Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
1.1. Определение понятия и клиника ларипгонсврозов 8
1.2. Патогенез развития дыхательных нарушений при ларннгоневрозах 10
1.2.1. Нейрогенная гипервентиляция - фон для развития дыхательных нарушений при ларннгоневрозах 10
1.2.2. Критерии диагностики нейрогенной гипервентиляции 13
1.2.3. Психоневрологические особенности при нейрогенной гипервентиляции 15
1.2.4. Нервно-мышечная возбудимость при нейрогенной гипервентиляции 19
1.2.5. Изменение показателей минерального обмена при нейрогенной гипервентиляции 23
1.3. Дифференциальная диагностика 26
1.4. Лечение 30
Глава II. Характеристика больных и методы обследования 34
Глава III. Обследование и лечение больных с ларингоневрозом 45
3.1 Характеристика обследованных больных 45
3.2 Результаты обследования больных с ларннгоневрозом 50
3.2.1. Особенности ларингоскопической картины и томограммы гортани 50
3.2.2. Изменение уровня ионизированного кальция крови. Динамика симптомов гипервентиляционной пробы 52
3.2.3. Исследование периферической неврно-мышечной возбудимости (ЭМГ-тест на скрытую тетанию) 53
3.2.4. Исследование механики дыхания (бодиплетизмография) 55
3.2.5. Психодиагностическое исследование с помощью компьютерной системы СМОЛ - ЭКСПЕРТ 60
3.2.6. Исследование реактивной и личностной тревожности с помощью теста Спилбергера (STAI) 64
3.3. Результаты лечения больных с ларннгоневрозом 66
Глава IV. Обследование и лечение больных с дыхательными нарушениями при одностороннем параличе гортани 79
4.1 Характеристика обследованных больных 79
4.2 Результаты обследования больных с дыхательными нарушениями при одностороннем параличе гортани 83
4.2.1. Особенности ларингоскопической картины и томограммы гортани 83
4.2.2. Изменение уровня ионизированного кальция крови. Динамика симптомов гипервентиляционной пробы 85
4.2.3. Исследование периферической нервно-мышечной возбудимости (ЭМГ-тест на скрытую тетанию). Исследование механики дыхания (бодиплетизмография) 86
4.2.4. Психодиагностическое исследование с помощью компьютерной системы СМОЛ - ЭКСПЕРТ 89
4.2.5. Исследование реактивной и личностной тревожности с помощью теста Спилбергера (STAI) 93
4.3. Результаты лечения больных с дыхательными нарушениями при одностороннем параличе гортани 91
Глава V. Сравнительная характеристика больных с лариигоневрозом и больных с дыхательными нарушениями при одностороннем параличе гортани 104
Заключение 115
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы 124
- Патогенез развития дыхательных нарушений при ларннгоневрозах
- Характеристика больных и методы обследования
- Исследование механики дыхания (бодиплетизмография)
- Результаты обследования больных с дыхательными нарушениями при одностороннем параличе гортани
Введение к работе
Актуальность исследования
За последнее десятилетие отмечается значительный рост числа больных с дыхательными нарушениями при функциональных заболеваниях гортани психогенного генеза (или ларингоневрозами) в виде ларингоспазмов, приступов удушья, рефлекторного кашля [23, 56, 58]. Это коррелирует с тенденцией к увеличению невротических расстройств в РФ, которые составляют 26% популяции [3, 32]. Среди них на ларингоневрозы приходится около 25% больных [20]. Дыхательные нарушения при ларингоневрозах не связаны с заболеваниями бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем. Пациенты обращаются к оториноларингологу, но в связи с отсутствием признаков органического поражения ЛОР-органов общепринятые медикаментозные, фонопедические и физиотерапевтические методы лечения оказываются неэффективными. Многие больные длительно принимают психофармакотерапию, для которой характерно наличие синдрома отмены и возникновение лекарственной зависимости. Остаются до сих пор не уточненными механизмы возникновения, критерии дифференциальной диагностики этих состояний.
Большую проблему представляют пациенты с односторонним параличом гортани посттравматического генеза, среди которых около 26% больных имеют сочетание голосовых и дыхательных нарушений [23, 124]. Фонопедическое лечение у таких больных проводить затруднительно, поскольку на фоне голосовых упражнений могут начаться приступы удушья, кашля, спазмов в горле. Механизм развития этих проявлений также остается не ясным.
В литературных источниках [30, 56] встречаются различные предположения по поводу генеза дыхательных нарушений у больных с ларингоневрозом и односторонним параличом гортани - это или изменения психической сферы, или метаболические изменения, или сочетание этих факторов. Есть сведения о том, что подобные дыхательные нарушения возникают на фоне нейрогенной гипервентиляции - патологического состояния, проявляющегося полиморфными клиническими нарушениями, связанными с психогенной или органической дисфункцией ЦНС и приводящими к формированию устойчивого патологического типа дыхания [14, 23, 58, 61]. Однако, наблюдения больных с ларингоневрозом и с дыхательными нарушениями при одностороннем параличе гортани единичные, не разработаны четкие диагностические критерии и лечебная тактика.
Цель и задачи исследования:
Цель исследования - выяснить механизм развития дыхательных нарушений у больных с ларингоневрозом и односторонним параличом гортани.
Для достижение этой цели были поставлены следующие задачи:
Выяснить механизм возникновения спазмирования голосовых складок на вдохе у больных с ларингоневрозом и преходящего рефлекторного спазма функционирующей голосовой складки у больных~содносторонним параличом гортани;
Исследовать особенности метаболических изменений у больных с ларингоневрозом и с дыхательными нарушениями при одностороннем параличе гортани;
Выявить наиболее информативный метод дифференциальной диагностики характера дыхательных нарушений у больных с ларингоневрозом и односторонним параличом гортани;
Исследовать структуру личности у больных с дыхательными нарушениями при ларингоневрозе и одностороннем параличе гортани; б 5. Разработать принципы патогенетической терапии дыхательных нарушений при ларингоневрозе и одностороннем параличе гортани, определить показания к психофармакотерапии.
Научная новизна:
Впервые выявлен механизм возникновения дыхательных нарушений у больных с ларингоневрозом и у больных с дыхательными нарушениями при одностороннем параличе гортани.
Впервые выяснен механизм возникновения спазмов голосовых складок на вдохе у больных с ларингоневрозом и преходящего рефлекторного спазма функционирующей голосовой складки при одностороннем параличе гортани.
Проведено исследование метаболических изменений у этих больных.
Разработаны диагностические критерии характера дыхательных нарушений у больных с ларингоневрозом и с дыхательными нарушениями при одностороннем параличе гортани.
Проведено детальное исследование структуры личности этих больных.
Разработана патогенетическая терапия дыхательных нарушений у больных с ларингоневрозом и односторонним параличом гортани и выявлены показания к психофармакотерапии.
Практическая значимость работы:
В результате проведенного исследования разработаны и внедрены в практическое здравоохранение критерии диагностики дыхательных нарушений при ларингоневрозе и одностороннем параличе гортани, а также комплексное лечение этих больных.
Результаты диссертационной работы используются при лечении больных в клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова, в ЛОР — отделении городской Тульской клинической больницы.
Апробация материалов исследования. Основные положения и фрагменты диссертации доложены и обсуждены на: московском научно-практическом обществе оториноларингологов, Москва, 8 апреля 2003 г.; тульском научно-практическом обществе оториноларингологов,
Тула, 24 июня 2003 г.;
25-ой конференции молодых ученых с международным участием,
Москва, январь 2004 г.;
21-ой международной конференции молодых оториноларингологов, Санкт-Петербург, 27 мая 2004г.
Публикация материалов исследования: по материалам диссертации опубликовано 4 работы, одна принята к печати.
Объем и структура работы: диссертация состоит из введения, пяти глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Обследованием.лечение больных с ларингоневрозом»,„«Обследование и лечение больных с дыхательными нарушениями при одностороннем параличе гортани», «Сравнительная характеристика больных с ларингоневрозом и больных с дыхательными нарушениями при одностороннем параличе гортани», а также заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 125работ (52 отечественных и 73 иностранных). Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 42 рисунками.
Патогенез развития дыхательных нарушений при ларннгоневрозах
Гипервентиляционный синдром (ГВС) - это патологическое состояние, проявляющееся полиморфными клиническими нарушениями, связанное с дисфункцией нервной системы психогенной или органической природы и приводящее к расстройствам нормального и формированию устойчивого патологического дыхания, проявляющееся увеличением легочной вентиляции неадекватно уровню газообмена в организме [14. Выделяют следующие три группы этиологических факторов, вызывающих ГВС [55, 62, 78]: 1. ГВС, связанный с психогенными факторами и/или психогенными заболеваниями; 2. ГВС, связанный с органическими заболеваниями нервной системы (сосудистые, дегенеративные, воспалительные заболевания, опухоли); 3. ГВС, возникающий в результате соматических причин и заболеваний, эндокринно-метаболических нарушений, интоксикаций экзогенной и эндогенной природы, воздействия факторов среды, больших физических усилий и боли.
В 60% случаев в этиологии ГВС преобладают психогенные факторы [14, 61, 76]; менее, чем в 5% случаев ГВС вызван органическими причинами, а в остальных случаях является результатом сочетания психогенных и органических причин. По-мнению А.М.Вейна и И.В.Молдовану (1998), термин «нейрогенная гипервентиляция» (НГ) более точен, т.к. психогенные механизмы - это лишь один аспект деятельности нервной системы, которая осуществляет связь с внешней средой через психические процессы и одновременно реализует мозговую регуляцию внутренней среды. Таким образом, термин «нейрогенная гипервентиляция» включает в себя не только этиологические, но также патогенетические и клинические аспекты.
К клиническим проявлениям НГ можно отнести эмоционально-поведенческие расстройства (тревога, паника, фобические проявления), изменения" сознания (сужение поля сознания7 липотимияг обмороки), вегетативно-сосудисто-висцеральные нарушения (изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, желудочно-кишечного тракта, урогениталыюй системы, терморегуляции), мышечно-тонические расстройства (тетания, двигательные нарушения), болевые и другие чувствительные расстройства (парестезии, диффузные миалгии, цефалгии, кардиалгии) [75, 78].
Патогенез НГ чрезвычайно сложен. По мнению некоторых исследователей ГВС, в том числе Lum L.C. (1976), точка зрения, что НГ связан с психогенными факторами, - неверна. Он считает, что НГ - это результат привычки усиленно дышать - вдыхать и выдыхать. Дыхательная система обладает определенной инерционностью, т.е. возможностью работать в повышенных режимах без формирования при этом в психической сфере человека постоянного коррелята ее гиперфункции. Вторым предрасполагающим фактором является высокая самообучаемость системы дыхания, возможность навязывания ей определенных ритмов из внешней среды (высокая обучаемость вопреки гомеостазу). И третьим моментом является отсутствие механизмов, тормозящих гипервентиляцию и пшокапнию и обладающих такой же эффективностью, как механизмы, предупреждающие гип о вентиляцию (т.е. недостаточность тормозящей гиперветиляцию системы). Происходит дезинтеграция внутри церебральных регуляторных систем дыхания. Регуляция дыхания у человека имеет уникальные особенности - это формирование программ дыхательного паттерна с учетом не только наличия функционального состояния человека, но и будущих состояний («опережающая» программа регуляции дыхания), что говорит об относительной независимости регуляции дыхания от афферентных стимулов. Эта особенность позволяет чрезвычайно эффективно обеспечивать газовый обмен организма человека, гибко и многопланово взаимодействующего со средой. Нарушение дыхательной регуляции - НГ -свидетельствует о появлении иной неадекватной, патологической программы регуляции паттерна дыхания. Нарушение функции дыхания у человека формирует своеобразный вариант измененного поведения. По существу, при НГ имеет место «отрыв» программы паттерна дыхания от метаболических нужд организма. Возникшая таким путем пшервентиляция, закрепленная в привычке ("привычная гипервептиляция"), приводит к биохимическим изменениям, которые через нарушение вегетативного баланса вызывают ощущение тревоги.
На сегодняшний день существуют следующие общепринятые концепции генеза НГ [14, 102]: 1. НГ - это проявление тревоги, страха и истерических расстройств; 2. НГ - это результат сложных биологических изменений в системе минерального гомеостаза, что приводит к дисбалансу систем дыхательных ферментов, проявляющемуся гипервентиляцией.
Характеристика больных и методы обследования
Работа основана на анализе обследования и лечения 75 больных в возрасте от 25 до 72 лет (средний возраст 50 ± 13,0 лет), наблюдавшихся в клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова за период с 2001 по 2004 гг. Среди обследованных больных мы выделили четыре группы: 1 - пациенты с ларингоневрозом (первая основная группа - 26 человек); 2 - пациенты с хроническим катаральным ларингитом (первая группа сравнения - 24 человека); 3 -пациенты с дыхательными нарушениями при одностороннем параличе гортани (вторая основная группа - 16 человек); 4 - пациенты с односторонними параличами гортани без дыхательных нарушений (вторая группа сравнения - 9 человек) (таб. 1).
Перед поступлением в клинику все пациенты проходили общеклиническое обследование (общий анализ мочи, крови, анализы крови на ВИЧ, HBs -Ag, HCV-Ag, анти- ВИЧ), а также - обследование и, при необходимости, лечение у терапевта.
У всех пациентов тщательно собирались жалобы, анамнез заболевания, акцентировалось внимание на том, с чем было связано возникновение жалоб. Особое внимание уделялось взаимосвязи появления жалоб с наличием психотравм в анамнезе. Тщательно анализировался спектр сопутствующих заболеваний (таб.2).
В клинике всем пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее: 1. Оториноларингологический осмотр, эндоскопия гортани; 2. Томография гортани; 3. Исследование уровня ионизированного кальция крови, уровня гормонов щитовидной железы; 4. Гипервентиляционная проба; 5. Исследование механики дыхания (бодиплетизмография); 6. Проба Труссо-Бонсдорфа (ЭМГ-тест на скрытую тетанию); 7. Оценка психоэмоционального статуса пациентов с помощью компьютерного психодиагностического тестирования (система СМОЛ-ЭКСПЕРТ), теста Спилбергера (оценка уровней реактивной и личностной тревожности). Оториноларингологический осмотр. Эндоскопия гортани
При проведении оторинологического осмотра исключались различные заболевания ЛОР-органов, которые могут имитировать клиническую картину ларингоневроза (аденоиды, синуситы, ларингиты, гипертрофия небных миндалин, гипертрофия язычной миндалины, хронический-фарингит хронический тонзиллит)г—При выявлении-вышеперечисленных заболеваний проводилось соответствующее лечение. При непрямой ларингоскопии определялось состояние преддверия гортани, голосовых складок и подскладочного отдела. Оценивались цвет и ровность краев голосовых складок, их подвижность при фонации и дыхании, ширина голосовой щели на вдохе, степень смыкания голосовых складок, а также наличие парадоксального смыкания голосовых складок на вдохе или спазмирования одной или обеих голосовых складок на вдохе. Эндоскопия гортани позволяла более точно оценить состояние всех отделов гортани, а также зафиксировать ларингоскопическую картину на экране компьютера. Томография гортани
Проводили томографию гортани всем пациентам (серия снимков во время вдоха, затем во время фонации) с целью изучения положения голосовых складок относительно друг друга, состояния гортанных желудочков и подскладочных углов, а также определения ширины голосовой щели на вдохе и при фонации. Изменение ширины голосовой щели во время вдоха косвенно указывало на наличие спазмирования обеих голосовых складок на вдохе у больных с ларингоневрозом и на преходящий рефлекторный спазм функционирующей голосовой складки у больных с односторонним параличом гортани. Исследование уровня ионизированного кальция крови и гормонов щитовидной железы
Всем _пациентам_ проводилось исследование уровня ионизированного кальция — наиболее активной части кальция, которая не связана с белками, нитратами и другими факторами. Исследование проводилось до лечения и через 1 месяц после лечения. В связи с тем, что у 20% больных отмечалась патология щитовидной железы, проводилось исследование функции щитовидной железы - определение уровня ТТГ, ТЗ и Т4. При изменении этих показателей пациенты были консультированы эндокринологом с целью проведения коррекции гормонального статуса.
Проведение гипервентиляционной пробы при наличии гипервентиляционного синдрома воспроизводит большую часть симптомов, возникающих спонтанно. Техника проведения гипервентиляционной пробы заключается в следующем: пациент должен максимально глубоко дышать при заданной частоте 25 - 40 дыхательных движений в минуту в течение 3-5 минут. Положительной проба считается в том случае, если выявляется идентичность вызванных симптомов со спонтанными жалобами, менее важна интенсивность проявлений. Гипервентиляционную пробу мы проводили от одного до трех раз (что зависело от реактивности пациента), так как однократное проведение может дать первоначально отрицательный результат [14]. У больных старше 50 лет гипервентиляционная проба проводилась с осторожностью. Противопоказаниями для проведения пробы являлось наличие артериальной гипертензии, сердечно-легочной недостаточности, распространенного системного атеросклероза и анемии.
Исследование механики дыхания (бодиплетизмография)
При исследовании механики дыхания (бодиплетизмография) у 15 больных отмечалась структура легочных объемов, характерная для гипервентиляционного синдрома, у 2 человек были выявлены признаки рестриктивных изменений вентиляционной способности легких (у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом в стадии ремиссии, эмфизематозными изменениями в легких), а у 9 - структура легочных объемов была в пределах нормальных значений. Для пациентов с признаками гипервентиляционного синдрома был характерен определенный паттерн дыхания: частое и глубокое. В группе сравнения легочные объемы были в пределах нормы у всех пациентов (рис. 8).
Таким образом, для этой группы пациентов характерно повышение общей емкости легких (ОЕЛ) за счет увеличения жизненной емкости легких (ЖЕЛ), при нормальных значениях остаточного объема легких (ООЛ) и соотношения остаточного объема легких к общей емкости легких (ООЛ/ОЕЛ).
При исследование механики дыхания было выявлено наличие трех типов кривых поток-объем, характерных для больных с ларингоневрозом. 1. Первый тип кривой «поток-объем» (рис. 9) характеризуется преобладанием площади под кривой форсированного выдоха (сегмент кривой выше оси абсцисс) над площадью под кривой форсированного вдоха (сегмент кривой ниже оси абсцисс) с формированием у последней «плато». Этот тип кривой характерен для лабильной экстраторакальной обструкции. Лабильная экстраторакальная обструкция свидетельствует о преходящем спазме голосовых складок на вдохе. Подобный тип кривой наблюдался у 14 человек с ларингоневрозом. (рис. 11). У 13 из них при непрямой ларингоскопии и фиброларингоскопии отмечались среднеразмашистые колебания голосовых складок на вдохе, у одного пациента - крупноразмашистые. 2. Второй тип кривой «поток-объем» характеризуется снижением и уплощением пика кривой выдоха в сочетании с плато на кривой вдоха. Этот тип кривой свидетельствует об устойчивой экстраторакальной обструкции, которая появляется при возникновении стойкого спазма голосовых складок во время исследования. Подобный тип кривой наблюдался у двух человек (рис.11). У этих пациенток были жалобы на периодические приступы удушья. При непрямой ларингоскопии и эндоскопии гортани спазмирование голосовых складок на вдохе отсутствовало. Во время исследования, где осуществлялась определенная дыхательная нагрузка, возник спазм голосовых складок, о котором и свидетельствует данный тип кривой (рис. 10).
Результаты обследования больных с дыхательными нарушениями при одностороннем параличе гортани
При оториноларингологическом осмотре у 1 человека в основной группе были выявлены признаки хронического тонзиллита I, был проведен курс консервативного лечения.
При непрямой ларингоскопии и эндоскопии гортани в основной группе пациентов было выявлено, что у 14 пациентов парализованная голосовая складка находилась в интермедианном положении, у 2 человек она занимала срединное положение. У 6 больных основной группы парализованная голосовая складка была истончена. Функционирующая голосовая складка у 6 человек совершала на вдохе мелкоразмашистые колебания (ширина голосовой щели изменялась от 7 до 10 мм), у 10 пациентов -среднеразмашистые колебания (ширина голосовой щели изменялась от 6 до 8 мм). При фонации у 11 человек отмечалось несмыкание голосовых складок от 1 до 3 мм.
В группе сравнения у 8 человек парализованная голосовая складка занимала интермедианное положение, а у одного - срединное положение; у 2_пациентов_отмечалось_истончение,парализованной голосовой „складки, функционирующая голосовая складка не совершала на вдохе колебательных движений (ширина голосовой щели на вдохе 12 м) (рис. 23). У всех пациентов отмечалось несмыкание голосовых складок на вдохе от 1 до 3 мм.
На томограммах гортани у всех пациентов как основной группы, так и группы сравнения отмечалось: асимметрия гортанных желудочков за счет расширения гортанного желудочка на стороне паралича, асимметрия подскладочных углов - сглаженность угла на стороне поражения. У 6 пациентов основной группы и у 2 пациентов группы сравнения выявлялся разный уровень расположения голосовых складок за счет истончения парализованной голосовой складки. На вдохе у пациентов в основной группе отмечается изменение ширины просвета голосовой щели за счет колебаний функционирующей голосовой складки. В группе сравнения ширина голосовой щели на вдохе на томограммах гортани оставалась постоянной за счет отсутствия колебаний голосовых складок.
При исследовании уровня ионизированного кальция крови у 11 пациентов основной группы уровень был ниже нормальных показателей, среднее значение было 0,98±0,154 ммоль/л (норма - 1,0-1,2 ммоль/л). В группе сравнения у 7 человек уровень ионизированного кальция крови был в пределах нормальных величин, среднее значение составило 1,12±0,148 ммоль/л (разница в показателях статистически достоверна, р 0,05) (рис. 24)
В основной группе мы проводили гипервентиляционную пробу 14 пациентам. У двух человек было противопоказание к проведению этой пробы (наличие гипертонической болезни со стабильно высокими цифрами артериального давления, резистентными к проводимой терапии). У 12 человек гипервентиляционная проба оказалась положительной. В группе сравнения проба у 8 больных была отрицательной.
При проведении ЭМГ-теста на скрытую тетанию в основной группе мы получили следующие результаты: у 6 больных тест был слабоположительный, у 5 человек - средне-положительный, у 1 человека - резко-положительный, у 4 человек - отрицательный (рис. 25). В группе сравнения у 8 больных ЭМГ-тест на скрытую тетанию был отрицательный, только у 1 человека - средне-положительный (разница статистически достоверна, р 0,05).
