Введение к работе
Актуальность проблемы
Кохлеарная имплантация является единственным способом слуховой
реабилитации пациентов с глухотой [Таварткиладзе Г.А., 2000; Альтман
Я.А., 2003; Zollner F. et al, 1963; Blarney P.J. et al, 1992]. Метод предполагает
проведение ряда инвазивных приемов, в том числе на этапе отбора
пациентов, и для размещения электродов в улитке [House W.F., 1982]. Это
относится к промонториальному тесту и хирургическому этапу кохлеарной
имплантации. Как всякое хирургическое вмешательство такая операция несет
в себе ряд рисков и может сопровождаться осложнениями [Tong М.С., 2000].
По мнению некоторых авторов, хирургический этап кохлеарной
имплантации можно считать рутинной операцией, однако количество
осложнений при ней не так уж мало [Сушко Ю.А. и соавт, 1995; Халимбеков
Б.Х., 2005; Kempf H.G. et al, 1999]. Роль и значение промонториального теста
при отборе больных с глухотой для кохлеарной имплантации подробно
изучено [Богомильский М.Р., 1986; Круглов А.В. и соавт, 2001; Петров СМ.,
2003; Deguine О., 1995]. У подавляющего числа кандидатов
промонториальный тест сопровождается пункцией барабанной перепонки, что ограничивает его использование в связи с возрастом пациента или требует применения особых условий регистрации получаемых результатов. Ответ на вопрос о корреляции получаемых при промонториальном тесте данных и результатов реабилитации конкретного пациента, на сегодняшний день определен в части динамики слухового восприятия в процессе реабилитации [Tavartkiladze G.A. et al, 1995; Sugiyama N. Et al, 1999].
Существует проблема выбора стороны хирургического вмешательства у отобранного для кохлеарной имплантации пациента. Критерии такого выбора приводятся в литературе, но среди них крайне редки упоминания о
результатах промонториального те^тэдЩй&вДОН&Аьфш], 2002]. Можно
ЛИвТЕКА j
I 3 СНе
\ 09
предположить несущественную роль этого метода в решении рассматриваемого вопроса. Однако и сведения о такого рода исследованиях единичны, результаты и рекомендации носят неконкретный характер. Ответ на поставленный вопрос показал бы место результата промонториального теста в выборе стороны хирургического вмешательства в ряду применяемых для этого критериев.
Хирургический этап кохлеарной имплантации является безальтернативным звеном данного реабилитационного метода. Стратегическая цель операции остается неизменной с момента разработки кохлеарной имплантации- расположить электроды максимально близко к дистальному отделу слухового нерва (лестницы улитки, модиолгос), разместить приемник-стимулятор на поверхности черепа с учетом предстоящего его длительного пребывания в выбранном месте. Последние 5 лет ознаменовались попытками упростить, сократить во времени и объеме хирургический этап кохлеарной имплантации за счет практически всех составляющих его, кроме конечных по последовательности выполнения: размещения электродов, фиксации приемника-стимулятора [Kiratzidis Т., 2000; Hausler R., 2002; Kronenberg J., et al, 2002]. Однако считать такую цель достигнутой нельзя. Даже для выполнения хирургических приемов в модернизированном варианте от оператора требуется серьезная подготовка в области отохирургии. Не удалось избавиться полностью ни от одного типа осложнений.
Ведущая роль в принятии решения о возможности введения электродов в улитку принадлежит результатам компьютерной томографии височных костей. Однако отсутствие изменений в лестницах улитки на компьютерной томограмме не гарантирует полного и беспрепятственного введения электродной цепи во время операции [Johnson М.Н. et al, 1995; Gleeson T.G. et al, 2003]. Вероятно существующие более тонкие изменения в улитке или её индивидуальные пространственные взаимоотношения с другими значимыми образованиями уха (окно улитки, промонториальная стенка, лицевой нерв), а,
следовательно, с направлением движения электродов через кохлеостому в улитку, ограничивают её доступность. Требует уточнения и ответ на вопрос о максимально эффективной глубине введения электродной цепи с точки зрения послеоперационной реабилитации пациентов. Обнаруживается некое столкновение интересов: с одной стороны, глубина эндокохлеарного введения электродов должна быть максимальной, с другой - форсированное введение чревато травмой структур улитки. В связи с уменьшением возраста пациентов, реабилитируемых методом кохлеарной имплантации, вновь проявилась проблема обеспечения стабильного положения электродной цепи в улитке. Изначально она решалась созданием компенсаторной петли кабеля, соединяющего электроды и приемник-стимулятор в мастоидальной полости [O'Donoghue G.M., et al, 1986]. Однако опыт реопераций заставляет усомниться в эффективности известной компенсаторной петли в обеспечении стабильности электродов. Наибольшие трудозатраты и расход времени на хирургическом этапе кохлеарной имплантации происходят на пути к улитке. Несмотря на поиски и предложения новых технических приемов при выполнении операции остаются ключевые составляющие, такие как стабилизация и укрытие импланта, разрез кожи и некоторые другие, оптимизация и стандартизация которых позволили бы сделать вмешательство менее травматичным и более безопасным.
Результаты совершенствования хирургического этапа кохлеарной имплантации в целом и его частей могут быть оценены с разных сторон. Вместе с тем оценка своего состояния, сделанная самим пациентом, наиболее ценна и надежна [Бусыгина Н.П., 2002]. Известно, что сведения об основных сферах жизнедеятельности человека включают в себя понятие качества жизни [Новик А.А. и соавт, 2000]. Таким образом, сведения о влиянии хирургического этапа кохлеарной имплантации на качество жизни могли бы послужить ориентиром для дальнейшего развития этого вмешательства в направлении его минимизации и безопасности [Crawford В. et al, 1999].
Цель работы: повышение эффективности и безопасности инвазивных диагностических и хирургических приемов при кохлеарной имплантации. Задачи исследования:
-
Оценить значение результатов предоперационной электростимуляции улитки в выборе стороны хирургического вмешательства.
-
Установить рентгенологические признаки структурных особенностей строения улитки, влияющие на глубину введения электродов.
3. Определить пути и способы повышения надежности укрытия
приемника-стимулятора при использовании минимального кожного разреза.
4 Разработать альтернативные способы фиксации кохлеарного импланта, в том числе с учетом возраста пациента.
-
Установить, в зависимости от этиологии глухоты, доступность лестниц улитки для цепи электродов и её влияние на эффективность реабилитации имплантированных пациентов.
-
Изучить послеоперационные осложнения и представить методы их профилактики и коррекции.
-
Определить влияние хирургического этапа кохлеарной имплантации на качество жизни пациентов с глухотой.
Научная новизна:
Определено значение результатов предоперационной
электростимуляции улитки для выбора стороны хирургического вмешательства при кохлеарной имплантации.
По результатам компьютерной томографии височных костей впервые получены сведения о зависимости глубины введения электродной цепи кохлеарного импланта от индивидуальных особенностей строения улитки.
Доказано преимущество впервые примененного дополнительного фасциально-надкостничного лоскута на передне-нижнем основании в обеспечении надежного укрытия приемника-стимулятора и предупреждении осложнений хирургического этапа кохлеарной имплантации.
Показана безопасность, универсальность и возможность применения в условиях ограниченного операционного поля впервые в мире разработанной и внедренной методики безлигатурной фиксации приемника-стимулятора кохлеарного импланта.
Впервые представлены результаты влияния хирургического этапа кохлеарной имплантации на качество жизни имплантированных.
Практическая значимость
Обнаруженное влияние результатов предоперационной
электростимуляции улитки у имплантированных пациентов на эффективность их последующей реабилитации позволяет аргументированно использовать эти сведения при выборе стороны операции, а также корректировать объем промонториального теста при отборе кандидатов на кохлеарную имплантацию.
Выявленные индивидуальные особенности строения улитки при проведении компьютерной томографии височных костей позволяют прогнозировать доступность лестниц для электродной цепи импланта. В этом случае, выбор стороны вмешательства будет результативнее.
Сведения, полученные при изучении влияния этиологии глухоты на глубину введения электродов в улитку, и определение взаимозависимости глубины и итогов послеоперационной реабилитации определяют оптимальную технологию введения.
Применение фациально-надкостничного и мышечно-надкостничного лоскутов позволяет использовать кожный разрез меньшей длины без потери надежности укрытия приемника-стимулятора.
Технические трудности при хирургическом вмешательстве в условиях ограниченного операционного поля, характерные для небольших кожных разрезов, позволяет преодолеть предложенная хирургическая техника, основанная на применении дисковой алмазной фрезы. Оригинальный способ фиксации приемника-стимулятора с помощью титановой скобы или клипс
прост в применении, позволяет учитывать возраст оперируемого пациента, требует меныпих, по объему и продолжительности манипуляций, только в пределах ложа для приемника-стимулятора.
Создание компенсаторной петли провода, соединяющего электродную цепь и приемник-стимулятор импланта, для предупреждения дислокации электродов в процессе роста пациента, оперированного в возрасте до 3-х лет возможно в барабанной полости.
Обнаруженные изменения отдельных показателей качества жизни под влиянием рассматриваемого хирургического вмешательства, могут быть учтены при отборе и послеоперационной реабилитации пациентов.
Внедрение предложенных методов в практику хирургического этапа кохлеарной имплантации делает его безопаснее и проще.
Внедрение в практику:
Результаты исследований апробированы и внедрены в практическую работу ЛОР отделения ДГКБ Св.Владимира (г.Москва), ЛОР отделение МСЧ №1 АМОЗИЛ.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре сурдологии РМАПО.
Апробация работы:
Материалы работы доложены на международных симпозиумах по современным проблемам физиологии и патологии слуха в Москве и Суздале в 1997, 2004 годах; на Российской научно-практической конференции отоларингологов в Оренбурге в 2002 году; на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов в 2003 году; на Всероссийской конференции с международным участием по проблемам реабилитации в Самаре в 2003 году; на научно-практической конференции по коммуникативным нарушениям голоса, слуха и речи в Москве в 2003 году; на III Российской научно-практической конференции «Наука и
практика в оториноларингологии» в Москве в 2004 году; на симпозиуме: "Инновационные технологии в аудиологии и слухопротезировании" в рамках форума "Инновационные технологии медицины XXI века", в Москве в 2005 году; на научно-практической конференции "Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии" в Москве в 2005 году.
Публикации:
Материалы диссертации опубликованы в 21 печатной работе.
Объем и структура диссертации:
![Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс]](/i/i/4375/187005.png "Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс] Владимирова Татьяна Юльевна")
