Введение к работе
Актуальность темы.
Микрохирургия в отоларингологии имеет свою историю и традиции. Отоларингологи являются основоположниками использования микроскопа в практической медицине для осмотра и для хирургических вмешательств. Первыми в нашей специальности применили микроскоп для хирургического вмешательства отиатры В.Ф. Никитина, 1959; Н.А. Преображенский, 1961; С.Н. Хечинашвили, 1962; O.K. Патякина, 1964; ВТ. Пальчун, 1966; ВТ. Коломийченко, 1967. Сейчас трудно представить себе отиатрию без операционного микроскопа. Несколько позже микроскоп стали применять ринологи (Б.В. Шеврыгин, 1972; Б.В. Шеврыгин, М.К. Манюк, 1981 и другие). Сейчас ринологи, как и отиатры, доводят метод эндоназальной хирургии с использованием оптики до совершенства (С.З. Пискунов, 1993; Г.З. Пискунов, 1993; Г.И. Марков, 1993; В.А. Козлов, 1993 и другие).
Позже всех к методу микроскопии и микрохирургии пришли ларингологи. По-видимому, это не случайно. Эндоларингеальная хирургия отличается целым рядом особенностей. Во-первых, сложностью топографии (перекрест дыхательных и пищепроводных путей), сложностью автоматизма защитных механизмов и голосообразования. Эти особенности требуют новых подходов в решении вопроса анестезиологического обеспечения, дыхания, совпадение операционного поля и зоны деятельности анестезиолога. За последние 20 лет метод нашел широкое применение в диагностике и лечении заболеваний глотки и гортани. Однако до настоящего времени проблема эндоларингеальной хирургии по поводу нарушения подвижности голосовых складок, при поражении гортани опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями не решена. Помимо микроскопов появились совершенные диагностические и хирургические (в одном приборе) фиброскопы, позволяющие выполнять операции на сосудах, в полости грудной клетки, в брюшной полости без больших разрезов и широкого их вскрытия. Однако, эта аппаратура, приборы и методики в ларингологии имеют крайне ограниченное применение. Их используют для осмотра участков глотки и гортани,
недоступных прямому или зеркальному визуальному обследованию и иногда для взятия биопсии и удаления ограниченных гиперпластических узелков.
Более широко, хотя сравнительно и недавно, используют для осмотра гортани и глотки, а также в целом ряде хирургических эндофарингеальных и эндоларингеальных вмешательств операционный микроскоп. Плодотворно и целенаправленно в этой проблеме, в этой области медицинской науки и практики работали и продолжают трудиться В.С.Погосов ( 1963, 1966,1967,1977,1988), И.И.Потапов ( 1973,1975 ) , В.Ф.Антонив и соавт. ( 1973,1979,1991 ), И.Г.Триантафилиди и др. (1968), Д.Г.Чирешкин (1968,1980,1990), Ю.С.Василенко (1976), Ю.Б.Преображенский и соавт. 1980, V.UIosa, 1985, P.Kitzing (1985) и др.
В развитии микрохирургии гортани рельефно обозначились в основном 2 направления: диагностическое (ранняя диагностика заболеваний) и хирургическое. В свою очередь эндоларингеальная хирургия развивается в 3 направлениях: 1)борьба с хроническими стенозами с целью улучшения дыхания (В.Т. Пальчун, 1983; С.Н. Лапченко и соавт., 1987; И.М. Банарь, В.Ф. Антонив, 1988; В.Г. Зенгер и соавт., 1991; Д.Г. Чирешкин, 1994 и др.); 2)аосстановление голоса (Ю.С. Василенко и соавт., 1973; 1976; 1988; НА Преображенский и соавт. 1984; 1988; Л.М. Телеляева и соавт., 1984; 1989; 1990; О. Kleisasser, 1974; R.B. Zewy, 1974; A. Musehold, 1993 и др.); 3) удаление опухолеподобных образований, доброкачественных опухолей и устранение их последствий, реконструктивная хирургия и пластика (B.C. Логосов, 1963; 1975; 1984; 1985; 1994; С.Н. Лапченко, 1987; 1988; 1991; В.Т. Пальчун, 1983; В.О. Ольшанский, 1987; 1993; 1995 и др.).
Большинство работ во всех направлениях микрохирургии посвящено лечению больных с патологией гортани. Значительно меньше исследований касаются патологии рото- и гортаноглотки. Что касается патологии гортани, то микроскопия и микрохирургия этого органа довольно трудная, намного труднее микрохирургии ротоглотки. Достаточно хорошо изучены диагностические приемы микроскопии. Мало изучены, а в определенных направлениях вовсе не известны возможности метода. Это в первую очередь касается эндоларингеальной хирургии гортани при злокачественных опухолях и некоторых видов доброкачественных новообразований (гемангиомы у взрослых). Мало известны возможности эндоларингеальной микрохирургии с использованием в качестве доступа жестких
ларингоскопов при злокачественных опухолях. И вовсе не изучены возможности, показания к применению фиброскопов для радикального удаления злокачественных опухолей. Это можно сказать и о применении лазерного луча, ультразвуковой дезинтеграции , криовоздействия в эндоларингеальной хирургии по поводу злокачественных опухолей в ранние стадии их развития.
Давно в клинической практике используют для восстановления голоса у больных с односторонним некомпенсированным параличом гортани коррекцию и диспозицию голосовой складки путем введения тефлоновои пасты, различных трансплантантов (имплантантов), после которых получают неплохие непосредственные результаты. Однако отдаленные последствия этой хирургии изучены мало. Поэтому следует основательно изучить достоинства и недостатки существующих методов коррекции формы и положения голосовой складки с помощью имплантации (инъекции) с учетом отдаленных результатов.
Необходимо пересмотреть тактику лечения больных с неспецифическими гранулемами гортани и в первую очередь - с контактными и интубационными гранулемами. Хирургическое удаление этих образований без надлежащего фониатрического обеспечения, включая длительный и строгий голосовой режим - малоэффективное.
Именно эти вопросы обозначают контуры сложной и малоизученной проблемы. Именно эти вопросы и направления пока остаются без однозначного решения, они и подчеркивают актуальность и значимость проблемы для науки и в большей мере для практики. Эта актуальная проблема ларингологии ждет своего решения.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является дальнейшее развитие метода эндоларингеальной и эндофарингеальной диагностической микроскопии и микрохирургии с обращением особого внимания на определение возможностей метода в борьбе с некоторыми опухолеподобными образованиями, доброкачественными опухолями и злокачественными опухолевыми процессами и тем самым способствовать повышению эффективности ранней диагностики и
улучшению результатов лечения с высоким функциональным эффектом вмешательства.
Для достижения поставленной цели (улучшение ранней диагностики, увеличение эффективности лечения) необходимо решить следующие задачи:
-
Совершенствовать технику прямой ларингоскопии, адаптировать существующие и предложить новые методы осмотра. При необходимости создать соответствующие инструменты.
-
Разработать методы определения функционального состояния черпало-перстневидного сустава, дифференциальной диагностики анкилоза сустава и паралича одної; половины гортани.
-
Усовершенствовать методы борьбы с врожденными и приобретенными мембранами (Рубцовыми стенозами) гортани.
-
Определить значение и показания к применению волоконной оптики в диагностике заболеваний и в хирургических эндоларингеальных вмешательствах по поводу опухолеподобных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей.
5. Изучить возможности радикальных хирургических эндоларин
геальных вмешательств по поводу злокачественных опухолей гортани.
Определить показания, противопоказания и эффективность этих операций.
-
С учетом отдаленных результатов применения для лечения больных с патологией глотки и гортани криовоэдействия, ультразвуковой дезинтеграции и лазерного луча уточнить показания к их применению и определить возможность их комбинации с хирургическим вмешательством и между собой. Установить эффективность использования комбинированного лечения и применения каждого из перечисленных методов по отдельности.
-
На основании полученных результатов дать свои рекомендации для практических врачей.
Научная новизна.
1. Впервые проведено многоплановое всестороннее исследование возможностей микроскопии и микрохирургии глотки и гортани с учетом
определенных результатов лечения с использованием различных средств и операций (введение тефлоновои пасты, применение сверхнизких температур).
2 . Разработана методика определения функционального состояния черпалоперстиевидного сустава, способа дифференциальной диагностики анкилоза (рубцового посттравматического) и паралича одной половины гортани.
-
Установлена возможность поражения этого сустава при системных поражениях суставов (ревматизм, инфекционный и другие виды полиартрита).
-
Определены отдаленные (более 10 лет) результаты применения тефлоновои пасты для коррекции голоса при одностороннем некомпенсированном параличе, и сверхнизких температур при папилломатозе гортани.
-
На основании данных изучения отдаленных результатов применения тефлоновои пасты и криовоздействия уточнены показания к их применению, как и показания к реиннервации гортани и аритеноидэктомии.
-
Доказана возможность, определены показания комбинированного применения луча лазера и хирургического вмешательства, луча лазера и ультразвуковой дезинтеграции.
-
Разработана методика подслизистого уданения образований голосовых складок, ретенционных кист и внутреннего ларингоцеле.
-
Расширены показания к эндоларингеапьной микрохирургии по поводу злокачественных новообразований. Определены возможности и эффективность.
-
Определены показания к применению в эндоларингеальной микрохирургии волоконной оптики, к ее использованию в диагностике и лечении онкологических заболеваний гортани.
10. Проведен сравнительный анализ использования в
эндоларингеальной микрохирургии механического удаления, криодеструкции,
ультразвуковой дезинтеграции и лазерной коагуляции.
Научно-практическая значимость работы^
Разработанные нами варианты микроларингоскопии с использованием световых фильтров и проб с сосудосуживающими средствами позволили
повысить эффективность метода диагностики, и в первую очередь дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, своевременно определить микропризнаки малигнизации и уточнить границы нечетко-очерченных начинающихся опухолевых образований. Уточнить глубину проникновения опухолевого процесса в толщу голосовой складки можно с помощью диафаноскопии гортани (микроларингодиафаноскопии). Данный метод исследования гортани позволяет определить "зрелость" гиперпластического процесса края голосовой складки, а именно: певческих узелков и полипозного изменения (ларингит Reinke), что имеет определенное значение для выбора метода лечения, в трм числе и для определения целесообразности консервативного лечения.
До настоящего времени практические врачи и исследователи мало внимания уделяли функциональному состоянию одного из основных суставов гортани - черпалоперстиевидного. От состояния этого сустава (одного или обоих) зависит важная функция гортани - качество голосообразования. Во многих случаях ограничение или полное отсутствие подвижности одной половины гортани может зависеть от патологии сустава, а в практике такое нарушение может расцениваться как результат нарушения иннервации. Очевидно, что нередко в тех случаях, когда не удается определить причину расстройства "паралича" одной половины гортани, речь должна идти о функциональном состоянии сустава. Определение причины нарушения голоса из-за нарушения подвижности одной половины гортани дает возможность правильно выбрать и провести лечение с учетом причины патологического состояния , уточнить показания к такому хирургическому вмешательству как аритеноидэктомия, а при двустороннем параличе - определить, с какой стороны (какой черпаловидный хрящ) производить эту операцию, и производить ли ее вообще.
На основании анализа отдаленных результатов применения сверхнизких температур для деструкции папиллом гортани установлена низкая эффективность данного метода при воздействии на папилломы. В некоторых наблюдениях после воздействия наступает генерализация процесса. На успех лечения и повышение его эффективности можно рассчитывать при сочетании эндоларингеального микрохирургического вмешательства с механическим
удалением папиллом и последующей коагуляцией раневых поверхностей расфокусированным лучем лазера с максимальным щажением задних третей голосовых складок и черпаповидных хрящей. Луч лазера в комбинированном воздействии на папилломы может быть заменен ультразвуковой дезинтеграцией.
Фиброскопия гортани повышает диагностическую ценность обследования, она показана при обследовании гортанных желудочков, нижнего отдела гортани, трахеи, а также при подозрении на поражение грушевидного синуса. Диагностическое значение метода не ограничивается осмотром, ценность исследования и в возможности сравнительно легкого и малотравматичного производства прицельной биопсии. С появлением фиброволоконной оптики значительно возросли возможности эндоларингеальной хирургии, уменьшилась травматичность ряда вмешательств, возросло их качество и функциональность. Однако возможности фиброскопии, улучшая качество операций по удалению ограниченных опухолеподобных образований, доброкачественных опухолей не исключают и не умаляют значения эндоларингеальной микрохирургии с использованием жестких ларингоскопов и инструментов. Оба метода дополняют ДРУГ друга и имеют четкие показания. Возможности фиброскопического обеспечения радикальной операции по удалению злокачественной опухоли ограничены. Однако метод может быть с успехом применен для удаления cancer in situ, или субклинического очага инвазивной опухоли с последующей коагуляцией раны лучем лазера.
Повышение эффективности ранней диагностики злокачественного опухолевого процесса с помощью предложенных нами приемов дает возможность расширить показания к эндоларингеальным по отношению к злокачественной опухоли и щадящим по отношению к здоровым тканям хирургических вмешательств. Радикальность таких вмешательств не ниже, чем при наружном травматичном доступе, если эти вмешательства выполнены по строгим показаниям с использованием комбинированного лечения (удаление + лазерная коагуляция тканей). Применение этого метода снижает до минимума возможность интраоперационного кровотечения, позволяет в большинстве случаев избежать предварительной трахеотомии.
Объем и методы исследования.
Наши исследования основаны на результатах обследования и лечения 653 больных с патологией гортани и гортаноглотки. Среди них большинство составили больные с опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями, что находились на лечении в ЛОР-клиниках Ереванского медицинского института, Российского университета дружбы народов и Российской медицинской Академии последипломного образования с 1975 по 1995 год. 330 этих больных оперированы - им произведено почти 400 хирургических вмешательств (эндоларингеальная микрохирургия). Почти все эти больные обследованы в условиях клиник. Кроме общепринятых клинических исследований проводили эндоскопию, микроларингоскопию (прямую, непрямую), фиброскопию (верхнюю и нижнюю при наличии трахеостомы), микроларингодиафоноскопию, стробоскопию, микроларингостробоскопию. Все эти методы обследования повторялись многократно, (до начала лечения, после операции в ближайшие сроки и спустя месяцы и годы после лечения).
Реализация результатов работы.
Способы микроскопии, фиброскопии и в основном методы эндоларингеальной микрохирургии широко используются в ЛОР-клиниках Ереванского медицинского института, Российского университета дружбы народов, Российской медицинской Академии последипломного образования, в ЛОР-клиниках Кишиневского медицинского института и Тернопольского медицинского института. По теме диссертации издано 2 методические рекомендации.
Основные положения работы используются в процессе преподавания на медицинских семинарах и лекциях для студентов, ординаторов и врачей в ходе последипломного обучения.
Основные научные положения, выносимые на защиту.
-
Комплексное обследование больных с использованием микроскопии, микроларингостробоскопии, микроларингодиафаноскопии, пробы с сосудосуживающими средствами повышает эффективность ранней диагностики опухолей, особенно субклинических стадий злокачественных новообразований.
-
Обоснованность корекции показаний к использованию тефлоновой пасты для лечения по поводу одностороннего некомпенсированного паралича на основании анализа отдаленных (свыше 10 лет) результатов этой операции.
-
Неэффективность криодеструкции при папилломах гортани.
4. Эндоларингеальная фиброскопия расширяет возможности
эндоларингеальной микрохирургии. Эндоларингеальная микрохирургия при
злокачественных опухолях in situ, в (субклинической степени инвазии), при
определенных локализациях в первой степени и в отдельных наблюдениях II ст.
является высокоэффективным методом лечения с высокой абластичностью и
минимальной травматичностью.
5. Травма гортани, ревматоидные и инфекц. полиартриты приводят к
развитию анкилоза перстнечерпаловидных суставов, который редко
диагностируется и часто воспринимается как нарушение подвижности в
результате нарушения иннервации гортани.
6. Обоснованность исследования функционального состояния
черпалоперстневидного сустава.
