Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. История развития эндоларингеальной хирургии 14
1.2. Обезболивание при эндоларингеалышх операциях 19
1.3. Обеспечение вентиляции легких во время эндоларингеальной операции 21
1.3.1. Обеспечение вентиляции легких во время эндоларингеальной операции с помощью эндотрахеальной интубации 21
1.3.2. Искусственная инжекционная вентиляция легких во время эндоларингеальной операции 27
1.4. Трудная интубация 29
1.5. Ларингеальная маска 31
1.6. Проведение фиброскопии через ларингеалыгую маску 39
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методов обследования .42
2.1. Характеристика пациентов 42
2.2. Методы диагностики новообразований гортани 43
2.2.1. Непрямая ларингоскопия 43
2.2.2. Фиброларингоскопия 44
2.3. Методы оценки функционального состояния гортани 47
2.3.1. Ларингостробоскопия 47
2.3.2. Слуховая оценка голоса 49
2.4. Методы, используемые для прогнозирования трудностей при прямой ларингоскопии п интубации трахеи 50
2.4.1. Оценка ларингоскопической картины по іслассификации Cormack R.S. uLehane X (1984) при непрямой ларингоскопии 51
2.4.2. Обозримость ротоглотки по классификации Mallampati S.R 53
2.4.3. Определение тироментального расстояния 55
2.4.4. Определение объема подвижности шеи в атланто-окципитальном сочленении (определение атланто-окципиталъного угла) 51
2.4.5. Оценка расстояния между верхними и нижними резцами (степень открывания рта) 58
2.5. Подготовка пациентов для эндоларингеальной операции через ларингеальную маску 59
2.6. Проведение анестезиологического пособия 60
2.6.1. Применение ларингеальной маски для эндоларингеальной хирургии 61
2.6.1.1. Техника установки ларингеальной маски 63
2.6.1.2. Положение ларингеальной маски в гортаноглотке 64
2.6.1.3. Контроль установки ларингеальной маски по стандартным внешним показателям 64
2.6.1.4. Оценка положения ларингеальной маски в гортаноглотке по данным фиброларингоскопии 66
2.6.2. Используемые методы вентиляции легких во время проведения эндоларингеальной операции 70
2.6.2.1. Высокочастотная инжекционная искусственная вентиляция легких через ларингеальную маску 70
2.6.2.2. Искусственная вентиляция легких объемно-циклическим способом с включенным в дыхательный контур вертлюжным коннектором 71
2.6.3. Мониторинг анестезии (пульсоксиметрия) 72
2.7. Оборудование и инструментарий 74
2.8. Методика эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа 76
2.8.1. Авторская методика эндоларингеального удаления новообразования гортани через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа 76
2.8.2. Удаление «певческих» узелков голосовых складок через ларингеальную маску с помощью фибролариигоскопа 78
2.8.3. Удаление фибром и гемангиом голосовых складок через ларингеальную маску с помощью фибролариигоскопа 79
2.8.4. Удаление кист голосовых складок через ларингеальную маску с помощью фибролариигоскопа 81
2.8.5. Удаление папиллом гортани через ларингеальную маску с помощью фибролариигоскопа 83
2.8.6. Биопсия новообразования через ларингеальную ыаску при помощи фибролариигоскопа 84
2.9. Удаление ларингеальной маски после эндоларингеальной операции 85
2.10. Ведение послеоперационного периода у больных после эндоларингеальной операции 86
2.11. Видеодокументация 87
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 89
3.1. Результаты исследования функционального состояния гортани и диагностики её заболеваний у пациентов с анатомическими особенностями строения головы и шеи, затрудняющими проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи 89
3.2. Возможность прогнозирования вероятных трудностей при прямой ларингоскопии 90
3.2.1. Оценка результатов прогностичесісих тестов при прогнозировании трудной прямой ларингоскопии 91
3.3. Обсуждение результатов установки ларингеальной маски у пациентов с возможными трудностями при проведении прямой ларингоскопии и интубации трахеи 94
3.4. Сравнение различных методов искусственной вентиляции легких во время эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с помощью фибролариигоскопа ...99
3.5. Значение метода эндоларингеальной операции через лариигеальную маску с использованием фиброларингоскопа у пациентов с выявленными трудностями при проведении прямой ларингоскопии и интубации трахеи 103
3.6. Результаты эндоларингеальной операции через лариигеальную маску с использованием фиброларингоскопа у больных с доброкачественными новообразованиями 104
3.6.1. Результаты эндоларингеального удаления «певческих» узелков через лариигеальную маску с помощью фиброларингоскопа 105
3.6.2. Результаты эндоларингеального удаления фибром и гемангиом голосовых складок через лариигеальную маску с помощью фиброларингоскопа 105
3.6.3. Результаты эндоларингеального удаления кист голосовых складок через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа 106
3.6.4. Результаты эндоларингеального удаления папиллом гортани через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа 107
3.6.5. Результаты эндоларингеальной биопсии злокачественных новообразований гортани через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа 108
3.6.6. Значение эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа у вокалистов или лиц речевой профессии 109
3.7. Оценка состояния слизистой оболочки гортаноглотки после установки ларингеальной маски 111
Заключение 114
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы
- Обеспечение вентиляции легких во время эндоларингеальной операции
- Искусственная инжекционная вентиляция легких во время эндоларингеальной операции
- Методы, используемые для прогнозирования трудностей при прямой ларингоскопии п интубации трахеи
- Оценка результатов прогностичесісих тестов при прогнозировании трудной прямой ларингоскопии
Введение к работе
С момента проведения первых эндоларингеальных операций прошло полтора века. За это время эндоларингеалъная хирургия претерпела множество изменений: появились новые методы обследования и лечения больных с новообразованиями гортани, инструменты и приспособления, позволяющие проводить эффективные и щадящие операции в просвете гортани.
В настоящее время дифференциальная диагностика и хирургическое лечение доброкачественных новообразований гортани в большинстве случаев проводятся под общим обезболиванием при прямой ларингоскопии. Традиционная эндоларингеальная хирургия при непрямой ларингоскопии из-за недостаточной эффективности местного обезболивания и доступности операционного поля уступает прямой эндоларингеальной микрохирургии. Проведение удаления новообразований гортани при непрямой микроларингоскопии, по мнению Иванченко Г.Ф. [42] «удается лишь опытным хирургам, вследствие того, что инструменты увеличиваются, а пространственные соотношения гортани изменяются». Также у оториноларинголога постоянно возникает необходимость смещения микроскопа или фиксации головы больного на подголовнике. Геринг О.Э. [26] в своей монографии одним из первых описывает трудности проведения непрямой ларингоскопии и утверждает, что те затруднения, которые делают невыполнимой непрямую ларингоскопию, еще больше осложняют внутригортанные манипуляции.
Современная эндоларингеальная хирургия проводится под общим обезболиванием при прямой микр о ларингоскопии и создает хирургу оптимальные условия для проведения операции, позволял использовать оптическое увеличение, в результате чего хирургические манипуляции в гортани стали более эффективными и щадящими.
Выбор метода эндоларингеальной операции зависит не столько от опыта оториноларинголога, сколько от анатомических и физиологических
особенностей самого пациента. Как известно, анатомические и
физиологические особенности головы и шеи пациента могут затруднить, ослоштать и даже сделать невозможной прямую ларингоскопию.
Из встречающихся трудностей проведения прямой ларингоскопии Преображенский Ю.Б. с соавторами [66] и Садовский В.И. [76] называют высокие верхние резцы, короткий или ригидный шейный отдел позвоночника, патологическую подвижность верхних зубов, массивный корень языка, ригидный надгортанник, глубокое расположение гортани и особенности анатомического строения нижней челюсти. При преодолении этих трудностей больным нередко наносят травмы зубочелюстной системе, позвоночнику, слизистой оболочке ротоглотки, гортаноглотки и надгортанника. Гальперина Н.С. [25] оценивает как осложнение при проведении прямой ларингоскопии травму зубов у 4 пациентов, травму слизистой оболочки гортаноглотки у 17 больных и онемение боковой поверхности языка у 5 пациентов.
На этапе планирования эндоларингеального вмешательства для оториноларинголога имеет большое значение тщательный анализ данных анамнеза и результатов предоперационного обследования больного. Это позволяет оториноларингологу правильно выбрать наиболее эффективный и щадящий метод эндоларингеальной операции и быть готовым к трудностям, которые могут возникнуть в ходе её выполнения, а при их появлении следовать по заранее разработанному оптимальному алгоритму действий.
Во время эндоларингеальной операции под общим обезболиванием для адекватной вентиляции легких в основном используют эядотрахеальную интубацию и высокочастотную инжекционную вентиляцию легких. Оба этих способа имеют свои достоинства и недостатки. Преимуществом эндотрахеальной интубации является возможность проведения искусственной вентиляции легких «закрытым контуром» и исключения аспирации операционного материала. Но находящаяся в гортани эндотрахеалъная трубка принципиально ограничивает свободу действий
хирурга в операционном поле и, тем самым, способствует развитию разного рода осложнений.
Эндотрахеальная интубация, является довольно инвазивным и антифизиологичным методом с частыми осложнениями [14, 98]. Сама установка трубки в трахее сопровождается выраженной гемодинамической реакцией [14] и травматизацией мягких тканей ротоглотки и гортаноглотки при прямой ларингоскопии [126].
Высокочастотная инжекционная вентиляция легких, позволяет оториноларингологу без помех манипулировать в просвете гортани, но не исключает послеоперационные осложнения, обусловленные избыточностью давления в дыхательном контуре и возможной аспирацией операционного материала или желудочного содержимого.
Таким образом, прямая ларингоскопия является не только наиболее эффективным и удобным для хирурга методом доступа к просвету гортани, но и довольно травматичным. Это обуславливает необходимость поиска метода доступа к просвету гортани, обладающего не только удобством и эффективностью, но и отсутствием травматичности.
В последние годы анестезиологами в практическую медицину активно внедряется метод поддержания проходимости верхних дыхательных путей посредством ларингеальной маски, разработанной Brain A.I.J, в 1983 году [122], и представляющий реальную альтернативу распространенным способам вентиляции легких во время общего обезболивания. В современной литературе описаны различные варианты применения ларингеальной маски в плановой хирургии в условиях общего обезболивания, к тому ікс в сочетании с высокочастотной инжекционной вентиляцией легких [24,105]. В настоящее время ларингеальная маска применяется її в оториноларингологии [4, 7, 33, 103].
В отличие от эндотрахеальной трубки ларингеальная маска оставляет свободной просвет гортани, что позволяет выполнять хирургические вмешательства на ней. Установка ларингеальной маски в гортаноглотке не
требует максимального выпрямления ротогортанного угла и, тем самым, уменьшает влияние индивидуальных анатомических особенностей головы и шеи пациентов на ход эндоларингеальной операции. Использование ларингєальной маски для вентиляции легких в ходе общего обезболивания предпочтительно для микрохирургии доброкачественных новообразований гортани, так как эти операции кратковременны и все необходимые хирургические приемы укладываются в несколько минут.
Несмотря на очевидное соответствие эффективности и безопасности поддержания проходимости верхних дыхательных путей во время общего обезболивания через ларингеальную маску целям эндоларингеальной операции, сведения о её использовании при хирургии гортани в современной литературе очень скудные. Разработка метода операции на гортани при данном варианте вентиляции легких позволит хирургу проводить эндоларингеальные операции у больных с возможными анатомическими особенностями головы и шеи, осложняющими проведение прямой ларингоскопии, и тем самым расширит функциональные возможности хирургии.
Цель работы: разработка и внедрение в практику методики эндоларингеальной операции в условиях общего обезболивания через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа и введенных в него инструментов.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи.
Сравнить методы прогнозирования трудностей прямой ларингоскопии и интубации трахеи у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи для выработки оптимального алгоритма выбора метода эндоларингеальной операции;
Разработать способ микрохирургии гортани через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа и гибких хирургических инструментов;
Определить возможность искусственной вентиляции легких во время
эндоларингеальной операции у пациентов с индивидуальными анатомическими трудностями проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи через ларингеалыгую маску;
Дать сравнительную оценку искусственной вентиляции легких объемно-циклическим методом через вертлюжный коннектор и высокочастотной инжекционной вентиляции во время эндоларингеальной операции через ларингеальную маску;
Оценить результаты эндоларингеальной хирургии через ларингеальную маску при помощи фибролариигоскопа;
Разработать оптимальный алгоритм выбора метода эндоларингеальной операции в зависимости от результатов прогнозирования трудностей проведения прямой ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани.
Научная новизна
Впервые собраны вместе и всесторонне проанализированы клинические наблюдения пациентов с прогнозируемыми трудностями прямой ларингоскопии и интубации трахеи. Впервые ларингеальная маска используется для проведения через неё фибролариигоскопа с хирургическими инструментами при проведении эндоларингеальных операций. Ларингеальная маска является эффективным методом поддержания проходимости дыхательных путей во время общего обезболивания у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи. Результатом настоящего исследования является определение возможности использования ларингеальной маски для эндоларингеальной операции при заболеваниях гортани у таких пациентов.
Проведено сравнение способов вентиляционной поддержки во время эндоларингеальной операции через ларингеальную маску.
Разработан оптимальный алгоритм выбора метода эндоларингеальной операции в зависимости от результатов прогнозирования трудностей проведения прямой ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани.
Получен патент на изобретение №2226987 «Способ микрохирургии гортани» от 28 января 2002 г.
Практическая значимость
Проанализирована и предложена единая схема использования пяти методов прогнозирования трудностей при прямой ларингоскопии и интубации трахеи у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими её проведение. Выявление в предоперационном периоде трудностей проведения прямой ларингоскопии при помощи этих методов повысит безопасность эндоларингеальной операции.
Использование оптимального алгоритма выбора метода эндоларингеальной операции в зависимости от результатов прогнозирования трудностей проведения прямой ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани поможет специалисту выбрать оптимальный метод эндоларингеальной операции - метод эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа.
Использование ларингеальной маски для эндоларингеальной хирургии с помощью фиброларингоскопа у таких пациентов позволит существенно расширить хирургические возможности оториноларинголога и повысит эффективность эндоларингеальной операции.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение пяти методов прогнозирования трудностей при прямой ларингоскопии позволяет диагностировать состояния, затрудняющие её проведение, и повышает эффективность эндоларингеальной операции.
2. Проведение эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа дает возможность оториноларингологу успешно удалять новообразования гортани или проводить их биопсию у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими проведение прямой ларингоскопии.
Внедрение в крактяку
Результаты проведенной работы используются в московских городских клинических больницах №70, а также в учебном процессе на кафедре ЛОР-болезней Московского государственного медико-стоматологического университета. Получен патент на изобретение №2226987 «Способ микрохирургии гортани» от 28 января 2002 г.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани." в 2002 году в г. Звенигороде, на Международных конференциях молодых оториноларингологов с участием зарубежных специалистов в г. Санкт-Петербурге в 2002 и в 2006 годах, на XXV и XXX Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ в 2003, 2007 и 2008 годах, на заседаниях Московского научного общества оториноларингологов в Москве в 2003 и 2007 годах, на VII Всероссийской конференции оториноларингологов в Москве в 2008 году. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры ЛОР-болезней МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ и лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ при кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ 30 июня 2008 года (протокол № 165).
Публикации
Результаты исследования опубликованы в 10 научных работах, отражающих основные положения диссертации.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах текста «Times New Roman» и содержит введение, обзор литературы, общую характеристику больных и методов обследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 359 источников (90 наименований отечественных источников и 269 зарубежных). Работа иллюстрирована 22 рисунками, содержит 12 таблиц, 3 диаграммы и 1 схему.
Обеспечение вентиляции легких во время эндоларингеальной операции
Предложенный в 1884 году отечественным ученым Анреном В.К. [2] в качестве местного анестетика кокаин впервые позволил оториноларингологам без помех оперировать в гортани через естественные пути. Применение его обеспечивало хорошую местную анестезию и купировало кашлевой и глоточный рефлексы [221].
В 1910 году Yankauer S. и Brunings W. в 1914 году, применяя оптическое увеличение для осмотра гортани, пользовались только местным поверхностным обезболиванием, используя для этого кокаин [356]. В 1914 году Killian G. проводил первые осмотры гортани с помощью изобретеннойим подвесной системы для прямой ларингоскопии под местной поверхностной анестезией кокаином [342].
До 40-х годов XX века осмотр и манипуляции в гортани проводили под местной анестезией.
Недостатки местной поверхностной анестезии стали очевидны при прямой микроларингоскопии. Kleinsasser О. [244], De Santis М., Ricci А., [159], Pardes P. [285], выполнявшие эндолариигеальные операции под местной анестезией, отмечали, что она не обеспечивает абсолютной неподвижности операционного поля, что в свою очередь создает трудности во время операции.
Minnigerode В. [269], Calcaterra Т.С. et al. [141] считают, что при противопоказаниях для интубационного наркоза и по желанию больного местное обезболивание является методом выбора обеспечения эндоларингеальных операций на гортани. Хотя еще в 1907 году Jackson С. писал: «Для обычного осмотра гортани местной анестезии достаточно, а для оперативной работы следует использовать общее обезболивание» [220].
В 1915 году Цытович М.Ф. при подвесной ларингоскопии у взрослых использовал комбинированный скополамин-морфинный наркоз [66]. Позже в 1921 году Lynch В. наряду с местной анестезией использовал и общее обезболивание, применив смесь эфира, закиси азота и кислорода [252].
О хороших результатах применения общего обезболивания для прямой ларингоскопии, а затем и для микрохирургии гортани сообщают Лусинян Н.А. [52], Priest R., Wesolowski S. [293], Kleinsasser О. [244], De Santis M., Ricci A. [159], Richter W., Weichseibaumer W. [3021 Ghninger J. [188], Van EyckM. [333], Obinwa O. [280], Pardes P. [285].
Chakravarty A.Z. et al. считают, что применяемое при эндоларингеальной операции обезболивание должно обеспечивать высокую степень гипорефлексии, мышечную релаксацию, создавать оптимальные условия для обзора и оперативных манипуляций хирурга в просвете гортани и в верхних отделах трахеи при надёжном поддержании адекватного газообмена [45].
Адекватный газообмен в легких во время эндоларингеальной операции, по мнению Колгоцкой О.Д. с соавт. [46], Горобца B.C. [27], Преображенского Ю.Б. с соавт. [66], Ронзина Л.Д. с соавт. [74], достигается двумя методами искусственной вентиляции легких; во время эндотрахеальной интубации и вентиляции объемно-циклическим способом или при высокочастотной искусственной инжекционной вентиляции лёгких.
Обеспечение вентиляции легких во время эндоларингеальной операции с помощью эндотрахеальной интубации.
С тех пор, как Griffith H.R., Jonhson Е. в 1942 году [196] предложили применять при общем обезболивании миорелаксанты для снятия мышечного напряжения во время операции, эндотрахеальная интубация является самым распространенным в мире методом обеспечения вентиляции и легких во время общего обезболивания.
В 1972 году Преображенский Ю.Б. провёл интубацию тонкой трубкой для обеспечения вентиляции легких при проведении эндоскопического вмешательства на гортани [65].
Эндотрахеальная интубация - относительно безопасный и легко управляемый метод обеспечения вентиляции легких во время эндоларингеальной операции.
Недостатком эндотрахеальной интубации для прямой микроларингоскопии и эндоларингеальных операций является то, что интубациоиная трубка затрудняет осмотр и манипуляции в задних отделах гортани. При необходимости интубационную трубку перемещают в передние отделы гортани, что травмирует её слизистую оболочку. Для уменьшения этого отрицательного момента эндотрахеальной интубации предложены трубки небольшого диаметра с форсированной аппаратной вентиляцией легких [247, 244, 302]. В детской ларингологии, по мнению Зимонта Д.И. [41], этот метод мало пригоден, так как небольшой просвет гортани полностью занимает интубационная трубка.
Искусственная инжекционная вентиляция легких во время эндоларингеальной операции
При проведении прямой ларингоскопии и при интубации больного оториноларингологи и анестезиологи иногда встречаются с определенными трудностями связанными с анатомическим особенностями головы и шеи больного. Имеет Аіесто, так называемая, «грудная янтубация».
Термин «трудная интубация» употребляется в основном Б анестезиологической практике, но имеет прямое отношение к проведению прямой ларингоскопии в оториноларингологии. Американское общество анестезиологов, подчеркивая значение «трудной интубации» в практике анестезиолога, выпустило в 2003 году «Практическое руководство по тактике в случае наличия трудностей поддержания проходимости дыхательных путей» (Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway), где описало «трудную интубацию», как «невозможность полностью осмотреть голосовые складки после нескольких попыток прямой ларингоскопии» [292].
Существуют врожденные и приобретенные причины трудной интубации. Среди врожденных генетических причин встречаются синдром Пьера-Робина (Pierre-Robin), кистозная гигрома, синдром Тричера- Коллинса (Treacher-Collins), Гаргоилизм или синдром Гурлера (Hurler), ахондроплазия или хондродистрофия, синдром Марфана (Marfan) [200].
Врожденные анатомические причины врач определяет при сборе анамнеза и осмотре больного перед операцией. Среди них известны короткая мускулистая шея, длинные верхние резцы, аркоподобное «готическое» высокое небо с длинным узким языком или слишком низкое небо, недоразвитая лижняя челюсть, снижение расстояния между окцилиталъным бугром и спинальным отростком атласа (С1), увеличение альвеолярно-ментального расстояния, не позволяющего широко открыть рот [348].
Для определения приобретенных причин трудной интубации необходимо тщательное обследование, сбор анамнеза жизни и заболевания пациента. Среди таких причин описаны излишний вес (повышенный индекс массы тела) [47, 92, 117, 295, 303, 305, 335, 336, 347], наличие у пациента съемных зубных протезов, опухоли шеи, языка или верхнего средостения, радикальное удаление или лучевая терапия такой опухоли [306], тризм жевательной мускулатуры в результате острых патологических состояний зубочелюстной и глоточной области, перелом или травма височно-нижнечелюсгаого сустава, ревматоидный артрит, остсоартрит, контрактура или анкилозирующий спондилоартрит, вызывающие ограничение подвижности шеи в атланто-окїдипитальном соединении [142, 165, 276, 314], шрамы, рубцы, следы ожогов на шее [203, 291], сахарный диабет [334], беременность [174], гипертрофия небных и язычной миндялмн [171, 190, 197, 224,227,319], тиреотоксический зоб [337].
Существует также целый ряд рентгенологических, признаков. По данным рентгеновских компьютерных или ядерно-магнитных томограмм специалист может определить травмы, переломы и дегенеративные заболевания позвоночника и зубочелюстной области, наличие опухолей шеи, рта и глотки [93,282].
Для прогнозирования возможной трудной интубации предложен ряд тестов. Наиболее популярным из них, по мнению Sawa D. [312], является тест определения обозримости структур ротоглотки, предложенный в 1985 году Mallampati S.R. et al. [261], применяющийся в модификации Samsoon G.L.T. и Young J.R.B. [310].
Среди других тестов на наш взгляд заслуживают внимания следующие: оценка горизонтальной длины нижней челюсти, подвижности атланто-окципитального и атланто-аксиального сочленений, определение тироментального (симптом Патила-Алдрети (Patil-AJdreii) [286]) и стерномснтального расстояния [186, 303], а также «признак молящегося» -невозможность полностью свести ладони обеих рук вместе, предполагающий трудную интубацию у пациентов с сахарным диабетом [301].
В 1993 году Wilson М.Е. et al. предложили собственную систему прогнозирования прямой ларингоскопии и трудной интубации, основанную на изучении 1500 пациентов, 50% из которых рассматривались ретроспективно. Были выделены 5 факторов риска, которые, по мнению авторов, являлись наиболее значимыми в предсказании трудной интубации [347]. Таковыми явились индекс массы тела, подвижность шеи в атланто-окципитальном сочленении, подвижность нижней челюсти, наличие выдающихся вперед верхних зубов.
Подобные попытки объединить факторы риска возникновения трудностей прямой ларингоскопии и трудной интубации были систематизированы в 2000 году Walls R.M. et ah в системе «MELON» или в системе, выраженной анаграммой - «LEMON» (Look externally, Evaluate the 3-3-2 rule, Mallampati, Obstruction, Neck mobility) [338].
Одним из наиболее достоверных методов в комплексном анализе причин трудностей при прямой ларингоскопии и трудной интубации [265, 281, 304] считают классификацию, предложенную Cormack R.S. и Lehane J. в 1984 году, и основанную на данных прямой ларингоскопии [151].
Однако Mark L.J. et al. полагают, что успех анестезиологического пособия не всегда зависит от методов прогнозирования трудной интубации, а, скорее, от опыта анестезиолога и его умения владеть методами фиброскопической интубации, техникой бужирования, владения ларингоскопом, владения тактикой чрезкожной вентиляции трахеи или умения установки ларингеалыюй маски [262].
Методы, используемые для прогнозирования трудностей при прямой ларингоскопии п интубации трахеи
Частота встречаемости «трудной интубации» в анестезиологической праісгике и практике оториноларинголога при проведении прямой ларингоскопии невелика, но неожиданность ситуации и её потенциальная опасность могут привести к ситуациям, угрожающим жизни больного. Тщательное предоперационное обследование больного, позволяющее предусмотреть трудную интубацию, дает возможность избежать осложнения во время операции [30].
При выборе методов для прогнозирования трудностей при проведении прямой ларингоскопии мы руководствовались следующим.
Во-первых, мы разделили все известные методы на прямые (подвижность нижней челюсти, оценка длины верхних резцов, степень открывания рта, оценка стерномеитального и тироменталыюго расстояний, оценка атланто-окципитального угла, осмотр ротоглотки в соответствии с классификацией по Mallampati S.R., оценка ларингоскопической картины по Cormack R.S. и Lehane J. и т.п.) и косвенные (определение индекса массы тела пациента, симптом «молящегося» и т.п.). К последней группе мы таюке отнесли все схемы, использующие косвенные методы оценки возможности появления трудностей лри прямой ларингоскопии и интубации трахеи («LEMON» или «MELON», «OBESE» и т.п.).
Во-вторых, из прямых методов мы выбирали те, которые позволяют максимально оценить возможность появления трудностей при проведении прямой ларингоскопии. Например, из трех методов (подвижность нижней челюсти, оценка длины верхних резцов, степень открывания рта) мы выбрали оценку степени открывания рта, как метод, по нашему мнению, наиболее явно выявляющий трудности при проведении прямой ларингоскопии.
Всего в своей работе мы использовали пять наиболее информативных методов для прогнозирования трудностей при прямой ларингоскопии: 1. оценка ларингоскопической картины по классификации Cormack R.S. и Lehane X; 2. оценка обозримости ротоглотки по классификации Mallampati S.R. в модификации Samsoon G.L.T., Young J.R.B.; 3. оценка тироментального расстояния; 4. оценка атланто-окципитального угла; 5. оценка степени открывания рта.
Для оценки возможности появления трудностей при прямой ларингоскопии мы пользовались рекомендацией Yamamoto К. et al. [354], которые в 1997 году предложили оценивать возможность появления трудностей при прямой ларингоскопии и интубации трахеи посредством непрямого осмотра гортани в соответствии с классификацией Cormack R.S. и Lehane J. [151] (первый прогностический тест). Данная классификация различает 4 класса картины, которую можно видеть после вводного наркоза при прямой ларингоскопии (рис. 4). 1 класс видны голосовые складки; 2 класс голосовые складки видны лишь частично; 3 класс виден только надгортанник; 4 класс не виден даже надгортанник.
По мнению авторов при 3-ми 4-м классе ларингоскопической картины возможны трудности в ходе прямой ларингоскопии и интубации трахеи.
Оценку ларингоскопической картины по классификации Cormack R.S. и Lehane J. мы проводили в стандартном для непрямой ларингоскопии положении пациента. Результаты обследования больных с предполагаемой трудной прямой ларингоскопией по классификации Cormack R.S. и Lehane J. приведены в таблице 5.
Обозримость ротоглотки по классификации Mallampati S.R..
Осмотр ротоглотки мы проводили в нейтральном положении головы с максимально широко открытым ртом. При осмотре мы определяли обозримость фарингеальных структур и возможность возникновения трудностей при проведении интубации по классификации MalJampati S.R., et al. [261] в модификации Samsoon G.L.T., Young J.R.B. [310] (второй прогностический тест). Этот тест основан на визуальной оценке небных дужек и язычка при полном открытии рта пациента.
Оценка результатов прогностичесісих тестов при прогнозировании трудной прямой ларингоскопии
В настоящее время ларингеальная маска всё чаще используется для обеспечения вентиляции легких во время общего обезболивания, в тех случаях, когда попытки прямой ларингоскопии и интубации трахеи оказались безуспешными или когда заранее было известно, о невозможности проведения интубации трахеи или вентиляции легких через лицевую маску [122, 123].
При проведении нами операции установку ларингеальной маски проводил анестезиолог, который подбирал её размер в соответствии с массой тела, комплекцией и возрастом пациента, руководствуясь рекомендациями Bnmacombe J., Лукьянова М.В. [12] (см. пуніст 2.6.1. Применение ларингеальной маски для эндоларингеальной хирургии), а контролировал правильность её установки по стандартным внешним показателям (см. пункт 2.6.1.3. Контроль установки ларингеальной маски по стандартным внешним показателям). Но введение в гортаноглотку ларингеальной маски без особых затруднений, наличие внешних клинических признаков обеспечения проходимости дыхательных путей и субъективное ощущение, что маска установлена правильно, не всегда позволяет утверждать, что её положение в гортаноглотке соответствует её оптимальному анатомическому положению.
По мнению Denman W. et al. [162 ], Nandi P.R. et al. [273], Rowbottem S.J. et al. [307], Fullekrag В., Pothmann W. [184] идеальной позицией ларингеальной маски считается положение, когда надгортанник и пищевод находятся снаружи манжеты, а голосовая щель - в пределах манжеты.
По данным Heath M.L., Allagain J. [206], Heath M.L. [205], Lim S.L. et al. [254] расположение ларингеальной маски в гортаноглотке имеет правильное центральное положение (4 класс по фиброоптической шкале Bnmacombe J., Berry А.) только в 45-60% случаев. Неправильное положение ларингеальной маски может вызвать частичную обструкцию и травму слизистой оболочки гортаноглотки, обструкцию дыхательных путей или смещения надгортанника из-за её неправильного положения [123, 267], кашель, глотательный рефлекс, ларингоспазм из-за раздражения слизистой оболочки [50, 123,155].
В нашем исследовании у 49 пациентов (98%) искусственная вентиляция легких через ларингеальную маску после её установки была достаточна во всех случаях по данным пульсоксиметрии, что является показателем высокой квалификации анестезиолога. Но у одного пациента (2%) размер полностью раздутой манжеты ларингеальной маски не соответствовал размеру гортаноглотки, что стало ясно при фиброларингоскопии, после чего анестезиолог сменил ларингеальную маску № 3 на № 4.
Это полностью подтверждает мнение Smith G.B., Hirsch N.P., Ehrenwerth J. [321 J, SlingerP.D. [320], АШашпеВ., Coddens I,X doof Т. [100], Benumof J.L. [Ill], Klein U. et al. [232], которые утверждают, что правильность расположения ларингеальной маски в гортаноглотке необходимо контролировать фиброларингоскопически, а установку её следует проводить под фиброскопическим контролем.
Но для проведения эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа нам требовалась не только правильная расположение ларингеальной маски в гортаноглотки и, следовательно, достаточная вентиляция легких, но и возможность хорошего осмотра просвета гортани с помощью фиброларингоскопа.
При фиброскопическом контроле установки ларингеальной маски у 50 наших больных оказалось, что хороший обзор просвета гортани через манжету ларингеальной маски был только у 26 пациентов (52%), что соответствовало 4 степени фиброларингоскопической картины по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry А. Присутствие в просвете манжеты ларингеальной маски надгортанника у 14 пациентов (28%) (3 степень фиброларингоскопической картины) затрудняло проведение манипуляций дистальным концом фиброларингоскопа в просвете гортани, а изгиб надгортанника у 10 пациентов (20%) (2 степень фиброларингоскопической картины), хотя и не затрудняло манипуляции дистальным концом фиброларингоскопа, но могло привести к послеоперационным осложнениям.
Необходимо отметить, что причины, затрудняющие проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи, не влияют на введение, установку ларингеальнои маски и не затрудняют вентиляцию легких через неё. По мнению Brimacombe J., Berry А. [130], основной причиной, затрудняющее правильную установку ларингеальнои маски являются анатомические особенности строения надгортанника. Мы сравнили результаты нашего осмотра гортани, в соответствии с классификацией, предложенной Cormack R.S. и Lehane J., с результатами установки ларингеальнои маски, оценивающиеся по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry А.
