Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы.
1. Эмбриогенез и клинико-морфологические особенности полости носа и слезоотводящих путей 10
1.1. Этапы развития слезоотводящих путей в процессе эмбриогенеза носовой полости 10
1.2. Клинико-морфологические особенности носослезного комплекса 12
1.2.1. Анатомо-топографические особенности 12
1.2.2. Морфо-функциональные особенности 16
2. Этиология дакриоциститов 18
3. Методы лечения непроходимости слезоотводящих путей 20
3.1. Консервативные методы лечения 20
3.2. Хирургические методы лечения 21
3.2.1. Наружные дакриоцисториностомии 21
3.2.2. Эндоназальные дакриоцисториностомии 22
4. О выборе оперативного доступа 24
5. Эндоскопическая функциональная ринохирургия 26
6. Динамика рубцового процесса. Механизм зарастания дакриостомы 31
7. Профилактика рецидивов после дакриоцисториностомии 33
Глава II. Материал и методы исследования.
1. Методы исследования 39
2. Материал исследования. Клиническая характеристика пациентов 43
Глава III. Клинико-морфологические аспекты носослезного комплекса .
1. Слезный мешок как околоносовая пазуха, а носослезный проток в футляре носослезного канала с выводным устьем в нижнем носовом ходе как часть остиомеатального комплекса 48
2. Диагностическая эндоскопия полости носа при обструкциях носослезного протока 51
3. Морфологическая характеристика интраоперационных биоптатов слизистой оболочки полости носа и слезного мешка при обструкциях носослезного протока 62
4. Патогенетическое обоснование эндоназального подхода в хирурги -ческом лечении обструкций носослезного протока с использованием эндоскопической техники 81
Глава IV. Усовершенствование метода эндоназальнойдакриоцисториностомии с использованием эндоскопической техники.
1. Эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия 84
2. Электрокоагуляция дакриостомы как дополнительный этап операции с целью профилактики послеоперационного рецидива 97
Заключение 106
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Клинико-морфологические особенности носослезного комплекса
- Этиология дакриоциститов
- Материал исследования. Клиническая характеристика пациентов
- Диагностическая эндоскопия полости носа при обструкциях носослезного протока
Введение к работе
Актуальность патологии слезоотводящих путей до настоящего времени остается исключительно важной, так как она приводит к инвалидизации и потере профессиональной пригодности значительного числа трудоспособного населения. Жалобы на слезотечение предъявляют от 6 до 25 % всех обращающихся к офтальмологу больных. Заболевания слезоотводящих путей являются не только причиной ограничения трудоспособности, но и приводят к серьезным осложнениям. Так, Л.Д. Мицкевич (1957), М.М. Золотарева (1964) и др. считают, что ползучая язва роговицы, приводящая к стойким нарушениям зрения или даже его потере, связана с наличием дакриоцистита в 40-50 % случаев, а П.Е. Тихомиров (1949), А.Ф. Румянцева (1957), Н.Я. Похисов (1958) -в 100 %. Тяжелые осложнения могут также возникнуть, если гнойный дакриоцистит остается нераспознанным перед полостной операцией на глазном яблоке (М. Марголис, Б. В. Плужнеченко, 1965) [87].
Основным методом лечения дакриоциститов остается хирургический. Операцией выбора при данной патологии является дакриоцисториностомия, цель которой создать условия для оттока слезы в полость носа путем образования дакриостомы [9,14, 125, 221, 231].
В офтальмологической практике наиболее распространенной и эффективной операцией при дакриоциститах является наружная дакриоцисториностомия. Однако, способ не лишен весьма существенных недостатков, суть которых заключается в том, что дакриоциститы этиологически часто тесно связаны с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух.
Дакриоцисториностомии с эндоназальным подходом обладают существенными достоинствами и рядом несомненных преимуществ, а именно: небольшая травматичность, косметичность, меньшее нарушение физиологической системы слезоотведения, возможность устранения в ходе операции неблагоприятных ринологических факторов, способствующих рецидиву заболевания. Во время наружных дакриоцисториностомии в 34, 3 % случаев наблюдаются те или иные
осложнения. Одним из главных факторов предупреждения и снижения процента этих осложнений является тщательное предоперационное клиническое обследование больного, особенно состояния полости носа и околоносовых пазух (Б.Ф. Черкунов, 1975; Е.Н. Байдо, 1977) [9, 38, 136].
В настоящее время в решении проблемы восстановления проходимости слезоотводящих путей наблюдается тесное сближение интересов и усилий офтальмологов и оториноларингологов.
В то время как хирургические способы лечения дакриоциститов с наружным подходом детально разработаны и традиционно применяются в офтальмологии, интерес к эндоназальным операциям неоправданно слаб, а оториноларингологи значительно уступают свои позиции в решении данной проблемы.
Развитие и внедрение в последние годы в клиническую практику диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств, на наш взгляд, существенно облегчает задачу оториноларингологов и позволяет шире заниматься эндоназальнои хирургией патологии слезоотводящих путей, а также перевести эндоназальные вмешательства на микрохирургический уровень с использованием эндоскопической техники.
Частота рецидивов после дакриоцисториностомий варьирует от 1 до 15 % при эндоназальных операциях и от 0,6 до 25 % при наружном доступе [9,10,27,125]. Эффективность повторных хирургических вмешательств колеблется от 58 до 80 % [24]. Разработка профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рубцевания дакриостомы в послеоперационном периоде идет в разных направлениях. Однако предлагаемые новшества применяются в небольшом количестве случаев и не нашли широкого распространения.
Исходя из вышесказанного, нами были определены цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оптимизация существующих методов эндоназальной дакриоцисториностомии с использованием эндоскопической техники для повышения эффективности операции и снижения частоты рецидивов после хирургического вмешательства.
ЗАДАЧИ:
Выявить роль ринологических факторов в развитии непроходимости слезоотводящих путей.
Охарактеризовать с помощью метода микроэндоскопии изменения слизистой оболочки в области нижнего носового хода и устья носослезного протока при патологии слезоотводящих путей.
Оценить гистоморфологическую картину изменений слизистой оболочки полости носа и слезного мешка при обструкции носослезного протока.
Определить эффективность эндоскопического эндоназального метода дакриоцисториностомии с одномоментными реконструктивными вмешательствами в полости носа.
5) Разработать дополнительные этапы хирургического вмешательства
с целью предупреждения послеоперационных рецидивов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:
I \
Разработана модификация эндоскопической эндоназальной дакриоци-сториностомии, не требующая дорогостоящего инструментария и не представляющая особых технических затруднений. Наглядно и последовательно продемонстрированы этапы операции и послеоперационный результат.
Предложена методика профилактики рецидивов, включающая электрокоагуляцию сформированной дакриостомы интраоперационно и в послеоперационном периоде.
Впервые у большого числа больных с обструкцией носослезного протока проведено микроэндоскопическое исследование нижнего носового хода и области устья носослезного протока, которое показало наличие воспалительных изменений слизистой оболочки нижнего носового хода, что сочеталось с невозможностью идентификации устья носослезного протока.
Сравнительное морфологическое исследование слизистой оболочки различных областей полости носа, включая слизистую оболочку нижнего носового хода в области устья носослезного протока, выявило изменения воспалительного и склеротического характера, что соответствовало результатам эндоскопических исследований.
Слезный мешок мы рассматриваем как околоносовую пазуху, а носос-лезный проток с выводным устьем в нижнем носовом ходе как часть остиомеа-тального комплекса.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ :
Разработанная и апробированная методика эндоскопической эндоназаль-
ной дакриоцисториностомии с последующей электрокоагуляцией сформиро
ванной дакриостомы значительно повышает результативность операции и мо
жет служить руководством к действию практических врачей в хирургическом
лечении и послеоперационном ведении больных с обструкцией носослезного
і протока.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Выраженные воспалительные, дистрофические и склеротические изменения слизистой оболочки нижнего носового хода, наряду с таковыми в других областях полости носа, которые выявляются как при эндоскопическом, так и при морфологическом методах исследования, подтверждают концепцию решающего значения заболеваний слизистой оболочки полости носа в патогенезе обструкций носослезного протока.
Разработанная и апробированная методика эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с последующей электрокоагуляцией сформированной дакриостомы и обязательной реконструкцией внутриносовых структур обеспечивает стойкое восстановление проводящей функции слезного мешка и слезоотведения в полость носа.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Разработанная методика эндоскопической эндоназальной дакриоцистори-ностомии и послеоперационного ведения больных, направленная на максимальное уменьшение риска зарастания созданного хирургического соустья, внедрена в клиническую практику ЛОР-отделения I ГКБ им. Н.И. Пирогова г. Москвы.
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии лечебного факультета
Российского Государственного медицинского университета
(зав. кафедрой - Чл. - корр. РАМН, Засл. деятель науки РФ, д. м. н., профессор В.Т. Пальчун).
Руководителем ринологической части работы является д.м.н., профессор М.М. Магомедов, дакриологической части - главный научный сотрудник НИИ ГБ РАМН, д.м.н., профессор.В.Г. Белоглазов.
Клинические исследования проведены в ЛОР-отделении I городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова г. Москвы (директор клиники -Чл. - корр. РАМН, Засл. деятель науки РФ, д. м. н., профессор В.Т. Пальчун); в отделении отоневрологии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (зав. отделением - к.м.н. Д.І-Ї. Капитанов) выполнена часть эндоскопических исследований.
Морфологические исследования проведены в отделении патогистологии НИИ ГБ РАМН (зав. отделением - главный научный сотрудник, к.м.н. Г.Г. Зи-ангирова) совместно со старшим научным сотрудником, к.м.н. Г.М. Никольской.
Клинико-морфологические особенности носослезного комплекса
Ф.С. Бокштейн (1929) [37] слезоотводящие пути подразделяет на горизонтальное колено, к которому относятся слезные точки и канальцы, и вертикальное колено, включающее в себя слезный мешок и носослезныи канал. В нашей работе мы рассматриваем анатомо-топографические и морфо-функциональные особенности вертикальной части слезоотводящих путей.
Слезный мешок помещается в слезной ямке, передняя половина которой образуется лобным отростком верхней челюсти с ее передним слезным гребешком, а задняя половина слезной костью с ее задним слезным гребешком. Между этими двумя выступами находится слезная ямка, переходящая книзу в носослезныи канал. Дно слезной ямки образуется в большинстве случаев в одинаковой степени лобным отростком верхней челюсти и слезной костью [37].
Слезная ямка выстлана тонкой надкостницей, а между слезными гребешками перекинут в виде моста прочный лист периорбиты, который отделяет слезный мешок латерально от орбиты. С этой фиброзной оболочкой слезный мешок связан рыхлой клетчаткой. Срединная связка века перекрещивает слезный мешок несколько ниже его верхнего полюса и сращена с его стенкой. Далее слезный мешок покрыт мышцей Горнера и кожей. Следует также отметить, что слезный мешок находится кпереди от перегородки орбиты, так как последняя прикрепляется к заднему слезному гребешку (Corning, Spalteholtz) [37].
Длина слезного мешка составляет 10-12 мм., ширина 3-5 мм. В нормальных условиях просвет слезного мешка не зияет, так как стенки прилегают друг к другу.
Длина носослезного канала составляет в среднем 10-14 мм. с некоторыми колебаниями в зависимости от пола, расы и индивидуальных особенностей. Причем, с правой стороны канал длиннее, чем с левой: 11,21 и 10,66 мм. соответственно [37,116]. Ширина носослезного канала неодинакова на всем протяжении и колеблется от 1 до 8 мм, что обусловлено конической формой канала [116,117].
Носослезный канал имеет форму усеченного конуса и соединяет слезную ямку с нижним носовым ходом. Он образован верхнечелюстной костью, слезным отростком нижней носовой раковины и слезной косточкой. Последняя образует не столько сам канал, сколько участвует в формировании его верхнего отверстия и слезной ямки. В некоторых случаях вся окружность носослезного канала формируется верхнечелюстной костью [73,202].
Верхнее отверстие носослезного канала является самым узким его местом, тем не менее ширина его может колебаться от 3 до 6 мм. Здесь же по данным Marcel и Kollins имеется валикообразное утолщение надкостницы, располагающееся на латеральной стенке. Результаты рентгенологического исследования свидетельствуют о том, что в 89,7 % случаев сужение носослезного протока локализуется в верхней его части [27]. Здесь же наблюдаются "заболевания надкостницы и кости при разнообразных страданиях гайморовой полости и передних решетчатых клеток " [116].
Устье носослезного канала открывается в "воронку" нижнего носового хода под нижней носовой раковиной на 15-20 мм. кзади от переднего ее конца и на расстоянии 35 мм. от входа в полость носа. Своим верхним концом нижняя носовая раковина прикрепляется к верхней челюсти, формируя медиальную стенку носослезного канала, преобразуя слезный желобок верхней челюсти в носослезный канал [209].
Перепончатый носослезный канал (носослезный проток) довольно плотно связан с надкостницей костного канала, но все же между ними проходит густая венозная сеть - продолжение кавернозной ткани нижней носовой раковины. Таким образом устанавливается тесная, интимная связь между носом и носос-лезным протоком уже в самом костном канале [37].
Носослезный проток соединяет слезный мешок с нижним носовым ходом собственно полости носа. На протяжении протока имеются клапаны или клапанообразные выступы слизистой оболочки. Его можно разделить на две части: верхняя - внутрикостная, которая проходит в костном носослезном канале и нижняя- перепончатая, которая является дупликатурой слизистой оболочки боковой стенки нижнего носового хода.
Носослезный проток в 1,2 - 1,5 раз длинее носослезного канала. Общая длина протока колеблется в пределах от 12 до 25 мм. У женщин длина протока меньше, чем у мужчин и составляет соответственно 16-19 мм. и 16-25 мм. Средний диаметр просвета носослезного протока составляет 1,8 - 2,0 мм., при этом толщина слизистой - 1,0 - 1,5 мм. У женщин ширина просвета меньше, чем у мужчин и составляет 1,5 - 2,1 мм. и 1,8 - 2,4 мм. соответственно. У женщин дакриоцистит встречается в 4-7 раз чаще, чем у мужчин [43].
Топографически "слезопроводящие пути приходят в соприкосновение с полостью носа, с решетчатым лабиринтом и гайморовой пазухой, изредка и с лобной пазухой" [128].
Этиология дакриоциститов
Выявление этиологических факторов дакриоциститов (дакриостенозов) является трудной и не всегда выполнимой задачей. Б.П. Поляк (1931) из 310 обследованных им больных непосредственную причину дакриоцистита установил только у 10 больных [105].
К факторам, предрасполагающим можно отнести особенности анатомического строения черепа. Отмечено, что дакриоцистит чаще встречается у лиц с брахицефалическим строением черепа, с вогнуто углубленной формой носа, при низком корне и узких носовых ходах [43,149, 155].
Среди пациентов с заболеваниями слезоотводящих путей 70-80 % составляют женщины [165]. Не вызывает сомнений прогрессирующий с возрастом характер заболевания. Нарушение слезоотведения чаще наблюдается в старшем возрасте, причем пик заболеваемости приходится на 55-60 лет [43].
Причины, вызывающие нарушение нормального слезоотведения, разнообразны. К безусловным причинам может быть отнесена травма (в том числе хирургическая), что выделяет особую группу травматических дакриоциститов [19].
В некоторых случаях дакриоцистит может быть следствием перенесенного керато-конъюнктивита, возникать при гранулематозе век и дакриолитиазе, опухолях слезного мешка и носослезного протока. III-IV стадии трахоматозного процесса в 6 % случаев сопровождаются клиникой дакриоцистита (Иконникова Л.С., 1960; Короткова Л.П., 1963) [43].
Известны случаи возникновения дакриоциститов у пациентов с саркоидо-зом Бека и лимфогрануломатозом, болезнью Вегенера, инфекционным мононуклеозом, симптомом Стивене-Джонсона [192].
На протяжении многих лет ведется дискуссия о роли ринологических заболеваний в возникновении дакриоциститов [19,37,45, 115, 128]. Считается, что дакриоциститы риногенной этиологии обусловлены непосредственным переходом воспалительного процесса из полости носа на слезоотводящие пути, либо вследствие механического сдавления носослезного протока кавернозной тканью. Рефлекторные влияния со стороны полости носа имеют также немаловажное значение в развитии слезотечения.
В случаях, когда слезная ямка образована, главным образом, слезной костью, воспалительные заболевания передних клеток решетчатого лабиринта легче переходят на слезный мешок [43]. Костное кольцо, образующее верхнее отверстие и являющееся самым узким местом во всем канале, нередко подвергается различным деформациям при неправильном росте лицевого скелета. Здесь же часто наблюдаются заболевания надкостницы при разнообразных формах поражения верхнечелюстной полости и передних клеток решетчатого лабиринта [117].
Сравнительные гистологические исследования биоптатов слизистой оболочки слезного мешка и полости носа показали, что почти во всех случаях имеются признаки острого или хронического воспаления слизистой оболочки полости носа [165,193]. Это явилось основанием для утверждения о восходящем пути воспалительного процесса по слизистой оболочке из полости носа в носослезный проток и слезный мешок.
В результате клинических исследований установлено, что наиболее часто из заболеваний полости носа при дакриоциститах встречается атрофический ринит, по данным разных авторов от 3,7 до 54 %; на втором месте, согласно данным литературы, гипертрофический ринит - от 2,2 до 60 %; затем искривле ниє перегородки носа - от 2,4 до 33 %; заболевания околоносовых пазух в данной структуре занимают последнее место - от 2,2 до 14,7 % [27,40,115,117].
Современное состояние вопроса свидетельствует об отсутствии единого этиологического фактора в возникновении нарушений проходимости носослез-ного протока и обосновывает необходимость дальнейших исследований для выявления непосредственных причин воспалительной обструкции слезоотво-дящей системы.
Anel (1714) предложил, как терапевтический метод, зондирование и промывание слезоотводящих путей. Anel вставлял серебряный зонд, a Stal (1723) впервые провел скрипичную струну через слезопроводящие пути в нос [37].
Bianchi и Laforest обосновали возможность эндоназального зондирования. Laforest при этом конхотомом фрактурировал нижнюю раковину. Mejan (1753) зондом с ушком проводил через слезопроводящие пути в нос нить, к которой фиксировал масляный тампон и выводил его ретроградно с целью расширения носослезного протока [37]. Ф.С. Бокштейн (1929) [37] в своем методе ретроградного зондирования подводит под нижнюю раковину пуговчатыи зонд с отогнутым кверху кончиком и энергично проводит им по боковой стенке нижнего носового хода.
Кроме металлических зондов в протоке надолго оставляли всевозможные предметы, а именно: кишечные струны (Richter), пучок шелковых нитей (Schmidt), свинцовые зонды с плоской головкой в виде гвоздей (гвоздь Скар-пы). В 1930 г. Шевелев М.М. предложил набор зондов-бужей для ретроградного зондирования [143]. Длительное время зондирование оставалось основным способом лечения слезотечения.
Материал исследования. Клиническая характеристика пациентов
Такое соотношение мужчин и женщин можно объяснить, на наш взгляд, следующими причинами: /Большая анатомическая узость носовых ходов и слезоотводящих путей. / Частый венозный стаз и сосудистая дисфункция слизистой оболочки полости носа во время менструального цикла. / Эмоциональная лабильность. / Фактор применения косметики. Отмечая сторону поражения, нас интересовало, с какой стороны чаще встречается дакриоцистит и какова связь с изменениями полости, носа (диаграмма 3). Средняя длительность заболевания составила 2,9 лет (диаграмма 4). Сопутствующие общесоматические заболевания имелись у 96 пациентов (72,7 %): ИБС - у 86 пациентов, гипертоническая болезнь - у 84 больных, сахарный диабет - у 12 больных, вегетососудистой дистонией страдали 6 пациентов, ревматоидный артрит и деформирующий остеоартроз - у 5 пациентов. 56 пациентов (42,4 %) страдали катарактой различной степени зрелости и готовились к операции экстракции хрусталика. Заболевания носа и околоносовых пазух у пациентов, вошедших в наши исследования, выявлены в 75 случаях (56,8 %) (таблица 1).
Единой общепринятой классификации дакриоциститов мы в литературе не нашли. Предложенные многочисленные варианты либо сложны и очень детализированы, либо, наоборот, не позволяют охватить все многообразие нарушений слезоотведения. В своей работе мы использовали упрощенную рабочую классификацию, основными критериями которой явились причина, форма и клинические проявления заболевания. 1) По этиологии: воспалительные, посттравматические, идиопатические (таблица 2). 2) По форме: простые и комбинированные (изолированная обструкция (стеноз) носослезного протока или сочетание последней с обструкцией (стенозом) слезных канальцев). 3) По клиническим проявлениям: эпифора, катаральный дакриоцистит, гнойный дакриоцистит, флегмонозный дакриоцистит (флегмоны слезного мешка в анамнезе), эмпиема слезного мешка и флегмона слезного мешка (осложненная свищом слезного мешка и без осложнения) (таблица 3). Комбинированная форма непроходимости слезоотводящих путей установлена нами у двух пациентов, которая заключалась в сочетании обструкции носослезного протока со стенозом слезных канальцев. Микрофлора слезного мешка изучалась во всех случаях гнойного дакриоцистита (64 пациента). Исследования показали, что в 46 % случаев высевается золотистый стафилококк, в 22 % - желтый стафилококк, в 19 % - стрептококк, в 8 % - пневмококк. При этом, в 69 % случаев высевался стафилококк в монофлоре и в 39 % случаев - в ассоциации с другими микроорганизмами, а именно: со стрептококком, протеем, кишечной палочкой, пневмококком. Грибковой флоры мы не обнаружили ни в одном случае. Всего выполнено 211 различных видов операций. Объем хирургического вмешательства варьировал (таблица 4).
Диагностическая эндоскопия полости носа при обструкциях носослезного протока
Эндоскопия носа в последние годы стала одним из основных методов диагностики хронических воспалительных заболеваний полости носа и околоно-совых пазух. Необходимость использования этого метода определяется тем, что преобладающая часть хронических и рецидивирующих заболеваний гайморовой и лобной пазух вызывается воспалительными изменениями или анатомическими аномалиями латеральной стенки полости носа или переднего отдела решетчатой кости [198].
Цель эндоскопического исследования полости носа заключается в выявлении аномалий, которые имеют существенное значение в патогенезе развития хронических и рецидивирующих синуситов [199, 233].
Исследование дистального отдела слезоотводящих путей в широкой клинической практике до настоящего времени остается недоступным из-за невозможности детального осмотра слизистой оболочки нижнего носового хода и выводного устья носослезного протока, что, естественно, ограничивает наши представления о характере патологических изменений в этой области.
Использование эндоскопической аппаратуры позволило проводить эндона-зальные хирургические вмешательства на слезных путях; оценивать состояние искусственного соустья между слезным мешком и полостью носа в различные сроки после хирургического вмешательства; определять причину рецидива заболевания, исходящую из полости носа, а также исследовать состояние слизистой оболочки нижнего носового хода и устья носослезного протока.
Эндоскопическое исследование в предоперационном периоде мы проводили всем больным.
Обзорная эндоскопия проводилась с целью детально осмотреть структуры полости носа, выявить анатомические особенности внутриносовых структур, а также исследовать "ключевую область" латеральной стенки полости носа.
Сопутствующая патология носа и околоносовых пазух выявлена нами у 75 пациентов (56,8 %) от общего числа больных.
Хронический гнойный гаймороэтмоидит в стадии ремиссии отягощал анамнез 19 пациентов (25,3 %) от числа больных с патологией полости носа и околоносовых пазух. 5 из них перенесли радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе по методу Калдуэлла-Люка. Во всех случаях эндоскопии мы обнаружили хирургическое соустье с нижним носовым ходом, которое было округлой или овальной формы с четкими контурами и без признаков патологических разрастаний и грануляций. Промывание полости верхнечелюстной пазухи через данное соустье было совершенно свободным, а промывная жидкость чистой, без патологических примесей.
Искривление перегородки носа различной степени выраженности в сторону поражения диагностировано у 14 больных (18,7 %). Объем хирургической коррекции варьировал от локальной септопластики до подслизистой резекции перегородки носа на всем протяжении. В 2 случаях (1 мужчина и 1 женщина) произведена подслизистая резекция перегородки носа.
Хронический гипертрофический ринит констатирован у 13 пациентов (17,3 %). Эндоскопически определялась гиперемия и полнокровность слизистой оболочки, преимущественно нижних и отчасти средних носовых раковин, зоны уплотнения или бугристого утолщения. Носовые раковины плохо сокращались при адренализации. На дне полости носа имелся в небольшом количестве слизистый секрет.
В некоторых случаях различные варианты структур латеральной стенки полости носа существенно осложняли ее анатомию.
Пневматизированная средняя носовая раковина (буллезная раковина) была выявлена у 5 пациентов. Степень выраженности колебалась от вдавленности ее в латеральную стенку полости носа до касания с носовой перегородкой (рис. 1). В толще буллезной раковины мы обнаружили утолщенную, отечную и фиброз-но измененную слизистую оболочку.
Парадоксально изогнутую среднюю носовую раковину мы обнаружили у 4 пациентов. При этом она была обращена выпуклой поверхностью в латеральную сторону, что приводило к сужению входа в средний носовой ход (рис. 2).
Крючковидный отросток решетчатой кости в 3 случаях был наклонен в медиальном направлении и касался средней носовой раковины. У одной пациентки он был настолько изогнут в медиальном направлении я кпереди, что выступал в виде второй средней носовой раковины из среднего носового хода (удвоенная средняя носовая раковина) (рис. 3).
