовали меньшему фибринообразованию, но наилучший эффект наблюдался у цефтриаксона - на 3-й сутки после операции, число больных с отсутствием фибрина или с наличием единичных нитей в полости носа в группе, получавшей цефтриаксон, было достоверно ниже, чем в остальных основных группах.
Характер динамики температурной кривой в основных группах в первые суток после хирургического вмешательства отображен в таблице 30. Достоверных различий между препаратами в отношении влияния на динамику температурной кривой выявлено не было.
Динамика показателей периферической крови отображена в таблице 31 Как показали результаты сравнительного анализа, у лиц, проходивших периоперационную профилактику цефтриаксоном, на протяжении всего послеоперационного периода наблюдались достоверно лучшие показатели периферической крови (р 0,05).
Как видно из приведенных результатов на 3-й сутки после хирургического вмешательства средние значения показателей скорости СОП и СС в группе, получившей профилактическую инъекцию цефтриаксона, достоверно отличались от таковых в группах, получающих фузафунгин и ИРС 19. В группе цефтриаксона зарегистрированы максимальные показатели СОП и самое низкое СС. На 5-е сутки после операции показатели СОП и СС в основных группах не имели достоверных различий.
Наименьшие сроки пребывания в стационаре и нетрудоспособности также отмечены у больных, прошедших периоперационную профилактику цефтриаксоном (таблица 33).
В группе, где пациентам проводилась периоперационная профилактика цефтриаксоном, дополнительное назначение антибиотиков после операции не потребовалось вовсе, следовательно, эффективность составила 100% или 1. В группе, получавшей фузафунгин, угроза развития осложнений, а также тяжелое течение послеоперационного периода потребовало назначение антибиотиков двум пациентам. Таким образом, эффективность в этой группе составила 90% или 0,9. Аналогичный показатель в группе, прошедшей иммунизацию препаратом ИРС 19, составил 95% или 0,95.
По результатам фармакоэкономического анализа наименьшая средняя стоимость лечения одного больного наблюдалась в группе, получавшей цефтриаксон - 18778 рублей, против 19556 рублей для пролеченных фузафунгином и 19256 рублей в группе получавшей ИРС 19 . Соответственно и наилучшие показатели коэффициента «стоимость/эффективность» были в группе цефтриаксона - 18778, против - 21728 в группе фузафунгина и 20269 в группе ИРС 19.
Наилучшее инкрементальное отношение «стоимость/эффективность» для вариантов ведения больных с проведением периоперационной профилактики и. без таковой наблюдалось в группе, получившей предоперационную профилактику цефтриаксоном - 14368 рублей, в то время как в остальных исследованиях показатель инкрементального отношения составил - 3510 рублей для фузафунгина и 8363 рублей для ИРС 19 (таблица 34).
Похожие диссертации на Периоперациооная профилактика инфекционных осложнений при хирургических вмешательствах в полости носа и на околоносовых пазухах
