Введение к работе
Актуальность. Наиболее частой причиной односторонних параличей гортани являются операции на шее (66% случаев), травма гортани (20%), инфекция (грипп, дифтерия) (7%), идиопатические невриты составляют 4%, патология средостения (аневризма дуги аорты, рак легкого) – 3% (Шустер М.А., 1989; Банарь И.М., 1989; Плужников М.С, 1999; Sittel C. et. al., 2002). Развитие хирургии щитовидной железы, аорты и сонной артерии, органов средостения приводит к увеличению количества больных с параличами голосовых складок (Бондаренко В.О., 2001; Steuer M., 2002; Yumoto E. et al., 2002), причем чаще наблюдаются односторонние повреждения. При односторонних параличах гортани наблюдаются стойкие нарушения фонаторной функции и дисфагия, которые возникают вследствие неподвижности парализованной голосовой складки, находящейся в латеральной или парамедианной позиции. Отсутствие полного смыкания голосовой щели в задних отделах приводит к нарушению разделительной функции гортани. Кашель и ирритация слизистой оболочки гортани, возникающие при забросе слюны и пищи в гортань, способствуют развитию ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии. Не менее значимым является нарушение голосообразующей функции гортани при односторонних параличах гортани, в особенности для людей голосо-речевых профессий. Невозможность создать необходимое давление воздуха в подголосовом отделе из-за диастаза между голосовыми складками при фонации приводит к развитию одышки при разговоре, развиваются симптомы гипервентиляции при разговоре.
Имеющиеся на сегодняшний день способы реабилитации больных включают медикаментозное лечение с применением прозерина, фонопедические занятия и методы хирургического лечения.
Хирургические вмешательства при односторонних параличах гортани включают в себя три основные группы:
1. Нейропластика – как самостоятельный метод лечения не применяется.
2. Имплантация различных веществ в голосовую складку нередко приводит к таким осложнениям, как образование гранулемы инородного тела, миграция или абсорбция имплантируемого вещества, присоединение инфекции с развитием абсцесса, медиализация ложной складки и желудочка, приводящая к еще большей дисфонии (Nakayama M., Ford C.N., 1993; Varvares M.A. et al., 1995).
3. Хирургия остова гортани представлена тремя типами вмешательств: тиреопластика, аддукция черпаловидного хряща, тракция латеральной перстнечерпаловидной мышцы.
Хирургические методы, за исключением имплантационных, подразумевают использование наружного доступа, травматизацию хрящей гортани, что может повлечь за собой развитие хондроперихондрита, результат не всегда удовлетворителен, неизбежен косметический дефект.
Актуальным является разработка малоинвазивного метода медиализации голосовой складки эндоскопическим доступом, без использования чужеродных материалов для имплантации.
Цель работы – повысить эффективность лечения больных с односторонними параличами гортани при латеральном положении голосовой складки.
Задачи исследования
1. Разработать диагностические критерии для оценки компенсации функций гортани при односторонних параличах гортани.
2. Разработать алгоритмы реабилитации больных с односторонними параличами гортани при латеральном положении голосовой складки.
3. В эксперименте разработать методику эндоскопической медиализации парализованной голосовой складки с лазерной фиксацией перстнечерпаловидного сустава на трупной гортани и in vivo.
4. Провести клиническую оценку разработанного метода медиализации голосовой складки у пациентов с односторонними параличами гортани.
Научная новизна. Впервые экспериментально разработан и клинически применен хирургический метод медиализации парализованной голосовой складки с использованием лазерной хирургической техники и эндоскопического подхода при односторонних параличах гортани при латеральном положении голосовой складки.
Разработаны диагностические критерии оценки голосовой, разделительной функций гортани, позволяющие определить степень компенсации при односторонних параличах гортани при латеральном положении голосовой складки, эффективность консервативного лечения и показания к оперативному лечению.
Практическая значимость. Эндоскопический метод медиализации голосовой складки с лазерной фиксацией перстнечерпаловидного сустава при односторонних параличах гортани является эффективным малоинвазивным вмешательством, отличается малой травматичностью. Разрабо-
танные критерии оценки уровня компенсации односторонних параличей гортани позволяют проводить объективную оценку эффективности лечения. Разработанные схемы реабилитации больных позволяют компенсировать функциональные нарушения, связанные с односторонними параличами гортани у 86,25% больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Метод эндоскопической медиализации голосовой складки с лазерной фиксацией перстнечерпаловидного сустава является эффективным малотравматичным методом лечения односторонних параличей гортани при латеральном положении голосовой складки.
2. Компьютерный анализ голоса, дополнительные тесты при фиброскопическом исследовании позволяют достоверно оценивать уровень компенсации односторонних параличей гортани и эффективность лечения.
Апробация работы. Основные материалы диссертации были представлены на заседании кафедры оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; Всероссийской конференции «Полупроводниковые лазеры в медицине» (г. Тула, 2007); 55-й и 56-й конференции молодых ученых, проводимой обществом оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2008, 2009).
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 – в периодических изданиях, рекомендованных ВАК; оформлено 3 рационализаторских предложения.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 135 источников, в том числе 30 отечественных и 105 иностранных. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 22 рисунками.
