Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. сущность ларингомаляции и проблема ведения больных 13
1.1. Разработанные аспекты заболевания 14
1.1.1. Клинические признаки 14
1.1.2. Методы диагностики 18
1.1.3. Подходы к лечению 23
1.2. Слабо изученные стороны заболевания 28
1.2.1. Что считается ларингомаляцией 28
1.2.2. Вопрос этиологии 31
1.2.3. Вопрос течения 33
1.2.4. Подходы к классификации 35
1.2.5. Вопрос ведения больных 37
Выводы из раздела 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы 40
2.1. Обследование семей больных ларингомаляцией 40
2.1.1. Основная группа 41
2.1.2. Контрольная группа 46
2.2. Исследование состояния ларингомаляции у взрослых 49
2.2.1. Основная группа 49
2.2.2. Контрольная группа 50
2.2.3. Оценка достоверности полученных результатов 51
ГЛАВА 3. Собственные клинические наблюдения ларингомаляцияудетейивихсемьях 53
3.1. Комплексное обследование больных 53
3.2. Определение ларингомаляции 71
3.3. Этиология ларингомаляции 74
3.4. Классификация ларингомаляции 81
Выводы из раздела
ГЛАВА 4. Собственные клинические наблюдения. ларингомаляция у взрослых 88
4.1. Оценка данных ларингоскопии 89
4.2. Вероятные механизмы компенсации ларингомаляции 97
4.3. Ведение больных 103
Выводы из раздела 106
Заключение 108
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Клинические признаки
- Исследование состояния ларингомаляции у взрослых
- Определение ларингомаляции
- Вероятные механизмы компенсации ларингомаляции
Введение к работе
По данным зарубежных авторов имеется большая база пациентов с ларингомаляцией, у части которых заболевание угрожает их жизни и здоровью (9, 23, 41, 53, 74, 75). Существуют данные, указывающие на наследственный характер патологии (13, 20, 27, 32, 58). Пациенты наблюдаются оториноларингологом без консультации врача-генетика. Наблюдение если и ведётся, то до исчезновения внешних проявлений (9), хотя есть данные за патологические изменения у таких больных в более старшем возрасте (17, 25, 56, 59, 77). Наконец, ларингомаляцией в отсутствие теоретической базы в последнее время начинают обозначать различные приобретённые состояния (нейрогенную дисфункцию гортани и др.) (22, 44, 80, 81). Динамическое наблюдение таких больных представляется нам естественным выходом в сложившейся ситуации.
Ларингомаляцией в настоящее время называют заболевание, порок развития, состояние, при котором наблюдается следующий эндоскопический феномен: в просвет гортани на вдохе западают все или отдельные элементы её преддверия (12, 14, 20, 23, 41, 44, 49, 50, 53, 59, 67, 69). Происходит это вследствие диспропорций, избыточной мягкости тканей или нарушения нервно-мышечного аппарата гортани. Наиболее частый симптом - инспираторный стридор (1, 5, 10, 12, 14, 41, 44, 51, 54, 59, 71, 77, 78, 83). Тяжёлые формы характреизуются одышкой, попёрхиванием, обструктивным сонным апноэ, задержкой развития, осложнениями со стороны лёгких и сердца (11, 14, 22, 23, 43, 46, 48, 51, 53, 54, 70, 76, 89). Описана связь ларингомаляции с синдромом внезапной смерти детей (21, 23, 48, 53, 57, 74, 76, 89). Наряду с этим встречаются и бессимптомные формы (6, 25, 67). Симптомы появляются с рождения или вскоре после него. В большинстве случаев без лечения исчезают к 2-4 годам (1, 12, 23, 31, 41, 42, 51, 53, 54, 71, 89). Большинство авторов считает, что в дальнейшем проявлений заболевания не бывает. Однако имеются отдельные работы, указывающие, что в старшем возрасте такие дети демонстрируют изменение функции внешнего дыхания и снижение толерантности к физической нагрузке (17, 25, 56, 59, 77).
Основной метод диагностики - фиброларингоскопия, желательно с видеозаписью (9,25, 28, 37, 60, 64, 65,67, 82, 84, 85, 86, 87).
Что касается этиологии. В генетическом аспекте ларингомаляция известна как самостоятельный синдром, описанный в каталоге генетических заболеваний Мак-Кьюсика под номером 150280 на примере двух семей (58). Номер указывает на предположительно аутосомно-доминантный характер наследования. Конкретные гены и биохимический дефекты не определены. В то же время различные авторы рассматривают данный порок как следствие: воздействия неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде (80), гастроэзофагального рефлюкса (11, 53), неврологических расстройств (9, 14, 22). Рассматриваются также возможности возникновения ларингомаляции втечение жизни у взрослых. Либо из-за увеличения потока воздуха через гортань у спортсменов (25, 45, 67), либо из-за нарушения иннервации гортани (22,44,81).
Единой классификации, а значит, и схемы динамического наблюдения нет. Пациенты наблюдаются до исчезновения симптомов: самопроизвольного или после оперативного вмешательства. Возникновение симптомов обструкции в старшем детском или взрослом возрасте в подавляющем большинстве случаев расценивается как признаки иного патологического состояния (например, сердечно-лёгочной недостаточности) или как самостоятельное заболевание (например, астма физического напряжения).
Цель исследования - разработка системного подхода к определению синдрома ларингомаляции, диагностике и ведению больных.
Задачи исследования:
1) Оценить общесоматический статус больных ларингомаляцией для поиска дополнительных, внегортанных симптомов этого заболевания.
2) Выявить корелляцию дисплазии соединительной ткани и развития ларингомаляции.
3) Определить возможность сохранения анатомических изменений, характерных для этого заболевания в старшем детском и взрослом возрасте.
4) Произвести генеалогический анализ семей больных ларингомаляцией.
5) Оценить степень корелляции анатомических изменений при этом синдроме и хронических расстройств гортани.
Оценка результатов исследования позволила сформулировать следующие положения, выносимые на защиту:
1) Клиническими признаками ларингомаляции являются не только гортанные симптомы, но также выраженное срыгивание (гастроэзофагальный рефлюкс) и воронкообразная деформация грудной клетки.
2) Дисплазия соединительной ткани принимает участие в развитии некоторых случаев ларингомаляции.
3) Анатомические изменения, характерные для ларингомаляции, сохраняются у старших детей и некоторых взрослых.
4) Не менее 25 % случаев ларингомаляции представлено семейными формами.
5) У взрослых больных хроническими и функциональными расстройствами гортани анатомические признаки ларингомаляции встречаются с достоверно большей частотой, чем у здоровых.
Апробация работы.
Материалы работы обсуждались на различных конференциях:
- 1 Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (октябрь 2002 г., Москва)
- 50 юбилейная научно-практическая конференция молодых учёных-отоларингологов (январь 2003 г., Санкт-Петербург)
- Научно-практическая конференция молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (март 2003 г., Санкт-Петербург)
- Юбилейная научно-практическая конференция Мариинской больницы «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний» (апрель 2003 г., Санкт-Петербург)
Всероссийская конференция «Проблема реабилитации в оториноларингологии» (май 2003 г., Самара)
- 2 международная конференция молодых врачей «From prevention to intervention» (август 2003 г., Ереван).
По теме диссертации созданы публикации в сборниках тезисов:
- Petrounitchev A.J., Tsvetkov Е.А. Problems in the differential diagnosis of laryngomalacia// From prevention to intervention: Proceedings. 2nd international young medics conference Sept 26-28th 2003.-Yerevan:Publishing house «Gitutyun»,2003.-P.77.
- Петруничев А.Ю. Некоторые вопросы этиологии ларингомаляции// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Тез. докл. Научно-практической конференции молодых учёных.-СПб:Изд.дом СПбМАПО,2003.-С.163-165.
- Цветков Э.А, Петруничев А.Ю. Роль генетических факторов в этиологии ларингомаляции// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Тез. докл. 1 Всероссийский конгресс 16-19 октября 2002 г.- М.,2002.-С.262-263.
- Цветков Э.А., Петруничев А.Ю. Ларингомаляция у взрослых// Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тр./ Мариинская больница.-СПб,2003.-Вып.2.-С.287-290.
- Цветков Э.А., Степанова Ю.Е., Петруничев А.Ю., Павлов П.В. Возрастные аспекты ларингомаляции// Проблема реабилитации в оториноларингологии: Тез. докл. Всероссийская конференция/ Под. ред. Ю.К.Янова, В.Ф. Антонова, Н.В.Ерёминой.-Самара:ГП«Перспектива»;СамГМУ ,2003.-С.471-473.
А также в журнале «Российская оториноларингология»:
- Петруничев А.Ю. Некоторые вопросы этиологии ларингомаляции// Российская оториноларингология.-2003.-№1.-С.116-118.
- Цветков Э.А. Ларингомаляция (показания для хирургического лечения)/ Э.А. Цветков, А.Ю. Петруничев// Российская оториноларингология.-2003.-№4.- С.112-114.
Научная новизна.
Впервые на конкретных клинических случаях ларингомаляция представлена не как изолированный феномен, а как проявление расстройства метаболизма -дисплазии соединительной ткани.
Впервые разработаны диагностические критерии синдрома ларингомаляции у старших детей и взрослых.
Получены новые данные о частоте семейных случаев ларингомаляции.
Разработана принципиально новая схема ведения пациентов с ларингомаляцией, включающая отслеживание внегортанных симптомов, медико-генетическое консультирование, а также длительный срок наблюдения.
Практическая ценность.
Применение предложенной нами схемы ведения больных позволяет избежать неадекватного лечения, затрат на повторную диагностику заболевания при каждой декомпенсации, высокого риска жизнеугрожающих состояний у детей. В то же время, рекомендации по образу жизни и трудоустройству с учётом характера ларингомаляции способны значимо улучшить социальную адаптацию человека. Разработанные критерии диагностики ларингомаляции у взрослых облегчают обследование семьи, доказательство генетического характера патологии, медико-генетическое консультирование. Последнее также позволяет выявить пропущенные случаи ларингомаляции в семьях больных и применить к ним соответствующие состоянию лечебно-профилактические меры. Кроме того, улучшение диагностики синдрома даёт возможность детального изучения этого изобилующего неясными моментами синдрома за счёт увеличения числа распознанных случаев.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, главы обсуждения спорных вопросов, заключения, пяти выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает в себя 89 научных источников (6 - отечественных и 83 - зарубежных авторов). Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками и 5 таблицами.
Клинические признаки
Первые детальные описания ларингомаляции дошли до нас с середины 19-го века. В целом они состояли в следующем: у во всех отношениях нормального ребёнка с рождения или вскоре после него обнаруживался инспираторный стридор, который усиливался в течение нескольких месяцев, а затем постепенно исчезал без лечения, не принося пациенту никаких страданий (1, 12, 23, 31, 41, 42, 51, 53, 54, 71, 78, 89). Приведённое описание вполне приемлемо и в настоящее время. В силу своих проявлений порок был назван «врождённый доброкачественный гортанный стридор» (benign congenital laryngeal stridor) (78). Такое название сохранялось примерно до середины 20-го века, когда с развитием эндоскопической техники стали различать другие врождённые пороки развития гортани (кисты, гемангиомы, ларингоцеле и т.д.), с похожей поначалу клинической картиной. В 1960 году появился термин «ларингомаляция», сохраняющийся и поныне (40).
С течением времени выделение группы больных ларингомаляцией дало возможность выявить более редкие симптомы, определяющие, однако, тяжесть течения заболевания, а также настолько подробно характеризовать стридор при ларингомаляции, что он начал считаться чуть ли не патогномоничным её признаком. В настоящее время стридор описывается как инспираторный, высокочастотный, динамичный (т.е. с непостоянными в течение суток и более длительных периодов времени характеристиками), усиливающийся в положении ребёнка на спине, при нагрузке, а также острой респираторной вирусной инфекции [ОРВИ] (1, 5, 10, 12, 14, 41, 44, 51, 54, 59, 71, 77, 78, 83). К другим симптомам ларингомаляции относят (в порядке возрастания тяжести состояния): инспираторную одышку, попёрхивание, эпизоды апноэ во сне, низкие массо-ростовые прибавки, задержку психомоторного развития, повторные пневмонии, гипертензию малого круга кровообращения, сердечно-лёгочную недостаточность (И, 14, 22,23,43,46,48, 51, 53, 54, 76, 89). Имеются также работы, отстаивающие связь ларингомаляции, как причины хронической обструкции гортани, с синдромом внезапной смерти детей (76). Показательным является сохранение нормального голоса при любой выраженности остальных симптомов (17, 31, 78). Кроме того, необходимо отметить, что ларингомаляция может иметь и вовсе бессимптомное течение, когда её эндоскопические признаки выявляются случайным образом у старших детей или взрослых (6, 25, 67).
Также к настоящему времени сложилось мнение, что ларингомаляция примерно в каждом десятом случае сочетается с другими врождёнными пороками развития верхних и даже нижних дыхательных путей. Среди них расщелины и мембраны гортани, стенозы подголосового отдела и трахеи, гемангиомы гортани (часто в сочетании с гемангиомами шеи и головы), так называемые «трахеомаляция» и «бронхомаляция», бронхолёгочная дисплазия и прочие (22, 35, 39, 51, 54, 55, 64). Реже отмечаются пороки развития лицевого черепа (расщелины губы и нёба, атрезия хоанн и пр.) и сердца (дефекты перегородки и клапанов, аномалии отхождения крупных сосудов) (9, 53). Очень часто ларингомаляции сопутствуют различные неврологические нарушения, а также гастроэзофагальный рефлюкс [ГЭР] (11, 14, 22, 23, 44, 51, 54, 77). Имеются работы, утверждающие, что данный порок часто сопровождает генетические синдромы Дауна и CHARGE (22,47, 53, 73, 74).
Несмотря на выявление возможности угрожающих жизни и здоровью проявлений и осложнений, ларингомаляция по-прежнему считается доброкачественным заболеванием. Это объясняется тем, что в подавляющем большинстве случаев единственным клиническим её признаком является стридор. Частота прочих симптомов по данным различных авторов не превышает 10-20 процентов (48, 51, 53, 54, 59, 62, 67, 74, 75). Доля же детей, у которых ларингомаляция или её осложнения угрожают здоровью или жизни, и вовсе составляет не более нескольких процентов (21, 23, 48, 53, 57, 74, 76, 89).
Кроме того, как было упомянуто выше, этот порок развития может и вовсе явиться случайной находкой при проведении эндоскопического исследования.
К сожалению, невозможно достоверно указать частоту тяжёлых состояний и сопутствующей патологии при ларингомаляции, так как нет возможности точно узнать частоту больных в популяции. Значительная часть больных как в нашей стране, так и в других странах, либо не обращается к врачу, либо наблюдаются у врачей общей практики и педиатров с иными диагнозами, такими как рецидивирующая ОРВИ, врождённый стридор, гиперреактивность бронхов и т.д. (25, 67). Таким пациентам эндоскопическое исследование не производится и диагноз порока гортани не устанавливается. К тому же, приходится констатировать, что в отечественной медицинской практике бытует неоправданная тенденция преуменьшать значимость имеющихся у пациента симптомов и сужать круг диагностических мероприятий. В основном, это связано с малой доступностью современных диагностических средств (например, фиброларингоскопии) и узких специалистов (в данном случае -оториноларингологов) в амбулаторной практике, а также с имеющимся знанием о частой быстрой компенсации симптомов. В дальнейшем, в данной работе будет отражаться мировой опыт работы с ларингомаляцией, к сожалению, для России не характерный.
Исследование состояния ларингомаляции у взрослых
Основная группа представлена двумя выборками. В первую вошли видеозаписи эндофиброларингоскопии и телеларингостробоскопии взрослых людей с хроническими поражениями гортани за 1996-1998 года из архива СПб НИИ ЛОР. В эту группу вошло 579 взрослых людей от 18 до 84 лет.
Вторая группа представлена видеозаписями эндофиброларингоскопии и телеларингостробоскопии взрослых людей с профессиональными заболеваниями и функциональными расстройствами гортани за те же года из того же источника. В эту группу вошло 416 человек в возрасте от 18 до 68 лет.
Записи на видеоплёнку стандарта VHS были получены в СПб НИИ ЛОР при помощи видеостробоскопа фирмы Atmos фиброларингоскопа R.WOLF 4450.57 и видеомагнитофона Panasonic NV-HS 800 . Эти архивные записи были переведены нами в цифровой формат MPEG2 с использованием карты видеозахвата AVerDVD EZMaker WDM на базе компьютера с процессором Intel Pentium 4., что позволило более тщательно оценить анатомические особенности элементов вестибулярного отдела гортани (на стоп-кадрах) и их моторику (в замедленном режиме). Случаи, в которых строение или моторика преддверия гортани представлялись нам отличными от обычных, отбирались и систематизировались по характеру изменений. Определялась частота встречаемости особых вариантов в данных группах. В отобранную группу не были включены рубцовые изменения преддверия гортани, новообразования, локализованные в вестибулярном отделе гортани и подвывихи черпаловидных хрящей.
Представлена взрослыми пациентами Мариинской больницы СПб за 2002 год. Методом зеркальной ларингоскопии оценивались пациенты, не предъявляющие жалоб со стороны гортани и отрицающие поражение гортани когда-либо в жизни. Данные использовались лишь в случаях, когда поведение пациента и его анатомические особенности позволяли тщательно осмотреть гортань втечение нескольких дыхательных циклов. В эту группу вошло 100 человек в возрасте от 19 до 63 лет.
Фиксировались данные об особенностях элементов вестибулярного отдела гортани, за исключением изменений, описанных при иных, чем ларингомаляция, нозологических формах (например: рубцы в межчерпаловидной вырезке, новообразования надгортанника, перекрест черпаловидных хрящей, расщепление надгортанника и пр.). Также рассчитана частота встречаемости особых вариантов в представленной группе.
Достоверность различия между частотой встречаемости изменений вестибулярного отдела гортани в основных и контрольной группе оценивалась с помощью рассчёта доверительного коэффициента следующим образом (4). 1. Рассчитывалась средняя ошибка для каждого показателя по формуле: m = V(F-(100-F))/n где m - средняя ошибка, F - частота в процентах, п - размер выборки. 2. Определялся доверительный коэффициент по формуле: t = (Fi -F2)/Vmi2-m22 где t -доверительный коэффициент, F и F2 - частота в процентах для основной и контрольной групп соответственно mi и іті2 - средняя ошибка для основной и контрольной групп соответственно. 3. Результат выражался в риске ошибки р, который соответствовал полученному доверительному коэффициенту.
Определение ларингомаляции
Итак, суммируя мнения различных авторов, изложенные в разделе 1.2.1., а также результаты собственных исследований мы вплотную подошли к определению понятия «ларингомаляция».
Основное понятие в определении приходится выбирать из следующих: «порок развития», «заболевание», «особое состояние» и «свойство». Учитывая наличие анатомических изменений вместе с нарушением, нередко грубым, двух основных функций гортани: воздухопроводящей и разделительной; наиболее подходящим является «порок развития».
Классически, пороки развития любого органа делятся на органные и тканевые. По классификации профессора Цветкова Э.А. ларингомаляция относится к группе тканевых пороков развития гортани, подгруппе дисхроний. Отношение ларингомаляции к тканевым порокам развития не вызывает сомнений, так как она не возникает вследствие нарушения закладки органа или отдельных его элементов (все элементы гортани сохраняют своё число и положение). Термин «дисхрония» имеет право на существование как гипотеза, поскольку невозможно опровергнуть местное замедление развития ткани даже с позиций генетики, однако и не является абсолютно доказанным. Не имея убедительных представлений об этиологии такого порока, а также о гистологической или биохимической его природе, в определение представляется разумным включить развёрнутое описание макроскопических, в данном случае эндоскопических находок. Тут же следует заметить, что при паталогоанатомическом вскрытии диагноз ларингомаляции маловероятен, так как наблюдение основного звена патогенеза - спадения преддверия гортани на вдохе - возможно лишь при сохранении прижизненных физических свойств тканей, и, желательно, спонтанного дыхания. Итак, основные изменения гортани, характеризуемые общими словами, которые можно наблюдать при эндоскопии больного ларингомаляцией, заключаются в следующем: 1) Изменяются соотносительные размеры элементов преддвения гортани. Здесь изменение ширины, высоты и формы надгортанника; укорочение или расширение черпалонадгортанных складок; изменение размеров клиновидных хрящей и площади слизистой оболочки задних отделов преддверия гортани. 2) Изменяются физические свойства элементов преддверия гортани. Здесь «размягчение» надгортанника, лабильность слизистой оболочки. 3) Изменяется моторика элементов преддверия гортани. Здесь частичное или полное спадение преддверия гортани на вдохе.
Патогенетические аспекты останутся недоступными до решения вопроса этиологии, поэтому невозможно включить их в определение. Клиническая же картина, как мы убедились в том числе и на примере семей из нашей выборки варьирует от бессимптомного течения до тяжёлых форм, когда необходимо хирургическое лечение. Тем не менее, поскольку подавляющее большинство случаев (до 80-90 процентов) проявляются лишь инспираторным стридором, такое ограничение можно ввести в определение, оговорившись понятием «типичный случай».
Наконец, такое понятие как «самостоятельное выздоровление», которое множество авторов отмечают у подавляющего большинства детей в своих выборках, на наш взгляд не может быть применено к пороку развития, однако, возможно использование термина «компенсация» и только по отношению к клиническим признакам. В выборке наших больных действительное исчезновение клинической картины не сопровождалось перестройкой гортани как таковой.
Суммируя всё вышеописанное, можно предложить следующее наиболее полное определение ларингомаляции.
Ларингомаляция - это тканевой врождённый порок развития гортани, характеризующийся изменением соотносительных размеров, физических свойств, а также активной и пассивной моторики элементов её вестибулярного отдела, приводящем на вдохе к частичному или полному спадению данных структур, в типичных случаях проявляющемуся инспираторным стридором, который постепенно компенсируется к 2-4-летнему возрасту. 3.3.
Вероятные механизмы компенсации ларингомаляции
Не следует забывать, что гортань любого ребёнка с возрастом претерпевает значительные изменения. В первую очередь это касается уплотнения хрящей и изменения соотносительных размеров. Надгортанник расширяется без увеличения длины и становится более плоским. Просвет гортани увеличивается по отношению к её длине. Уменьшается относительная высота черпаловидных хрящей. Кроме этого, гортань опускается на 1-2 позвонка ниже, уменьшается количество жировой клетчатки. Все эти изменения отражают адаптацию ребёнка к изменяющемуся образу жизни (переход от кормления в положении лёжа на сидячее положение, увеличение физической активности и т.д.).
Ребёнок с ларингомаляцией имеет те же адаптационные возможности, что и здоровый ребёнок. Компенсация ларингомаляции во внутриутробном периоде не имеет принципиального значения, т.к. гортань не функционирует (ларингоспазм). С рождением возникает потребность в первую очередь в воздухопроводящей функции, во вторую очередь - в разделительной. Учитывая их неадекватность при ларингомаляции, задеиствуются компенсаторные механизмы. Если функциональные элементы ларингомаляции могут компенсироваться работой мышц (черпалонадгортанноых, щитонадгортанных, шилоглоточных и др.), то анатомические требуют более сложных механизмов. Попробуем адаптировать обнаруженные изменения преддверия гортани у взрослых как результат компенсации диспропорций при ларингомаляции у ребёнка.
Что касается надгортанника. Его изменение при ларингомаляции приводит к западению назад, в просвет гортани (см. рис. 22.). Изменение же его формы обусловлено, в основном, укорочением черпал онадгортанных складок. Мы разберём такую ситуацию ниже.
Логично предположить, что с возрастом просвет гортани на вдохе будет сохраняться за счёт напряжения щитонадгортанных мыщц и, возможно, уплотнения надгортанника. Таким образом, высокая мобильность надгортанника с отклонением его вперёд на вдохе (группа 4 в наших наблюдениях) может быть результатом такого механизма компенсации (см. рис. 23).
Черпалонадгортанные складки при ларингомаляции либо укорочены, либо расширены. В случае их укорочения надгортанник скручивается вокруг своей оси, его уплотнение с возрастом может не приводить к расправлению в силу фиксации черпалонадгортанными складками. Удлинение же черпалонадгортанных складок с возрастом закономерно может сочетаться с их истончением. Таким образом, группы 2 и 3 в нашем исследовании могут быть результатом именно такого механизма компенсации ларингомаляции (см. рис. 24.).
Увеличение ширины черпалонадгортанных складок (верхне-нижнего размера) может компенсироваться также с истончением верхних отделов и, кроме того, оттягиванием средней части к боковым стенкам глотки шилоглоточной мышцей (см. рис. 25.). Последнее позволяет отнести группу 2 нашего исследования и к результатам такого механизма компенсации.
Клиновидные хрящи хорошо удерживаются на вдохе при натяжении черпалонадгортанной складки, поэтому их резорбция, вероятно, не требуется. Относительное уменьшение размеров может достигаться с возрастом при сниженном росте данных хрящей. Так что группу 1 наших наблюдений можно считать исходом подобных изменений (см. рис. 26.).
