Введение к работе
Актуальность проблеми. Одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний органов слуха является хроническое гной-нос воспаление среднего уха. Клиническая разновидность заболевания - хронический гнойный мезотимпанит - занимает 557І в его структуре СД.М.Рутенбург, I960). Социальная значимость этого заболевания определяется глубокой инвалидизацией лиц молодого трудоспособного возраста в связи с прогрессирующей тугоухостью, гноетечением из уха, угрозой развития внутричерепных осложнений (В.Т.Пальчун с соавт.,1977; Д.Ф.Хишам,1978).
Ведущие отечественные и зарубежные оториноларингологи наряду с изучением теоретических вопросов особое внимание уделяют разработке эффективных методов лечения хронического гнойного среднего отита (Н.В.Мишенькин,1980; А.Д.Гусаков, 1982; О.К.Патякина,і982; В.Л.Быков,1984; В.П.Ситников.1985; Н.А.Преображенский,1989; L.Andreasson, 1976; G.Smith,1977).
Эти вопросы обсуждались на 1Х-м съезде оториноларингологов СССР (Кишинев,1989), региональной научно-практической конференции оториноларингологов и расширенном Пленуме РНОЛО (Иркутск,1990,1992), 3-м съезде оториноларингологов республики Беларусь (Минск,1992), UIII съезде оториноларингологов Украины (Киев,1995), Международной конференции по хирургии уха (Пунта-Ала, Италия,1995).
Большинство специалистов отдает предпочтение хирургическому методу лечения заболевания, так как наряду с ликвидацией гнойно-деструктивн-ого очага, операция предусматривает пластику дефекта барабанной перепонки, избавляя больного от постоянного гноетечения и способствуя улучшению слуха (Ю.А.Сушко, 1989; В.П.Ситников с соавт.,1992; Н.В.Мишенькин.Ю.А.Кротов , 1993).
В отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещены вопросы хирургической тактики при неблагоприятных клинических формах хронического гнойного мезотимпанита, к которым относятся: обширные дефекты барабанной перепонки, занимающие свыше 50'/ ее площади; локализация перфорации в передне-нижних квадрантах тимпанальной мембраны в сочетании с выстоянием передней костной стенки наружного слухового прохода, частые рецидивы заболевания (более 2-х раз в год); тотальные и субтотальные дефекты барабанной перепонки у лиц, перенесших консер-
вативно-щадящую радикальную операцию уха (Ю.П.Попов, 1980; И.А.Яшан,І98Ї; В.П.Баранов.1382; В.П.Ситников,1985; P.Packer et, al.,1982). Показательно, что хирургическая мирингопласти-ка у этой категории больных приводит к излечению лишь в 33% наблюдений (И.Оман, 1970; J.Holmquist et. al.,1978; C.Draso-veanu, G.H.Milfay, 1986).
Все это определяет актуальность поиска оптимальных методов хирургического лечения неблагоприятных форм хронического гнойного мезотимпанита в тактическом и техническом плане с разработкой дифференцированного подхода к каждому пациенту.
Цель и задачи исследования. Улучшить морфологические и функциональные результаты операций у больных, страдающих не-благопрятными клиническими формами хронического гнойного мезотимпанита, на основании разработки новых технических приемов и тактических подходов к хирургическому лечению.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи: . 1, Разработать новые технические приемы хирургической мирингопластики при больших сухих мезотимпанитах;
-
предложить ; вариант мирингопластики у больных передним краевым мезотимпанитом с выстоянием передней стенки наружного слухового прохода;
-
Разработать показания и оптимальную тактику хирургического лечения больных хроническим гнойным часто рецидивирующим мезотимпанитом;
-
предложить эффективный вариант хирургического лечения больных, перенесших консервативно-щадящую радикальную операцию уха, с наличием остатков барабанной перепонки и большой трепанационной полостью;
-
разработать прогностический тест приживления трансплантата после мирингопластики;
-
провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения и причин неудачных исходов операций.
Научная новизна. В результате исследования были получены следующие новые данные:
1. дано дальнейшее обоснование целесообразности мирингопластики двухслойным фасциально-хрящевым трансплантантом, причем для профилактики рецидива перфорации предложено использо-
ванне дополнительного мотального лоскута на верхней сосудистой ножке с учетом топографии сосудов наружного слухового прохода;
-
усовершенствована тактика хирургического лечения хронического гнойного часто рецидивирующего мезотимпанита, которая может быть реализована по одному из вариантов: антродренаж с ликвидацией блока адитуса и последующей (через І-3 месяца) мирингопластикой (два этапа); при отсутствии блока - антродре-наж с мирингопластикой производятся в один этап;
-
впервые установлено, что неблагоприятными прогностическими факторами для приживления трансплантанта являются высокая степень пневматизации сосцевидных отростков и наличие высокого, длительно не снижающегося уровня креатинина сыворотки крови;
-
установлено, что биофизические показатели, характеризующие нормальную барабанную перепонку, неоптимальная мембрана приобретает через І.5-2 года после операции, причем эти показатели могут не коррелировать с функциональным эффектом хирургического лечения.
Практическая ценность результатов настоящей диссертационной работы заключается в следующем:'
1. Предложен оптимальный метод формирования раневого "ложа" для укладывания трансплантанта, в процессе которого предусмотрено формирование единого меато-эпидермального лоскута. Зтим достигается хорошая деэпидермизация остатков барабанной перепонки без увеличения имеющегося дефекта и последующая надежная фиксация трансплантанта с дополнительной его васкуляри-зацией, что способствует хорошему приживлению.
-
Разработан вариант мирингопластики при обширных передних краевых дефектах барабанной перепонки в сочетании с высто-янием или экзостозом передней стенки наружного слухового прохода, позволявши сохранить передний меато-тимпанальный угол и избежать латерализации няотимпанальной мембраны.
-
У лиц, перенесших в прошлом консервативно-щадящую радикальную операцию, при наличии большой трепанационной полости целесообразно производить предварительное заполнение мастои-дального сегмента мышечно-периостальным лоскутом на передней ножке, сохраняя кожно-рубцовую заднюю меатальную стенку с одновременной или отсроченной мирингопластикой двухслойным трансплантатом.
- б -
4. По материалам проведенного исследования создан учебный фильм "Физиологическая" мирингопластика при обширных перфорациях барабанной перепонки" для врачей, изучающих технические основы и приемы микроотохирургии ,
Экономическая значимость полученных результатов:
-
разработка и усовершенствование методов хирургического лечения хронического гнойного мезотимпанита позволяет сократить сроки стационарного' лечения в среднем на 7-8 дней. Стоимость содержания больного в стационаре соответственно снижается на 25/і;
-
возможность использования результатов диссертации в качестве коммерческого продукта может быть реализована в создании копий учебного фильма с рекомендациями их приобретения заинтересованными лицами и специализировакнн~и ЛОР-отделениями республики и ЛОР-клиниками зарубежных стран.
Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся следующие положения:
-
Предупреждении наиболее частых осложнений и неудач при мирингопластике - рецидиву перфорации и затуплению переднего меато-тимпанального угла - способствует применение двухслойного трансплантата с предварительным удалением экзостоза передней стенки наружного слухового прохода и использованием меа-тального лоскута на сосудистой ножке;
-
Тактика хирургического лечения хронического гнойного часто рецидивирующего мезотимпанита определяется интраопераци-онно и включает в себя антроадитотомию с мирингопластикой, которые могут быть реализованы в один или два этапа;
-
Использование рентгенологического метода (степень пневматизации сосцевидного отростка) и биохимического теста (уровень креатинина сыворотки крови) могут быть использованы в качестве прогнозирования приживления трансплантанта.
-
Биофизические показатели неотимпанальной мембраны, сформированной из двухслойного трансплантанта, приближаются к уровню нормы через І.5-2 года после операции и могут не коррелировать с функциональными результатами операции.
Апробация результатов диссертации. Основные научные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областно-
го ЛОР-общєства (Витебск,1992,1993,1994), научных конференциях молодых ученых-оториноларингологов (С.-Петербург,1995), Х-й областной научно-практической конференции оториноларингологов (Оренбург,1995), иіІІ-го съезда оториноларингологов Украины (Киев,1995), Международной конференции по хирургии уха (Пунта-йла, Италия,1995).
Публикация результатов. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на-131 странице машинописного текста, состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов,практических рекомендаций и списка литературы.
Текст иллюстрирован 14 рисунками,13 таблицами, составляющими 23 страницы, список литературы изложен на 26 страницах и содержит 22? источников (148 отечественных и 79 зарубежных авторов).
