Введение к работе
Актуальность темы
Постоянная эндокардиальная электрокардиостимуляция (ЭКС) является эффективным и наиболее широко используемым методом лечения гемодинамически значимых брадисистолических форм нарушений ритма сердца и проводимости (Бредикис Ю.Ю. и др., 1979; Григоров С.С. и др., 1987; Жданов A.M. и др., 1998; Saigusa М. et al, 1969; Parsonnet V. et al, 1983).
В повседневной кардиологической практике выбор оптимального вида стимулирующей системы для пациентов данной категории является актуальной клинической проблемой. Для оптимизации выбора вида постоянной электрокардиостимуляции необходима объективная оценка эффективности различных вариантов постоянной ЭКС.
В настоящее время общепризнанным является тот факт, что наиболее достоверным и надежным методом оценки эффективности данного метода лечения является изучение отдаленных клинических результатов постоянной элекгрокардиотерапии (Rosenqvist М. et al, 1989; Santini М., 1990). Наиболее важными характеристиками, иллюстрирующими отдаленные клинические результаты в этой связи являются: общая выживаемость, вероятность развития синдрома электрокардиостимулятора, частота развития постоянной формы фибрилляции предсердий, тромбоэмболи-ческих осложнений и инсультов, а также выраженность проявлений застойной сердечной недостаточности (Kristensson G., 1985; Alpert М. et al., 1987; HesselsonA., 1992; Andersen H. et al, 1994,1997).
Сравнительная оценка эффективности данного вида терапии может проводиться также на основании изучения параметров качества жизни пациентов (Lamas G. et al, 1998; Connolly S. et al., 2000). В настоящее время качество жизни является важным и в ряде случаев основным критерием определения эффективности лечения во многих клинических исследованиях (Ардашев А.В. 2004; Bowling A. et al, 1996; Spilker В. et al, 1996; StaquetM. etal, 1998).
Большинство зарубежных работ, посвященных изучению отдаленных результатов постоянной ЭКС, - ретроспективные исследования. Данные работы немногочисленны, содержат большое количество противоречий и до конца не решают проблему адекватной оценки эффективности различных видов постоянной ЭКС (Sutton R. et al., 1980, 1986; Rosenqvist M. et al, 1989; Santini M. et al, 1990; Heldman D. et al, 1990). Co второй половины 90-х годов прошлого века за рубежом начали проводиться рандомизированные исследования отдаленных результатов постоянной ЭКС. Большинство данных исследований в виду их актуальности продолжается до настоящего времени (Tang С. et al, 2000; Barlow P. et al, 2000; Lamas G. et al, 2002). Несмотря на широкое распространение постоянной элек-
трокардиостимуляции как основного метода лечения брадисистолических форм нарушений ритма сердца и проводимости работ, оценивающих эффективность различных видов элекгрокардиотерапии в отдаленном периоде после имплантации, в отечественной практике не проводилось.
С учетом вышесказанного, проблема оценки эффективности различных видов постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости до настоящего времени не является решенной.
Цель исследования
Оценить отдаленные результаты различных видов постоянной элек-трокардиотерапии у больных с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и выработать практические рекомендации по выбору оптимальных видов и режимов постоянной электрокардиостимуляции у данной категории больных.
Задачи исследования
Изучить клиническую эффективность различных видов постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла на основании анализа отдаленных клинических результатов.
Провести сравнительный анализ клинической эффективности постоянной однокамерной желудочковой электрокардиостимуляции «по требованию» и двухкамерной электрокардиостимуляции у пациентов с нарушениями атриовентрикулярной проводимости на основании изучения отдаленных клинических результатов.
Оценить влияние частотно-адаптивной функции на отдаленные клинические результаты постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий.
Изучить показатели качества жизни у пациентов с синдромом слабости синусового узла, нарушениями атриовентрикулярной проводимости и постоянной формой фибрилляции предсердий в отдаленном послеоперационном периоде при проведении различных видов постоянной электрокардиостимуляции.
Научная новизна Доказано преимущество постоянной предсердной и двухкамерной электрокардиостимуляции над однокамерной желудочковой «demand» электрокардиостимуляцией (WI) у пациентов с синдромом слабости синусового (СССУ) узла в достижении значительно более высокой общей выживаемости, снижении вклада сердечно-сосудистой патологии в структуру общей летальности, профилактике синдрома электрокардиостимулятора, снижении частоты развития постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП), тромбоэмболических осложнений и инсультов, а также в профилактике прогрессии проявлений сердечной недостаточности (СИ).
Показано, что проведение постоянной двухкамерной элекгрокардиостимуляции у пациентов с нарушениями атриовентрикулярной (АВ) проводимости, в сравнении с постоянной однокамерной желудочковой электрокардиостимуляцией «по требованию», профилактирует развитие синдрома электрокардиостимулятора, значительно снижает частоту развития постоянной формы фибрилляции предсердий, тромбоэмболических осложнений и инсультов, снижает риск прогрессии сердечной недостаточности и уменьшает вклад сердечно-сосудистой патологии в структуру общей летальности, и тем самым позволяет добиться значительно более высоких характеристик общей выживаемости.
Установлено, что использование у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий систем для постоянной электрокардиостимуляции, обладающих частотно-адаптивной функцией, улучшает отдаленную выживаемость, снижает вклад сердечно-сосудистой патологии в структуру общей летальности и предотвращает прогрессию проявлений сердечной недостаточности.
Впервые в отечественной практике показано, что проведение постоянной физиологической электрокардиостимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла, нарушениями атриовентрикулярной проводимости и хронической формой фибрилляции предсердий в отличие от однокамерной желудочковой «demand» электрокардиостимуляции позволяет добиться значительно более высоких показателей качества жизни (КЖ) в отдаленном послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Проведение постоянной однокамерной предсердной электрокардиостимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла без признаков нарушения атриовентрикулярной проводимости является более целесообразным по сравнению с однокамерной желудочковой электрокардиостимуляцией «по требованию», так как позволяет достичь лучших отдаленных клинических результатов и более высокого уровня качества жизни оперированных пациентов.
У больных с синдромом слабости синусового узла и признаками нарушения атриовентрикулярного проведения осуществление постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции позволяет достичь лучших отдаленных клинических результатов и более высоких показателей качества жизни по сравнению с пациентами, получающими однокамерную желудочковую «demand» элекгрокардиотерапию.
У пациентов с изолированными нарушениями атриовентрикулярной проводимости и блокадами проведения в системе Гиса-Пуркинье на фоне постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции достигаются лучшие отдаленные клинические результаты и более высокий уровень качества
жизни по сравнению с пациентами, получающими однокамерную желудочковую элекгрокардиотерапию «по требованию».
Осуществление постоянной желудочковой частотно-адаптивной электрокардиостимуляции (WIR) у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий по сравнению с однокамерной желудочковой «demand» элекгрокардиотерапией улучшает отдаленные клинические результаты и позволяет достичь более высокого уровня качества жизни. Положения выносимые на защиту
Постоянная однокамерная предсердная электрокардиостимуляция является методом выбора у пациентов с синдромом слабости синусового узла без признаков нарушения атриовентрикулярной проводимости, так как позволяет достичь лучших клинических результатов в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с однокамерной желудочковой электрокардиостимуляцией «по требованию».
Постоянная двухкамерная электрокардиостимуляция является методом выбора у пациентов с синдромом слабости синусового узла и признаками нарушения атриовентрикулярной проводимости, так как позволяет достичь лучших отдаленных клинических результатов по сравнению с однокамерной желудочковой «demand» элекгрокардиотерапией.
У пациентов с нарушениями атриовентрикулярной проводимости для постоянной элекгрокардиостимуляции целесообразно использовать двухкамерные системы, в связи с тем, что они обеспечивают в отдаленном послеоперационном периоде лучшие клинические результаты по сравнению с однокамерными желудочковыми системами электро-кардиостимуляции «по требованию».
У пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий необходимо использовать системы постоянной электрокардиостимуляции оснащенные частотно-адаптивной функцией, так как данные системы электрокардиостимуляции улучшают отдаленные клинические результаты данного вида терапии по сравнению с однокамерными желудочковыми «demand» системами.
Значительно более высокий уровень показателей качества жизни у пациентов с синдромом слабости синусового узла, нарушениями атриовентрикулярной проводимости и хронической формой фибрилляции предсердий достигается на фоне проведения постоянной физиологической электрокардиостимуляции.
Реализация результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании ученого совета ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко. Основные теоретические и практические положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко (Москва, 2004) и международном конгрессе «Кардиостим-2004» (Санкт-Петербург, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе: 9 работ в зарубежной печати, 1 - в отечественном рецензируемом журнале. Объем и структура работы
Работа изложена на 120 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав, иллюстрирующих результаты исследования, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 160 источников. Из них 58 отечественных авторов и 102 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 10 рисунками.
![Нарушения сердечного ритма, сократительной способности миокарда у больных некоторыми формами агрессивных лимфом в сочетании с ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/5431/191161.png "Нарушения сердечного ритма, сократительной способности миокарда у больных некоторыми формами агрессивных лимфом в сочетании с ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Морозов Владимир Александрович")
