Введение к работе
Актуальность темя. Среди больных, страдающих тугоухостью , на долю патологии звуковоспринимающего аппарата приходится 781 (Кузнецов З.С., Морозов А.В.,1979; Курилин И.А. и соавт.,1982; Рымша М.А., Хрякова Н.М.,1983,и др.). По данным ряда отечественных и зарубежных ученых развитие нейросенсорной тугоухости очень часто (731) обусловлено сосудистыми нарушениями (Преображенский Н.А.,1980; Романов В.А., 1981; Патякина O.K., 1982; Пальчун З.Т., Кунельская Н.Л.,1985; Zadory К. et al., 1982; Ernster Y.A.,. и др.). Однако диагноз нейросенсорная тугоухость сосудистого генеза ставится на основании косвенных данных: наличие в анамнезе сосудистых и гематологических заболеваний (Темкин Л.С, 1957; Петрова S.M., 1981; Кунельская Н.Л., 1985; Urban G., Orchik D.J., Dunn J.y., 1977, и др.); изменения реологических и коагуляционнкх свойств крови (Буяновская О.А., Кунельская Н.Л., 1985; Mattcx D.E., Simmons F.3., 1977; Klemm Е. et al.,1983, и др.); данных функциональных методов исследования мозгового кровообращения (Friedrich G., Pilger Е., 1981; Pruszevicz A. et al., 1982 и др.). Прямых доказательств взаимосвязи нейросенсорной тугоухости и изменения мозгового кровообращения нет.
В эксперименте было показано, что нарушение артериального, но не венозного кровообращения , вызывает грубые дегенеративные и склеротические изменения в улитке, особенно з наружных и внутренних вслосковых клетках органа Корти, и в меньшей степени в рецепторах вестибулярного анализатора (BelalA.J., 1979; Sando I. et. al., 1382; Kimura R.S., 1986, и др.).
Лабиринтная артерия(одна из терминальных вєтеєй аертебробазилярного бассейна) является практически единственной артерией, кровоснабжающей внутреннее ухо и кохлеозестибулярный нерв. Коллатеральное кровообращение может поддерживать энергетический обмен вестибулярного, а особенно слухового рецепторов очень кратковременно, и оно становится недостаточным при острой закупорке лабиринтной артерии или приводящих артерий, т.е. сосудов вертебробазилярного бассейна (Beickert ?., 1974). Вследствие этого состояние лабиринтной артерии и/или приводящих артерий определяет слуховую и вестибулярную функции. Изучение этой артерии проводили или на паталогоанатомических препаратах аисочной кости и основания мозга человека и животных (Васильев h'.A., 1941; Азнаурьян К.С, 1955; Левин Н.А., 1969; Hansen С.С, 1971, и др.) или з эксперименте на животных (Kimura R.5., 1975; GoooVin P.S. et al., 1984; Friedrich G. et al., 1985, и др.). Данные функциональных методов исследования сосудов головного мозга(реоэнцефалография,плетизмография, Цопплерография)дают представление о кровообращении з вертебробазилярном бассейне в целом, но не в отдельных его терминалях. Таким образом, в настоящее время не существует метода прижизненной идентификации лабиринтной артерии у человека. Таким методом может служить эе ангио-
графическое исследование, которое в настоящее время не проводится в связи со сложностью проведения вертебральной ангиографии, возможными осложнениями и трудностью идентификации лабиринтной артерии.
У больных с нейросенсорной тугоухостью и состояние мозгового кровообращения с помощью церебральной ангиографии исследовали редко, в основном, для исключения опухоли мосто-мозжечкового угла (Applebaum E.L., 1985; Kanzaici Y., Kayayma E.,1986,и др.). С другой стороны, такжі мало исследований слуховой функции у больных с нарушениями мозгового кровообращения, хотя патология кохлеовестибулярной системы занимает важное, место в клинике различных расстройств мозгового кровообращения. Сосудистые нарушения в веретебробазилярном бассейне дают яркую рано проявляющуюся кохлеовестибулярную симптоматику, которая нередко появляется задолго до всех остальных симптомов заболевания (Благовещенская Н.С., 1976; Ланиов А.А. и соавт., 1993). Однако слуховую функцию исследовали только у больных с хронической сосудистой церебральной недостаточностью или в резидуальном периоде острой сосудистой патологии головного мозга (Поликарпова З.Ф., Ратнер А.Ю., -1969; Богомильский М.Р. и соавт., 1975, и др.). Полученные результаты этих исследований достаточно противоречивы. На наш взгляд такое недостаточное исследование слуха у больных с острой сосудистой патологией головного мозга объясняется двумя факторами. Во-первых этот контингент больных в остром периоде заболевания редко предъявляет жалобы на снижение слуха. Во-вторых, при острой сосудистой патологии головного мозга исследовать слуха бывает сложно, хотя и необходимо для раннего выявления и предупреждения выраженной нейросенсорной тугоухости.
Таким образом, для выявления взаимосвязи кровообращения головного мозга и внутреннего уха, а также для выяснения влияния того и другого на развитие нейросенсорной тугоухости мы сочли целесообразным исследовать слуховую функцию у больных с острой сосудистой патологией головного мозга и провести ангиографическое исследование сосудов головного мозга у больных с нейросенсорной тугоухостью.
Цель и задачи исследования. Вышеизложенные положения послужили для нас основанием поставить целью наших исследований определить роль магистрального кровообращения головного мозга и внутреннего уха в развитии кохлеарных расстройств у больных с острой сосудистой патологией головного мозга (в раннем и резидуальном периоде) и у больных с нейросенсорной тугоухостью для выявления новых факторов этиологии и патогенеза , своевременной диагностики заболевания и определения групп риска.
Для достижения намеченной цели мы поставили следующие задачи:
1. Исследовать состояние слуховой функции у больных с острой сосудистой патологией головного мозга (субарахноидальное кровоизлияние различной этиологии и острое нарушение мозгового кровообращения) в раннем и резидуальном периоде и выяснить зависимость кохлеарных
расстройств от характера и стадии заболевания, состояния кровообращения головного мозга по данным церебральной ангиографии.
-
Разработать новый акгиографический метод идентификации лабиринтной артерии и изучить рентгеноанатомию ее и передней нижней мозжечковой артерии (ветвью которой чаше всего она является).
-
Установить взаимосвязь состояния слуха у больных с острой сосудистой патологией головного мозга и состояния лабиринтной артерии по данным вертебральной ангиографии.
-
Определить прогностически благоприятные и неблагоприятные факторы нарушения слуха при субарахноидальных кровоизлияниях.
-
Исследовать с помощью церебральной ангиографии состояние вертебробазилярного бассейна кровообращения головного мозга, включая лабиринтную артерию, у больных с острой и хронической нейросенсорной тугоухостью и вьшснить влияние сосудистых изменений на слуховую функцию у этого контингента больных.
Научная новиака исследований. Установлена определяющая роль мозгового кровообращения г гемодинамике внутреннего уха. Разработан новый метод идентификации лабиринтной артерии , применение которого позволило изучить рентгеноанатомию лабиринтной и передней нижней мозжечковой артерии, а также впервые исследовать лабиринтную артерию и другие артерии вертебробазилярного бассейна прижизненно у больных, страдающих различными кохлеарными расстройствами. С помощью вертебральной ангиографии у больных с нейросенсорной тугоухостью удалось непосредственно установить влияние состояния церебральной гемодинамики (включая лабиринтную артерию) на нарушение слуха; кроме того у ряда больных была выявлена анатомическая предрасположенность экстраорганного отдела лабиринтной артерии к острой нейросенсорной тугоухости. Установлено, что у большинства больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния повышены слуховые пороги в основном в высоком диапазоне частот. Выявлены определенные закономерности изменения слуховой функции у этого контингента больных, которые формируются в зависимости от этиологии и стадии заболевания, от сосудистых нарушений голозного мозга, выявленных при ангиографии, а также от рентгеноанатомии и ангиографической идентификации лабиринтной артерии. Определены основные прогностические факторы изменения слуха у больных с субарахноидальным кровоизлиянием различной этиологии. Практическая ценность работы заключается в разработке метода прижизненного изучения лабиринтной артерии, способствующего своевременной диагностике заболевания и выявления новых факторов ЖЭогии и патогенеза кохлеарных расстройств как у больных с нейросенсорной тугоухостью, так и с острой сосудистой патологией головного мозга. Исследование слуховой функции у больных с острыми сосудистыми заболеваниями головного мозга и сопоставление полученных результатов исследования с данными клинического и лабораторного их обследования позволяет выявить группу риска ранней нейросенсорной тугоухости и прогнозировать тяжесть ее развития. Установлено, что
результаты тональной пороговой аудиометрии, безопасного для больного и информативного метода исследования слуха, могут служишь надежным критерием распространенности, выраженности и динамики артериального спазма головного мозга и ватным фактором коррекции лечения.
Внедрение результатов исследования а практику. Разработанный нами метод ангиографического исследования лабиринтной артерии используется в практическом здравоохранении у больных отделений болезней уха, горла и носа 1 Московской городской клинической больницы имени Н.И. Пирогова, а также в нейрохирургических отделениях Московского научно-исследовательского института Скорой помощи имени Н.В.Склифосовского. Выработанные нами аудиологические критерии распространенности, выраженности и динамики вазоспазма в вертебробазилярном области используются в нейрохирургических отделениях МНИИ им. Н.В.Склифосовского. Выявленные автором определенные закономерности нарушения магистрального кровообращения головного мозга и состояния лабиринтной артерии у больных с нейросенсорной тугоухостью, а также особенности изменения слуха у больных с субарахноидальными кровоизлияниями различной этиологии и острыми нарушениями мозгового кровообращения используются для обучения студентов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета повышения квалификации преподавателей Вузов и врачей-оториноларингологов при кафедре оториноларингологии Российского Государственного медицинского университета.
Фрагменты работы вошли в экспозиции "Диагностика повышения давления эндолимфы" и " Раннее выявление и предупреждение нарушений слуха и равновесия", представленные на ВДНХ в 1985 и 1988 гг. Награждена серебряной медаль» ВДНХ.
Апробация работа. Основные положения и выводы диссертации обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры ЛОР-болезней РГМУ, лаборатории " Патологии ушного лабиринта" , клиники и поликлиники ЛОР-отделений 1 ГКБ им. Н.И.Пирогова, а такте на совместной научно-практической конференции кафедры ЛОР-болезней Российской Медицинской Академии последипломного образования и клиниики ЛОР-болезней 67 ГКБ. Результаты исследования были доложены на заседании Московского общества оториноларингологов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них е центральной печати - 11, имеются 2 методических рекомендации.
Структура и объем работа. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, разделов "Практические рекомендации" и "Внедрение результатов исследования в практику", указателя литературы. Диссертации изложена на 196 страницах машинописного текста, она содержит 36 рисунков и Л таблиц. Список литературы изложен на 25 страницах и включает 264 источника, из них 114 отечественных и 150 зарубежных.
Основные положения, представляемые к защите:
1. Особенности нарушения слуха у больных с субарахноидальными кровоизлияниями и острыми нарушениями мозгового кровообращения в
зависимости от этиологии и стадии заболевания, от состояния магистрального кровообращения головного мозга и лабиринтной артерии.
-
Новый ангиографический метод исследования лабиринтной артерии и рентгеноанатомия ее и передней нижней мозжечковой артерии.
-
Прогноз изменения слуха у больных с субарахноидальным кровоизлиянием.
-
Оценка состояния кровообращения в вертебробазилярном бассейне, включая лабиринтную артерию, у больных с острой и хронической нейросенсорной тугоухостью, а также их влияние на слуховые нарушения у этого контингента больных.
