Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Распространенность синуситов, предрасполагающие и этиологические факторы, биологические особенности возбудителя 12
1.2 Патогенез и диагностика синуситов 19
1.3 Методы консервативного лечения синуситов 25
1.4 Методы хирургического лечения синуситов 28
Глава 2 Материалы и методы исследования 41
2.1 Клиническая характеристика и методы исследования основной группы больных 42
2.2 Методика забора секционного материала и проведения морфометрического исследования 49
2.3 Методика выделения возбудителей гнойного этмоидогайморита 51
2.4 Методики изучения вирулентных и персистентных свойств выделенных микроорганизмов 52
2.5 Методика определения влияния препаратов на факторы персистенции микроорганизмов и статистическая обработка результатов 54
Глава 3 Анатомо-функциональное обоснование и клиническая сущность оригинального метода этмоидогайморотомии .
3.1. Результаты топографо-анатомических исследований латеральной стенки полости носа 55
3.2. Способ этмоидогайморотомии с сохранением крючковидного отростка
Глава 4 Клинико-бактериологическии анализ состава и свойств микрофлоры при гнойных этмоидогайморитах
4.1. Характеристика микрофлоры, выделенной при гайморитах и ее биологические свойства 66
4.2 Динамика персистентных свойств микроорганизмов под влиянием антибиотиков 71
Глава 5 Комплексное хирургическое лечение больных хроническим этмоидогайморитом
Анатомо-морфологические изменения выявленные в полости носа у больных хроническим этмоидогайморитом 76
5.2 Объем и характер выполненных корригирующих внутриносовых вмешательств 79
5.3 Клинические и функциональные результаты применения этмоидо-гайморотомии с сохранением крючковидного отростка у больных основной группы
5.3.1 Клинические и функциональные результаты внутриносовых вмешательств у больных с хроническим гнойным этмоидогайморитом 85
5.3.2 Клинические и функциональные результаты внутриносовых вмешательств у пациентов с гиперпластической формой этмоидогаймори-та 94
5.3.3 Клинические и функциональные результаты внутриносовых вмешательств у больных с кистозной формой этмоидогайморита
5.4 Результаты эндоскопических внутриносовых вмешательств у пациентов контрольной группы в отдаленном послеоперационном периоде 112
5.5 Сравнительный анализ результатов хирургического лечения у пациентов основной и контрольной групп 118
Заключение 122
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы
- Патогенез и диагностика синуситов
- Методика выделения возбудителей гнойного этмоидогайморита
- Способ этмоидогайморотомии с сохранением крючковидного отростка
- Клинические и функциональные результаты применения этмоидо-гайморотомии с сохранением крючковидного отростка у больных основной группы
Введение к работе
3 Актуальность темы
Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в структуре патологии ЛОР органов (Пискунов Г.З., Пискунов С.3.,2002; Рязанцев СВ., Науменко Н.Н., Захарова ГЛ., 2003).
В последние годы отмечается рост заболеваемости синуситами (Плужников М.С., Лавренова Г.В., 1990; Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1991; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., 2002; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C. и др., 2003; Adams P.P., Benson V., 1991; Penttila M, 1995; Gwalthey J.M., 1997; Pankey GA., Gross C.W., Mendelsohn M.G, 1997).
Число больных госпитализированных по поводу заболеваний слизистой оболочки полости носа и ОНП ежегодно увеличивается на 1,5-2% (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 1991).
Среди пациентов оториноларингологического стационара синуситы диагностируются в 15 - 36% случаев (Рязанцев СВ., Науменко Н.Н., Захарова ГЛ., 2003).
Клиническая значимость синуситов наряду с распространенностью определяется тесной связью их с бронхолегочной патологией, они часто становятся отправной точкой в развитии хронического бронхита, пневмонии и бронхиальной астмы (Пискунов СЗ. и соавт., 1995).
Нередко состояние носа и ОНП определяет характер и частоту поражения органа слуха, глотки и гортани (Разиньков СП., 1998).
Наиболее частой причиной синуситов являются повторные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей: грипп или острая респираторная инфекция. (Джафек Б.У., Старк Э.К., 2001; Gwalthey J.M.,
[^НАЦИОНАЛЫ***
4 1997; Lund V., Gwalthey J., Baquero F. et al., 1997).
Микрофлора представлена различными видами микроорганизмов, но общепризнано, что при остром синусите высевается монофлора, а при хроническом полифлора.
Для различных регионов страны и различных стран в определенные промежутки времени выявляются относительно типичные возбудители синуситов. Чтобы быть информированными о возможных изменениях микроэкологии возбудителей, их свойств, необходимо регулярно проводить в каждом регионе исследования микрофлоры изучать ее свойства, и обобщать результаты исследований (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002).
Отличительной особенностью синуситов на современном этапе является увеличение доли затяжных и хронических форм, что связано с возможностью возбудителя длительно персистировать в макроорганизме. Поэтому особый интерес представляет регуляция персистентных свойств микроорганизмов. Различные антибактериальные препараты оказывают разнонаправленное действие на персистентные и вирулентные факторы патогенов.
Основными предрасполагающими факторами возникновения синусита являются топографо-анатомические особенности строения полости носа: различные по форме и локализации деформации носовой перегородки, аномалии развития структурных элементов остиомеатального комплекса, морфологические изменения слизистой оболочки полости носа. Перечисленные факторы изменяют аэродинамику полости носа и около-носовых пазух и нарушают дренаж синусов.
Концепция W.Messerklinger, предполагающая риногенную природу большинства синуситов (Штамбергер X., 2001) является основой со-
5 временной эндоназальной функциональной ринохирургии.
Структурные элементы остиомеатального комплекса (ОМК) закономерно расположенные относительно друг друга, выполняют функцию синусового клапана (Пискунов B.C., 2003). Ключевыми этапами эндоскопического эндоназального вмешательства являются манипуляции на средней носовой раковине и полная или частичная резекция крючко-видного отростка (КО), которая производится для визуализации воронки и оценки состояния естественного соустья, что в итоге может нарушать естественный процесс воздухообмена в передних околоносовых пазухах (ОНП). В связи с этим изучение биологических свойств возбудителей синусита и оптимизация хирургического способа лечения послужило основой для проведения настоящего исследования.
Цель и задачи исследования Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения и рациональной антибиотикотерапии у больных этмоидогаймо-ритом.
Для реализации цели поставлены следующие задачи:
-
Исследовать анатомо-топографическое соотношение структурных элементов ОМК на макропрепаратах латеральной стенки полости носа.
-
Разработать новый способ эндоназальной эндоскопической эт-моидогайморотомии для лечения больных хроническим этмоидогаймори-том.
-
Оценить эффективность нового способа эндоназальной эндоскопической этмоидогайморотомии в лечении больных хроническим этмои-догайморитом.
4. Изучить видовой состав и свойства микрофлоры верхнечелю-
стной пазухи у больных острым и хроническим этмоидогайморитом, оценить их роль в хронизации воспалительного процесса и обосновать рациональную антибактериальную терапию.
Научная новизна исследования
В работе впервые разработан оригинальный способ этмоидогай-моротомии с сохранением КО.
Установлены особенности клинической анатомии структурных элементов синусового клапана.
Предложен способ щадящей экстраназальной гайморотомии через переднюю функционально наименее значимую стенку пазухи.
Определены биологические, в том числе персистентные свойства и установлены различия в биопрофилях у штаммов микроорганизмов выделенных у больных этмоидогайморитом.
В условиях in vitro определена способность ряда антибиотоков, наиболее часто используемых в клинике для лечения гнойных этмоидо-гайморитов, ингибировать факторы персистенции бактерий.
Научно-практическая значимость работы
Разработанный способ этмоидогайморотомии с сохранением КО может быть использован при хирургическом лечении больных с хроническим этмоидогайморитом.
В результате клинико-бактериологического исследования изучен видовой состав и свойства микрофлоры выделенной от больных острым и хроническим этмоидогайморитом, обоснована рациональная антибактериальная терапия.
7 Внедрение результатов в практику
Разработанные способы лечения этмоидогайморитов внедрены в практику работы оториноларингологического отделения МГКБСМП №1 г. Оренбурга.
Ряд теоретических положений и практических рекомендаций, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий для слушателей факультета последипломного образования ГОУ ВПО ОрГМа Росздрава.
Апробация работы
Основные положения доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Оренбургского областного научного общества оториноларингологов (2003; 2004; 2005); на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Оренбург 2004, 2005); на региональной научно-практической конференции оториноларингологов Западной зоны Оренбургской области (г. Бузулук 3-4 июня 2004); на 3 Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва 16-17 ноября 2004); на 52 научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург 27-28 января 2005).
По итогам конкурса молодых ученых - оториноларингологов в рамках III Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва 16-17 ноября 2004) присуждено третье место за работу: «Новый способ функционального органосохран-ного лечения больных с хроническим этмоидогайморитом».
8 Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, получен Приоритет № 2004113219(014113) от 28.04.04.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Анатомо-топографическое соотношение структурных элементов ОМК позволяет выполнять этмоидогайморотомию с сохранением функции синусового клапана.
-
Применение нового способа этмоидогайморотомии с сохранением КО повышает эффективность хирургического лечения больных эт-моидогайморитом.
-
Современные антибактериальные препараты, наиболее часто используемые в клинике для лечения острых и хронических этмоидогай-моритов оказывают ингибирующее влияние на факторы персистенции.
Объем и структура диссертации
Патогенез и диагностика синуситов
Ключевой зоной, определяющей состояние передней группы ОНП, включающей верхнечелюстную, лобную и передние решетчатые клетки, является остиомеатальный комплекс, описанный H.Naumann в 1965г. Анатомические образования, входящие в состав этого комплекса (крючковидный отросток; полулунная щель, ведущая в решетчатую воронку; решетчатый пузырь; передний конец средней носовой раковины), располагающиеся на латеральной стенке полости носа у входа в средний носовой ход, формируют сложную систему узких пространств и щелей, в которые открываются соустья передней группы ОНП. Форма, размеры этих анатомических структур, их взаимоотношения определяют состояния выводных отверстий пазух и возможности их воздухообмена с полостью носа, в связи, с чем остиомеаталь-ный комплекс рассматривается как синусовый клапан (Пискунов B.C., 2003).
Благодаря удивительному строению и функциям слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух воздушная струя поступает в нижележащие отделы дыхательного тракта увлажненной, согретой, очищенной от крупных частиц пыли и микроорганизмов (Сагалович Б.М., 1967).
Данные, полученные Г.З. Пискуновым, С.З. Пискуновым, B.C. Козловым и др. (2003) наглядно подтверждают, что основная масса вдыхаемого воздуха при нормальном строении носового клапана, перегородки носа и носовых раковин идет через общий носовой ход вдоль средней носовой раковины в сторону хоан. При этом исключается прямое попадание воздушной струи в средний носовой ход, то есть создаются оптимальные условия для адекватного воздухообмена полости носа и ОНП. Вдыхаемый воздух не проникает в придаточные пазухи носа, что обусловлено анатомическими особенностями расположения входных отверстий ОНП относительно направления основного потока воздуха. Воздушная циркуляция в этих полостях связана с проникновением в них в основном выдыхаемого воздуха, то есть воздуха увлажненного, очищенного, согретого и проходящего через полость носа под повышенным давлением (Fisher E.W., Morris D.P., Biemans J.M.A. et al., 1995).
Для состояния верхнечелюстной пазухи большое значение имеют пути транспорта секрета ее мерцательным эпителием. W. Messerklinger (1978) установил, что направления эвакуации секрета начинаются со дна пазухи и расходятся в виде звезды по всем ее стенкам в сторону естественного отвер 21
стия, причем скорость перемещения секрета возрастает по мере приближения к соустью (Штамбергер X., 2001; Гурьев И.С., 2004). В развитии острого и хронического синусита немаловажное значение имеет нарушение секреторной и транспортной функции мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа, блокада и нарушение дренирования и аэрации пазух при отеке области их естественных соустий. Обычно исходной точкой для нарушения дренажа верхнечелюстных и лобных пазух является узкая стенозированная область, находящаяся в передних отделах среднего носового хода, в передней группе пазух решетчатой кости (Proetz А., 1953; Messerklinger W., 1969, 1978, 1979). В этот отдел полости носа, где струя вдыхаемого воздуха, пройдя через клапан носа, движется с максимальной скоростью и меняет свое направление, в первую очередь попадают все микроорганизмы и аллергены. В тех случаях, когда даже небольшой отек, искривление перегородки носа, гиперплазия носовой раковины и др. вызывают соприкосновение двух противолежащих участков слизистой оболочки, покрытых мерцательным эпителием, мукоцилиарный транспорт в этой области становится несостоятельным вследствие замедления или блокирования движения ресничек. В результате этого слизь не транспортируется дальше, что создает условия для внедрения инфекции с последующим распространением ее в ОНП. При поражении ОНП создается порочный круг. Обструкция соустья пазухи за счет набухания слизистой оболочки ведет к уменьшению концентрации кислорода в пазухе, повышению концентрации углекислоты, угнетению мукоцилиарной активности, задержке слизи, снижению барьерной функции слизистой оболочки, развитию гнойной инфекции. Начавшийся воспалительный процесс в ОНП вызывает еще большую обструкцию устья пораженной пазухи (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002).
Общепризнанно, что топографо-анатомические особенности строения полости носа - различные виды деформаций перегородки носа, синехии полости носа, увеличение передних решетчатых клеток, размеры и форма носовых раковин и крючковидного отростка - способствуют развитию хронического воспалительного процесса в ОНП и препятствуют его санации. При затруднении носового дыхания и блоке выводного соустья активируется патогенная и условно патогенная микрофлора и вирусы, что проявляется клиническими признаками острого синусита, а при неадекватном лечении и сохранении несостоятельности естественных соустьев пазух происходит переход патологического процесса в хроническую форму.
Однако Н. Stammberger (1986) считает, что развитие гнойного синусита происходит в том случае, когда при сморкании гной проникает в верхнечелюстную пазуху. Острый гнойный гайморит как правило сопровождается этмоидитом, что утяжеляет его течение.
Как указывают Г.З. Пискунов и С.З. Пискунов (2002), характер поражения ОНП определяется состоянием их соустий: при их блокаде развивается острая экссудативно-гнойная форма поражения; при зияющих соустьях -хроническое продуктивное ограниченное воспаление слизистой оболочки, проявляющееся формированием ложных кист и полипов.
По данным А.С. Лопатина (1998) различия в гистологическом строении слизистой оболочки различных отделов среднего носового хода объясняют одну из причин преимущественного формирования полипов в глубоких отделах ОМК и требуют разработки минимально инвазивных методик хирургического лечения, учитывающих данные особенности строения слизистой оболочки.
И.С. Гурьев (2004) считает, что морфогенез ложных кист связан с прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани, проявляющейся му-коидным набуханием, миксоматозом с последующим формированием дегенеративных и лимфангиэктатических полостей, а формирование истинных (ретенционных) кист ОНП связано с гиперплазией и мукоидизацией секреторного эпителия, с гиперсекрецией слизи при наличии нарушений проходимости выводных протоков, скоплением секрета в просвете протоков желез с последующим их кистозным расширением. Фактором кистообразования является при этом также нарушение мукоцилиарного клиренса.
Данные, полученные СВ. Сотниковой (2003) подтверждают, что острые респираторные заболевания вирусного и вирусно-бактериального генеза способствуют развитию ретенционных кист ОНП. Сложившаяся экологическая нагрузка на верхние дыхательные пути, повторяющиеся эпидемии гриппа и других вирусных инфекций ведут к снижению уровня защитных сил и неспецифических факторов защиты. Следующая за этим гиперчувствительность слизистой оболочки, аллергические реакции со стороны всего организма дополняют состояние иммунодефицита (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002).
B.C. Козлов (1997) считает, что в основе острых и хронических синуситов лежат разные патофизиологические механизмы. Острое воспаление пазух чаще всего является следствием перенесенного острого респираторного вирусного заболевания (Шеврыгин Б.В., 1985; Maran A.G.D., Lund V.J, 1990), а причины развития хронического воспаления различны. К ним можно отнести инфекцию, аллергию, местное повреждение слизистой оболочки, нарушение функции слизистой оболочки, влияние окружающей среды, но самое главное - это локальные анатомические причины (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.Н., 1995; Messerklinger W., 1979; Naumann Н., 1965; Zinreich S.J., Kennedy D.W., Rosenbaum A.E. et al., 1987), приводящие к обструкции естественного соустья. Принято считать, что острый воспалительный процесс в пазухе, продолжающийся более 4 недель, следует считать затяжным, а если он не прекращается к концу 6-й недели, то заболевание уже перешло в хроническую форму.
Методика выделения возбудителей гнойного этмоидогайморита
Методика КТ. Исследование выполнялось в коронарной и аксиальной проекциях, аппаратом SIMENS SOMATOM AR HP SPIRAL в положении больного лежа на спине. В коронарной проекции сканирование начиналось от преддверия носа до задней стенки клиновидной пазухи с толщиной среза 5 мм и шагом 5мм. Исследование в аксиальной проекции выполнялось так же с шагом 5мм и толщиной среза 5 мм, начиная от уровня верхних отделов лобных пазух до альвеолярного отростка верхней челюсти. При необходимости шаг томографии и толщина среза уменьшались до 2мм, такой режим срезов использовали на уровне ОМК, что давало более подробные данные о состоянии клеток решетчатого лабиринта и выводных каналов ОНП.
Информация, полученная при КТ ОНП, необходима в первую очередь для диагностики распространенности и характера воспалительного процесса в ОНП, уточнения индивидуальных особенностей строения полости носа и ОНП. Эндоскопическое исследование полости носа и ОНП. Всем больным с синуситом было проведено эндоскопическое исследование полости носа, основной целью которого было определение объема и характера воспалительных изменений полости носа и ОНП, оценка функционального состояния ОМК, изучение архитектуры полости носа.
Эндоскопическое исследование полости носа мы выполняли жестким эндоскопом фирмы «Азимут» с диаметром в поперечном сечении 4мм, с торцевой и боковой оптикой. На основании данных эндоскопии можно судить об анатомической структуре полости носа и ОМК, имеющемся воспалительном процессе в ОНП и его характере. Это необходимо для полноценной предоперационной подготовки больного и планирования хода операции.
Исследование функционального состояния полости носа и околоно-совых пазух. Для оценки функционального состояния полости носа и ОНП в пред- и постоперационном периодах использованы специальные методы исследования. Мы проводили измерение концентрации ионов водорода (рН) отделяемого из области среднего носового хода, исследовали двигательную (транспортную) активность реснитчатого эпителия слизистой оболочки полости носа - мукоцилиарный клиренс, изучали мазки перепечатки со слизистой оболочки среднего носового хода полости носа.
Изменения рН носового секрета отражают функциональное состояние слизистой оболочки полости носа и ОНП. В норме по данным разных авторов (Шеврыгин Б.В., 1998; Сергеев М.М., Воронкин В.Ф., 2002; Шадыев Х.Д., Хлыстов В.Ю., Хлыстов Ю.А., 2002) носовой секрет обладает слабощелочной реакцией, величины рН которого колеблются в основном от 6,9 до 7,8, в среднем 7,0. При воспалительных процессах полости носа и ОНП рН изменяется в кислую сторону.
Измерения проводили калориметрическим методом с помощью индикаторной бумаги «Рифан», листок которой вводили в область среднего носового хода на 10-15 секунд, затем сравнивали со стандартной цветной шкалой. Мукоцилиарный клиренс мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа напрямую зависит от функционального состояния полости носа, ОНП и изменяется при воспалительных процессах. Тестом, характеризующим двигательную функцию мерцательного эпителия, служит определение времени перемещения индикаторного вещества с момента нанесения его на слизистую оболочку полости носа до появления в ротоглотке. В работе был использован сахариновый тест (Puchelle G. et al., 1981), сахарин наносили в небольшом количестве на слизистую оболочку верхнемедиальных поверхностей нижних носовых раковин (0,5 см кзади от переднего конца) и противолежащие части носовой перегородки и определяли время с момента нанесения до появления сладковатого привкуса во рту. Дифференцировали двигательную функцию мерцательного эпителия по трем степеням: норма — 15 минут, 1 степень нарушения - 16-30 минут, 2 степень нарушения - 31-45 минут, 3 степень нарушения - более 45 минут.
Исследование иммуноцитограмм проводили методом мазков - перепечатав: стерильный ватный тампон вводили в область среднего носового хода и касались слизистой оболочки, затем содержимое тампона вращательными движениями без надавливания наносили на обезжиренное предметное стекло. Далее препарат высушивали на воздухе, фиксировали спиртом и окрашивали по методу Романовского в течение 10-20 минут. В мазках определяли лейкоциты (нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы), макрофаги, эпите-лиоциты (цилиндрический эпителий, плоский эпителий, безъядерную цитоплазму плоского эпителия - чешуйки). Вычисляли цитоз (подсчет всех клеток в мазке), удельный вес каждой клетки в процентах; фагоцитарную активность нейтрофилов исследовали при наличии микрофлоры в мазке.
Способ этмоидогайморотомии с сохранением крючковидного отростка
Техника эндоназальной эндоскопической этмоидогайморотомии с сохранением КО подробно описана в разделе 3.2., в 63 случаях эндоназальной этмоидогайморотомии пациентам первой подгруппы КО сохранен полностью, в 2 случаях наблюдали инверсию КО (костный остов КО был больших размеров в поперечнике и загнут медиально и кпереди выступая из под переднего конца средней носовой раковины), в таком случае производилась его частичная резекция, а функционально нагруженная часть КО сохранялась полностью.
В послеоперационном периоде больным проводился тщательный туалет полости носа, адренализация носовых ходов с удалением фибринозных пленок и корочек, промывание полости верхнечелюстной пазухи изотоническим раствором NaCl, орошение полости носа препаратами Салин или Аква марис. Проводилась физиотерапия фонофорез с гидрокортизоновой мазью эндоназально.
На пятые или шестые сутки после хирургического вмешательства больные выписывались из стационара на дальнейшее амбулаторное наблюдение по месту жительства.
Оценка результатов хирургического лечения была проведена в ближайшем послеоперационном периоде (через 1 месяц), и отдаленном периоде (через 12 месяцев и более) осуществлялась на основании субъективной оценки пациентом, объективной оценки врачом, проведения функциональных методов исследования и изучения иммуноцитограмм.
На контрольный осмотр через 1 месяц явились все пациенты, анализируя субъективную оценку состояния больных, соответствие критерию хорошего результата отмечено у 29 больных (63%), у 17 больных (37%), субъективная оценка соответствовала критерию удовлетворительного результата, неудовлетворительных результатов не отмечено. При проведении объективной оценки состояния в ближайшем послеоперационном периоде, хороший результат был у 36 больных (78%), удовлетворительный результат был отмечен у 10 пациентов (22%), неудовлетворительных результатов не отмечено. Эпителизация вскрытых клеток решетчатого лабиринта у всех пациентов полная. Однако необходимо отметить, что у одного пациента с хроническим гнойным двусторонним этмоидогайморитом на седьмые сутки после хирургического вмешательства развилась ОРВИ приведшая к обострению гнойного синусита и затяжному течению послеоперационного периода. Была назначена общая и местная антибактериальная терапия (цефазолин в/м, промывание полости пазух через расширенные соустья водным раствором хлоргексидина), перорально назначены деконгенсанты и антигистаминные средства (в виде комбинированного препарата кларина-зе), а так же проведена физиотерапия (УФО эндоназально). Вышеописанное лечение проводилось в течение восьми суток после которого пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.
В результате проведения функциональных методов исследования в ближайшем послеоперационном периоде отмечается значительный сдвиг исследуемых показателей к норме, так показатели концентрации ионов водорода в носовом секрете через 1 месяц после лечения говорят об уменьшении кислотности и равны 6,7±0,05 против 6,4±0,03 до лечения. Значительно улучшилась транспортная функция мерцательного эпителия (мукоцилиарный клиренс) слизистой оболочки полости носа данный показатель равен 27,5±1,5 мин, в предоперационном периоде он был в пределах 42,3±2,1 мин.
При исследовании результатов микроскопии мазков перепечатков из среднего носового хода отмечено отсутствие микрофлоры во всех изученных препаратах, единичные эпителиоциты в п/зрения представлены как клетками цилиндрического так и клетками плоского эпителия, отмечается значительное снижение нейтрофилов и лимфоцитов.
Таким образом, улучшение состояния больных хроническим гнойным этмоидогайморитом в ближайшем послеоперационном периоде, положительная динамика данных эндоскопии полости носа и функциональных исследований говорит об эффективности проведенного хирургического лечения.
Исследование отдаленных результатов лечения проведено 44 пациентам, что составило 95% от общего количества прооперированных больных данной подгруппы, оценка эффективности лечения осуществлялась по описанным выше критериям и проведена 26 пациентам через 12 месяцев после хирургического вмешательства, одиннадцати через 18 месяцев и семи через два года.
Анализируя субъективную оценку состояния больных в отдаленном послеоперационном периоде, отмечено соответствие критерию хорошего результата у 37 больных (84%) у 7 больных (16%) критерию удовлетворительного, неудовлетворительных результатов не выявлено. Важно указать на то что все больные в отдаленном послеоперационном периоде отмечали полное выздоровление.
По данным объективной оценки проведенной через 12 месяцев и более, хороший результат был у 35 больных (79,5%), удовлетворительный результат у 9 пациентов (20,5%), неудовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде у больных с гнойной формой хронического эт-моидогайморита не отмечено. При эндоскопии полости носа полная эпидер-мизация решетчатого лабиринта отмечена у всех пациентов, признаков латентного вялотекущего воспаления слизистой оболочки полости верхнечелюстных пазух и области среднего носового хода не выявлено.
Клинические и функциональные результаты применения этмоидо-гайморотомии с сохранением крючковидного отростка у больных основной группы
Во время описываемых манипуляций допустимо внешнее воздействие инструмента на КО, он прогибается при надавливании и приобретает прежнюю форму после прекращения воздействия, его можно отодвинуть зондом для более детального осмотра воронки или лобного кармана. Однако необходимо избегать травмы слизистой оболочки, покрывающей КО, и грубого воздействия, дабы избежать надлома или подвывиха что может привести к деформации КО в послеоперационном периоде.
В результате сохранения важного функционального элемента синусового клапана - КО не нарушается воздухообмен передних околоносовых пазух и как следствие, сохраняется нормальный мукоцилиарный клиренс верхнечелюстной пазухи и полости носа. Полное сохранение крючковидного отростка исключает также образование синехий между латеральной стенкой полости носа и латеральной поверхностью средней носовой раковины, так как деэпителизируется лишь задняя часть соустья.
В случае необходимости детальной ревизии полости верхнечелюстной пазухи, мы предпочитаем дополнение эндоназального этапа щадящим экстраназальным доступом. Обнажив переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, бором перфорируется она в верхнем отделе обнаженной кости. Затем накладывается еще одно отверстие в нижней части, чтобы его верхний край слился с нижним краем верхнего отверстия. В верхнюю часть отверстия вводится эндоскоп, в нижнюю - рабочий инструмент, это дает возможность тщательного осмотра полости пазухи и выполнения манипуляций под контролем эндоскопа.
В зависимости от характера воспалительного процесса и его распространенности варьировал объем оперативного вмешательства, и соответственно пациенты основной группы были разделены на 3 подгруппы: первая подгруппа включала 46 больных с хроническим гнойным этмоидогаймори-том, вторая подгруппа - 33 больных с гиперпластической формой хронического гнойного этмоидогайморита, третья подгруппа - 7 больных с кистоз-ной формой хронического гнойного этмоидогайморита.
Средняя длительность заболевания у пациентов основной группы составила 5,5 лет, с учетом двустороннего поражения ОНП у 86 пациентов диагностировано 126 воспалительных процессов в ОНП.
Больные контрольной группы были сопоставимы с основной группой по возрасту, полу, длительности заболевания, характеру жалоб, по результатам эндоскопии полости носа и функциональных методов исследования, по характеру и выраженности воспалительного процесса в ОНП.
Одним из важных моментов в лечении больных хроническим этмоидо-гайморитом является выявление и одномоментное устранение анатомо-топографических факторов способствующих возникновению и хронизации синусита, а так же морфологических изменений слизистой оболочки полости носа и ОНП к которым привели рецидивы заболеваний.
Всем пациентам основной группы после коррекции внутриносовых структур выполнена эндоскопическая эндоназальная этмоидогайморотомия разработанным нами способом, всего 86 больным выполнено 204 операции, в том числе 126 этмоидогайморотомий с сохранением КО из них в 18 случаях эндоназальное вмешательство было дополнено экстраназальным доступом. Объем вмешательства зависел от анатомо-топографических особенностей строения полости носа от характера и распространенности воспалительного процесса в ОНП. Так 60 пациентам выполнена коррекция носовой перегородки, девяти щадящая конхотомия нижних носовых раковин, двум выполнена аденотомия. Во всех случаях выявления аномалий структурных элементов ОМК выполнялась их коррекция в ходе этмоидогайморотомий. В 7 случаях эндоназальное вмешательство было дополнено сфеноидотомией.
Для определения степени эффективности разработанного способа эт-моидогайморотомии, в отличие от методов в которых основным этапом является резекция КО, проведено сравнение критериев эффективности полученных у больных основной и контрольной групп в отдаленном послеоперационном периоде через 12 месяцев и более. Критериями эффективности в нашем исследовании явились результаты субъективной и объективной оценок, результаты исследований функционального состояния полости носа и ОНП (рН метрия секрета полости носа, определение мукоцилиарной транспортной активности слизистой оболочки полости носа), а так же результаты изучения иммуноцито грамм.
По данным субъективной и объективной оценок благоприятные исходы у пациентов основной группы в отдаленном послеоперационном периоде встречались чаще (97,5%), чем у пациентов контрольной (90%). Результаты объективной оценки подтверждают, что у пациентов основной группы чаще отмечались хорошие исходы (77,8%), а у пациентов контрольной удовлетворительные (50%).
Неудовлетворительные исходы у пациентов основной группы по результатам субъективной и объективной оценок получены у 2,5%) больных, у которых возник рецидив синусита на фоне обострения аллергического ринита. У больных контрольной группы неудовлетворительные исходы выявлены в 10% случаев, связаны были с Рубцовыми изменениями области ОМК и дефектом в наложении соустья.
