Введение к работе
Актуальность темы определяется большим удельным весом (26-40%) параназальных синуситов в структуре госпитализируемой хирургической ЛОР-патологии, имеющейся тенденцией к их росту и рецидивированию ввиду низкой эффективности традиционных методов хирургического лечения, а также отрицательным влиянием синусита на функциональное состояние других органов и систем организма (Г.М.Портенко, 1994; С.З.Пискунов, 1995; С.В.Рязанцев, 1996; НААрефьева, 1997; А.С.Киселев, 1997; А.С.Разиньков, 1998; Van Cauwenberge, 1995; Okuda, 1997; Passali, 1997). В этой связи совершенствование хирургических методов лечения риносинуситов, а также предупреждение их рецидивирования является одной из важнейших проблем современной оториноларингологии (Д.И.Тарасов, 1991; М.С.Плужников, 1993; А.А.Ланцов, 1995; Ю.М.Овчинников, 1997; Huizing, 1995; Pars, 1996; Lund, 1997).
Наряду с недооценкой распространенности воспалительного процесса к причинам неудач в лечении фронтитов относят чрезмерный радикализм применяемых оперативных вмешательств, сопровождающихся нарушением анатомической структуры и функции оперированных лобных пазух, нередко с появлением значительных косметических дефектов. Кроме того, важнейшим этапом в хирургическом лечении фронтитов является формирование и пластика лобно-носового соустья (В.Т.Жолобов, 1977; В.Т.Пальчун и соавт., 1982; С.С.Лиманский, 1996; W.Draf, 1996; S.D.Schaefer, 1990) и, несмотря на постоянное совершенствование и модификации этих операций, заращение соустья и рецидивы воспалительного процесса в лобном синусе наблюдаются у 30-40% оперированных (В.Д.Меланьин и соавт., 1976; В.П.Нечипоренко, 1989; Скопина и соавт., 1991). Традиционно используемые для предупреждения рубцового сужения лобно-носового соустья полимерные дренажные трубки и комбинации их с различными биологическими имплантатами не лишены определенных недостатков и зачастую не обеспечивают планируемого морфо-функционального эффекта (А.Г.Волков, 1994; Т.М.Янборисов, 1996;
Wigand, 1991). В этой связи актуальным является поиск и разработка простого и надежного способа формирования лобно-носового соустья.
Не менее актуальным представляется и решение проблемы адекватного замещения подвергнутых деструкции либо удаляемых костных структур при супраорбитальной фронтотомии, что прежде всего связано с поиском имплантационного материала, пригодного для органо-восполняющей реконструкции лицевого скелета, в том числе и в условиях инфицированной раны (В.Н.Горбачевский, 1990; ВАСивач, 1990; П.Г.Сысолятин, 1993; М.Н.Мельников, 1994; ВАЧерекаев, 1995; М.П.Николаев, 1997; В.И.Диденко, 1999).
Применяемые имплантаты из аллокости, пористой керамики, из пористых углеродистых материалов, титана, биополимеры (В.И.Иванов, 1976; Г.П.Тер-Асатуров, 1981; Т.Л.Тохадзе и соавт., 1988; В.М.Гарюк, 1989; В.Ю.Кассин и соавт., 1994; H.P.Tummler, 1985) далеко не всегда отвечают необходимым требованиям. Такие факторы, как ослабление фиксации имплантата, чувствительность к инфекции, антигенная активность и трудности интраоперационной механической обработки создают ряд проблем, что влияет на выбор метода лечения и предопределяет поиск оптимальных имплантационных материалов.
Важным условием для успешного эндопротезирования является биомеханическая совместимость имплантата с тканями организма. С точки зрения биомеханики оптимальный имплантат по своим свойствам должен быть подобен тканям организма, т.е. обладать эластичностью. Такими свойствами обладает новый класс материалов на основе никелида титана (В.Э.Гюнтер, 1989; В.КЛоленичкин, 1990; М.З.Миргазизов и соавт., 1993). Имплантируемые в организм конструкции из этих сплавов деформируются в соответствии с закономерностями эластического поведения тканей организма, обеспечивают длительное гармоничное функционирование. Кроме того, пористый никелид титана, имеющий физико-механические свойства, близкие к параметрам костной ткани (размеры пор, проницаемость, общие закономерности эластического поведения) обеспечивает
благоприятные условия для врастания в поры тканевых структур и сращения его с костью реципиента (Ф.Т.Темерханов, 1989; В.И.Итин, 1990; АВ.Староха, 1990).
С учетом вышеизложенного, программа данной работы предполагает проведение исследований по обоснованию возможности использования эндопротезов из никелида титана в реконструктивной хирургии лобной пазухи, а также разработку новых технологий хирургического лечения фронтита.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения фронтита путем разработки новых технологий, основанных на использовании сверхэластичных имплантатов с памятью формы.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
-
Разработать новые технологии хирургического лечения фронтита с использованием сверхэластичных имплантатов с памятью формы.
-
Изучить в эксперименте фармакодинамику антибиотика, депонированного в пористом проницаемом никелид-титановом имплантате.
-
Создать экспериментальную модель хронического гнойного фронтита, осложненного остеомиелитом для изучения течения репаративных процессов при эндопротезировании костных дефектов проницаемыми пористыми имплантатами из никелида титана.
-
Исследовать морфогенез костно-металлического блока при замещении костных дефектов лобных пазух эндопротезами из пористого никелида титана в условиях эксперимента на животных и обосновать применение нового имплантационного материала в клинике.
-
Оценить эффективность супраорбитальной остеопластической фронтотомии с использованием сверхэластичных имплантатов с памятью формы по данным клинических наблюдений.
Научная новизна. Впервые экспериментально обоснована возможность использования сверхэластичных никелид-титановых
имплантатов с памятью формы в реконструктивной хирургии лобной пазухи для эндопротезирования костных дефектов и лобно-носового соустья, разработан способ и устройство для их осуществления (Патенты № 1397035, № 1643009) и установлена эффективность их применения в клинике.
Впервые изучены остеоинтегративные процессы при эндопротезировании пористыми проницаемыми имплантатами из никелида титана при экспериментальном гнойном фронтите и установлено врастание в поры имплантата новообразованных костных структур, выявлены сроки завершения формирования органотипической структуры костной ткани в порах имплантата в условиях первично вызванного остеомиелита лобной кости.
В клинике впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты применения сверхэластичных никелид-титановых имплантатов с памятью формы при реконструкции лобных пазух и установлена эффективность органовосполняющей реконструкции с хорошими функциональными и эстетическими результатами.
Практическая значимость работы состоит в повышении эффективности хирургического лечения больных с патологией лобных пазух за счет разработанных новых технологий на основе использования сверхэластичных имплантатов с памятью формы.
Предложен оригинальный способ эндопротезирования лобно-носового соустья, обеспечивающий в послеоперационном периоде адекватные условия дренирования, вентиляции лобной пазухи и возможность атравматичной эндоназальной ее катетеризации.
Предложен способ эндопротезирования утраченных костных структур лобной пазухи, позволяющий восстановить ее анатомическую целостность с хорошими функциональными и косметическими результатами, и сокращением сроков лечения.
Результаты исследования внедрены в лечебную практику ЛОР-отделений городской больницы № 3 г.Томска, Томской областной клинической больницы, МСЧ-81 г.Северска, городской больницы №1 г.Колпашево, в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.
Теоретические и практические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре оториноларингологии Сибирского медицинского университета (г.Томск). Изданы методические рекомендации для врачей-оториноларингологов, материалы исследования отражены в 2 монографиях: "Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в челюстно-лицевой хирургии, травматологии, ортопедии и нейрохирургии" / Практическое руководство. Томск: Изд-во Том. ун-та - 1995. - 222с. и "Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы" / Томск: Изд-во Том.ун-та -1998. - 487с. Основные положения, выносимые на защиту:
-
Сверхэластичные пористые проницаемые имплантаты с памятью формы на основе никелида титана обеспечивают полноценную интеграцию с тканевыми структурами организма и могут быть использованы для эндопротезирования костных дефектов лобной пазухи.
-
Разработанная технология эндопротезирования лобно-носового соустья никелид-титановым имплантатом с памятью формы позволяет в послеоперационном периоде создать адекватные условия эндоназального дренирования и вентиляции лобной пазухи.
-
Эндопротезирование сверхэластичными имплантатами с памятью формы обеспечивает хорошие анатомо-функциональные и эстетические результаты при устранении дефектов костных стенок лобных пазух.
Апробация работы. Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на: Всесоюзной студенческой научной конференции "Актуальные вопросы современной хирургии" (Москва, 1987), на итоговой конференции СНО им. Пирогова, посвященной 100-летию Томского медицинского института (Томск, 1988), на научном семинаре "Материалы с эффектом памяти формы и их применение в медицине" (Новгород, 1989), Всесоюзной конференции "Эффекты памяти формы и их применение в медицине" (Томск, 1989), 9-ой Краснодарской краевой ЛОР-конференции (Краснодар, 1989), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной
лучевой диагностики" (Томск, 1991), на Российской конференции "Имплантаты с памятью формы" (Томск, 1992), на конгрессе Международной ассоциации S-ME (Новосибирск, 1993), научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры ЛОР-болезней Военно-медицинской академии (С.-Петербург 1993), Первом конгрессе Российского общества ринологов (С.-Петербург, 1994), на заседаниях Томского общества оториноларингологов (Томск, 1990,1995,1996,1999г.г.), на Международной конференции "Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине" (Томск, 1998).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 2 монографии, 3 патента на изобретения, 1 методическая рекомендация.
Объем и структура работы. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Содержание диссертации изложено на 120 страницах, иллюстрировано 8 таблицами и 47 рисунками. Указатель литературы включает 148 отечественных и 72 иностранных источников.
