Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Изменения сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме 13
1.1. Определение. Эпидемиология бронхиальной астмы 13
1.2. Структурно-функциональные и гемодинамические изменения
сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме 14
1.3. Нарушения ритма сердца (НРС) у больных БА. Распространенность. Структура. Роль ЧСС для прогноза пациента. Основные факторы аритмогенеза. Значение медикаментозной терапии БА в патогенезе НРС 19
1.4. Современные возможности коррекции НРС у больных Б А 37
1.5 Заключение 41
Глава 2. Характеристика групп наблюдения, методов исследования и лечения 43
2.1. Клиническая характеристика групп наблюдения. Методы лечения 43
2.2. Методы исследования 51
2.3. Характеристика использованных статистических методов 57
Глава 3. Частота и особенности нарушений автоматизма синусового узла (синусовой тахикардии) и гетеротопных нарушений сердечного ритма у больных бронхиальной астмой 59
3.1 Частота и анализ особенностей синусовой тахикардии у больных бронхиальной астмой 59
3.2. Частота, структура и особенности гетеротопных аритмий при бронхиальной астме 68
Заключение 78
Глава 4. Гемодинамические и структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме в зависимости от степени тяжести болезни 79
4.1. Особенности легочной гемодинамики и ее взаимосвязь с параметрами ФВД у больных бронхиальной астмой 79
4.2. Характеристика морфологических особенностей правого предсердия и правого желудочка у больных БА 87
Заключение 94
Глава 5. Особенности вариабельности ритма сердца у больных бронхиальной астмой. Факторы, влияющие на изменение вариабельности ритма сердца 95
5.1. Характеристика ВРС в обследованных группах 95
5.2. Основные факторы, влияющие на изменение ВРС, характеристика, особенности взаимосвязей 98
Заключение 103
Глава 6. Анализ взаимосвязей нарушений автоматизма синусового узла и гетеротопных нарушений сердечного ритма с основными факторами их риска 104
6.1. Анализ основных факторов риска развития синусовой тахикардии у больных БА 104
6.2. Особенности аритмогенеза и основные факторы риска патологической эктопической активности миокарда при БА 109
Заключение 113
Глава 7. Контроль частоты сердечных сокращений у больных бронхиальной астмой. Эффективность и безопасность ивабрадина. Коррекция патологических нарушений сердечного ритма. Возможности использования небиволола 116
7.1. Контроль частоты сердечных сокращений у больных бронхиальной
астмой. Эффективность и безопасность ивабрадина 116
7.2. Коррекция патологических нарушений сердечного ритма у больных бронхиальной астмой. Возможности использования небиволола 136
Заключение 148
Заключение 150
Выводы 164
Практические рекомендации 166
Список литературы 167
- Определение. Эпидемиология бронхиальной астмы
- Клиническая характеристика групп наблюдения. Методы лечения
- Частота и анализ особенностей синусовой тахикардии у больных бронхиальной астмой
- Особенности легочной гемодинамики и ее взаимосвязь с параметрами ФВД у больных бронхиальной астмой
Введение к работе
Бронхиальная астма (БА) - одно из наиболее распространенных
заболеваний современного общества, являющееся причиной временной
нетрудоспособности, инвалидности и смертности. Распространенность БА
в разных популяциях колеблется от 1 до 18%. Смертность от БА
составляет 250000 человек в год [11, 101, 168].
У больных БА часто регистрируются изменения сердечно-сосудистой системы с развитием легочной гипертензии, поражением преимущественно правых отделов сердца и формированием хронического легочного сердца [28], развитием ишемии миокарда [47] и нарушениями ритма сердца [10, 31, 112, 162].
Нарушения сердечного ритма у больных БА представляются актуальной и недостаточно изученной кардиопульмонологической проблемой. Это связано с высокой распространенностью аритмий при БА [3,10,16,60,70] и их неблагоприятным влиянием на проявления респираторной недостаточности [99,109]. Аритмии ухудшают качество жизни пациентов, прогноз заболевания и приводят к увеличению частоты внезапной смерти [73,99,104].
В литературе основное внимание уделяется изучению гетеротопных нарушений сердечного ритма, при этом в большинстве исследований не дифференцируются особенности патогенеза аритмий при БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [31].
Противоречивы данные о патогенетических особенностях связи аритмий при БА с параметрами ФВД, состоянием легочной гемодинамики, структурными изменениями миокарда и вариабельностью ритма сердца (ВРС). Требуют дальнейшей разработки подходы к антиаритмической терапии у данной категории пациентов.
Актуальность изучения особенностей синусового ритма у больных БА обусловлена изменением взглядов большинства исследователей на роль
9 ЧСС для прогноза пациента. По данным крупных эпидемиологических исследований увеличение ЧСС признается независимым фактором риска неблагоприятных аритмий и внезапной смерти [127], предиктором сердечно-сосудистой и общей смертности в популяции [126,135].
Нарушения автоматизма синусового узла у больных БА, а именно, синусовая тахикардия (СТ), наиболее часто регистрирующаяся у данной категории пациентов, представляются не достаточно изученными. Сведения о факторах риска увеличения ЧСС у больных БА единичны и несистематизированы. В дальнейшей разработке нуждаются способы контроля ЧСС у больных БА. Все вышеизложенное определило цели и задачи данного исследования. Цель исследования
Изучить особенности нарушений автоматизма синусового узла и сердечного ритма у больных бронхиальной астмой, а также оценить возможности их профилактики и коррекции. Задачи исследования
Исследовать особенности нарушений автоматизма синусового узла (синусовой тахикардии), оценить основные факторы риска увеличения частоты сердечных сокращений у больных бронхиальной астмой.
Уточнить характер и структуру гетеротопных нарушений сердечного ритма при бронхиальной астме, провести комплексный анализ их возможных предикторов.
3. Изучить особенности легочной гемодинамики и структурно-
функциональные изменения правых отделов сердца у этих пациентов.
4. Проанализировать вариабельность ритма сердца, установить основные
факторы, влияющие на ее изменение при бронхиальной астме.
5. Оценить возможности контроля частоты сердечных сокращений
(ивабрадин) и коррекции гетеротопных нарушений сердечного ритма
(небиволол) у больных бронхиальной астмой.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Изменение автоматизма синусового узла (синусовая тахикардия) -
наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца у больных
бронхиальной астмой. Степень и продолжительность синусовой
тахикардии зависит от тяжести болезни. Патогенетическими факторами
синусовой тахикардии являются бронхиальная обструкция, нарушение
регуляции сердечного ритма, побочное действие получаемых
бета2агонистов продленного действия.
2. Распространенность гетеротопных аритмий у больных БА выше, чем у
здоровых лиц, при этом клинически значимые аритмии выявляются в
небольшом проценте случаев. Гетеротопные аритмии наиболее тесно
ассоциированы с изменениями функции внешнего дыхания, легочной
гипертензией и состоянием правых отделов сердца. Установлена
зависимость между формированием гетеротопных аритмий и изменением
вариабельности сердечного ритма.
3. Больные бронхиальной астмой и различными видами аритмий
нуждаются в дифференцированном подходе к терапии нарушений
сердечного ритма. Использование ингибитора If каналов синусового узла
ивабрадина у пациентов с синусовой тахикардией при обострении
бронхиальной астмы - эффективный и безопасный способ контроля ЧСС
для данной категории пациентов. Применение кардиоселективного бета-
адреноблокатора небиволола - эффективный и безопасный метод лечения
патологических нарушений сердечного ритма у больных бронхиальной
астмой.
Научная новизна
Впервые подробно изучены особенности и факторы риска нарушения автоматизма синусового узла (синусовой тахикардии). Представлены новые возможности контроля ЧСС у больных бронхиальной астмой. Впервые показана эффективность и безопасность ингибитора If каналов синусового узла ивабрадина у больных с обострением заболевания.
Подробно рассмотрены особенности вариабельности сердечного ритма при бронхиальной астме и выявлены новые факторы, влияющие на ее изменение (легочная гипертензия, изменения правых отделов сердца, терапия бета2агонистами -продленного действия). Отмечена взаимосвязь между изменением вариабельности сердечного ритма и гетеротопными нарушениями ритма сердца.
Проведен комплексный анализ взаимосвязей между гетеротопными нарушениями сердечного ритма и основными факторами их риска. Практическая значимость работы
Обоснована целесообразность проведения ЭКГ-мониторирования с исследованием вариабельности сердечного ритма больным бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения с целью уточнения нарушений автоматизма синусового узла и выявления скрытой эктопической активности миокарда. Показана значимость проведения Эхо - ДКГ у больных для оценки характера изменений особенностей легочной гемодинамики и правых отделов миокарда. На основании выявленных особенностей в структуре аритмогенеза разработана тактика дифференцированного подхода к терапии синусовой тахикардии и нарушений ритма сердца у больных БА. Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического отделения и службы функциональной диагностики Нижегородской городской клинической больницы №10. Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены на 7ой научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н. Новгород, 2008 г.); кардиологическом симпозиуме «Возможности контроля ЧСС сегодня» (Н. Новгород, 2009 г.), 8-м международном конгрессе «Здоровье и образование в 21 веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2008), на совместном заседании сотрудников
12 кафедры пропедевтики внутренних болезней и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Н. Новгород, 2009). Подана заявка на получение патента «Способ лечения больных бронхиальной астмой» (приоритетная справка №2008132354) Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы содержит 94 источника отечественных авторов и 77 - иностранных. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 34 рисунками.
Определение. Эпидемиология бронхиальной астмы
Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под воздействием лечения. (GINA, 2006). Бронхиальная астма (БА) - одно из наиболее распространенных заболеваний в мире и России. В мире болеет около 300 миллионов человек; в процентном отношении распространенность БА составляет от 1 до 18%. В некоторых регионах частота Б А составляет до 30% всего взрослого населения. Смертность от БА составляет 250000 человек в год [11,101,168]. БА является одной из ведущих причин инвалидности (1,5% от общего числа инвалидов) и временной нетрудоспособности (1,4% всех госпитализаций), что определяет значительный экономический ущерб от данного заболевания [33,81,144].
По сообщению Н. П. Княжеской (2002), в России БА болеют 7 миллионов человек, причем 1 миллион больных имеют тяжелую форму болезни, являющуюся прогностически неблагоприятной.
Исследования, проведенные в России (AIRE), при поддержке Всемирной организации здравоохранения, показали, что в нашей стране по сравнению с Западной Европой среди больных БА преобладают тяжелые формы заболевания (до 71,4%), при этом в основном болеют лица молодого трудоспособного возраста (средний возраст 46,2 года) [88]. Кроме этого, БА сокращает продолжительность жизни мужчин на 6,6 года, женщин на 13,5 года [81].
Таким образом, высокая распространенность БА и значительный ущерб от болезни определяет актуальность исследования данного заболевания. 1.2. Структурно-функциональные и гемодинамические изменения сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме. В течение последних лет в литературе представлено значительное количество работ, посвященных изучению состояния сердечно-сосудистой системы у больных БА.
Известно, что у больных БА, особенно при недостаточном контроле заболевания развивается легочная гипертензия (ЛГ) и формируется хронические легочное сердце (ХЛС) [22].
Критерием наличия ЛГ при хронических заболеваниях легких является повышение среднего давления в легочной артерии (СрЛА) выше 20 мм. рт. ст. (в норме данный показатель находится в пределах 9-16 мм. рт. ст.) [158]. Важность исследования данного параметра заключается в том, что ЛГ является прогностическим фактором выживаемости больных: при уровне 20-30 мм. рт. ст. в течение 5 лет выживаемость составляет 70-90%, при уровне давления в легочной артерии 30-50 мм. рт. ст. - 30%, более 50 мм.рт. ст.-0%[157,170].
Уровень давления в легочной артерии (ЛА) является также фактором риска госпитализации из-за обострения бронхолегочного заболевания пациента: повышение давления в ЛА более 18 мм. рт. ст. оказалось наиболее сильным независимым фактором риска [154].
У больных БА средней и тяжелой степени СрЛА повышено в сравнении со здоровыми лицами, при этом выявлены достоверные связи между ЛГ и показателями ФВД[70].
Основной причиной развития ЛГ, по мнению Е. Weitzenblum, (1998), является артериальная гипоксемия, вызывающая деполяризацию гладкомышечных клеток сосудов и их сокращение, что способствует изменению функции калиевых каналов клеток мембран. Кроме этого, под влиянием гипоксии происходит выделение различных медиаторов (лейкотриенов, гистамина, серотонина, ангиотензина 2, катехоламинов), что считается дополнительным фактором развития констрикции легочных сосудов [87, 158].
В настоящее время считается, что особую роль в патогенезе ЛГ играет эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся снижением выработки релаксирующих факторов таких как, простациклин, простагландин Е2, оксид азота [12,132].
Длительное существование ЛГ приводит к формированию изменений правых и левых отделов сердца у больных БА. По данным, представленным Я.Н. Шойхет с соавт. (2004), ХЛС формируется при повышении СрЛА более 30 мм. рт. ст.
В.Б. Симоненко с соавт. (2001) установили различия в размерах правого желудочка (ПЖ) сердца у больных БА средней степени тяжести и здоровыми лицами (конечные диастолические размеры составили 2,87±0,34 мм, в контрольной группе - 2,5±0,28 мм); а также размерах толщины задней стенки левого желудочка - 3,97±1,17 мм (по сравнению с группой контроля - 3,24±0,87 мм).
При анализе вариантов изменений правых отделов сердца у больных бронхообструктивными заболеваниями Ю.А. Терещенко с соавт.(1998) пришли к выводу о наличии трех вариантов дисфункции ПЖ, выделение которых основано на исследовании его размеров и передней стенки, наличии диастолической дисфункции, стабильности и уровне ЛГ. Развитие структурных изменений правых отделов сердца приводит к нарушению диастолической функции ПЖ. Так, по данным А.П. Реброва, НА. Кароли (2000), нарушение диастолической функции ПЖ выявляется у 32% больных Б А среднетяжелого и тяжелого течения, что обусловлено замедлением расслабления гипертрофированного миокарда, увеличением постнагрузки и снижением преднагрузки. В литературе имеются сообщения о том, что у больных БА наблюдаются не только изменения со стороны правых отделов сердца, но и присоединение патологии левых отделов, проявляющейся нарушением диастолической функции левого желудочка [6,150].
Клиническая характеристика групп наблюдения. Методы лечения
Работа выполнена на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академии, пульмонологического отделения Нижегородской городской клинической больницы №10. Проведение исследования одобрено Комитетом по этике при Нижегородской областной клинической больнице им. А.Н. Семашко (протокол №24, от 26 декабря 2006 г.). Обследовано 112 больных БА, смешанного генеза, в фазе обострения. Критерии включения в исследование: 1) достоверно установленный диагноз БА, обострение, 2) возраст пациентов от 21 года до 60 лет. Критерии исключения из исследования: 1) наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ИБС, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения (в анамнезе), артериальная гипертензия ст. 2-3 (ВНОК, 2004), пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность); 2) патология эндокринной системы (заболевания с нарушением функции щитовидной железы, сахарный диабет); 3) обострение заболеваний пищеварительной системы (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический калькулезный холецистит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь); 4) наличие сопутствующего легочного заболевания (пневмония, бронхоэктатическая болезнь, ХОБЛ, профессиональная патология легких, доброкачественные и злокачественные опухоли легких); 5) патология печени и почек; 6) возраст старше 60 лет и младше 21 года Диагноз БА устанавливался в соответствии с рекомендациями GINA 2006 года с учетом 1) характерных жалоб на приступы удушья, одышку, «свистящие» хрипы в груди, приступообразный кашель; 2) анамнеза заболевания (сезонный характер симптомов, постоянное присутствие симптомов), аллергологического анамнеза; 3) данных объективного осмотра: ЧД в 1 минуту, цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, эмфизематозная грудная клетка, характерная аускультативная картина в легких; 4) ФВД: при спирографии - снижение ОФВ1/ФЖЕЛ (модифицрованного индекса Тиффно) ниже 80% от должного; при пикфлоуметрии - разброс показателей в течение суток более, чем на 20 %; 5) в некоторых случаях проведение аллергологического тестирования и исследование иммуноглобулина Е.
Все больные в соответствии с целями и задачами исследования были разделены на две группы: больные Б А средней степени тяжести - 1 группа - 61 больной и больные Б А тяжелого течения - 2 группа - 51 больной. Контрольную группу составили лица (20 человек) без острой и обострения хронической патологии внутренних органов сопоставимые по возрасту и полу.
Как видно из таблицы 2.1, среди больных БА преобладали женщины. В 1 группе женщин было в 2,5 раза больше, по сравнению с мужчинами; во 2 группе число женщин превышало количество мужчин в 1,5 раза. В группе контроля также преобладали женщины. Средний возраст и продолжительность заболевания в группе пациентов с БА тяжелого течения были несколько больше по сравнению с группой больных среднетяжелого течения БА, однако достоверно не различались. Пациенты контрольной группы были сопоставимы по возрасту с больными БА. При анализе распределения пациентов 1 и 2 группы по возрасту и полу (таблица 2.2), пациентами среднетяжелого и тяжелого течения БА чаще были женщины в возрасте от 50 до 60 лет (39,3%, 39,2% соответственно), несколько реже встречались пациентки в возрасте от 41 до 50 лет (23%, 15,7% соответственно). В обеих группах среди мужчин превалировали пациенты в возрасте от 50 до 60 лет (14,8%, 19,6% соответственно). Мужчины в возрасте от 41 до 50 во 2 группе встречались в 3,5 раза чаще (11,7%), по сравнению с 1 группой (3,3%).
Примечание: % больных рассчитывался от общего количества пациентов в группе По данным исследования ФВД, у обследованных было подтверждено наличие обструктивного синдрома, наиболее выраженного в группе пациентов БА тяжелого течения (ОФВ1 в 1 группе составил - 73,4±8,6% от должных величин; во 2 группе - 51,8±8,5% от должных величин; ОФВ1/ФЖЕЛ в 1 группе - 82,0±11,1%, во второй - 78,6±10,4%). Также наблюдалось снижение объемных показателей ФВД, наиболее существенное во второй группе больных (ЖЕЛ в 1 группе - 97,7±9,2% от должного, во 2 группе - 72,7±11,0% от должных значений; ФЖЕЛ в 1 группе - 89,5±8,4%, во 2 - 65,9±10,2% от должного).
Примечание: ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1ю секунду, ЖЕЛ - жизненная емкость легких, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1/ФЖЕЛ - модифицированный и. Тиффно, МОС 50% -мгновенная объемная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ, МОС 25% -мгновенная объемная скорость после выдоха 25% ФЖЕЛ, СОС 25-75%) -средняя объемная скорость выдоха в интервале от 25% до 75% ФЖЕЛ, ПОС - пиковая объемная скорость (максимальный поток, достигаемый в процессе выдоха первых 20%) ФЖЕЛ).
Лечение больных БА проводилось в соответствии со стандартами, рекомендуемыми GINA 2006 года: всем пациентам назначали ГКС (парентерально и/или ингаляционно, в некоторых случаях перорально), бета2агонисты продленного и короткого действия, м-холинолитики, препараты теофиллина (по необходимости). Дозы препаратов подбирали в соответствие со степенью тяжести заболевания.
Как видно из таблицы 2.5, основные противовоспалительные и бронхолитические препараты, которые получали пациенты 1 и 2 группы, значительно отличались.
Большая часть пациентов 1 группы (более трети) находились на базисной терапии препаратами беклометазона дипропионата в дозе от 500 до 2000 мкг; четвертая часть больных получала комбинированный аэрозольный препарат «Серетид» (25 мкг сальметерола и 250 мкг флутиказона в 1 вдохе); несколько реже пациенты использовали комбинированный порошковый препарат «Симбикорт» (4,5 мкг формотерола и 160 мкг будесонида в 1 вдохе). Бета 2 - агонисты короткого действия на фоне базисной терапии получали около половины пациентов данной группы (49,1%).
Во 2 группе больных БА тяжелого течения в отличие от пациентов 1 группы более половины обследованных (54,9%) в качестве базисной терапии использовали ингаляции «Серетида» в дозах, соответствующих степени тяжести болезни. Число пациентов, лечившихся беклометазоном, в данной группе было в 2 раза меньше по сравнению с группой БА среднетяжелого течения. Небольшим было число пациентов, ингалирующих «Симбикорт».
Частота и анализ особенностей синусовой тахикардии у больных бронхиальной астмой
При анализе ЧСС наибольшее значение данного параметра в покое (по данным стандартной ЭКГ), а также среднедневной, средненочной, среднесуточной ЧСС имели пациенты БА тяжелого течения. Все выделенные показатели в данной группе были выше по сравнению с группой контроля, а значение ЧСС в покое значимо превышало этот параметр группы больных БА среднетяжелого течения (таблица 3.1). В группе пациентов БА среднетяжелого течения по сравнению с группой контроля, была выше среднедневная и среднесуточная ЧСС (р1-к=0,001; р1-к=0,003).
По данным анкетирования жалобы кардиологического характера (сердцебиения, перебои в работе сердца) предъявляли 59,7% пациентов 1 группы: из них у 42% сердцебиения имели постоянный характер, у 17,7% эпизодический. Во второй группе кардиологические жалобы отмечались еще чаще (82,3%): из них у 54,9% больных сердцебиение имело постоянный характер, у 27,4% - эпизодический. Нами была проанализирована распространенность СТ (ЧСС более 80 уд. в мин.) при регистрации стандартной ЭКГ в покое в наблюдаемых группах. Наиболее часто СТ регистрировалась у больных 2 группы с БА тяжелого течения - 39,2%, значительно реже у пациентов БА среднетяжелого течения - 14,7% обследованных, в группе контроля - в 10% случаях. Частота регистрации эпизодов СТ по данным ЭКГ- мониторирования значительно отличалась от результатов стандартной ЭКГ (таблица 3.2). Эпизоды СТ в течение суток с ЧСС 90-100 уд. в мин. во всех исследуемых группах регистрировались наиболее часто - практически у всех обследованных пациентов. Также часто отмечались эпизоды СТ с ЧСС 101-120 уд. в мин., при этом в группе пациентов с БА тяжелого течения частота регистрации данных эпизодов была выше, чем в контрольной группе (р2-к=0,009).
Эпизоды СТ с ЧСС 90-100 уд. в мин. во время ночного сна во всех группах регистрировались также у большинства обследованных: от 80 до 88% случаев (таблица 3.3). Эпизоды с ЧСС 101-120 уд. в мин. во время сна наиболее часто отмечались в группе пациентов тяжелого течения по сравнению с группой среднетяжелого течения и группой контроля, при этом достоверные различия были установлены между группой среднетяжелого и тяжелого течения Б А (р 1-2=0,02).
Эпизоды СТ с ЧСС 121-150 уд. в мин. во время сна также чаще наблюдались у пациентов 2 группы, чем в группе контроля и 1 группе (р2-к=0,04; pl-2=0,0008). Эпизоды СТ с ЧСС более 150 уд. в мин. во время сна отмечались редко, при этом только у пациентов с БА тяжелого течения.
При анализе общей продолжительности СТ в течение суток по всем выделенным степеням тахикардии наибольшая длительность эпизодов отмечалась в группе больных с тяжелой БА (2 группа) в сравнении с больными Б А среднетяжелого течения (1 группа) и контрольной группой (таблица 3.4, рисунок 3.2). Достоверные различия между 2 и контрольной группами установлены по градациям 90-100 и 101-120 уд. в мин. Различия между 2 и 1 группой получены по частоте 90-100, 101-120 и 121-150 уд. в мин.
Общая продолжительность СТ в группе больных БА среднетяжелого течения была меньше, чем в группе тяжелой БА, но не превышала средние значения продолжительности СТ в контрольной группе. По степени тахикардии 121-150 уд. в мин. средняя продолжительность СТ в 1 группе была несколько меньше по сравнению с контрольной группой.
Нами была проанализирована продолжительность максимальных эпизодов СТ по выше указанным градациям. При анализе данных, представленных в таблице 3.5, рисунке 3.3 видно, что продолжительность максимальных эпизодов СТ у больных тяжелой БА была наибольшей по сравнению с больными среднетяжелой БА и группой контроля. Достоверные различия между 2 группой и контрольной группой получены по степеням 90-100 и 101-120 уд. в мин. По степени тахикардии 90-100, 101-120, 121-150 уд. в мин. были получены достоверные различия между группами БА тяжелого и среднетяжелого течения.
У больных среднетяжелой БА продолжительность максимальных эпизодов тахикардии была меньше, чем в контрольной группе, однако, различия получены только по частоте 101-120 уд. в мин.
Особенности легочной гемодинамики и ее взаимосвязь с параметрами ФВД у больных бронхиальной астмой
При анализе распространенности легочной гипертензии (ЛГ) у обследуемых повышение среднего давления в легочной артерии (СрЛА, мм. рт. ст.) наблюдалось более чем у половины больных БА тяжелого течения (52,9% - 27 человек) и примерно у четверти больных БА средней степени тяжести (24,5% - 15 человек), при этом повышение СрЛА имело умеренный характер. Несмотря на это, уровень СрЛА у пациентов 2 группы существенно превышал данный показатель в 1 группе и группе контроля также, как и в 1 группе по сравнению с контрольной. Средние значения СрЛА составили в 1 группе 16,7±3,2 мм рт. ст., во 2 группе - 23±11,3 мм. рт. ст., в группе контроля - 10,5±2,6 мм. рт. ст. (таблица 4.1, рисунок 4.1). Полученные нами факты свидетельствовали о наиболее выраженной степени ЛГ у пациентов БА тяжелого течения по сравнению с больными БА средней степени тяжести и здоровыми лицами, а также о более высоком уровне давления в легочной артерии (ЛА) у пациентов БА среднетяжелого течения, чем у здоровых. кровотока, ЛСС - легочной сосудистое сопротивление, ЛА - легочная артерия, НПВ -нижняя полая вена, р 1 -к, 2-к, 1 -2 - значение р при сравнении 1 и контрольной группы, 2 и контрольной группы, 1 и 2 группы.
Повышение систолического давления в легочной артерии (СЛА) наблюдалось реже, чем увеличение СрЛА и было выявлено у 12% обследованных 1 группы и 21% пациентов 2 группы. Средние значения данного параметра как у больных БА, так и в контрольной группе достоверно не различались (рисунок 4.1).
Некоторые исследователи наличие связи между данными параметрами отрицают, считая, что формирование ЛГ возможно только при выраженных рестриктивных нарушениях [48]. На основании простого линейного регрессионного анализа нами был установлен не только факт взаимосвязи данных параметров, но и выявлена аналитическая зависимость между ОФВ1 и уровнем СЛА, мм. рт. ст. Аналитическое уравнение было представлено нами в виде: СЛА, мм. рт.ст.=33,989-0,1916хОФВ1, где 33,989 - а - константа, отражающая степень отклонения линии регрессии от начала координат (стандартная ошибка=3,5, р=0,00001); - 0,1916 - нестандартизованный коэффицент b (стандартная ошибка=0,05, р=0,001), являющийся мерой связи между анализируемыми признаками и показывающий степень варьирования между средними значениями зависимого признака (СЛА) с каждой единицей независимого признака (ОФВ1) (Рисунок 4.2). Стандартная ошибка модели была равна 6,5 при р=0,001, что свидетельствовало об адекватности данной аналитической модели.
Полученная нами аналитическая модель взаимосвязи двух признаков позволяет на практике с учетом значения ОФВ 1 определить уровень СЛА. При этом во многих случаях отпадает необходимость исследования данного параметра при Эхо-ДКГ, что затруднено у пациентов с выраженной эмфиземой легких. Однако данное уравнение не отражает все патогенетические компоненты, участвующие в формировании легочной гипертензии, а позволяет лишь по одному независимому признаку (ОФВ 1) ориентировочно оценить значение другого зависимого признака (СЛА). Применение данной формулы также облегчает проведение контрольного исследования давления в ЛА на фоне лечения, проведя только лишь повторное исследование ФВД. Приводим пример практического использования данной модели. Клинический пример. Больная О. 45 лет. Медицинская карта стационарного больного №644. Госпитализирована в пульмонологическое отделение с диагнозом: Бронхиальная астма смешанного генеза тяжелого течения, неконтролируемая, обострение, ДН2-3. При поступлении жалобы на приступы удушья до 8-9 раз в сутки, в том числе в ночное время, одышку, постоянные сердцебиения, снижение физической активности. Болеет бронхиальной астмой около 13 лет, выраженные обострения 2-3 раза в год. Ухудшение состояния около недели. В течение года получала базисную терапию аэрозольным препаратом «Серетид» в суточной дозе 1000 мкг флутиказона пропианата/ 100 мкг сальметерола ксифоната. 2 недели назад самостоятельно уменьшила дозу препарата вдвое, чем спровоцировала настоящее обострение. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожа чистая, цианоз губ. При перкуссии — перкуторный звук с коробочным оттенком; при аускультации - в легких по всем полям сухие «свистящие» хрипы, ЧД - 25 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС - 98 уд. в мин., АД 150X80 - мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
При проведении ФВД значения основных показателей составили: ЖЕЛ -76,8%, ФЖЕЛ - 69%, ОФВ1 - 48,6%) (% рассчитывался от должных величин).
При проведении расчета СЛА по ранее приведенной формуле получаем: СЛА, мм. рт.ст =33,989-0,1916x48,6 = 24,5 мм. рт. ст.
При проведении Эхо-ДКГ для расчета СЛА (на основании систолического транстрикуспидального градиента давления и давления в ПП) данный параметр составил 28,5 мм. рт. ст. Полученные при непосредственном проведении исследования данные с учетом ошибки модели (6,5 - указано выше) вполне соответствовали показателю, рассчитанному по формуле.
Нами были проанализированы и другие признаки ЛГ у обследованных пациентов. При оценке потока крови в выходном отделе ПЖ время ускорения потока - АсТ, мс, и общее время изгнания - RVET, мс, а также соотношение АсТ/ RVET (в норме 0,40 - 0,50) наименьшим было у больных 2 группы, что являлось признаком более выраженной ЛГ в данной группе. В 1 группе пациентов данные параметры были выше по сравнению с показателями 2 группы и ниже, чем параметры в контрольной группе (таблица 4.1).
Оценивались также диаметры правой легочной артерии (ЛА) и нижней полой вены (НПВ) в обследуемых группах.
При визуальной оценке соотношение размеров ЛА и нисходящего отдела аорты не нарушалось, во всех случаях преобладала аорта, значительной дилатации ЛА не наблюдалось, что подтверждало отсутствие выраженного повышения давления в ЛА. Различий по размеру ЛА между обследованными группами не было получено: в 1 группе диаметр составил 18,5±2,8 мм, во 2 группе - 19,1±2,5 мм, в контрольной - 18,8±1,6 мм (таблица 4.1.).
Кроме этого, не было выявлено больных, имеющих дилатацию НПВ и печеночных вен. При проведении пробы Вальсальвы НПВ на вдохе спадалась менее, чем на 50% только у одного пациента в 1 группе и в одном случае во 2 группе, у остальных пациентов НПВ спадалась на 50% и более, что свидетельствовало о невысоком уровне давления в ПП а, следовательно, и в ЛА.
Литературные данные о связи диаметра ЛА с ЛГ противоречивы. Ряд авторов выявлял высокодостоверные положительные связи между диаметром ЛА и СрЛА [28]. Другие исследователи данной взаимосвязи у больных БА не отмечали и устанавливали ее наличие только у пациентов ХОБЛ, то есть в случаях стойкого повышения давления в ЛА [91]. По нашим данным, взаимосвязей между указанными параметрами получено не было, что, по-видимому, обусловлено как невысоким уровнем давления в ЛА, так и ее преходящим характером, что согласуется с мнением Я.Н. Шойхет с соавт. (2004).
![Нарушения вариабельности ритма сердца, эндотелиальная дисфункция и их коррекция кардиоселективными [В]1-адреноблокаторами у больных хроническим легочным сердцем](/i/i/4282/302131.png "Нарушения вариабельности ритма сердца, эндотелиальная дисфункция и их коррекция кардиоселективными [В]1-адреноблокаторами у больных хроническим легочным сердцем Щикота Алексей Михайлович")
![Коррекция суправентрикулярных нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца нибентаном (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4344/201135.png "Коррекция суправентрикулярных нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца нибентаном (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гайфуллина Раушания Фаритовна")
