Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Нарушения слуха у детей и взрослых 11
1.2. Методы оценки слуха '. 14
1.2.1. Исследование слуховой функции методом импедансометрии 16
1.2.2. Исследование слуховой функции методом регистрации вызванной отоакустической эмиссии : 18
1.2.3. Использование слуховых вызванных потенциалов в диагностике нарушений слуха 19
Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы 21
Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы 26
Когнитивные вызванные потенциалы 26
Mismath Negativity (MMN) 27
Стационарные слуховые потенциалы 28
1.3. Аудиологические исследования при отборе пациентов на кохлеарную имплантацию 36
1 АСкрининговые аудиологические обследования 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы 43
2.1. Общая характеристика исследуемых пациентов 43
2.2. Методика обследования 43
2.3. Статистическая обработка 49
ГЛАВА 3. Сравнительный анализ результатов регистрации коротко латентных и стационарных слуховых вызванных потенциалов (ссп) при оценке порогов слуха 50
3.1. ССП у пациентов с разными порогами слуха 53
3.2. Особенности ССП у пациентов со слуховой нейропатией 58
3.3. Особенности ССП у пациентов с центральными расстройствами слуха 62
Обсуждение 65
Выводы к главе 3 67
Глава 4. Использование стационарных слуховых потенциалов при отборе пациентов на операцию кохлеарной имплантации
Результаты 68
Обсуждение 79
Выводы к главе 4 82
Глава 5. Сравнительная характеристика методов регистрации стволомозговых вызванных потенциалов и задержанной вызванной отоакустическои эмиссии при аудиологическом скрининге новорожденных
Результаты 84
Обсуждение 91
Выводы к главе 5 93
Заключение 95
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Литература
- Исследование слуховой функции методом импедансометрии
- Использование слуховых вызванных потенциалов в диагностике нарушений слуха
- Особенности ССП у пациентов со слуховой нейропатией
- Особенности ССП у пациентов с центральными расстройствами слуха
Введение к работе
Актуальность. Регистрация слуховых вызванных потенциалов занимает одно из ведущих мест в батарее объективных диагностических методов оценки слуха [2, 8, 18, 41, 47, 94, 92, 75, 127]. В клинической практике наиболее широко применяют метод регистрации коротколатентных (стволомозговых) слуховых вызванных потенциалов (КСВП). Метод используют для оценки степени снижения слуха, прежде всего, у детей раннего возраста, а также для диагностики ретрокохлеарных нарушений -невриномы слухового нерва, демиелинизирующих расстройств. Несмотря на несомненные достоинства метода, он имеет определенные ограничения. При регистрации КСВП в качестве стимула обычно предъявляют широкополосные звуковые щелчки, что не позволяет оценить пороги слуха на разных частотах, и прежде всего в низкочастотном диапазоне [18, 46, 47]. Хотя разработаны процедуры регистрации КСВП на тональные посылки и полосовые шумы, они не получили широкого применения. Это обусловлено тем, что при их использовании существенно увеличивается время обследования, а определяемые пороги слуха на низких частотах могут значительно отличаться от поведенческих порогов [94, 124]. Метод КСВП не позволяет также оценить остаточный слух у пациентов с большими слуховыми потерями, поскольку максимальная интенсивность предъявляемого стимула не превышает 103 дБ над порогом слышимости [18, 135].
Ограничения метода КСВП, а также появление новых аудиологических задач (скрининговые исследования слуха у новорожденных, слухопротезирование детей в возрасте до 6 мес, проведение кохлеарной имплантации детям в возрасте 1-2 лет) стимулировали дальнейшие исследования в области анализа слуховых потенциалов мозга. Эти исследования были направлены на совершенствование и разработку новых алгоритмов анализа слуховой
вызванной активности мозга, позволяющих получить информацию о состоянии слуха на разных частотах, оценить остаточный слух у пациентов с тяжелыми потерями слуха и др.. Благодаря этим исследованиям в настоящее время внедряется метод регистрации стационарных слуховых потенциалов (ССП) [5, 7, 31, 32, 52, 64, 108]. При выделении ССП проводится анализ составляющих его частотных компонент, а не временной последовательности волн, как при стандартной регистрации КСВП [88, 127]. Изучение нейрональных источников ССП при частоте стимуляции 70-110 Гц («ССП 80 Гц») у человека и животных показало, что эти ССП генерируются преимущественно структурами ствола мозга [89, 134, 106]. Предполагается, что ССП соответствуют V пику КСВП. По мнению ряда исследователей [88, 135], несмотря на то, что процедуры стимуляции и анализа ССП могут отличаться, физиологические процессы и интерпретация этих стволомозговых ССП очень сходны с таковыми для V пика КСВП. В современных системах наличие ССП определяется автоматически на основании статистической оценки результатов частотного анализа электрической активности мозга с помощью быстрого преобразования Фурье. Это значительно уменьшает время обследования, а также делает метод по-настоящему объективным, не зависящим от субъективной оценки обследующего [135]. Регистрация ССП позволяет оценивать остаточный слух при больших слуховых потерях, а также пороги слуха на разных частотах благодаря использованию в качестве стимулов частотно-модулированных тонов [102].
ССП в последние годы начинают использоваться и при проведении аудиологического скрининга новорожденных [7, 51, 64, 108]. Однако до настоящего времени не определены показания к использованию метода регистрации ССП в разных клинических задачах. Регистрация ССП является новым методом, поэтому не накоплена база данных, которая позволила бы определить значение теста ССП в функциональной диагностике нарушений
слуха.
Цель исследования - сравнительный анализ возможностей разных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов при оценке слуховой функции и разработка практических рекомендаций по их использованию в различных клинических задачах.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Проанализировать эффективность различных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов для оценки порогов слуха на разных частотах у пациентов с нарушениями звуковосприятия.
Провести сравнительный анализ результатов оценки слуха у пациентов с нарушениями звуковосприятия, полученными различными субъективными и объективными аудиологическими методами.
Исследовать возможности различных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов при отборе пациентов для проведения кохлеарной имплантации, а также при оценке слуховой функции у пациентов с периферическими и центральными нарушениями звуковосприятия.
Провести сравнительный анализ клинической эффективности использования методов регистрации стационарных слуховых потенциалов, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, вызванной отоакустической эмиссии при проведении аудиологического скрининга новорожденных.
Разработать практические рекомендации по использованию методов регистрации слуховых вызванных потенциалов в различных клинических задачах.
Изучаемое явление: слуховые вызванные потенциалы мозга у пациентов с различными нарушениями звуковосприятия.
Объект исследования: слуховая функция у 236 пациентов, включая 123 пациента с разной степенью сенсоневральной тугоухости, 8 пациентов со слуховой нейропатией, 11 пациентов с центральными расстройствами слуха, 94 пациента с нормальным слухом.
Основные положения, выносимые на защиту:
Метод регистрации стационарных слуховых потенциалов целесообразно использовать для определения порогов слуха у детей при снижении слуха > 60 дБ. В остальных случаях метод регистрации стационарных слуховых вызванных ответов является методом выбора.
Регистрация стационарных слуховых потенциалов соответствует требованиям по чувствительности, специфичности, экономичности и простоте выполнения, предъявляемым к методам для проведения аудиологического скрининга новорожденных.
Метод регистрации стационарных слуховых потенциалов может использоваться в процессе отбора пациентов для операции «кохлеарная имплантация» в комплексе с другими аудиологическими методами, позволяя уточнять величину остаточного слуха у глухих пациентов.
Научная новизна работы. Впервые проведена сравнительная оценка клинической эффективности регистрации стационарных слуховых потенциалов, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, вызванной отоакустическои эмиссии у новорожденных с различными формами нарушения звуковосприятия при проведении аудиологического скрининга. Установлено, что метод регистрации стационарных слуховых потенциалов в большинстве случаев обладает большей чувствительностью в выявлении остаточного слуха на различных частотах у пациентов с большой потерей слуха по сравнению с методом коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Впервые обоснованы ситуации, в которых
целесообразно использовать регистрацию стационарных слуховых потенциалов при отборе кандидатов для проведения кохлеарной
имплантации.
Теоретическое и практическое значение работы. Проведена комплексная оценка эффективности различных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов при обследовании пациентов с нарушениями звуковосприятия в различных клинических задачах. Разработаны практические рекомендации по их применению в процессе отбора пациентов для проведения кохлеарной имплантации, а также при проведении аудиологического скрининга новорожденных.
Апробация работы. Основные результаты были доложены на 2-ом Национальном Конгрессе Аудиологов, 6-ом Международном Симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль 2007), на межипститутской конференции молодых ученых «Механизмы регуляции и взаимодействия физиологических систем организма человека и животных в процессах приспособления к условиям среды» (Санкт-Петербург, 2007), на конференциях молодых ученых (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009).
Метод регистрации ССП эффективно используется в СПб НИИ ЛОР для обследования пациентов с нарушениями слуха.
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе со слушателями кафедры высоких технологий в оториноларингологии и логопатологии СПб МАПО.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 тезисов и 3 статьи в журнале из списка ВАК.
1. Использование стационарных слуховых потенциалов на модулированные тоны при отборе пациентов на кохлеарную имплантацию//2-ой Национальный конгресс аудиологов и 6-ой Междунар. симп. "Современные проблемы физиологии и патологии слуха". Тез. докл.- М.,- 2007.- С.136-137. (Соавт.: И.В.Королева,
С.М.Мегрелишвили).
Оценка слуховой функции у детей с помощью регистрации стационарных слуховых вызванных потенциалов/УМеханизмы регуляции и взаимодействия физиологических систем организма человека и животных в процессах приспособления к условиям среды: межинститутская конф. молодых ученых, поев. 100-летию академика В. Н. Черниговского.- СПб., 2007.- С.47-52.
Оценка слуховой функции у детей с помощью регистрации стационарных слуховых вызванных потенциалов Рос. оторинолар.-2008. №-1.-С. 100-104.
Особенности регистрации стационарных слуховых потенциалов (ССВО) у пациентов со слуховой нейропатией//Рос. оторинолар. 2008. прил. № 1.- С.309-311. (Соавт.: Е. А. Храмова, И. В. Королева)
Сравнительная характеристика объективных методов исследования слуха при аудиологическом скрининге//Рос. оторинолар. 2009. № 1-С.81-84.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 114 -страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 47 отечественных и 67 иностранных источников.
Исследование слуховой функции методом импедансометрии
Акустическая импедансометрия является объективным методом исследования, используемым для оценки состояния среднего уха и слуховой трубы у детей с 5 месячного возраста [4, 30, 40, 91]. В клинической практике чаще используют два вида акустической импедансометрии -тимпанометрию и акустическую рефлексометрию. Тимпанометрия -измерение значений акустического сопротивления при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе. Тимпанометрия позволяет оценить подвижность барабанной перепонки, функцию слуховой трубы, состояние среднего уха.
Акустическая рефлексометрия - регистрация изменений сопротивления структур наружного и среднего уха при сокращении стременной мышцы, вызванном громкими звуками. Вызванные стимулом нервные импульсы по слуховым проводящим путям доходят до верхних олив, где они переключаются на моторное ядро лицевого нерва. Далее импульс распространяется по стволу лицевого нерва до коленчатого узла и по стременному нерву доходит до одноименной мышцы. Это приводит к сокращению стременной мышцы с обеих сторон и увеличению жесткости соответствующих цепей слуховых косточек, что проявляется снижением подвижности системы среднего уха. Регистрировать рефлекс можно как в стимулируемом ухе (ипсилатерально), так и на противоположной стороне (контрлатерально). Акустический рефлекс регистрируется при предъявлении звуков частотой 100-15000 Гц. Порог регистрации акустического рефлекса у детей в возрасте старше 2-х лет с нормальным слухом составляет 80-85 дБ, до 2-х лет 90-95 дБ. В связи с этим по результатам регистрации акустического рефлекса молаю судить о порогах слуха. Отсутствие акустического рефлекса при нормальных порогах слуха может быть признаком патологии подкорковых слуховых центров, т.к. замыкание дуги рефлекса происходит на уровне нижних бугров четверохолмия. К ограничениям использования метода с целью определения порогов слуха относятся: зависимость результатов регистрации акустического рефлекса от патологии среднего уха, при потерях слуха более 45 дБ акустический рефлекс не регистрируется возможность обследования детей только старше 3-х месяцев, у 1,5% здоровых людей акустический рефлекс не регистрируется,
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой звуковой сигнал, возникающий в наружном слуховом проходе в результате сокращения наружных волосковых клеток. Сокращения волосковых клеток могут быть спонтанными (спонтанная отоакустическая эмиссия) или возникать в ответ на звук (вызванная ОАЭ) [18, 19, 71, 97, 98].
Эти движения вызывают колебания жидкости в улитке, которые через овальное окно передаются на структуры среднего уха и барабанную перепонку. Колебания последней приводят к возникновению в слуховом проходе слабого звукового сигнала, который регистрируется с помощью миниатюрного высокочувствительного микрофона. Способность волосковых клеток к сокращению является их важным свойством, которое очень чувствительно к любым повреждающим факторам [62, 81, 84].
Существует несколько видов вызванной ОАЭ, из которых два применяются в клинической практике - задержанная вызванная ОАЭ (ЗВОАЭ) и отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ОАЭПИ).
1) ЗВОАЭ представляет собой несколько групп звуковых колебаний разной частоты, возникающих спустя 6-8мс после начала стимула и длящихся 20-30 мс. В последние годы ЗВОАЭ все шире используется для скринингового обследования слуха у детей [12, 19, 79]. Это определяется следующим:
ЗВОАЭ может быть зарегистрирована у детей с нормальным слухом сразу после рождения
ЗВОАЭ отсутствует при потерях слуха более 30 дБ относительно нормальных порогов слышимости. При этом не имеет значение, является снижение слуха следствием патологии структур среднего или внутреннего уха
Амплитуда ЗВОАЭ обычно составляет 10-25 дБ, причем у новорожденных детей амплитуда ЗВОАЭ выше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Отсутствие ЗВОАЭ свидетельствует о нарушении слуховой функции - снижение порогов слуха более чем на 30 дБ кондуктивного или сенсоневрального происхождения [2, 97, 98].
Использование слуховых вызванных потенциалов в диагностике нарушений слуха
Ричард Катон в 1875 году впервые показал, что в головном мозге возникают электрические потенциалы в ответ на стимуляцию какого-либо сенсорного органа. В 1947 году Дж. Даусон впервые предложил и опубликовал метод регистрации мозговых потенциалов человека, вызванных стимуляцией периферических нервов от поверхности кожи головы [69]. Затем в 1951 году он создал прибор для автоматического выделения небольших вызванных потенциалов с помощью суммации - данная методика основана на том, что активность, тесно связанная во времени со стимулом, сохраняет свою форму при суммации, а случайная активность ..стремится к горизонтальной линии [67]. Данная методика обеспечивала получение более отчетливых результатов. В основе его метода лежит предположение о том, что ВП появляются через строго определенное время после предъявления стимула и имеют относительно постоянную волновую конфигурацию, тогда как временная связь «спонтанных» ритмов со стимулом случайна. Даусон регистрировал на катодно-лучевом осциллографе отрезки ЭЭГ, полученные после стимуляции нерва, накладывая их друг на друга на один и тот же кадр фотопленки. Таким способом он сумел показать, что на ЭЭГ в строгой временной связи со стимулами наблюдаются вполне определенные явления и что эти явления, (вызванные потенциалы) могут быть выделены из основных ритмов ЭЭГ. В дальнейшем методика усреднения быстро совершенствовалась, появлялись новые способы усреднения (емкостной интегратор - Даусон 1954г. [68], фотографические усреднители - Кальве и Шеррер 1955г., усреднитель на магнитной ленте Рознер 1960г., усреднители на накопительных трубках - Буллер и Стайлз 1961г) [68]. Важнейший прорыв в развитии этого направления произошел в начале 60-х годов, после появления цифровых компьютеров. Первое упоминание о регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов датируется 1961 годом [99] когда были описаны 6-7 небольших колебаний, возникающие в первые 10-12 мс после щелчка. В 1970 году было установлено, что эти электрические потенциалы генерируются в слуховом нерве, структурах моста и среднего мозга [92, 127].
В настоящее время одним из основных объективных методов исследования слуховой функции считается аудиометрия, основанная на регистрации слуховых вызванных потенциалов (СВП). Это исследование позволяет точно определить степень поражения слуха, в любом возрасте, а также судить о локализации и характере патологического процесса, вызывающего тугоухость. Слуховые вызванные потенциалы в зависимости от локализации очагов генерации и от времени возникновения потенциала подразделяются на различные виды:
Коротколатентные СВП (10 мс). К ним также относятся, потенциалы улитки и слухового нерва (регистрируемые при электрокохлеографии) Среднелатентные СВП (10-50 мс) Длиннолатентные СВП (больше 5 Оме)
СВП разных типов различаются в зависимости от значений латентных периодов (рис 1.1). СВП возникают в ответ на звуковой стимул, подаваемый в наушники. Коротколатентные СВП - это очень низкоамплитудный сигнал, во много раз меньше спонтанной активности энцефалограммы. Они возникают в первые 10 мс. После стимула. Для того чтобы их выявить используется усреднение, при котором происходит компьютерная обработка большого количества ответов на стимул (Таварткиладзе, 2003). Среднелатентные СВП возникают в промежутке от 10 до 50 мс. Длиннолатентные СВП возникают после 50 мс и являются высокоамплитудными.
Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы
Для оценки степени снижения слуха у детей в возрасте от рождения до 3-х лет наиболее часто используются стволомозговые или коротколатентные слуховые вызванные потенциалы мозга (КСВП). [18, 19, 30, 46]. КСВП электрические потенциалы, возникающие в разных структурах слуховой системы, преимущественно стволе мозга, в ответ на звуковой стимул.
При обследовании слуха в качестве стимула используется щелчок или тональная посылка. Звуковой щелчок, получается путем подачи электрического импульса прямоугольной формы на аудиологические наушники. Мощность такого звукового щелчка распределена преимущественно в диапазоне 500-4000 Гц. При таком стимуле ответ генерируется, главным образом, в области улитки, резонансно настроенной на частоты 2-4- кГц [37, 73]. Подача звуковых щелчков может происходить за счет втягивания мембраны (фаза разряжения) отрицательная полярность или за счет толчка мембраны наушников (фаза сжатия) положительная полярность. Чаще всего используется переменная - альтернирующая полярность начальной фазы щелчков. В этом случае подавляется артефакт стимула [9].
Частота подачи щелчков может изменяться в широких пределах от 5 до 200 Гц. При увеличении частоты уменьшается вероятность визуализации некоторых пиков потенциала [56, 61, 136]. Считается оптимальным исследование с частотой предъявления стимула 10-30 в секунду [8, 61]. Есть работы по применению сверхчастой стимуляции 100-500 Гц значительно ускоряющие проведение обследования [86]. Немаловажное значение имеет количество усреднений. Так для выделения ответа из шума при записи коротколатентных СВП требуется 1000- 2000 усреднений.
При нормальном слухе КСВП состоит из 5-7 волн, положительные пики которых обозначают римскими цифрами. Считается, что каждый из пиков отражает активность определенных отделов слуховой системы.
Особенности ССП у пациентов со слуховой нейропатией
Как видно на рис.3.4. наибольшие различия в порогах слуха по данным КСВП и ССП в низкочастотном диапазоне колебались от 10 до 20 дБ (8 наблюдений). Это, прежде всего, было характерно для случаев, в которых пороги регистрации ССП выше порогов визуализации КСВП. Следует отметить, что при увеличении различий порогов регистрации ССП и порогов визуализации КСВП «положительные» значения закономерно уменьшаются. У 53% обследуемых пациентов, с несовпадающими результатами, пороги регистрации ССП были ниже порогов визуализации КСВП на 20-40 дБ (рис.3.4. отрицательные значения). У этих пациентов аудиограмма имела нисходящую форму.
У 30 пациентов с сенсоневральной тугоухостью был также проведен сравнительный анализ результатов регистрации ССП с данными тональной аудиометр ии.
Результаты тональной аудиометрии и регистрации ССП считались совпадающими, если различие в порогах, полученных 2-мя методами для средних порогов слуха, составляло менее 10 дБ. Пороги обнаружения ССП совпадали с данными тональной аудиометрии в 90% случаев (рис.3.5). тональной аудиометрии во всем частотном диапазоне.
Вышеизложенное свидетельствует о том, что для определения порогов слуха как в высокочастотном, так и в низкочастотном диапазоне у пациентов, у которых невозможно провести стандартную или игровую тональную аудиометрию, целесообразно использовать регистрацию ССП.
В настоящее время среди периферических нарушений звуковосприятия как отдельное расстройство выделяется слуховая нейропатия. Для этих пациентов характерно отсутствие КСВП (или их регистрация на стимулы только большого уровня) при наличии ЗВОАЭ. В связи с этим значительный интерес представляет изучение особенностей ССП у пациентов со слуховой нейропатией.
У 8 детей с таким диагнозом, обследованных в работе, ЗВОАЭ была зарегистрирована во всем частотном диапазоне, а КСВП отсутствовали при максимальном уровне сигнала 103 дБ нПС (133 дБ УЗД) с двух сторон. Следует отметить, что это согласуется с данными других исследователей, показавших, что КСВП регистрируются лишь у небольшого числа пациентов со слуховой нейропатией (9%) и только при высоких уровнях стимуляции (Королева, 2007). При этом поведенческие пороги у детей составляли 40-50 дБ.
Несмотря на отсутствие КСВП у всех обследованных пациентов были зарегистрированы ССП при интенсивности стимулов от 70 до 129 дБ на одной или нескольких тестируемых частотах (табл.3, 4).
Наиболее часто (64% случаев) ССП регистрировались на частоте 1000 Гц при интенсивности сигнала более 100 дБ. У 50% обследованных был зарегистрирован ответ на стимулы интенсивностью менее 100 дБ. Средние значения порогов регистрации ССП составляли на частотах 250 Гц - 107,2 дБ; 1000 Гц - 109,3 дБ; 4000 Гц - 102,5 дБ (табл.4). При этом диапазон значений зарегистрированных ССП с увеличением частоты от 250 Гц до 4000 Гц возрастал. В большинстве случаев (93%) пороги регистрации ССП составляли более 90 дБ, то есть они регистрировались на интенсивности, превышающей возможности КСВП. При этом пороги регистрации ССП у пациентов со слуховой нейропатией были значительно выше, чем поведенческие пороги слуха.
Таким образом, результаты свидетельствуют о том, что хотя у пациентов со слуховой нейропатией электрические импульсы по слуховому пути проводятся, параметры их столь изменены, что возможна регистрация ССП лишь на стимулы большой интенсивности.
Как показало исследование, для дифференциальной диагностики слуховой нейропатии и сенсоневральной тугоухости тяжелой степени важную информацию может дать регистрация КСВП. Для этого при обследовании надо использовать не общепринятую в таких случаях альтернирующую полярность начальной фазы щелчков, а отдельно регистрировать КСВП на щелчки с положительной (фаза сжатия) и отрицательной (фаза разряжения) полярностью. В этом случае у пациентов со слуховой нейропатией регистрируется микрофонный (улитковый) потенциал, в отличие от пациентов с тяжелой степенью сенсоневральной тугоухости. Для такой регистрации необходимо использовать внутриушные телефоны, поскольку при использовании стандартных аудиометрических телефонов электромагнитный артефакт от телефонов может маскировать микрофонный потенциал.
Особенности ССП у пациентов с центральными расстройствами слуха
Кохлеарная имплантация (КИ) является современным высокотехнологичным методом реабилитации пациентов с большими потерями слуха [2, 17, 19, 41]. Количество имплантированных пациентов, как во всем мире, так и в нашей стране, быстро увеличивается. Однако в отличие от традиционного слухопротезирования КИ является дорогостоящим и инвазивным методом. К тому же, как и при любом оперативном вмешательстве, при проведении КИ есть риск определенных операционных и послеоперационных осложнений [17]. В связи с этим при отборе пациентов-кандидатов на КИ обосновано выполнение даже трудоемких методов исследования, если они повышают эффективность отбора., С позиций доказательной медицины для этой задачи представляется перспективным использование методики регистрации ССП в комплексе других аудиологических тестов. Это определяется тем, что основная часть пациентов-кандидатов на КИ - это дети в возрасте до 3-4 лет с врожденной или долингвальыой потерей слуха. Диагностика слуховой функции у этой категории пациентов в значительной мере базируется на результатах обследования, полученных на основании данных регистрации КСВП. Данный метод при его, безусловно, высокой надежности и эффективности обладает определенными ограничениями. В частности, максимальный уровень звуковых стимулов, используемых при регистрации КСВП, составляет ЮЗдБ нПС, что затрудняет дифференциацию 4 степени тугоухости и глухоты.
Таким образом, можно рассчитывать, что использование ССП, регистрируемых на стимулы до 125 дБ нПС, позволит объективно оценить остаточный слух у значительной части пациентов-кандидатов на КИ.
Метод ССП предоставляет объективную информацию о порогах слуха на основных частотах от 250 до 8000 Гц. Тем самым, он имеет преимущества по сравнению с регистрацией КСВП, не позволяющей оценить слух в низкочастотном диапазоне. Между тем, эта информация важна при прогнозе эффективности слухопротезирования, а также при выборе типа электрода (стандартный или укороченный) и модели кохлеарного импланта (электрическая или электроакустическая коррекция). Нормативные документы министерства по высокотехнологичной медицинской помощи, определяющие критерии отбора пациентов на КИ и требования к диагностическому обследованию кандидатов не содержат указаний на необходимость применения метода ССП [43]. Это обусловлено тем, что метод стал внедряться в аудиологическую практику недавно, и имеются только единичные публикации по данной проблеме[32, 31, 140].
В настоящее время вопрос о целесообразности использования ССП при отборе пациентов-кандидатов на кохлеарную имплантацию приобретает особое клиническое значение, поскольку благодаря реализации национального проекта «Здоровье» сурдологические центры начинают оснащаться диагностической аппаратурой для регистрации ССП.
Цель данного раздела работы - исследование возможностей и эффективности применения методики ССП в комплексном аудиологическом обследовании при отборе пациентов на операцию КИ. При этом были поставлены следующие задачи:
1. Оценить эффективность методики ССП для оценки минимальной остаточной слуховой функции у пациентов с тяжелыми потерями слуха.
2. Провести сравнительный анализ эффективности применения ССП по сравнению с другими аудиологическими методами исследования слуховой функции (КСВП, поведенческой аудиометрией) у пациентов-кандидатов на
КИ. 3. Определить роль метода ССП в комплексной диагностике состояния слуховой функции и слухоречевого развития при отборе пациентов на КИ.
В исследовании было проведено тестирование 65 детей, в возрасте от 1 до 10 лет с диагнозом 2-х сторонняя сенсоневральная тугоухость 4 степени и глухота, проходивших обследование по программе «кохлеарная имплантация». У всех пациентов, кроме регистрации ССП, проводился весь комплекс аудиологических тестов, принятых при отборе пациентов на КИ -тональная аудиометрия (у детей до 5 лет - игровая аудиометрия или аудиометрия со зрительным подкреплением), импедансометрия (тимпанометрия и акустическая рефлексометрия), регистрация КСВП, оценка порогов слуха в СА. Кроме того, у детей и подростков сурдопедагог оценивал также слуховые и слухоречевые реакции в слуховых аппаратах, уровень речевого развития.
Согласно полученным результатам, у 84,5% обследованных КСВП не были зарегистрированы при максимальном уровне сигнала 103 дБ нПС. У 9,3% пациентов порог визуализации КСВП составлял 103 дБ, а в 6,2% случаев составлял менее 103 дБ (рис. 4.1).
