Введение к работе
Актуальность темы. Проблема холестеатомы до сих пор является актуальной в клинической оториноларингологии.
При хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита с холестсагомой сохраняется противоречие между полным удалением кариозной кости и холестеатомы во избежание ее рецидива и щадящим отношением к структурам среднего уха для сохранения и улучшения слуха.
Несмотря на применение различных методов тимпано-пластики при холестеатоме среднего уха, процент рецидива ее после операции, по данным большинства авторов, колеблется от 12 до 70% (Савин В. С, 1981, Gerlach Н., 1982, Завадский Н. В., 1983, Хечинашвилй С. Н., 1984, Palva Т., 1988, Nadd I., 1985).
Одной из основных причин рецидива холестеатомы, требующей повторных хирургических вмешательств является рсзидуальная холестеатома, неудаленная полностью из различных анатомических отделов барабанной полости и, лишь но мнению некоторых авторов (Быстренин В. А., Тимошенко П. А., 1980, Gersdorf М., Malsin J., 1985), из ее карманов и синусов, плохо обозримых во время операции. Однако, в литературе, особенно в отечественной, имеются или отдельные упоминания, или неполные разноречивые данные об анатомическом строении карманов и синусов барабанной полости, отсутствуют единые анатомические ориентиры их локализации.
Сохраняются противоречивые мнения об информативности широкоприменяемых в практике методов рентгенодиагностики холестеатомы (Тарасов Д. И. с соавт., 1975, Плужников М. С. с соавт., 1984, Martin С. et al, 1984). Также не до конца ясны возможности компьютерной томографии в выявлении распространения холестеатомы в микроанатомические отделы среднего уха (Кузнецов С. В. и Апряткнна В. М., 1987, Virapongse С. et al, 1983). Все отмеченное определяет актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования — определить значение карманов и синусов барабанной полости, а также других ее микроанатомических отделов в рецидиве холестеатомы после тпмпа-нопластикн и разработать метод хирургического лечения и профилактики рецидива холестеатомы в оперированном ухе.
Задачи исследования. В соответствии с целью планируемого исследования поставлены следующие задачи:
-
Изучить особенности строения карманов и синусов барабанной полости, способствующие рецидиву холестеато-мы после тимпанопластики.
-
Провести диагностику распространения холестеатомы в среднем ухе.
-
Определить частоту поражения холестеатомой карманов и синусов барабанной полости, а также других ее микроанатомических отделов у первичных больных и у больных с рецидивом холестеатомы после санирующих операций и тимпанопластики и установить причину ее рецидива.
-
Разработать метод хирургического лечения и профилактики рецидива холестеатомы и определить эффективность данного метода.
Научная новизна работы. В настоящей работе впервые выявлены микроанатомические области наиболее частой локализации холестеатомы в барабанной полости, как у больных с эпи- и эпимезотимпанитом, так и у больных с рецидивом холестеатомы после различных хирургических вмешательств на ухе, определена одна из основных причин рецидива холестеатомы после тимпанопластики. Изучена анатомия карманов и синусов барабанной полости и на ее основе разработан метод хирургического лечения и профилактики рецидива холестеатомы.
Практическая ценность работы состоит в изучении и описании анатомии малоизвестных в широкой хирургической практике скрытых карманов и синусов барабанной полости, которые, как правило, остаются несаннрованными во время операции и способствуют рецидиву холестеатомы. Определены микроанатомические области барабанной полости, чаще всего поражающиеся холестеатомой и подлежащие обязательной ревизии во время операции на ухе. Разработан метод хирургического лечения и профилактики рецидива холестеатомы, который позволит отохирургам достичь более высоких морфологических и функциональных результатов тимпанопластики.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Карманы и синусы барабанной полости — области, как правило, поражающиеся холестеатомой как при эпи-, так и при эпимезотимпаните. В силу своего скрытого, труднодоступного расположения эти образования остаются несаннрованными во время операции и холестеатома, неудаленная из них является причиной рецидива ее после тимпанопластики.
-
В диагностике холестеагомы на микроанатомическом уровне — в карманах и синусах барабанной полости (кроме гипотимпанального кармана) —ни традиционное рентгено-томографическое исследование, ни компьютерная томография не эффективны.
-
Системная ревизия барабанной полости по «периметру» позволяет выявлять и удалять скрытые участки эпидермиса и холестеатомы и сокращает процент ее рецидива после тнмпанопластики.
Внедрение в практику. Метод системной ревизии барабанной полости по «периметру» прошел апробацию и внедрен в практику в ЛОР клинике ММА им. И. М. Сеченова и в ЛОР отделении Центральной клинической больницы МЗ РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на IX съезде оториноларингологов СССР (ноябрь 1988 г.), на XII научной конференции болгарских аспирантов r СССР с международным участием (июнь 1990 г.), на научной конференции кафедры болезней уха, горла и носа ММА им. И. М. Сеченова (июнь 1993 г.).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 197 страницах машинописи, иллюстрирована 14 таблицами, 28 фотографиями и 6 рисунками. Библиографический указатель включает 285 источника, в том числе 122 отечественных н 163 зарубежных авторов.
