Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 История развития лазерных технологий в медицине 13
1.2 Лазерная тератом в медицине 15
1.2.1 Лазерная терапия в ринологии 17
1.2.2 Низкоэнергетическая лазерная терапия хирургическими лазерами 24
1.3 Использование высокоэнергетических хирургических лазеров в оториноларингологии 26
1.3.1 Применение хирургических лазеров в ринологии 31
1.3.2 Возможности применения излучения ИАГ-Но и ИАГ-Ег лазеров в клинической практике 33
1.4 Фотодинамическая терапия в оториноларингологии 36
Глава 2. Собственные исследования
2.1 Клиническая характеристика больных 41
2.2 Материалы и методы исследования 41
Глава 3. Лазерная терапия в ринологии
3.1 Обоснование и разработка методов эндоназального воздействия на крылонебный узел низкоэнергетическим лазерным излучением 55
3.1.1 Описание световодного инструмента для контактной лазерной терапии крылонебного узла 64
3.1.2 Разработка способа лечения вазомоторного, аллергического ринита и болевых синдромов челюстно-лицевой области с помощью излучения ИАГ-Но лазера в особых терапевтических режимах 66
3.1.2.1 Лазерная терапия вазомоторного и аллергического ринита 68
3.1.2.2 Лазерная терапия ганглионеврита крылонебного узла (синдрома Сладера) и невралгий тройничного нерва 69
Глава 4. Лазерная хирургия в ринологии
4.1.1 Экспериментальное и клиническое обоснование применение хирургических ИАГ- Но и ИАГ- Ег в стекле лазеров 70
4.1.2 Лазерная фотодеструкция биотканей с помощью излучения ИАГ-Но и ИАГ-Ег в стекле лазеров 74
4.2 ИАГ-Но и ИАГ- Ег в стекле лазеры в хирургическом лечении хронических ринитов 79
4.2.1 Методика хирургического лечения больных хроническим ринитом с помощью ИАГ-Но и ИАГ-Ег лазеров 82
4.2.1.1 1этап- внедрение и первичная фиксация лазерного волокна в нижней носовой раковине 84
4.2.1.2 її этап - продвижение лазерного волокна в толще нижней носовой раковин 84
4.2.1.3 Ш этап - извлечение лазерного волокна из нижней носовой раковины 85
4.2.1.4 IV этап - коагуляция входного отверстия 85
4.3 Одномоментное хирургическое лечение больных хроническим ринитом и сочетанной с ними патологии носа и носоглотки 88
4.3.1 Хронические риниты и синехии 89
4.3.2 Хронические риниты и рецидивирующие носовые кровотечения (из зон Киссельбаха носовой перегородки) 91
4.3.3 Хронические риниты в сочетании с аденоидными вегетациями 92
4.3.4 Хронические риниты в сочетании с гипертрофией тубарных валиков 93
4.4 ИАГ-Но и ИАГ-Ег лазеры в комплексном лечении хронического полипозного риносинусита 95
4.4.1 Тотальная лазерная деструкция собственной ткани полипа 104
4.4.2 Внутритканевая лазерная деструкция носовых раковин до инструментальной полипотомии 105
4.4.3 Лазерная деструкция остатков («ножки») полипа после его инструментального удаления 106
4.4.4 Внутритканевая лазерная деструкция носовых раковин после инструментальной полипотомии 106
4.5 Обоснование способа хирургии глоточного устья слуховой трубы с применением лазерных технологий 108
4.6 ИАГ - Но и ИАГ - Ег лазеры в комплексном хирургическом лечении врожденной атрезии хоан 120
Глава 5. Фотодинамическая терапия в лечении хронических гнойных гайморитов
5.1 Фотодинамическая терапия гнойного гайморита 134
5.2 Устройство для эндоназальной гайморотомии 152
Глава 6. Обсуждения результатов лечения. Оценка эффективности лечения больных с применением низкоэнергетических и высокоэнергетических лазерных излучений
6.1 Оценка эффективности лечения больных хроническим ринитом. Ближайшие и отдаленные результаты 158
6.2 Оценка эффективности лечения больных болевыми синдромами челюстно-лицевой области. Ближайшие и отдаленные результаты 172
6.3 Оценка эффективности лечения больных хроническим ринитом с использованием излучения хирургических (ИАГ-Но и ИАГ-Ег) лазеров. Ближайшие и отдаленные результаты 192
6.3.1 Функциональное состояние носа больных до и после лечения 194
6.4 Оценка эффективности лечения больных полипозным риносинуситом. Ближайшие и отделенные результаты 208
6.5 Оценка эффективности лечения дисфункций слуховой трубы. Ближайшие и отдаленные результаты 218
Заключение 223
Выводы 244
Практические рекомендации 245
Список литературы 247
- Лазерная терапия в ринологии
- Экспериментальное и клиническое обоснование применение хирургических ИАГ- Но и ИАГ- Ег в стекле лазеров
- Фотодинамическая терапия гнойного гайморита
- Оценка эффективности лечения больных болевыми синдромами челюстно-лицевой области. Ближайшие и отдаленные результаты
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время лазерные технологии используются во всех направлениях медицины: как в области фундаментальных исследований, так и в клинической практике. При этом развитие лазерной медицины идет по трем основным ветвям: лазерная терапия, лазерная хирургия, и лазерная диагностика (Козлов В.И.,1997).
Из перечисленных направлений в СССР, а затем в России лазерная терапия получила наибольшее развитие. Исторически, первыми для низкоэнергетической лазерной терапии стали использовать гелий-неоновые лазеры, излучения которых проникают в ткани на относительно небольшую глубину, а воздействовать на органы с внутренней локализацией было возможно только с помощью специальных световодных инструментов (Гамалея Н.Ф., 1972; Александров М.Т.,1979; Плужников М.С. с соавт., 1991; Речицкий В.И.,1991). Появление инфракрасных полупроводниковых лазеров, которые имеют ряд преимуществ перед газовыми в решении новых технических принципов, так и по габаритам, дизайну и удобствам пользования, предопределило их более широкое распространение (Кошелев В.И. с соавт.,1981; Козлов В.И., Буйлин В.А., 1995; Рапопорт СИ., 1997; Tuner J.,HodeL., 1996).
Принято считать, что при прочих равных условиях лазерное излучение ИК-диапазона обладает большей проникающей способностью по сравнению с видимым красным излучением He-Ne лазера, а воздействие в импульсно-периодическом режиме является более эффективным, чем действие аналогичных доз лазерного излучения в непрерывном режиме (Шевченко В.Л.,1996; Москвин СВ., Буйлин ВА, 1999; Наседкин А.Н. с соавт.,2000).
Лазерная терапия заболеваний носа и околоносовых пазух дает массу положительных эффектов как в комплексе с традиционными методами, так и в качестве самостоятельного способа, прекрасно сочетается с
медикаментозной терапией, потенцируя ді й69іи#4йИаіКЛ8Ч;іе .позволяет
БИБЛИОТЕКА і
СПетеї .ОБ
sfcad
4 снижать медикаментозную нагрузку (Крюк А.С. с соавт., 1986; Николаев М.П., 1993; Скобелкин O.K., 1997; Лихачева Е.В., Литвин Г.Д.,1997; Лопатин СБ., 1998). Также необходимо отметить, что эффективность лазерной терапии существенно зависит не только от способов воздействия или их сочетания с другими физическими факторами, но и от параметров лазерного воздействия и методологии (Анищенко Г.Я, Самсонов ФА, 1999; Коржова В.В., Воропаева М.И., 1999; Леонтьева Н.В. с соавт., 1999; Опрышко Т.В., 1999; Наседкин А.Н., 2000).
Обнадеживающие результаты получены в лечении неопухолевых, в. том числе гнойных заболеваний различной локализации с помощью лазерного излучения методом фотодинамической терапии (Странадко Е.Ф., 2000; Шехтер А.Б. с соавт., 2001; Васильев Н.Е., Огиренко А.П., 2002; Дуванский ВА, 2003; Adili F. et ai., 1996; Parerh S.B. et al, 1999; Brouwer PA et al, 2000; Granville D. J., 2000).
Тысячелетиями основным инструментом хирурга был и остается скальпель, с помощью которого рассекают ткани. С появлением лазеров и развитием технологий их применения в медицине хирургия ЛОР-органов получила новые возможности в решении традиционных задач лечения заболеваний уха, горла и носа. Наиболее эффективный прорыв лазерных технологий в оториноларингологии произошел в области микрохирургии, т.к. лазерный луч позволяет ряд операций проводить бескровно и с большей точностью по сравнению с инструментальными методами микрохирургии (Кавецкий Р.Е, 1969; Тимен Г.Э, 1982; Арефьева И.М., 1986; Солдатов И.Б., 1989; Овчинников Ю.М. с соавт., 1991, 1993; Николаев МП, 1993; Strong M.S., Jako G.J., 1972; Muler Н. etal, 1981; Carruth JA, 1983; Fried M.P., 1983; Borghese M. et.al., 1984; OssofR.H., 1984;VidtsG. 1988).
Первоначально в хирургии ЛОР-органов использовали излучения СОг и НАГ - неодимового лазеров. Невозможность трансляции излучения СОг лазера по гибким волоконным световодам резко ограничила его применение при эндоскопических операциях,, особенно, в полости носа. Трансляция
5 излучения ИАГ - неодимового лазера по волокну из-за его физических особенностей сопряжена с опасностью возгорания полимерной оболочки на рабочем торце световода при контактном способе взаимодействия с биологическими тканями (Скобелкин O.K. 1989; Berlien Н.Р., Muller G. 1997).
Сложная внутренняя анатомическая конфигурация элементов полости носа предопределяет необходимость использования в ринохирургии лазеров, которые отвечали всем требованиям, так как, любое грубое воздействие в условиях анатомической близости стенок носа, может привести к повреждению эпителиального слоя и развитию в дальнейшем рубцового процесса в ее просвете, что в свою очередь только осложнит течение заболевания (Чирешкин Д.Г.,1990; Плужников М.С,1991; Наседкин А.Н., 1999; Свистушкин В.М., 2001)
Внедрение в практику твердотельных импульсно-периодических лазеров с волоконной трансляцией (ИАГ-Но, ИАГ - эрбиевого в стекле) позволили реализовать идею «нетеплового» деструктивного воздействия на биологические ткани. Генерация излучения данными лазерами в очень коротком временном отрезке вызывает разрушение ткани без существенного термического повреждения близлежащих областей. Это особенно важно при проведении операций у больных с аллергией, сахарным диабетом, а также в случаях, когда операция проводится в каналах и полостях, стенозирование которых вследствие отека и инфильтрации крайне нежелательно и даже опасно (Чканников А.Н., 1997; Шинаев А.Н., 1999; Наседкин А.Н., 1999; KautskyM, 1993; Panwaretal, 1996; Serrano Е., 1998)
Актуальность настоящей работы состоит в том, что она посвящена изучению вопросов воздействия различных видов и уровней лазерного излучения на течение некоторых неопухолевых заболеваний носа, околоносовых пазух у взрослых и детей. Разработка и внедрение в широкую клиническую практику новых эффективных методов лазерной хирургии и терапии, включая фотодинамическую терапию гнойных заболеваний околоносовых пазух и лазерную терапию вазомоторного ринита и лицевых.
болей с помощью излучения хирургических лазеров в особых
терапевтических режимах являются, актуальным и приоритетным направлением развития медицины.
Цель работы
Разработка новых и совершенствование известных методов лазерного воздействия в хирургии и терапии заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки у взрослых и детей.
Задачи исследования
Разработать методику эндоназальной контактной лазерной терапии крылонебного узла с помощью хирургического ИАГ - Гольмиевого лазера в особых терапевтических режимах лазерного излучения у больных с хроническим ринитом и некоторыми болевыми синдромами челюстно-лицевой области.
Изучить динамику основных функций носа (дыхательной, транспортной, всасывательной и выделительной), динамику регионарного кровообращения у больных хроническим ринитом и особенности нейрососудистых реакций в системе сонных артерий у больных некоторыми видами прозопалгий под воздействием лазерной* терапии крылонебного узла.
Разработать метод фотодинамической терапии при гнойных гайморитах на основании физико-химических свойств; антибактериальной активности фотосенсибилизаторов («Радохлорин», «Фотохлорин И») с использованием специальных лазерных модулей.
На основании клинических, микробиологических исследований определить эффективность применения фотодинамической терапии при гнойных поражениях верхнечелюстной пазухи.
Разработать комплексный подход в лечении больных полипозным риносинуситом, основанный на щадящем последовательном
7 воздействии на измененную ткань слизистой оболочки носовых раковин и собственную ткань полипа с помощью ИАГ - гольмиевого и ИАГ - эрбиевого в стекле лазеров.
Установить клинико-эндоскопические корреляции при длительной дисфункции слуховой трубы и разработать способ лазерной хирургии, направленный на устранение этиологических факторов в области глоточного устья слуховой трубы.
Изучить и проанализировать динамику риноскопической картины, функциональных показателей носа у больных вазомоторным и аллергическим ринитом после подслизистой лазерной фотодеструкции нижних носовых раковин с помощью ИАГ-гольмиевого и ИАГ-эрбиевого лазеров.
Разработать эффективный способ устранения врожденной атрезии хоан с последующим стентированием из прозрачного термопластического материала в возрастном аспекте для устойчивого поддержания просвета в послеоперационном периоде с применением лазерных технологий и эндоскопической техники.
Составить практические рекомендации и оформить учебные пособия по применению и внедрению в практическое здравоохранение методов лечения некоторых заболеваний носа и околоносовых пазух с помощью терапевтических и хирургических лазеров.
Научная новизна
1. На большом клиническом материале впервые разработана и внедрена в практику эндоназальная лазерная терапии крылонебного узла с помощью НЭЛИ и излучения ИАГ- Но лазера в терапевтических режимах при лечении вазомоторного, аллергического ринита и некоторых болевых синдромов челюстно-лицевой области.
Впервые предложена и на экспериментальном и клиническом уровне доказана эффективность фотодинамической. терапии при воспалительных заболеваниях верхнечелюстной .пазухи с помощью фотосенсибилизаторов (ФС) и излучением специальных лазерно-диодных модулей.
На основании динамики микробиологического исследования, изучения иммунного статуса и показателей функции носа определен комплексный и поэтапный подход в лечении ПРС и некоторых форм хронических ринитов с помощью эндоскопов с применением излучения ИАГ- Но и НАГ - Ег в стекле лазера.
С помощью высокоэнергетических и низкоэнергетических лазерных излучений разработаны варианты коррекции тубарных расстройств и устранения атрезий хоан с последующим стентированием для поддержания просвета у взрослых и детей.
Практическая значимость работы состоит в том, что
разработанные и апробированные в клинике методы эндоназалыюй лазерной
терапии крылонебного узла при хронических ринитах, некоторых болевых
синдромах челюстно-лицевой области, метод фотодинамической терапии
гнойно-воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи, способы
щадящей лазерной хирургии больных с вазомоторным ринитом и
полипозным риносинуситом, а также лазерная хирургия и терапия с точки
зрения этиопатогенеза у больных с дисфункцией слуховой трубы и атрезией
хоан у детей позволяют предложить практическому здравоохранению
эффективные способы лечения. Практическая ценность методов лечения
вышеуказанных заболеваний возрастает благодаря тому, что лечение
осуществляют в основном с помощью отечественной аппаратуры и
инструмента. Применение новых способов лечения позволило расширить
диапазон показаний к лазерной хирургии и терапии, перевести ряд
хирургических вмешательств из разряда стационарных в разряд
9 амбулаторных. При этом повышаются не только медицинские показатели эффективности лечения, но и снижаются финансовые расходы на лечебный процесс.
Внедрение в практику. Метод эндоназальной контактной лазерной терапии крылонебного узла при хронических ринитах и некоторых болевых синдромах челюстно-лицевой области с помощью НЭЛИ внедрен в ЛОР-отделении М01ШКИ, в ЛОР-отделении ЦРБ гг. Домодедово и Чехове Московской области.
Методы лазерной хирургии некоторых заболеваний носа и носоглотки внедрены в повседневную практику ЛОР-отделения МОНИКИ, а также путем чтения лекций, проведения практических занятий с курсантами ФУВ МОНИКИ и докладов на Московском городском и областном научно-практическом обществе оториноларингологов.
Апробация работы. Материалы и основные положения работы доложены на: Московском городском научно-практическом обществе оториноларингологов (октябрь, 2000 г.); 12-ом Московском Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (ноябрь, 2002); Московском областном научно-практическом обществе невропатологов (апрель 2001 г.); заседаниях Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (май 1999 г., июнь 2000 г., сентябрь 2001 г., май 2002 г., апрель 2003 г.).
Публикации. Результаты исследований и основные положения диссертации опубликованы в 51 печатной работе, из которых - 6 учебных пособий для врачей и 6 авторских свидетельств на изобретение (№2177352 от 27. 12. 2001г., №2184578 от 10. 07. 2002г., №2182818 от 27. 05.2002 г., №2213585 от 10. 10. 2003 г., №2216286 от 20.11. 2003 г., №2228775 от 01.10.2002).
10 Основные положения, выносимые на защиту,
1. Впервые разработанная методика эндоназального контактного
облучения крылонебного узла излучением хирургического лазера в
особых терапевтических режимах является новым, эффективным и
патогенетически обоснованным методом лечения больных
хроническим ринитом и некоторыми болевыми синдромами
челюстно-лицевой области.
Результаты фотодинамической терапии хронических гнойных заболеваний верхнечелюстной пазухи, показывают, что этот способ является не только органосохраняющим и малоинвазивным, но и дает полное излечение при наличии смешанной бактериальной и грибковой патогенной флоры.
Комплексный и поэтапный подход в лечении хронических ринитов и полипозных риносинуситов с подключением воздействия излучением ИАГ- Но и ИАГ- Ег в стекле лазеров позволяет существенно улучшить результаты лечения и удлинить сроки ремиссии.
Предложенные способы лечения дисфункций слуховой трубы и двусторонней атрезии хоан у новорожденных с помощью эндоскопической техники и лазерных технологий являются более щадящими и эффективными по сравнению ранее известными методами.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 198 отечественных и 99 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 42 рисунками, 23 таблицей и 8 диаграммами.
Лазерная терапия в ринологии
Лазерная терапия заболеваний носа и околоносовых пазух дает массу положительных эффектов как в комплексе с традиционными методами, так и в качестве самостоятельного способа.
В 1981 году Г.Э. Тимен с соавт. успешно применили излучение ГНЛ при лечении 20 больных хроническим субатрофическим ринитом и назофарингитом. Высокая эффективность этого метода лечения была подтверждена и в последующих исследованиях (Г.Э. Тимен, 1984; В.Ю. Хмелевский, 1985; И.Б. Солдатов с соавт., 1985).
В.Ю. Хмелевский (1985), основываясь на наблюдениях за 214 больными хроническим ринитом и хроническим фарингитом, пришел к выводу, что при хроническом субатрофичеком рините непосредственно после лечения значительное улучшение наблюдается у 78% больных.
СЕ. Тайбогаров и Р. С. Черенцова (1982) провели курс лазерной терапии у больных с нейровегетативной формой вазомоторного ринита. После 4-5 сеансов лечения было отмечено улучшение носового дыхания, прекращение выделений из носа. После 10 сеансов по данным этих авторов исчезали все признаки заболевания.
А.Я. Мариупольский и А.И. Воркушин (1984) изучали ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с различными формами вазомоторного ринита с применением излучения He-Ne лазера с хорошими результатами..
Магнитолазерная терапия вазомоторного ринита была впервые применена А.Ф.Мамедовым (1991). Автор использовал АЛТ (длина волны 0,89 мкм) с волоконно-оптическим световодом и постоянный магнит с индукцией 50 мТл, который накладывали на скат носа. Хорошие и удовлетворительные результаты были достигнуты у всех больных с нейровегетативной формой вазомоторного ринита. М.П. Николаев (1993) также, рекомендует магнитолазерную терапию импульсным ИК-лазером со световодным инструментом, воздействуя на слизистые оболочки полости носа и носоглотки с частотой 1500 Гц магнитными насадками с индукцией 50 мТл.
При вазомоторном рините ЛТ успешно сочетается с другими методами лечения, значительно улучшая отдаленные результаты. Так, СБ. Лопатин (1994; 1998) проанализировал результаты лечения больных вазомоторным ринитом после ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин, их криодеструкции и после курса ЛТ в ИК-диапазоне. Наилучшие результаты были отмечены у больных, которым было проведено хирургическое лечение в сочетании с ЛТ.
В.Ф. Филатов с соавт. (1983) указывают на высокую эффективность лазеротерапии у больных острыми синуситами, острыми средними отитами, обострением хронического мезотимпанита и вазомоторными ринитами с применением излучения He-Ne лазера. После лазеротерапии параллельно клиническому улучшению происходила нормализация микроциркуляторных изменений, исчезал периваскулярный отек, восстанавливалось соотношение диаметра артериол и венул.
М.С. Плужников и А.И. Лопотко (1995) с успехом применяют в различных методиках лазерное излучение при воспалительных заболеваниях наружного носа, его полости и околоносовых пазух. Однако наибольшее число работ было посвящено ЛТ околоносовых пазух (М.Х. Тимиргалиев с соавт., 1984; М.А. Шустер с соавт, 1988; B.C. Погосов, 1988; А.С. Лапченко, В.А. Гедзик, 1991; В.В. Попов, 1992; МЛ. Николаев, 1993; В.П. Буркина с соавт., 1994; В.А. Буйлин, 1996, В.В. Елистратов с соавт., 1996 и др.). При этом использовались излучение как He-Ne, так и GaAs лазеров. Было предложено много различных методик с доставкой излучения непосредственно в пазухи, или путем облучения кожи лица в местах их проекции. Некоторые авторы (МЛ. Николаев, 1993; В.П. Буркина с соавт., 1994; В.А. Буйлин, 1996) рекомендуют использовать лазеротерапию как самостоятельный метод и как составляющую комплексного лечения синуситов. Следует особо отметить тот факт, что практически все клиницисты рекомендуют при наличии гноя или иного содержимого в пазухах сначала эвакуировать патологическое содержимое, а затем приступать к сеансу ЛТ независимо от способа облучения.
Этот факт подтверждает мнение о том, что низкоинтенсивное лазерное излучение вызывает положительные клинические эффекты не за счет антимикробного действия, а как мощный биостимулирующий фактор. По имеющимся литературным сведениям, у всех больных после нескольких лазерных воздействий отмечается стихание воспалительного процесса, уменьшение болей и инфильтрации тканей.
Особенно эффективной лазерная терапия оказалась при лечении заболеваний носа и околоносовых пазух, сопровождающихся атрофическими процессами.
Облучение атрофированной слизистой оболочки носа лазерным излучением сопровождается повышением активности ферментов, энергетического и нуклеинового обмена, а также приводит к активизации процессов регенерации слизистой оболочки на клеточном и субклеточном уровне (Г. Э. Тимен, 1982).
По данным А.И. Бикбаевой и Р.А. Шарипова (1986), даже при таком тяжелом заболевании, как озена, лазерная терапия, включенная в комплекс лечения, у 87 больных дала хоропше клинические результаты по сравнению с контрольной группой. Однако авторы указывают на необходимость тщательного туалета полости носа с удалением корок перед началом сеанса облучения.
Работ по применению терапевтических лазеров в ринологии достаточно много, они затрагивают практически весь спектр патологии. М.Х. Тимиргалиев с соавт. (1987) проводили внутриполостное облучение околоносовых пазух с помощью кварцевого световода при плотности мощности 0,8-10 мВт/см2 и экспозиции 2-Ю мин. Авторы пришли к выводу, что положительное действие ЛТ на течение воспалительных заболеваний околоносовых пазух связано не с антимикробным, а с биостимулирующим эффектом.
У больных сфеноидитом излучение ГНЛ с мощностью 10 мВт применяли М.С. Плужников с соавт., (1997). Энергия излучения в зоне воздействия составляла 1-2 Дж/см2 при экспозиции 2-3 мин. Лазерное излучение подводилось к зоне воздействия через гибкое моноволокно, проведенное через катетер или пункционную иглу. Авторы оценивают клинические результаты применения ГНЛ как хоропше. О положительном опыте лазерной терапии гайморитов гелий-неоновыми лазерами у 237 детей через пункционное отверстие сообщили, Ф.Ф. Пекли и СВ. Рыбалкин (1988).
А.Е. Кицера и И.М. Прокопив (1988) применяли ЛТ и в раннем послеоперационном периоде после реконструктивных вмешательств на скелете носа (риносептопластика). Воздействие излучением ГНЛ проводилось эндоназально, через 24-48 ч после операции. Облучали слизистую оболочку носа при плотности мощности 5-Ю мВт/см2, экспозиция 3 мин. на каждую половину носа. Курс лечения состоял из 5-7 ежедневных сеансов. Уже ко 2-му дню ЛТ отмечались улучшение дыхательной и обонятельной функции носа (по данным ринопневмо и ольфактометрии).
М.Ю. Герасименко с соавт. (1997) сообщили о результатах ЛТ в послеоперационной реабилитации больных с деформациями верхней губы и носа. По мнению авторов, контактное ИК-лазерное облучение (суммарно 3-6 мин, на курс 8-Ю ежедневных процедур) ускоряет заживление послеоперационных ран и улучшает косметический эффект.
А. С. Лапченко и В.А. Гедзик (1991) наблюдали быстрое (после 1-2 процедур) исчезновение головных болей, нормализацию рентгенологической картины у больных острыми синуситами после применения ИК-лазера (X -0,89 мкм). Облучение проводилось транскутанно на область проекции придаточных пазух. Использовалась частота 150 Гц, мощность максимальная (7 Вт); процедуры проводили ежедневно (всего 10) с экспозицией 4 мин.
При полипозных риносинуситах Л.И. Пономарева (1994) рекомендует применять ИК-лазерное облучение на область околоносовых пазух в комплексе противорецидивных мероприятий. Автор отмечает быстрое, послеЗ-4 сеансов, улучшение носового дыхания, снижение ринорреи, достоверное повышение уровня секреторного Ig А.
Экспериментальное и клиническое обоснование применение хирургических ИАГ- Но и ИАГ- Ег в стекле лазеров
В лазерной хирургии давно и широко применяют излучения С02 (Х.-10,6 мкм) и ИАГ -Nd лазеров (А,- 1,06 мкм). Механизм взаимодействия этих лазеров с биотканями хорошо изучен. В его основе лежит эффект термической деструкции, а результатом этого взаимодействия, как правило, является ответная воспалительная реакция на ожог. Несомненно, что для ряда отраслей медицины применение излучения С02 и ИАГ -Nd лазеров стало фактором прогресса, позволившим решить многие насущные задачи на принципиально новом уровне. Однако для эндоназальной микрохирургии даже незначительная ответная реакция на ожог может ухудшить состояние больного, в виде заложенности носа, отека, кровотечения из сосудов, которые могут стать препятствием в достижении цели операции. Все это побудило нас к совместному с Институтом общей физики РАН поиску новых видов лазерного излучения для хирургического лечения патологии верхних дыхательных путей.
Эксперименты проводились на 20 белых беспородных крысах для исследования влияния лазерного излучения на биоэнергетику, активность аминотрансфераз и регенераторные процессы в тканях. Лазерному излучению подвергали правую долю печени (по 5 импульсов) сразу же после декапитации крысы и вскрытия брюшной полости. Контролем была левая доля печени без воздействия лазерным излучением. Исследование влияния лазерного излучения на энергетические процессы проводили на митохондриях (MX), выделенных из всей доли печени. Изучали различные показатели окислительной и фосфорилирующей функции MX: скорость дыхания MX в состоянии покоя Уг, активности Уз, отдыха V4, при разобщении окисления и фосфорилирования 2.4-динитрофенолом УДНФ, стимуляцию дыхания СД, дыхательный контроль ДК, скорость фосфорилирования и коэффициент Р/О. Определяли содержание белка в суспензии MX. Активность аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланин аминотрансферазы (АЛТ), количество РНК и ДНК измеряли в гомогенате ткани печени.
При оценке режущих свойств было установлено, что ИАГ -Но и ИАГ -Ег лазеры обладают хорошими режущими свойствами. Раны, возникающие при использовании этих лазеров, имели ровные края с полностью жизнеспособными тканями, в то время как С02- лазер оказывал на ткань грубое воздействие, сопровождающееся ожогом. Наряду с хорошими режущими свойствами излучения с длиной волны 1,54 и 2,09 мкм вызывали гемостатический эффект. Раны полученные от воздействия гольмиевого и эрбиевого лазеров, заживали быстрее (на 3-4 сутки) и качественнее по сравнению с ранами от СОг лазера (на 5-8 сутки).
Под влиянием излучения СОг - лазера происходило значительное по сравнению с контролем снижение скорости разобщенного 2,4 динитрофенолом окисления митохондриями как а- кетоглутарата и р-оксибутирата, так и сукцината. Это свидетельствует об угнетении транспорта электронов как на НАД-зависимом, так и на ФАД-зависимом участке дыхательной цепи MX. При окислении одного сукцината также происходило существенное снижение V2, V3, и V4. Однако скорость фосфорилирования при этом не изменялась, а эффективность фосфорилирования увеличилась, СД и ДК практически не менялись. Напротив, при воздействии излучением гольмиевого лазера в MX увеличивалась по сравнению с контролем в 2-2.5 раза скорость потребления кислорода во всех исследуемых метаболических состояниях, увеличивалась также достоверно и скорость фосфорилирования на 28%. Эффективность фосфорилирования при этом снижалась, так как большее количество кислорода уходило на фосфорилирование одной и той же порции АДФ, т.е. расходование кислорода было менее экономным. СД практически не менялась, а ДК увеличивался на 33 %, что свидетельствует об усилении энергетической регуляции дыхания. Следует отметить, что направленность изменений показателей функций MX под влиянием излучения ИАГ- Но лазера отличалась от таковой при действии не только излучения С02- лазера, но и других, изученных ранее, хирургического эрбиевого лазера длиной волны 2.94 мкм. Если излучение этих лазеров вызывали угнетение функций MX, то излучение ИАГ -Но лазера их стимулировало. Изменения функций MX после воздействия излучения ИАГ -Но лазера были сходны с изменениями, возникающими под влиянием излучения терапевтического He-Ne - лазера, но более выраженными. Противоположными были и изменения активности ферментов переаминирования под влиянием излучения СОг- и ИАГ -Но лазеров. Если СОг-лазер вызывал достоверное увеличение активности ACT и АЛТ, то облучение ИАГ -Но лазером приводило к резкому снижению, по сравнению с контролем, активности АЛТ на 44%. Активность же ACT практически не изменялась. Под влиянием С02- лазера существенно увеличивалось по сравнению с контролем количество ДНК (на 68%), а содержание РНК не изменялось. После воздействия излучения ИАГ -Но лазера, так же как и терапевтического He-Ne - лазера, не было достоверного изменения содержания ДНК и РНК. Это указывает на то, что излучение ИАГ -Но лазера практически не вызывает изменений в пролиферативных и биосинтетических процессах в клетке, поскольку ДНК является показателем пролиферативных процессов, а РНК- показателем биосинтетических процессов.
Таким образом, в результате экспериментальных исследований установлено, что ИАГ -Но лазер с длиной волны 2,09 мкм и ИАГ -Ег лазер с длиной волны 1,54 мкм, не вызывал грубых необратимых изменений в тканях после воздействия на них. Под влиянием его излучения происходила активация энергетических процессов в MX, что, по-видимому, обусловливало быстрое и качественное заживление ран по сравнению с заживлением после воздействия излучением С02-лазера.
Полученные данные послужили обоснованием для клинических испытаний рабочего макета ИАГ -Но и ИАГ -Ег лазеров. Было сделано 26 операций детям и взрослым. Восьми детям проведено удаление Рубцовых стриктур верхних дыхательных путей, пяти - грануляций и полипов в полости среднего уха. Восьми взрослым проведена деструкция сосудистого сплетения перегородки носа и пяти больным удалены мелкие папилломы на слизистой глотки. Операции на верхних дыхательных путях производили под наркозом, а остальные выполняли под местной анестезией и без нее. Ответная местная воспалительная реакция на воздействие лазерного излучения была минимальной. Это позволило на 2- 3 сутки расценивать больных как достигших послеоперационного состояния в общесоматическом плане.
Положительные результаты клинических испытаний позволяют рекомендовать ИАГ -Но и ИАГ -Ег лазеры для применения не только в эндоназальной микрохирургии, но и реконструктивно - восстановительной эндоскопической хирургии вообще.
Фотодинамическая терапия гнойного гайморита
Несмотря на определенные достижения в лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух (синуситов), эти заболевания остаются частыми, и по данным некоторых авторов, составляют 29-30 % от всех заболеваний ЛОР-органов среди стационарных больных.
Многочисленные работы по изучению причин возникновения и механизма развития воспалительного процесса в околоносовых пазухах в основном посвящены воспалению верхнечелюстной и лобных пазух. В работе по проблеме синуситов В.Т. Палъчуна с соавторами (1982) хроническому воспалению в пазухах решетчатой кости отводится совершенно особое место, как основному звену в возникновении и развитии параназальных синуситов у взрослых.
Микрофлора, как причина возникновения острого и хронического синусита, не представлена одним каким-либо видом микроорганизма.
Проведено много исследований на выявление бактериальной флоры при остром и хроническом синусите, получены разные результаты. Исследователи обнаруживали аэробную и анаэробную микрофлору, явно патогенную и непатогенную. Нередко обнаруживаются различного рода грибы.
Общепризнанным является факт, что при остром синусите обнаруживаются S.pneumonie, H.influense, Streptococcus spp., M. Catarrhalis, S. Aureus. При хроническом синусите обнаруживаются те же микроорганизмы, но выявляется и анаэробная флора (К.Д. Миразизов с соавт.,1987; А.Ю. Миронов, 1990; А.С. Лопатин, 2002). Все же, основными бактериальными возбудителями синуситов являются Streptococcus pntumoniae и Haemophilus influenzae, они высеваются из пазух примерно у 70-75% больных. Золотистый стафилококк не относят к типичным возбудителям синуситов, так как он обычно заселяет преддверие полости носа и является "путевой" микрофлорой. Грибковая флора при хроническом синусите чаще всего представлена: Aspergillus, Fusarium solani, Dematioceaous. Представители вирусов обнаруживаются при хронических процессах как персистирующая вирусная инфекция.
Знать бактериальную или грибковую причину воспаления важно для проведения правильной антибактериальной терапии. Вышеперечисленные представители микромира могут быть только ориентиром при проведении эмпирической антибактериальной терапии. Этиологическим моментом в развитии синусита не может быть один фактор, как правило, их несколько, добавляющих и усиливающих друг друга Также многообразен и сложен патогенез. Несомненная и значительная роль аллергии, состояние местного и общего иммунитета, как в возникновении синусита, так и в его развитии и формировании хронических форм.
Степень выраженности тех или иных жалоб находится в прямой зависимости от продолжительности болезни, распространенности процесса на число околоносовых пазух.
При обследовании больных с хроническим синуситом мы придерживаемся алгоритма, предложенного Г.З. Пискуновым и С.З. Пискуновым (2002). Проводится: беседа с больным для выяснения жалоб и всего анамнеза, риноскопия, эндоскопия, ультразвуковая диагностика, рентгенография или КТ, зондирование и пункция пазух.
Проблема лечения гнойного гайморита остается актуальной, несмотря на широкое применение современных антибактериальных средств с учетом флоры, чувствительности к антибиотикам; противогрибковых препаратов и всевозможных новейших способов (малоинвазивной) хирургии данного заболевания.
Также предложено множество способов, методов лечения хронического гнойного гайморита с применением различных физических факторов (УВЧ, СВЧ, магнит, ультразвук, НЭЛИ и т.д.)
К вышесказанному необходимо добавить, что сегодня все известные способы лечения гнойного воспаления околоносовых пазух осуществляют с обязательным использованием антибиотиков. Они воздействуют не только строго локально в очаге воспаления, но и на весь организм в целом, нередко приводя к развитию аллергических реакций. Если же антибиотики применяют без учета чувствительности к ним микрофлоры очага воспаления, то это приводит к развитию привыкания и повышению резистентности со стороны патогенных микробов, что в свою очередь способствует переходу в хроническую стадию воспалительного процесса.
Недостаточная эффективность всех известных способов лечения хронического гнойного гайморита диктует необходимость поиска эффективного, безопасного и быстрого терапевтического способа воздействия на измененную слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.
Несмотря на то, что фотодинамические летальные эффекты на простейших, бактериях и грибах впервые были показаны около 100 лет тому назад, это направление ФДТ оказалось «забытым» до конца 80-х годов XX века, что можно объяснить бурным развитием химиотерапии. Фунгицидная активность изучена в меньшей степени для ограниченного круга ФС.
Нами, совместно с сотрудниками сектора клинико-экспериментальных исследований в оториноларингологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова и ООО «РАДА-ФАРМА», (г. Москва) разработан принципиально новый способ лечения хронического гнойного гайморита (Патент на изобретение №2228775 от 01.10.2002 - «Способ фотодинамического лечения острого и гнойного гайморита»). В основе метода лежит эффект антибактериального воздействия на гнойный процесс фотодинамической терапии (ФДТ), известный и широко применяемый для лечения онкологических заболеваний. В качестве лекарственного средства используется ФС «Радохлорин» или «Фотохлорин II» в форме водного раствора (Регистрационное удостоверение № Р №001580/01-2002 от 26.07.2002).
ФС «Радохлорин» и «Фотохлорин П» с точки зрения физической химии обладают способностью поглощать свет в видимой области, результатом чего является их фотоактивация и последующая релаксация возбужденного состояния с переносом энергии на растворенный в тканях молекулярный кислород и органические субстраты. Это обстоятельство приводит к окислительным и свободно - радикальным процессам в биологических тканях, способствуя их освобождению от патогенных микроорганизмов. Наиболее предпочтительной для ФДТ полосой возбуждения является длинноволновая полоса (Табл.5.1), так как с ростом длины волны растет проникающая способность света в биологические ткани. Таким образом, ФС «Радохлорин» и «Фотохлорин П» способны разрушать микроорганизмы и асептически действовать на биологические ткани после возбуждения светом с длиной волны 654-570 нм на глубину до 10 мм. Физические свойства ФС рассматриваются в табл.5. 1; 5.2.
ФС «Радохлорин» и «Фотохлорин II» обладают способностью селективно накапливаться в инфицированных очагах, наряду с выраженной фотодинамической активностью (Табл. 5.2).
Сбалансированность ФС по амфифильности подтверждают стандартным экспериментом in vitro (табл.№5.3). Коэффициент распределения ФС в 1-октаноле/фосфатном буфере, рН 7,4 (Кр) равен 1,40 для «Радохлорина» и 2,4 для «Фотохлорина II». Это означает, что заявляемые ФС одинаково хорошо растворимы как в водной, так и в липидной фазе и доказывает липофильность ФС, которая позволяет им перераспределяться из воды в плазматические мембраны бактериальных клеток, быстро проникать в клетки и накапливаться в цитоплазматических внутриклеточных мембранах и микросомах, либо проникать в клетки путем диффузии через плазматическую мембрану этих клеток. После лазерного облучения таким образом депонированное соединение выделяет синглетный кислород внутри клетки, убивая ее.
Антибактериальную активность ФС подтверждают результатами, полученными в эксперименте in vitro, в котором использовали линию культивируемых клеток феохромоцитомы крысы PC-12 (Табл.5.3).
Для исследования доза - зависимой цитофототоксической (после облучения лазером) и биологической «темновой» активности ФС используют МТТ-тест, который позволяет точно определить число живых клеток после их обработки ФС и облучения лазером для расчета цитотоксического и цитофототоксического индекса ФС. Этот же тест позволяет оценить доза -зависимую цитотоксическую и биологическую «темновую» активность ФС (A.V. Reshetnickov, et al., 2001).
Оценка эффективности лечения больных болевыми синдромами челюстно-лицевой области. Ближайшие и отдаленные результаты
При обследовании и лечении больных ганглионевритом крылонебного узла и некоторыми другими формами прозапалгий большое внимание нами уделялось изучению сосудистой реактивности и ее динамике в процессе лазеротерапии. Характер и распространенность нейрососудистых реакций играли существенную роль в дифференциальной диагностике двух основных групп лицевых болей (прозопалгий): соматалгий и симпаталгий. Детальное исследование сосудистой реактивности в симметричных зонах каротидных артерий и их разветвлений, а также некоторых интегральных показателей сосудистого тонуса, способствовали уточнению диагноза, а динамика служила объективным тестом результата лечения.
Особенности сосудистой реактивности и регионарного кровотока в зонах внутренней и наружной сонных артерий мы изучали при помощи методов реоэнцефалографии, сегментарной объемной сфигмографии, тахоосциллографии, анализа кривых центрального пульса и фонотахоосциллограмм.
При анализе полученных РЭГ учитывали, наряду с визуальными, графическими и контурными критериями, следующие количественные показатели: 1) реографический индекс (РИ), характеризующий кровенаполнение соответствующего участка сосудистого русла; 2) показатель пульсового артериального притока (А); 3) коэффициент асимметрии (КАС), отражающий межполушарные асимметрии кривых; 4) индекс эластичности артерий среднего калибра (ИЭ); 5) индекс тонуса (ИТ), отражающий преимущественно тонус мелких артерий и артериол; 6) диастоло-систолический индекс (ДСИ), позволяющий оценить наряду с волной а, состояние оттока и венозный тонус; 1) изменения амплитуды УДРЭГ, отражающие максимальную скорость кровотока (V) и ее динамику в процессе лечения. К наиболее чувствительным показателям следует отнести изменения амплитуды усиленных дифференциальных реоэнцефалограмм (УДРЭГ). которые позволяют легко (даже визуально) выявить и оценить асимметрии (рис.6.2.1А, 6.2.2А). Л.Г. Ерохина (1973), изучавшая реоэнцефалограммы при типичной невралгии тройничного нерва и симпаталгиях лица, отмечает, что раньше такие исследования почти не проводились и только Gentile et all (1960) находили при лицевых симпаталгиях изменения РЭГ, аналогичные таковым при гемикраниях. Л.Г. Ерохина, анализируя реофациограммы, включающие запись реограмм височных артерий, пришла к выводу, что данные реоэнцефалографии и реофациографии при типичных невралгиях и симпаталгиях лица выявляют различную степень участия сосудов системы наружной и внутренней сонных артерий в этих болевых синдромах. Углубленное исследование таких нейрососудистых реакций было нами расширено за счет регистрации усиленных дифференциальных реоэнцефалограмм и УДРЭГ височных артерий, объемных сфигмограмм и тахоосциллограмм височных артерий (ОСГ и ТОГ a.temporality) а также кривых центрального пульса (ОСГ и ТОГ ЦП) и фонотахоосцилограмм. Примером таких исследований могут, служит кривые, зарегистрированные у больной Н. (рис.6.2.1А, 6.2.2А). Основные данные количественного анализа этих кривых приведены в табл.6.2.4.
Как видно из этих данных, у больной до начала лазеротерапии имели место генерализованные изменения сосудистой реактивности, выражавшиеся в снижении реографического индекса, повышении тонуса артерий среднего и мелкого калибра, большом коэффициенте асимметрии (КАС для ИЭ=25%, ИТ=50Ж) и снижении максимальной скорости артериального притока в системах внутренних и наружных сонных артерий. Отчетливая асимметрия видна на объемных сфигмограммах и дифференциальных кривых височных кровяного артерий, наряду со снижением эластичности axarotis comm., М-типом фонотахоосцилограмм плечевых артерий и умеренным повышением систолического артериального давления до 140 мм рт.ст.
После проведенного курса лечения (рис. 6.2.1Б, табл.6.2.5) отмечается нормализация большинства величин, приближающихся к средним возрастным нормам. Асимметрии, отмеченные до начала лечения в 16 из 18 показателей, снизилось после лечения до 3 из 18. Эти различия статистически достоверны для малой выборки, (Р 0,01 по точному методу Фишера). Наряду, с нормализацией приведенных в таблице 4 показателей, отмечается снижение тонуса плечевых артерий (переход от М-типа гипертонуса к L-типу нормотонии), снижение систолического артериального давления со 140 до 120 мм рт.ст. Визуально можно отчетливо выявить наступившее увеличение амплитуды УДРЭГ во всех отведениях, отсутствие межполушарных асимметрий в отведениях FM, Ti и нормализацию формы кривых пульса височных артерий на РЭГ и сфигмограммах.
Пример 1. Больной А., 37 лет, а/к N1178/89, обратился с жалобами на приступообразную боль в правой половине лица "жгучего" характера в области верхней челюсти с иррадиацией в глаз, нос и лобно-височную часть головы. Во время приступа отмечается заложенность правой половины носа, слезотечение и покраснение конъюнктивы правого глаза, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, общая потливость. Боль возникает спонтанно и продолжается от 4 до 6 часов, повторяется ежедневно, преимущественно в вечерние часы.
Болеет около года. Начало заболевания связывает с перенесенным гриппом. Лечился у стоматолога, затем у невропатолога. Заболевание расценивали как НТН, эффекта от лечения не было. Неоднократно проводились новокаиновые блокады с кратковременным эффектом. Больной высокого роста, правильного телосложения, нормальной упитанности. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Симптом Горнера и понижение корнеального рефлекса справа, пастозность правой половины лица.
Рентгенограмма черепа без патологии, на рентгенограмме околоносовых пазух носа: пристеночное утолщение слизистой правой верхнечелюстной пазухи, при контрольной пункции гноя не получено. При передней риноскопии во время приступа обильное прозрачное выделение из правой половины носа, носовые раковины справа отечны, с синюшным оттенком. После анемизации 0,1%-ным раствором адреналина носовые ходы становятся шире, кокаиновая проба дала положительную реакцию.
Больному поставлен диагноз: Танглионеврит правого КНУ (синдром Сладера). Проведен курс лазеротерапии облучением правого КНУ ИАГ-Но лазером (длиной волны - 2,09 мкм) в режиме: энергия импульса 0,1 Дж, частота 5 Гц, в течение 30 с. ежедневно. Приступы прекратились после 4 сеанса. Курс лечения состоял из 8 сеансов. Через 3 года приступы болей не беспокоят.
Пример. 2 Больная Н., 40 лет, а/к 2048/00, направлена с диагнозом: «Ганглионеврит правого КНУ», с жалобами на приступы острой боли в правой половине лица, верхней челюсти в глазном яблоке с иррадиацией в правую височную область, шею, иногда верхнюю конечность. Приступы длятся от 30-40 минут до нескольких часов. Во время приступа появляются вегетативные нарушения в виде слезотечения, ринорреи, гиперсаливации и «жжения» в правой половине лица, отек век.
Болеет в течение 6 лет. Около 2 месяцев приступы боли стали более продолжительными, участились, стали носить давящий, режущий характер. Перенесла простуду. Лечилась у невропатолога. Прошла курс лечения иглоукалыванием, постоянно принимает финлепсин до 5 таблеток в день. Прием наркотиков не приносит облегчения во время приступа.
При КТ исследовании головного мозга отмечается пристеночное утолщение слизистой правой верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта, в просвете верхнечелюстной пазухи в небольшом количестве жидкостное содержимое. При осмотре незначительная болезненность в точке выхода 2 ветви т.н. справа. Курковые зоны отсутствуют. Определяется гипестезия кожи правой половины лица. После анемизации носового хода справа получено скудное слизисто-гнойное отделяемое. Кокаиновая проба положительная. Произведена пункция правой верхнечелюстной пазухи, в промывной жидкости из пазухи скудное слизисто-гнойное отделяемое.
Учитывая наличие слабовыраженного гайморита, решено начать лазеротерапию КНУ параллельно с пункцией и промыванием гайморовой пазухи с введением антибиотиков с учетом чувствительности флоры. При последующих пункциях промывная жидкость чистая, после 5 сеансов лазеротерапии приступы боли стали менее продолжительными. После 10 сеансов лазеротерапии приступы прекратились и не беспокоят больную в течение 18 месяцев. За период наблюдения обострения гайморита не отмечалось.
