Содержание к диссертации
Введение
Глава I Состояние вопроса о клинике, диагностике и лечении при хроническом гиперпластическом ларингите (обзор литературы) 8
1.1 Классификация хронического гиперпластического ларингита 8
1.2 Этиология 10
1.3 Морфологическая картина 13
1.4 Механизм возникновения отёка голосовых складок 15
1.5 Клиника хронического гиперпластического ларингита 15
1.6 Методы диагностики 17
1.7 Лечение 23
1.8 Фармакофизические методы лечения хронического гиперпластического ларингита 27
Глава II. Характеристика клинических наблюдений 30
Глава III. Методы обследования 44
3.1 Непрямая микроларингоскопия 44
3.2 Прямая микроларинго- и гипофарингоскопия 46
3.3 Микроларингодиафаноскопия 48
3.4 Стробоскопия и фиброларингоскопия 49
Глава IV. Диагностика хронического гиперпластического ларингита с помощью микроскопа 52
4.1 Хроническое воспаление 52
4.2 Гиперпластические узелки и полипы 52
Глава V. Лечение больных хроническим гиперпластическим ларингитом 56
5.1 Консервативное лечение больных с ларингитом Рейнке 56
5.2 Хирургическое и комбинированное лечение больных с ларингитом Рейнке 72
5.3 Лечение больных с гиперпластическими узлами . 82
Заключение 85
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы
- Морфологическая картина
- Прямая микроларинго- и гипофарингоскопия
- Гиперпластические узелки и полипы
- Хирургическое и комбинированное лечение больных с ларингитом Рейнке
Введение к работе
Актуальность темы.
Среди причин, вызывающих нарушения голосового аппарата наибольший удельный вес (22,7 на 10 тыс. жителей) занимают хронические ларингиты, составляющие 8,4% от всей патологии ЛОР-органов (В.С.Кузнецов, 1972, 1975).
По данным Ф.И.Чумакова (2002) у 355 человек из 73020 обследованных работников промышленных и сельскохозяйственных предприятий Московской области выявлен хронический гиперпластический ларингит, что составляет 0,47% - немногим менее одного случая на 200 осмотренных.
По данным многих авторов (Ф.И.Чумаков, С.А.Агеева, 1980;
Е.З.Мирошникова, А.Я.Черкасский, 1982) хронический
гиперпластический ларингит предшествовал злокачественному процессу в гортани в 5% - 34,5% случаев.
Ларингит Рейнке в связи с особенностями ларнгоскопической картины этиологии и клиники занимает особое место среди хронических ларингитов. Именно данной форме ларингита в нашей работе уделено больше внимания.
Данная патология представляет собой социальную проблему в связи с тем, что лишает людей не только голосо-речевых профессий трудоспособности на длительный срок, ведёт к нарушению голосообразования, затруднению речевого общения и выполнению профессиональных обязанностей.
Большинство работ посвящено консервативным методам лечения больных с хроническим гиперпластическим ларингитом, ларингитом Рейнке и гиперпластическими узлами, которые сводятся к внутригортанным вливаниям и физиотерапевтическим воздействиям в виде ингаляций с антибиотиками и глюкокортикоидами. Однако
проводимое лечение в большинстве случаев или не оказывает должного эффекта, или же в ближайшее время возникает рецидив гиперплазии голосовых складок.
Значительно меньше исследований посвящено применению микрохирургии гортани при данной патологии, а также отсутствуют работы посвященные применению топических глюкокортикостероидов при их эндоларингеальном введении.
Цель работы. Повышение эффективности комплексного лечения больных хроническим гиперпластическим ларингитом (ларингитом Рейнке и гиперпластическими узелками голосовых складок) с использованием электрофореза и эндоларингеального внутритканевого введения топических кортикостероидов, учитывая этиологию и факторы риска.
Задачи исследования:
Определить значение курения как этиологического фактора развития ларингита Рейнке и его влияния на эффективность лечения и прогноз.
Определить эффективность электрофореза топических глюкокортикостероидов при лечении больных хроническим гиперпластическим ларингитом (ларингит Рейнке)
Уточнить показания и противопоказания к эндоларингеальному введению топических глюкокортикостероидов.
Изучить отдалённые результаты лечения и на основании полученных данных разработать рекомендации для практических врачей.
Разработать методику профилактики рецидивов ларингита Рейнке и гиперпластических узелков.
6 Научная новизна;
Подтверждена роль курения в этиологии и патогенезе полипозного ларингита.
Разработаны рациональные методы комплексного консервативного и комбинированного лечения при различных формах ограниченного хронического гиперпластического ларингита.
Предложено эндоларингеальное введение дипроспана при лечении ларингита Рейнке.
Обоснованы сроки диспансерного наблюдения лиц с хроническим гиперпластическим ларингитом.
Доказана низкая эффективность лечения при продолжении больным курения.
Практическая значимость работы.
В работе проведён анализ клиники, диагностики и лечения больных с гиперпластическим ларингитом. Основное внимание уделено этиологии, патогенезу и лечению полипозной гиперплазии голосовых складок (ларингита Рейнке).
В диссертации описаны показания и дана оценка комплекса диагностических методов: фиброскопии, стробоскопии, микроскопии у больных с различными формами гиперпластического ларингита.
Комплексное лечение, состоящее из хирургического вмешательства и эндоларингеального введения дипроспана, позволяет повысить эффективность лечения и снизить число послеоперационных осложнений.
Внедрение в практику.
Основные положения диссертации внедрены в практику клиники оториноларингологии Российского университета дружбы народов на
базе ЛОР-отделений Московских городских клинических больниц № 4 и №67.
Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении семинарских занятий со стажёрами, ординаторами и аспирантами упомянутых клиник.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов (г. Екатеринбург, 2000 г.), 3-ей ежегодной конференции "Современные информационные ресурсы в организации здравоохранения" (Москва, 2003), совместной научной конференции сотрудников кафедры оториноларингологии РУДН и ЛОР-отделений Московских городских клинических больниц №
4 и№ 67 (Москва, 2001 г.).
Структура диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы,
5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 129
страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, иллюстрирована
13 рисунками. Список литературы содержит 322 библиографических
источников, из них 195 отечественных и 127 зарубежных авторов.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них 1 - в центральной печати.
Морфологическая картина
В норме слизистая оболочка гортани имеет бледно розовый цвет, а голосовые складки почти белый, что объясняется толщиной эпителиального покрова. Толщина эпителия слизистой оболочки варьирует, от 0,04 до 0,09 мм. С возрастом эпителий голосовых складок становится более толстым и мощным, количество клеточных элементов в подлежащей ткани уменьшается, соединительнотканные волокна увеличиваются и образуют выраженные сосочки, которые в старости становятся более глубокими. С возрастом меняется как количество, так и распределение эластических волокон [146].
При гиперпластическом ларингите отмечаются изменения железистого эпителия гортани. Выводные протоки желез сдавливаются гиперплазированной соединительной тканью, в результате чего происходит кистозное расширение самих желез и нарушается выделительная функция железистого эпителия. Гиперплазия может симметрично захватывать всю слизистую оболочку гортани или только отдельные ее участки в зависимости от формы хронического гиперпластического ларингита [1,2, 27, 37, 59, 177].
Сравнивая механизм морфогенеза элементов слизистой оболочки гортани в норме и при хроническом воспалении, отличительной чертой патологической метаплазии является усиление продукции слизи клетками базального слоя под действием вредных экзогенных факторов (никотина, паров алкоголя). Наступающая вследствие этого гиперплазия клеток слизистой оболочки приводит к трансформации их в эпидермальные [277].
По мнению G.Ottaviani et C.Sbernini; S.Citelli, причина появления ограниченного отёка в области голосовых складок зависит от необычного строения лимфатических сосудов в этой оболасти, что приводит к их отёку [212, 288].
Для уточнения механизма отёка голосовых складок при ларингите Рейнке А.И.Алимовым [1] было выполнено тщательное гистологическое исследование слизистой оболочки гортани у 30 больных. Автор приходит к выводу, что при ларингите Рейнке ведущим процессом является нарушение лимфообращения в гортани с развитием отёка голосовой складки и выпадением гиалиноподобных белковых масс в базальной мембране, стенках сосудов и собстенном слое слизистой оболочки, что может привести к склерозу последней. Выраженный отёк, поражение сосудистых стенок, эозинофильные инфильтраты свидетельствуют об аллергическом характере воспаления.
По данным Ф.И. Чумакова [177, 178] гистологические исследования показали, что накопление отёчной жидкости в соединительной строме приводит к тому, что все её клеточные элементы оказываются на значительном расстоянии друг от друга. Клетки сдавлены, несколько уплотнены. Соединительно тканные волокна истончены с участками фрагментации, в отёчной жидкости много мукополисахаридов. При окраске толуидиновым синим гоммаметахромазия. базальная мембрана даёт интенсивную ПАС-реакцию. Сосуды типа синусоидов местами сдавлены отёчной стромой. Гистоморфологические признаки воспаления при этом, отмечает автор, отсутствуют.
Определяющим является диффузная или петлистая отёчность соединительной ткани, ограниченная "пространством Рейнке" с равномерным распределением в местах пересечения волокон немногочисленных фиброцитов и фибробластов. Покровный эпителий при этом сохраняет свою рядность, представляется неизменённым или несколько атрофичным. [177, 282].
Как верхние, так и нижние границы отёка голосовых складок определил Reinke (1898), назвав их linea arcuata superior et inferior. Над и под голосовыми складками отёк распространяется по межмышечной соединительной ткани.
Вннешние границы "пространства Reinke" совпадают с линиями перехода плоского эпителия голосовых складок в цилиндрический - это дно гортанных желудочков и подголосовые полости [199].
При изучении морфологических особенностей отёка голосовых складок A.Mayet (1961) нашёл, что в области голосовых складок и в conus elasticus наблюдается пластинчатое строение соединительной ткани, а в участке голосовых складок, граничащем с гортанным желудочком, эта пластинчатость отсутствует, именно здесь, как считает автор, и возникает отёк (цитата по Макарову В.И.).
Вследствие нарушения лимфооттока, водного баланса и понижения митотической активности клеток образуются полиповидные "мешотчатые" выбухания на медиальной поверхности голосовых складок [228, 296].
Гипотетически V. Kambic et al [257] высказывается о том, что после появления отёчности голосовых складок возникает охриплость. При попытке её преодоления больной включает в процесс голосообразования и вестибулярные складки. Под их давлением жидкость в пределах "пространства Рейнке" смещается в сторону медиального края голосовой складки, усиливая её отёчность.
Прямая микроларинго- и гипофарингоскопия
Прямая ларингоскопия требует определенного навыка и опыта. Для опытного ларинголога провести прямую ларингоскопию в большинстве случаев не представляет большого труда. В своей работе мы пользовались поэтапностью, предложенной В.Ф. Антонивым ( 1986). На каждом этапе есть определенный ориентир. Это в значительной мере облегчает работу.
Диагностическую прямую микроларингоскопию стараемся произвести в таком порядке и последовательности, как и непрямую. Безинтубационная искусственная вентиляция легких ограничивает возможность прямой ларингоскопии поскольку одним из условий такой вентиляции является совпадение оси клинка ларингоскопа и просвета трахеи. Сместить клинок ларингоскопа в сторону для осмотра гортанного желудочка, а тем более - грушевидного синуса, не представляется возможным. Поэтому для обследования гортаноглотки мы пользовались интубационным вариантом инжекционной вентиляции, при котором дифузор и инжектор можно ввести независимо от ларингоскопа в трахею (мимо клинка ). В этом случае клинок легко можно сместить и ввести поочередно в один и другой грушевидный синусы.
Под микроскопом хорошо видны плоскости, расположенные под прямым или близким к прямому углом к оптической и световой оси микроскопа (свободный край надгортанника, валлекулы, верхняя поверхность черпалонадгортанных, вестибулярных и голосовых складок) что-бы осмотреть боковые поверхности, нужно изменять направление оптической оси микроскопа, а возможности такого изменения весьма ограничены.
Для осмотра нижней стенки гортанного желудочка мы использовали специальный с прозрачным наконечником элеватор, позволяющий приподнять и сместить в сторону вестибулярную складку и раскрыть довольно широко гортанный желудочек. Таким образом можно поступить при осмотре нижнего отдела гортани.
Прямая микроларингоскопия с большим увеличением дает возможность изучить поверхность слизистой оболочки гортани, состояние респираторного и многослойного плоского эпителия, определить очаги метаплазии, нарушения целостности эпителиального покрова, микроэрозии. Очень большое значение для диагностики имеет изучение сосудистого рисунка слизистой оболочки. Под микроскопом хорошо видна реакция сосудов на сосудосуживающие средства (адреналиновая проба).
Прямую микроларингоскопию производили всем больным с ларингитом Рейнке и хроническим гиперпластическим ларингитом.
С появлением мощных источников света таких, как система освещения операционных ларингоскопов и микроскопов, мы вспомнили такой простой и уже почти оставленный метод исследования околоносовых пазух, как диафаноскопия и применили его для исследования гортани. Источник света - световод от ларингоскопа подводили к конической связке. Свет через сравнительно тонкий слой мягких тканей проникает в просвет нижнего отдела гортани. Подсвеченную таким образом гортань можно осмотреть с помощью гортанного зеркала (непрямая ларингодиафаноскопия). Исследование проводим в затемненной комнате. Зеркало вводим как при обычной непрямой ларингоскопии в ротоглотку и ищем просвет подсвеченной гортани без рефлектора и дополнительного источника света. Поначалу без определенного навыка найти просвет гортани не просто. Но освоив метод, провести исследование довольно легко. С помощью диафаноскопии можно получить ценную дополнительную информацию.
Гиперпластические узелки и полипы
Всех больных с полипозом Reinke при полипах I, II и III степени мы начинали лечить медикаментозно.
Больных мы разделии на три группы. По возрасту и полу группы были идентичны, отличались они по количеству больных (табл. 6). Всем больным проводили ларингеальный электрофорез с раствором дипроспана, назначали таблетки тавегила (по 1 таблетке 2 раза в день), рекомендовали также уменьшение голосовых нагрузок и полное прекращение курения. Группы отличались только методиками электрофореза.
Электрофорез с дипроспаном осуществляли с анода в непрерывном режиме при силе постоянного тока 1 мА (генератор гальванического тока "Поток-1") на область гортани (проэкция щитовидного хряща). В ПЕРВОЙ группе электрофорез с дипроаспаном назначали 1 раз в день по 10 мин. ежедневно (6+4) 10 процедур. Во ВТОРОЙ группе - ежедневно 2 раза в день утром в 900 и вечером в 1700 по 10 мин. 6 дней . В ТРЕТЬЕЙ группе - ежедневно 1 раз в день по 15 мин. 15 дней (6+6+3).
Дипроспан это глюкокортикоидный препарат. Оказывает противовоспалительное, антиэкссудативное, противоаллергическое действие. Минералокортикоидное действие выражено в меньшей степени. Один мл препарата содержит 2 мг бетаметазона динатрия фосфат и 5 мг бетаметазона дипропионат. Бетаметазона динатрия фосфат представляет собой легко растворимый компонент, который обеспечивает быстроту наступления эффекта при местном введении в патологический очаг. Пролонгация действия обеспечивается за счет бетаметазона дипропионата, который обладает значительно более медленной абсорбицией.
Пациенты лечение переносили хорошо. Ни в одной из трёх групп не были отмечены какие-либо побочные реакции. Лечение больные переносили хорошо, за исключением двух больных третьей группы, которые после 12 сеансов электрофореза стали ощущать сухость в глотке.
В процессе лечения больным ежедневно проводили непрямую ларингоскопию. Обращали внимание на цвет слизистой оболочки гортани, цвет поверхности полипов, определяли их величину, измеряли ширину голосовой щели.
После первых 2-3 сеансов слизистая оболочка гортани становилась как бы более сочной, блестящей, полипозная ткань (полипы) лучше контурировались.
Большинство больных отмечали прекращение ощущения сухости, если такова была до начала лечения. У тех из них, у которых хронический гиперпластический ларингит сопровождался явлениями хронического фарингита, кроме уменьшения или прекращения сухости, исчезало ощущение инородного тела в глотке.
Всех больных мы просили прекратить курение. Большинство лиц женского пола не смогли прекратить курение даже на время лечения. У больных, прекративших курение во время лечения, усиливался кашель, увеличивалось выделение вязкой мокроты, что отрицательно сказывалось на ходе лечения. Лечение совпадало с началом абстиненции. Поэтому нашим больным мы рекомендовали прекратить курение за 7-Ю дней до начала лечения.
В процессе лечения у нас, как бы непроизвольно сформировались две группы больных. В первую группу вошли больные, которые прекратили курение, до начала лечения или с его началом. Во вторую -мы определили тех, кто не смог прекратить курение. По возрастному составу, распространённости полипов группы оказались идентичными. В первой группе преобладали лица мужского пола, а во второй -женского.
Все больные (бросившие и продолжающие курить) были относительно равномерно распределены по трём группам, сформированным нами для определения оптимальной методики электрофореза дипроспана. Так, что на результаты сопоставления эффективности лечения в этих трёх группах прекращение или продолжение курения не сказалось, то есть - это не помешало нам определить оптимальную методику электрофореза дипроспана.
Результаты лечения больных прекративших курение до начала медикаментозного воздействия представлены в табл. 7.
Определить динамику субъективных ощущений довольно трудно. Нужно иметь ввиду, что мы обследовали больных, которые многие годы курили, кроме того основная масса - это жители Москвы (мегаполиса). Так что почти у всех (62) больных данной группы определены признаки не только хронического гиперпластического ларингита, но и хронического фарингита, а у некоторых (22) и хронического бронхита.
На ощущение инородного тела в глотке жаловались 58 больных даннолй группы. В процессе лечения (от 6 до 14 дней) прекращение ощущения инородного тела отметили почти все больные (55).
На кашель жаловались все больные. Ослабление кашля в процессе лечения отметили 58 из них (из 62).
На слабость голоса и изменение тембра жаловались все больные. Это, по существу, была основная их жалоба. Изменение голоса в лучшую сторону в процессе лечения отметили 58 из 62 больных.
Мы не можем связать все эти положительные изменения только с медикаментозным лечением (электрофорезом). Все эти больные за 7 - 10 дней до начала лечения прекратили курение. К началу лечения у них прекратились или уменьшились явления абсциненции. Это мы учитываем при оценке положительной динамики патологического процесса в ходе лечения.
Хирургическое и комбинированное лечение больных с ларингитом Рейнке
Больных для хирургического лечения мы разделили на 2 группы. В первую группу вошли больные которым проведено только хирургическое вмешательство (62 больных). Вторую группу составили больные, которым проведено комбинированное лечение, включающее в себя хирургическое вмешательство и эндоларингеальное введение дипроспана в голосовую складку в ходе операции (17 больных).
Операцию выполняли под наркозом при пятикратном увеличении. С помощью вакуумприсоски или щипчиков полип приподымали кверху и отводили в сторону, таким образом, чтобы обозрению доступной была его нижняя поверхность и нижняя граница полипа и здоровой слизистой оболочки. По этой границе проводили разрез, предварительно отделив полип от здоровой слизистой оболочки сзади, отступя на 1-2 мм кпереди от голосового отростка черпаловидного хряща, если полип занимал среднюю и переднюю трети. Постепенно отделяли полип от складки сзади на перед. Сверху и снизу полипозно-измененная ткань заходила на 1-1,5 мм на верхнюю и столько же на нижнюю поверхность складки. Поэтому дефект слизистой оболочки был больше чем дефект подлежащей ткани (утолщенный край эластического конуса - голосовая связка). Особую осторожность проявляли при отсечении полипа спереди вблизи от передней комиссуры (опасность повреждения или даже отслоения слизистой оболочки в области комиссуры). Не доходя до комиссуры, на 2 мм полип отсекали. Аналогичным образом удаляли полип с противоположной стороны - с другой голосовой складки. В начале мы отсекали полип вдоль голосовой складки, оттянув его щипчиками к средней линии. После такого удаления через 2-3 дня вдоль складки у больных появлялась отечная ткань, напоминающая полип. У 3 больных мы выполнили повторное хирургическое вмешательство.
Для сокращения срока лечения после эндоларингеального удаления полипов голосовых складок, а также для профилактики послеоперационного отека у 17 больных с ларингитом Рейнке мы применяли эндоларингеальное введение суспензии дипроспана.
Инъекции препарата осуществляли сразу после удаления полипов из голосовых складок при прямой ларингоскопии под внутривенным наркозом с инжекционной вентиляцией легких. Для этой цели применяем шприц храповикового типа (рис. 11), предназначеный специально для работы в гортани при прямой ларингоскопии. В основание голосовой складки вводили 0,5 мл препарата. У 5 больных 0,5 мл дипроспана после удаления полипов мы ввели только в одну голосовую складку и у 12 - по 0,5 мл ввели в обе голосовые складки. Всем нашим больным препарат вводили однократно.
После операции и эндоларингеального введения дипроспана каких либо осложнений мы не наблюдали. У больных (12), которым мы применили эндоларингеальное введение дипроспана в обе голосовые складки на вторые сутки после операции при микроларингоскопии реактивные явления в гортани были минимальными, нормализация ларингоскопической картины и улучшение голоса отмечены уже на 2-3 сутки.
У больных (5), которым мы применили эндоларингеальное введение дипроспана в одну голосовую складку, на следующий день после операции реактивные явления были более выраженными на стороне, куда дипроспан не вводили, через 2-3 дня вдоль складки появлялась отечность, которая к 4-5 дню исчезла. Улучшение голоса отмечено уже на 4-5 сутки.
Иллюстрацией к вышеизложенному может служить следующее наблюдение.
Больной К. 57лет, амбул. Карта 23910/2002., жалуется на охриплость в течении нескольких лет. Курит на протяжении 30 лет. Амбулаторно однократно проводилось консервативное лечение по поводу хронического ларингита в виде ингаляций и вливаний в гортань гидрокортизона с антибиотиками. Однако, учитывая неэффективность проводимого лечения и нарастание охриплости больной направлен на консультацию в ЛОР-клинику РУДН где выставлен диагноз: Полипозный ларрингит (Рейнке). Полипы гортани III ст.
Непрямая ларингоскопия: вход в гортань свободен. Надгортанник в виде лепестка, подвижный. Слизистая оболочка голосовых складок полипозно изменена (рис. 12). Полип левой голосовой складки лежит под полипом правой.
Непрямая микроларингоскопия: слизистая оболочка голосовых складок крайне отёчная. Сосуды прослеживаются на всем протяжении. Сосудистый рисунок полипов усилен. Проба с адреналином положительная.
