Введение к работе
Актуальность проблемы.
При рассматривании эволюции воздуховодов в
историческом аспекте становится очевидным, что оригинальное решение Л. Brain расположить и фиксировать свой воздуховод максимально близко от входа в гортань имело исторические предпосылки.
С момента существования наркоза различные воздуховодные устройства, в основном, располагались в начальных отделах верхних дыхательных путей. В 40-х годах 20 столетия от лицевых масок и воздуховодов произошел переход к использованию эндотрахе-альных трубок (ЭТТ), которые устанавливались в трахею, за голосовые связки и. пространство гипофа-рлнгса осталось вне поля зрения исследователей
Д-р Brain А расположил свой воздуховод в углублениях грушевидных ямок горгакоглотки, снизив до минимума объем мертвого пространства и максимально приблизив его дистальную часть к входу в гортань Однако, только наличие медицинского силикона позволило значительно улучшить первоначальные характеристики лярингеальной маски (ЛМ); поскольку наиболее точное повторение внутренней поверхности гортаноглотки и создание стабильного герметизма при низком давлении вокруг входа в гортань стало возможным лишь после того, когда ЛМ стяли изготавливать из этого материала (1988 г ) С момента использования ЛМ стало очевидным, что новый вид воздуховода имел меньшие и иные ответные реакции при установке и функционировании, что выгодно отличало его от ЭТТ и лицевой маски.
Действительно, установка ЛМ не требует ларингоскопии; при раздувании манжеты соединение не требует дополнительной поддержки и сложных наружных фиксирующих вспомогательных средств, оставляя руки анестезиолога свободными.
В результате, за короткий период времени произошел прогресс от первоначального использования ЛМ как замены лицевой маски при малопродолжнтелькых и, чаще всего, амбулаторных операциях на фоне самостоятельного дыхания пациентов [Brain .ATJ, 1989; Leach АВ, 1991; Smith 1, 1993; Lickvantsev V, 1996] и различных эндоскопических процедурах [Nielsen DJO, 1993, Rowbottom SJ, 1991; Brimacombe J, 1995]- до альтернативной замены эндотрахеальной интубации при более существенных оперативных вмешательствах в стационарных условиях, часто требующих условий тотальной миоплегии [Brain AIJ, 1989; Miranda AF, 1990; White DC, 1991; McEwan AI, 1992; Hicks IR, 1993; Kayashima K, 1996]. В последние годы все чаще стали появляться сообщения об использовании ЛМ в условиях тотальной миоплегии при проведении внеполостных операций в травматологии [Cork RC, 1994], отоларингологии [Daum RE, 1992; Cros AM, 1996], офтальмологии [Lamb К, 1992], стоматологии [Alexander СА, 1990; Quinn AC, 1996], пластической хирургии [Akbar NA, 1996]. Кроме того, ЛМ стали применять в акушерстве [Liew Е, 1996] и педиатрии [Grebenik CR, 1990, Johnson DF, 1990; Mason DG, 1990]. Появились единичные исследования успешного использования ЛМ при лапаро-
скопических вмешательствах в полостной хирургии (Brimacombe J, 1991; Goodwin АР, 1992; Brimacombe J, 1994; Батыров У.Б., 1996] и гинекологии [Smith I, 1993; Joshi GP, 1994].
Однако, в мировой практике отсутствуют комплексные исследования, разносторонне освещающих аспекты использования ЛМ при миорелаксации и ИВЛ. Поэтому, ряд анестезиологов до сих пор скептически относятся к идее использования ЛМ в условиях тотальной миоплегии [Criswell J, 1990, Wilkinson PA, 1990, Valentine J, 1992], a мнения исследователей по данному вопросу зачастую диаметрально противоположны [Graziotti PJ, 1992; Joshi GP, 1994 Smith I, 1993, Vanner RG, 1992]. Подобное положение объясняется тем, что, несмотря на, казалось бы, имеющийся опыт использования ЛМ, последняя в клинической практике используется достаточно недавно и вопрос использования ЛМ в условиях тотальной миоплегии находится в стадии изучения. В связи с этим, целью работы явилось тщательное изучение нерешенных аспектов данной проблемы, с разработкой соответствующих рекомендаций.
Актуальность ее определяется внедрением в клиническую практику комплексного метода анестезиологической защиты, включающий в себя использование альтернативного способа интубации трахеи -ЛМ, герметизации дыхательного контура при ИВЛ в сочетании с современными эффективными короткодействующими анестетиками и миорелаксантами. А также разработкой минимального объёма мониторинга безопасности, соответствующего особенностям анестезиологической защиты.
Для того, чтобы объективно ответить на поставленный вопрос- может ли ЛМ использоваться в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ в данном исследовании была использована «усложненная» хирургическая модель полостного оперативного вмешательства - лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и как подтверждение вышесказанному - более «простая» хирургическая модель внеполостного оперативного вмешательства - сафенэктомия (СЭ).
Научная новизна исследования.
Впервые с целью повышения безопасности, управляемости и уменьшения количества интра- и послеоперационных осложнений была дана комплексная оценка новой оригинальной методике, основанной на использовании ЛМ как инструмента надежного длительного обеспечения проходимости дыхательных путей и герметизации дыхательного контура в сочетании с современными короткодействующими анестетиками и миорелаксантами при анестезиологическом обеспечении полостных и внеполостных хирургических вмешательств.
На модели ЛХЭ была исследована проблема утечки газонаркотической смеси при применении ЛМ в условиях миоплегии и ИВЛ при наличии повышенного внутри-брюшного давления. Разработана методика проведения ИВЛ при использовании ЛМ. Исследована проблема динамики показателей EtC02 при карбоперитонеуме и разработаны способы профилактики гиперкарбии при использовании ЛМ и ЭТТ.
Была исследована динамика показателей системы кровообращения при ЛХЭ и проведен сравнительный анализ с группой, где в качестве воздуховода использовалась ЭТТ. Доказано, что при применении ЛМ имеется большая адекватность анестезиологической защиты в связи с малой травматичностью ЛМ и отпадает необходимость использования большего количества наркотических анальгетиков, чтобы нивелировать ответную реакцию на нахождение воздуховода in situ.
Было доказано, что условия миорелаксации позволяют эффективно производить установку ЛМ при различных видах индукции и полном отсутствии нежелательных гортанно-глоточных рефлексов, что существенно расширяет диапазон современных анестетиков, которые могут быть использованы при установке ЛМ.
Впервые для установки ЛМ в условиях тотальной миоплегии была использована многокомпонентная комбинированная анестезия на основе кетамина. Исследован характер прессорного ответа на установку ЛМ в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ и проведен сравнительный анализ ответной реакции системы кровообращения при использовании ЛМ и ЭТТ. Доказано, что прессориая реакция на установку ЛМ минимальна it ответная реакция на удаление ЛМ огсуїствует.
Проведено идентификационное исследование аспирационного синдрома при ЛХЭ и СЭ, разработана система комплексных мер профилактики при применении ЛМ.
Цель и основные задачи исследования.
Целью данного исследования является выяснение возможностей применения ЛМ при операциях с использованием мышечных релаксантов и ИВЛ.
В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи;
-
Изучить степень герметизации дыхательных путей при использовании ЛМ, четко определив условия, при которых этот герметизм может быть нарушен.
-
Провести сравнительный анализ показателей гемодинамики и газообмена при использовании ЛМ и ЭТТ.
-
Разработать способы профилактики возникновения регургиташш и аспирации при применении ЛМ во время различных этапов анестезии на фоне использования мышечных релаксантов. Для чего, оптимизировать схему премедикации; отработать методику введения зонда в желудок в соответствии с этапом установки ляриигеальной маски, разработать методические основы моментов установки и удаления ЛМ.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику методы общей анестезии и ИВЛ при применении ЛМ на основе последовательного применения современных внутривенных и ингаляционных анестетиков соответственно этапу операции и анестезин
-
Проанализировать и рценить возможные осложнения, связанные с применением ЛМ в условиях тотальной миоплегии.
-
Определить необходимый объём минимального мониторинга безопасности при использовании ЛМ.
Теоретическое и практическое значение исследования включает в себя несколько аспектов:
-
Исследованы особенности установки ЛМ в условиях тотальной миоплегии при различных видах вводной анестезии и установлено, что при упрощенных условиях, миорелаксация позволяет значительно расширить спектр современных анестетиков, которые могут быть использованы для установки ЛМ. Произведена адаптация индукционных доз современных внутривенных анестетиков для установки ЛМ в условиях тотальной миоплегии.
-
На модели пневмоперитонеума была исследована проблема утечки газонаркотической смеси при применении ЛМ в условиях тотальной миоплегии. Был определен
диапазон безопасного и эффективного применения ЛМ в условиях тотальной миопле-гии и ИВЛ, в результате были существенно расширены границы применения ляринге-альной маски.
3. Исследована проблема регургитации при применении ЛМ и разработана схема комплексных мер предотвращения аспирационного синдрома. На модели пневмопери-тонеума доказана эффективность применения комплексных мер профилактики аспирации.
Реализация результатов работы.
Разработанные комплексные методики анестезии на основе современных внутривенных и ингаляционных анестетиков и техника использования ЛМ при лапароскопических холецистэктомиях и внеполостных оперативных вмешательствах внедрены в практику и широко применяются в НЦХ РАМН и МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на:
-
3-м Российско-немецком симпозиуме по реабилитационной медицине 30.03,-01.04.1995 (НЦХ РАМН).
-
17-th Annual Meeting of the European Academy of Anesthesiology. August 24-27, 1995 (Helsinki, Finland).
-
5-м Всероссийском Съезде анестезиологов и реаниматологов 25-28 июня 1996 г. (Москва, Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН).
-
Научно-практической конференции: «Настоящее и будущее анестезиологии и реаниматологии.» Санкт- Петербург, 29-30 мая, 1997 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Объем и структура диссертации.
