Содержание к диссертации
Введение
Глава первая. Развитие теоретических оснований патологии 15
1.1. Теория патологии в историко-философском аспекте 15
1.2. Проблемность истолкования понятий «здоровье» и «болезнь » 31
Глава вторая. Методология концепции этиопатогенеза 41
2.1. Философские аспекты учения о болезни 41
2.1.1. Принципы этиологии 41
2.1.2. Дискуссионные вопросы патогенеза 46
2.2. Этиопатогенетическая концепция болезни 52
2.3. Основные аспекты теоретического применения концепции этиопатогенеза 68
2.3.1. Воспаление как основа болезни с этиопатогенетической точки зрения 68
2.3.2. Концепция этиопатогенеза о периодизации болезни 75
2.3.3. Классификация болезней согласно концепции этиопатогенеза 78
2.3.4. Этиопатогенез и аутохтонные процессы 84
2.3.5. Концепция этиопатогенеза в приложении к психическим заболеваниям 89
2.3.6. Этиопатогенез и вероятностные процессы 94
2.3.7. Этиопатогенез и клеточная память 97
Глава третья. Фактические подтверждения концепции этиопатогенеза 100
3.1. Обратимость цирроза печени в эксперименте 104
3.2. Обратное развитие гипертрофии миокарда после устранения причинного фактора 108
Заключение 112
Библиографический список
- Теория патологии в историко-философском аспекте
- Проблемность истолкования понятий «здоровье» и «болезнь
- Принципы этиологии
- Обратимость цирроза печени в эксперименте
Введение к работе
Современное состояние теории причинности в медицине не соответствует потребностям клиники. Специальных работ на эту тему практически нет, а в среде врачей ходят самые разнообразные представления о причинах заболеваний. Плохо разрабатываются методологические вопросы медицины. Большинство работ в этой области [9, 15, 32, 50, 51, 70], по нашему мнению, уже научно устарели. Одним из основных вопросов теоретической медицины является вопрос о том, что собой представляет этиология того или иного заболевания. Во врачебной среде нет ясного понимания того, что причина болезни имеет двойственную природу. На самом деле, причина любого заболевания всегда двойственна: есть внешний этиологический фактор, и есть внутренний причинный фактор -резистентность (сопротивляемость) организма. Заболевание возможно лишь при наличии обоих, взаимодополняющих условий. Например, инфекционное заболевание развивается только на фоне сниженной резистентности организма, ведь мы постоянно окружены миллионами микроорганизмов, но болеем не всегда и не все. Но одного лишь снижения резистентности недостаточно для развития инфекционного заболевания, о чем свидетельствуют эксперименты по содержанию здоровых животных, в том числе и со сниженной резистентностью, в абсолютно стерильных условиях, когда животные не заболевали. Инфекционное заболевание развивается только в присутствии того или иного специфического этиологического фактора - вирулентного микроорганизма. Таким образом, причинный фактор есть явление двойственное. Но это обстоятельство в современной среде теоретиков научной медицины понимается, на наш взгляд, недостаточно [19, 29]. Распространены либо монокаузалистические представления, абсолютизирующие роль внешнего этиологического агента, либо представления, преувеличивающие роль резистентности организма, то есть внутреннего причинного фактора. Ни те ни другие, по нашему мнению, неверны. Ибо только сочетание внешнего причиняющего условия в виде внешнего этиологического фактора и внутреннего основания — внутреннего причинного фактора, субстрата, на который действует первый, и приводит в действительности к развитию болезни. Достаточно полно эти соображения представляет незаслуженно забытая в настоящее время и актуализируемая в данной работе концепция этиопатогенеза.
Классические представления о детерминизме, существующие в современной философии, предполагают, что всякое событие имеет последствия; эти последствия в дальнейшем, выступая уже в качестве исходного события, порождают свои последствия и так далее - всякая причина всегда имеет свое следствие, и оно само уже, выступая в качестве причины, имеет свое следствие. Это явление по-другому называется причинно-следственным рядом. Однако подобные отношения касаются, в основном, неживой природы. В одном из отечественных руководств советского периода по диалектическому материализму «Основы марксистско-ленинской философии» описывается только такой вариант событий — «причина во времени предшествует следствию» [61, с 112]. Взаимодействие же причины и следствия в этом варианте диалектического материализма рассматривается также односторонне: причина становится следствием, а следствие са мо становится причиной. То есть взаимодействие причины и следствия представлено лишь как простая их смена местами [61, с. 116]. Вопросу обратного влияния следствия на причину не уделялось особого внимания, более того, такой вариант, главным образом, отвергался. Так, известный советский теоретик медицины Г.И.Царегородцев писал, что «взаимодействия причины со своим следствием быть не может по причине того, что порождение одним явлением другого представляет собой материальный процесс, сопровождающийся передачей вещества, энергии и информации... Признание обратного причинного воздействия порожденной действительности на породившую ее причину противоречило бы самому смыслу причинно-следственной связи как асимметричной во времени связи предшествующего и последующего явлений» [97]. Но подобное представление — лишь отражение одной из существующей в материальной вселенной форм причинно-следственных отношений, а именно той, в которой причина представляется пусковой, кратковременной и не существующей в будущем.
Причинные отношения в живой материи, которая представляет собой нечто иное и имеют свои своеобразные особенности по сравнению с «косной» неживой материей, и это прекрасно доказал в своих трудах В.И.Вернадский. На это же указывал и Г.Гегель, который писал о том, что причинность в живом - это реактивное взагшодействие. Поэтому причинно-следственные отношения в биоматерии не так просты, как кажутся на первый взгляд. В живой природе причинный фактор, зачастую сам живой организм, взаимодействует не со статичной, а с динамичной структурой живого организма, способной изменять свое функциональное состояние и способной к ответной реакции на внешнее воздействие [13]. То есть причинно-следственные отношения зачастую носят характер именно взаимодействия, причем взаимодействия возвратного.
Темой данной работы является проблема интеграции причинно-следственных отношений в медицинской науке в методологическом аспекте. Работа выполнена по специальности 09.00.01 -онтология и теория познания.
Основным объектом познания в современной медицине является человеческий организм во всей его сложности [11, 55, 95]. В медицине, науке о существовании и жизнедеятельности здорового и больного организма, как части биологической науки, причинно-следственные отношения достаточно своеобразны. Особенность их трактовки заключается в том, что причинный фактор (причина) продолжает действовать в большинстве случаев на протяжении длительного времени. Поэтому представления о простой пространственно-временной смене причинно-следственных отношений неполно, на наш взгляд, отражают существующую реальность в этой области. Именно длительное воздействие внешнего причинного фактора и соответствующий долго продолжающийся возвратный ответ (в виде защитно-восстановительного процесса) на это воздействие организма имеют место при болезнях. И следствие не является в таком случае следующей причиной развития процесса болезни, так как все еще имеется присутствие и продолжающееся активное воздействие первопричины. Но тогда, когда причинный фактор перестает действовать, болезнь прекращается и начинается выздоровление. И это уже действительно смена причинно-следственных отношений, когда само следствие (поврежденные структуры организма и имеющиеся восстановительные ресурсы) становится причиной, но уже не болезни, а выздоровления, то есть отличного от болезни состояния, протекающего уже в новых условиях - в условиях отсутствия воздействующего причинного агента.
Актуальность данной темы обусловлена нарастающим в настоящее время в среде практикующих врачей и ученых-патологов смещением интересов в сторону преимущественного познания механизмов патогенеза заболеваний в ущерб изучению этиологии и все более явной ошибочностью в направленности и акцентах современной терапии, основанной на неверных принципах, что привело в последние годы к значительному росту хронических и тяжело протекающих заболеваний. Современная медицина, построенная на теоретически недостаточных принципах, идет к тупику, и сейчас назрела насущная необходимость в смене теоретических оснований медицины. За последние годы накопилась масса клинических фактов, не укладывающихся в прежние представления. Рассматриваемая в данном исследовании концепция этиопатогенеза дает ответы на многие вопросы. Преимущественно механистические представления в современной медицине неуклонно подвигаются к диалектическим, несмотря на некоторое охлаждение современных философов и патологов к философии диалектического материализма. Интегративные представления о причинности, по нашему мнению, недостаточно разработаны в отечественных научных исследованиях и требуют изучения в новых аспектах.
Современные медицинские представления об этиологии являются неадекватными, так как в них, на наш взгляд, искусственно выделяются причинные факторы и рассматриваются они отдельно от организма [33, 45]. Эти представления игнорируют диалектический закон о единстве действия (представляемого этиологическим фактором) и противодействия (ответного воздействия на повреждение защитных систем организма), иначе называемый законом взаимопроникновения противоположностей. Именно действие и противодействие в действительности и составляют этиологию как взаимодействие и взаимопроникновение.
Степень научной разработанности. По имеющимся данным, сколько-нибудь серьезной разработкой данной темы в нашей стране никто не занимался, по крайней мере, последние 30-40 лет. В перечне диссертаций, полученном из архива Российской государственной библиотеки, ни одной работы на тему философского анализа проблемы этиопатогенеза нет. Практически нет и научной литературы, специально посвященной этой проблеме. Встречаются лишь единичные пожелания о необходимости теоретического и философского анализа этой важной для современной медицины концепции [75, 76].
Проблема причинности в медицине всегда интересовала многих врачей и философов как древних, так и современных. Из первых, наибольшее теоретическое значение представляют труды Гиппократа, Галена и Авиценны. Европейские философы Гегель, Энгельс, Гольбах, Ньютон, Милль также внесли большой вклад в понимание проблемы причинности.
Среди отечественных врачей, занимавшихся проблемой причинности в медицине в различных аспектах, наиболее известны: В.К.Португалов, А.И.Абрикосов, И.В.Давыдовский, А.Д.Сперанский, А.А.Богомолец, М.П.Кончаловский, А.А.Корольков, Я.Л.Раппопорт, А.Д.Адо, Д.С.Саркисов, В.П.Петленко, В.П.Казначеев, В.М.Дильман, П.К.Анохин. Зарубежные: А.Поликар, М.Бесси и др. тоже разрабатывали вопросы причинности в медицине. Важнейшее значение в формировании отечественных представлений о причинности в медицине имели теоретические исследования И.В.Давыдовского, М.П.Кончаловского, Д.С.Саркисова, В.П.Петленко, Г.И.Царегородцева, П.К.Анохина, А.А.Королькова.
Особо нужно отметить влияние на научные исследования в этой области труды известного советского патолога И.В.Давыдовского. В частности, его работа «Проблема причинности в медицине (Этиология)», произвела революцию в отечественных взглядах на причинность. Эта работа вызвала всплеск интересов к этой области исследований у целого поколения врачей и патологов.
Из современных российских философов и ученых к данному вопросу посвящали свои философские размышления Н.Н.Моисеев, В.С.Степин и патологи: В.М.Дильман, В.Ю.Шанин, А.Ш.Зайчик, Л.П.Чурилов и др.
В общем, отечественные исследования причинности в медицине в настоящее время носят несистематический, разрозненный и частный характер.
Объект данного исследования - концепции причинности в медицине как специфический аспект общей философской теории причинно-следственных отношений.
Предметом исследования является концепция этиопатогенеза в философско-методологическом аспекте и этиопатогенетическая модель болезни. Под этиопатогенезом понимается представление о постоянном присутствии причинного фактора (или факторов, если их несколько) на протяжении всей болезни и активном участии этого фактора (факторов) в развитии патогенеза заболевания и возвратном влиянии организма на этот воздействующий фактор.
Цель данной работы - философско-методологический анализ существующих в современной медицине представлений о причинности и обоснование концепции этиопатогенеза или концепции персистирующей (длительно присутствующей) причины во всякой патологии.
Задачи исследования поставлены следующие: 1) проанализировать существующие главенствующие теоретические представления в рамках избранной темы, 2) критически оценить имеющиеся методологические подходы к проблеме причинности в медицине, 3) философски обосновать теоретическую модель этиопатогенеза как правомочную для рассмотрения и дальнейшего исследования, 4) дополнить существующие односторонние представления о простой смене причины-следствия представлением об их длительном взаимодействии, 5) продолжить развитие основных категорий: «причина», «следствие», «причинно-следственное взаимодействие» на принципах концепции этиопатогенеза, 6) применить философско-методологически исследованную концепцию этиопатогенеза к объяснению течения патологических процессов.
Материалами исследования послужили научные и философские литературные источники [1-105] из области философии, медицины и общей патологии по данной проблематике. Литературные источники задействованы из фондов Научной библиотеки ИГУ, Областной библиотеки имени И.И.Молчанова-Сибирского, из личной библиотеки.
Научная новизна исследования. В работе впервые проведено развернутое теоретико-философское исследование концепции этиопатогенеза как целостной системы взамен разрозненных и частных положений патологии. Проведенный комплексный анализ проблемы этиопатогенеза на основе диалектического метода позволил достаточно полно исследовать эту проблему, чего до этого не было сделано. Дополнены понятия «норма», «здоровье», «патологический процесс», «предболезнь» и «болезнь», имеющие прямое отношение к теме исследования. Обосновывается обновленная теоретическая модель развития болезни, а также ее периодизации и дана новая классификация болезней. С новых позиций рассмотрены понятия «патологический круг», «функциональные заболевания». В работе впервые методологически обосновывается этиопатогенетическая концепция болезни, по-новому формулируется термин «этиопатогнез» и предпринимается попытка синтетического осмысления такого сложного явления, как болезнь с точки зрения концепции этио патогенеза. Этиопатогенетическая модель болезни впервые применена к специфическим разделам медицины (психические болезни, механические травмы).
Предложенное представление о длительных причинно-следственных отношениях в патологии, освещено в данной работе на обширном материале из области клинической медицины. В живой материи, где имеется взаимодействие различных живых систем, способных к обмену с другими живыми системами веществом, энергией и информацией, есть не только изменения в одном организме (классическом «следствии»), возникающие под влиянием другого (классической «причины»), но и обратные изменения во втором под влиянием первого. И это уже не просто смена явлений, но именно взаимодействие в его прямом смысле как взаимное влияние элементов друг на друга.
Концепция этиопатогенеза актуализирует ряд важнейших проблем теоретической патологии, таких, как: 1) проблема участия этиологического фактора в поддержании механизмов (патогенеза) развития болезни; 2) проблема обратимости прогрессивного хронического течения болезней; 3) проблема периодизации болезни и др., и четко отвечает на них. Эта концепция дает стройную картину начала, развития и окончания любой болезни.
Методы исследования и методология. Для достижения целей научной работы, решения поставленных задач и проверки исходных предположений использован следующий комплекс взаимодополняющих исследовательских методов: системно-структурный и функциональный методы, элементы вероятностного и информационного методов, диалектико материалистический анализ и синтез философской, медицинской и научной литературы по изучаемой проблеме. Теоретическими и методологическими основами анализа концепции этиопатогенеза являются принципы диалектико-материалистической философии. Понятие этиопатогенеза основано на диалектической идее о единстве и взаимодействии причины, условий и следствия. Болезнь рассматривается как целостное явление. Этиология и патогенез тесно взаимосвязаны и взаимопроникают друг в друга.
Методология есть учение о способах организации и построения теоретической и практической деятельности. Методологические основания, таким образом, это методологические принципы, определяющие стратегию исследования. Выделяют несколько типов методологий: эмпирико-индуктивистскую, рационалистско-дедуктивную и диалектическую. В данном исследовании главным образом используется последний тип.
В философских основаниях принято выделять две подсистемы категорий. Онтологическая подсистема, имеет дело с вопросами понимания и познания исследуемых объектов и такими категориями как «процесс», «состояние», «причинность», «необходимость», «случайность» и тому подобными. Эпистемологическая подсистема занимается познавательными процедурами (метод, доказательство, объяснение, теория и другими). Данное исследование имеет преимущественно онтологическую направленность.
В методологическом плане диссертационная работа посвящена вопросам структуры болезни, определению критериев предболезни, болезни и выздоровления.
В диссертации выносятся на защиту следующие положения:
1. Синтетическая концепция этиопатогенеза является выражением такого базисного принципа философии, каким является принцип взаимодействия. В сфере патологии взаимодействие — это динамическая связь длительно действующего этиологического фактора и целого спектра защитных сил организма.
2. Этиологический фактор осуществляет свое действие на всем протяжении болезни, а патогенез представляет собой трансформацию структур, пораженных этим фактором, и защитных сил организма в соответствии с известным диалектическим законом перехода количества в качество.
3. Выздоровление, как обретение организмом качественного состояния нормы, представляет собой достижение им такого состояния, которое в пределе предполагает полное устранение ведущего этиологического фактора.
4. Клиническая медицина должна ориентироваться и на первоочередное устранение этиологического фактора, то есть причины патологического состояния, и на ликвидацию синдромов и симптомов, то есть следствий. Главной установкой в клинической практике должно стать представление о принципиальной структурно-функциональной регенерации всех подсистем организма в пределах биологических ресурсов и допустимости качественного состояния патологии.
Апробация работы. Данные исследования были представлены на ежегодных философских конференциях на кафедре философии ИГУ в апреле - мае 2001-2003 года. По материалам диссертационной работы опубликовано четыре статьи в нескольких выпусках сборника научных трудов Иркутского государственного университета «Методологическое обеспечение ,современных философских проблем»:
1. Тигунцев Н.С. Проблема этиопатогенеза / Н.С.Тигунцев // Методологическое обеспечение современных философских проблем: Сб. науч. тр. — Иркутск: ИГПУ, 2001. — Вып. 3. С. 139— 143.
2. Тигунцев Н.С. Причинность в теории этиопатогенеза / Н.С.Тигунцев // Методологическое обеспечение современных философских проблем: Сб. науч. тр. - Иркутск: ИГПУ, 2001. - Вып. З.-С. 144-146.
3. Тигунцев Н.С. Проблема сущности здоровья и болезни / Н.С.Тигунцев // Методологическое обеспечение современных философских проблем: Сб. науч. тр. - Иркутск: ИГТУ, 2004. - Вып. 4.-С. 94-99.
4. Тигунцев Н.С. Этиопатогенез инфекционных болезней / Н.С.Тигунцев // Методологическое обеспечение современных философских проблем: Сб. науч. тр. - Иркутск: ИГТУ, 2004. - Вып. 4.-С. 100-102.
Практическая значимость работы. Данная работа имеет важное методологическое значение для практической медицины в плане более содержательного и адекватного понимания проблемы длительной персистенции этиологического фактора при острых и хронических заболеваниях. Она способствует углублению представлений о роли этиологических факторов в течении болезни и понимания важности проведения именно этиологической, а не только патогенетической и симптоматической терапии.
Этиопатогенетические представления, по мнению автора, должны стать методологической основой теоретико-медицинской подготовки отечественных врачей, как синтетические и способствующие глубинному пониманию всей сложности такого явления, как болезнь. На основе диссертационной работы разработаны методологические рекомендации, которые могут быть использованы в подготовке высококвалифицированных врачебных кадров и принципиально новые методические пособия для студентов медицинских вузов.
Диссертационное исследование объемом 125 страниц состоит из введения, трех глав, заключения и библиографического списка использованной литературы, включающего 105 наименований источников.
Основная часть начинается историко-философским обзором по проблемам детерминизма и причинности в медицине и по вопросу определения понятий «здоровье» и «болезнь». Затем, после краткого ознакомления с проблемой этиологии и патогенеза, приводится обновленная трактовка термина «этиопатогенез» и проводится критический разбор антиэтиопатогенетических представлений, а затем методологически обосновывается концепция этиопатогенеза. После этого с позиций концепции этиопатогенеза анализируются некоторые аспекты теоретического применения концепции этиопатогенеза, такие, как: воспаление как основа болезни, проблема периодизации болезни, основы классификации болезни, этиопатогенез и аутохтонные процессы, концепция этиопатогенеза в приложении к психическим заболеваниям, этиопатогенез и вероятностные процессы, клеточная память и концепция этиопатогенеза. В дополнительной, третьей, главе приводятся фактические подтверждения концепции этиопатогенеза в отношении обратимости хронических заболеваний. И в заключении подводятся итоги и формулируются основные теоретические и практические выводы, сделанные по результатам работы.
Теория патологии в историко-философском аспекте
В медицине одним из главных вопросов теории патологии является вопрос взаимоотношения этиологии и патогенеза. Проблема причинности всегда была и остается одной из самых фундаментальных философских проблем медицины. Еще Гиппократ сказал, что лечит хорошо тот, кто хорошо диагностирует, кто правильно распознает причины болезней, и можно сказать, что настоящих успехов медицина достигнет тогда, когда узнает истинные причины болезней. Современная медицина таким знанием пока обладает в недостаточном объеме. А без глубокого проникновения в причинные связи истинного прогресса в медицине быть не может. И как это ни прискорбно, до сих пор верны слова великого отечественного физиолога И.П.Павлова, что этиология является самым слабым и наименее разработанным разделом медицины.
Учение о причинности в медицине — самая древняя часть медицинской науки [39, 62]. Эта проблема занимала древних врачей-мыслителей как Востока, так и Запада. Первые письменные источники, в которых имелись представления о причинах болезни, — это индийские Веды (а именно «Аюр-Веда») и древнекитайский канон медицины «Ней-цзин».
Уже Левкиппу приписывают утверждение, что «ни одна вещь не возникает беспричинно, но все возникает на каком-нибудь основании и в силу необходимости» [48].
Великий Гиппократ заявлял: «Каждая болезнь... имеет свою естественную причину, и ничто не совершается без нее» [23]. Согласно его гуморальной теории, причина болезней заключается в смешении соков организма из-за неправильного взаимодействия различных элементов в организме друг с другом и с элементами окружающей среды.
Аристотель, величайший древнегреческий философ, развил учение о четырех видах причин - формальной, материальной, действующей и целевой.
Клавдий Гален был основоположником учения об этиологии как науки. К.Гален впервые указал, что болезнь развивается от воздействия причинных факторов при соответствующем предрасполагающем состоянии организма. Он разделял все болезни на внешние и внутренние, а их причины - на непосредственные и отдаленного действия. К.Гален заложил представления о предрасположенности (diathesis vivo) к болезни: он говорил, что «ни одна причина не может вызывать заболевания, если налицо нет особой восприимчивости в самом организме» [39]. Это представление стало краеугольным принципом во всей последующей истории медицины вплоть до сегодняшних дней.
Одно из первых и в то же время достаточно зрелых представлений о причинах болезней высказал знаменитый туркменский врач-философ Авиценна (Абу Али Ибн Сина) в своем грандиозном медико-философском трактате «Канон врачебной науки». Он выделял три вида причин «различных состояний тела»: «причину предшествующую, причину внешнюю и причину связующую. Предшествующая и связующая причины... являются вещами телесными... внешняя причина относится к вещам, стоящим вне тела» [2]. Причина внешняя соответствует современному понятию этиологического фактора. Под предшествующими причинами Авиценна понимал то, что в настоящее время называют предрасположенностью к болезни. Связующие же причины - это внутренние, связанные со свойствами организма, телосложением, т.е. аналоги конституции и реактивности организма. Для возникновения болезни, согласно Авиценне, необходимо сочетание всех этих составляющих причинности. Таким образом, Авиценна заложил основы системного подхода к проблеме причинности в медицине. Авиценна утверждал, что «не всякая внешняя причина, достигающая тела, оказывает на него действие, для этого нужны три вещи: сила, исходящая от внешней силы, сила, исходящая от предрасполагающей силы тела, а также возможность встречи одной из этих сил с другой на время, достаточное, чтобы появилось данное действие причины» [2]. Здесь Авиценна внес существенный вклад в понимание причинности в двух важнейших направлениях. Во-первых, им предпринята достаточно глубокая попытка выделить основные элементы причинной связи (на языке современной терминологии Авиценна включил в этиологию любого заболевания три обязательных элемента: 1) этиологический внешний фактор, 2) реактивность организма и 3) условия их взаимодействия). Во-вторых, именно в длительном взаимодействии этих трех элементов Авиценна видел причину болезни. Авиценна выделял также два типа причин: «причины, оставляющие след, т.е. влияние которых сохраняется, когда они покинут тело, и причины, не оставляющие следа, - это такие причины, после исчезновения которых наступает выздоровление» [2].
Важное еще то, что Авиценна выделял четыре периода развития болезни: «период начала, период усиления, период предельного развития и период спада» [2].
Первые научные попытки осмыслить причинность стали производиться в Европе начиная с XVII века. В то время формируется механистическое представление о человеческом организме как машине, подчиненной механическим законам. Механистический детерминизм в патологии рассматривал связь между причиной и следствием как однозначную и не обусловленную самой природой организхма, а причину - как толчок, внешнее воздействие, определяющее все последующие процессы в организме. «Причины - суть те силы, которые надо к телам приложить, чтобы произвести... движение», - писал английский ученый и философ И.Ньютон [57]. Другой философ, П.Гольбах, писал: «Причина - это существо, приводящее в движение другое существо или производящее какое-нибудь изменение в нем... Строго говоря, в различных телах природы нет вовсе самопроизвольных движений, ибо все они непрерывно действуют друг на друга и все их движения зависят от видимых или скрытых причин, воздействующих на них» [24].
Таким образом, механистический подход в теории причинности исключал взаимодействие причины и следствия, рассматривая причинность как исключительно внешнюю связь.
Из экзогенно-механистических представлений логически вытекал и взгляд на организм как на сложную машину. Такой взгляд становится главенствующим в науке вплоть до XIX века. «Человек-машина» - так назвал главный свой трактат о человеке один из основоположников механистического детерминизма Ж.Ламетри. И это, можно сказать, был девиз науки того времени [67].
Проблемность истолкования понятий «здоровье» и «болезнь
Проблема здоровья в медицине - это, главным образом, проблема нормы. И, только хорошо изучив понятие нормы, можно вникнуть и в понятие здоровья. Ясное представление о том, что есть норма в медицинском представлении, будет являться ключом к пониманию сущности здоровья.
Миллиарды лет жизнь развивалась на нашей планете, и главной особенностью её была способность выживать в любых условиях окружающей среды и приспосабливаться к ним. И именно это важнейшее свойство всего живого способствовало тому, что жизнь не погибла на нашей планете, несмотря на все катаклизмы в ее истории. Эти механизмы гомеостаза миллиарды лет формировались и закреплялись в поколениях. Из современных представлений о саморегуляции функций организма, о гомеостазе, т.е. об исключительно высокой способности организма сохранять постоянство своей внутренней среды, известно, что организм всегда стремится к скорейшему восстановлению нарушенного равновесия [7, 15, 54]. И это определенное внутреннее равновесие, оптимальное положение всех параметров жизнедеятельности организма, т.е. норма, и есть состояние здоровья.
В философском понимании понятие нормы теснейшим образом связано с категорией меры, из которой она, собственно, и выводится. Но мера и норма не являются синонимами. Мера — это характеристика всякого единства количественных и качественных показателей объекта, а норма - лишь определенное их единство [67].
Наиболее ясно и четко сформулировано понятие меры у Г.Гегеля: «Мера есть качественно определенное количество» [цит. по 44]. Большая часть его сочинений посвящена анализу этой категории. Г.Гегель придавал ей огромное значение. В его философии категория меры превратилась в универсальную характеристику всякого единства противоположностей. В системе категорий Г.Гегеля мера рассматривалась в разделе «бытия» после категорий качества и количества. И она, согласно мысли Г.Гегеля, должна была впитать все богатство предшествующих категорий. Но размышление о мере как о единстве количества и качества в определенном интервале изменений невозможном вне процесса развития, привело Г.Гегеля к созданию еще одной категории, обрисовывающей сам процесс перехода от одной меры к другой, - категории узловой линии специфических самостоятельных мер. Эта категория — одна из наиболее глубоких диалектических идей, выдвинутых Г.Гегелем. Она была обозначена им как универсальный закон. Категория узловой линии специфических самостоятельных мер в биологии обрисовывает особенности функционирования живых организмов в границах определенной зоны. [44].
С таких позиций здоровье - это гармоничное и слаженное течение жизненных процессов в определенном функциональном оптимуме системы организма, в строгом соответствии с основными алгоритмами и программами жизнедеятельности. Под оптимальным функционированием мы будем понимать протекание всех процессов в системе с наиболее возможной слаженностью, надежностью, экономичностью и эффективностью. Оптимальное состояние - это такое состояние, при котором имеется наибольшее соответствие определенным условиям и задачам функционирования живых систем (В.П.Петленко, [63]).
И здесь мы подходим к двум важнейшим понятиям в биологии и медицине соответственно: норма реакции и реактивность. Реактивность — наиболее популярное понятие в современной медицине, популярное настолько, что некоторые авторы его абсолютизируют и говорят, например, что реактивность является решающим фактором для возникновения любых болезней. Так, А.А.Богомолец писал, что «нарушение нормальной реактивности организма - основной фактор, определяющий возможность возникновения болезни, ее течение и исход. Инфекционная болезнь, раковая опухоль могут возникнуть только в результате нарушения нормальной реактивности» [18]. С подобными высказываниями трудно согласиться полностью, так как некоторые заболевания могут возникнуть и у абсолютно здоровых людей с нормальной реактивностью. Например, вирус геморрагической лихорадки Эбола, некоторые искусственно созданные «боевые» штаммы сибирской язвы и другие поражают 100% населения вне зависимости от их реактивности. И происходит это из-за высочайшей контагиозности (заразности) этих болезней. Конечно, абсолютировать реактивность, не совсем правильно. Понятие реактивности является одним из ключевых понятий в медицине, чего нельзя сказать о тесно связанном с понятием реактивности понятии - норме реакции, о которой говорят, в основном, биологи.
Реактивность как одно из главнейших свойств организма выражает степень адаптационных, компенсаторно-приспособительных возможностей живых систем. Реактивность организма регулируется законом реактивности живых систем (В.П.Петленко). Закон реактивности биологических систем ограничивает процессы жизнедеятельности определенными рамками, оптимальными пределами, в которых реакции на внешние и внутренние воздействия направлены на самосохранение целостности живых систем [64].
Итак, мера (норма) в определении понятия здоровья - это определенный интервал оптимального функционирования живой системы. Нормальное состояние - это некоторая зона физиологических изменений, в границах которой сохраняется оптимальная в данных условиях жизнедеятельность. Границы этой зоны (узловой линии специфических самостоятельных мер, по Г.Гегелю) весьма подвижны и определяются индивидуальными особенностями организма, а точнее, его нормой реакции. Чем шире эти границы, тем больше возможности для приспособительных и компенсаторных модификаций и изменений и тем более устойчив организм к разнообразным воздействиям среды [65].
В зоне нормы параметры жизнедеятельности могут варьировать и принимать различные оптимальные значения в соответствии с воздействием факторов среды. Также обнаружено, что нормальные параметры жизнедеятельности подвержены различным циркадным ритмам (суточным, сезонным и др.) [10, 30]. Кроме того, норма имеет и некоторые резервы, которые могут использоваться в случае чрезмерных влияний. В живых системах существует определенный диапазон допустимых отклонений от нормы, при которых система способна выжить. В этой же зоне формируется и болезнь, если резервов компенсаторных механизмов организма не хватает. Однако нормальное состояние системы иногда сохраняется и при разрушении значительной ее части, если при этом не нарушается сущность основных процессов в системе [105].
Принципы этиологии
Этиология — это учение о причинах возникновения болезни. В медицине в течение XVIII-XX веков сформировались два основных детерминистских направления. Эти противоборствующие концепции этиологии -монокаузализм и кондиционализм. Критике этих концепций посвящено множество работ [26, 66, 85, 81], но гораздо меньше уделяется внимания той их позитивной роли, которую они сыграли в становлении общей теории медицины. Поэтому, по нашему мнению, необходимо осмыслить все то лучшее, что они дали, и синтезировать их в более широкую систему.
Монокаузал изм Концепция монокаузализма начала развиваться одновременно с открытием возбудителей инфекционных заболеваний как попытка свести инфекционное заболевание исключительно к инфицированию организма микробным агентом. Классический монокаузализм в своем крайнем и радикальном виде утверждал, что причина болезни всегда постоянна и определенна, то есть единственна.
Таким образом, эта концепция жестко детерминирована и не оперирует понятием вероятности, т.е. она односторонне подходит к проблеме. Важнейшим же выводом этого направления является утверждение роли причинного фактора как главного и необходимого условия. Без причинного фактора заболевание не развивается ни при каких условиях. Однако конкретная причина, хотя и необходима для развития данного заболевания, не всегда достаточна. Об этом свидетельствует уже упоминавшийся в этой работе факт, что даже во время самых жестоких эпидемий, погибали не все заболевшие. Некоторые люди вообще не заболевали [67J.
Если ранее монокаузализм касался в основном инфекционных и наследственных болезней, в последнее время появляется все больше данных в пользу этой концепции и в сфере соматических заболеваний. Оказалось, что иммунная система при определенных условиях (наследственной предрасположенности) может реагировать на специфический экзогенный фактор запуском длительного органо-специфичного аутоиммунного процесса, который приводит к развитию той или иной внутренней болезни (сахарный диабет, язва желудка, рассеянный склероз). Это вновь доказало жизненность монокаузалистического подхода [33]. Новые данные подтвердили инфекционную природу некоторых внутренних болезней (вирусная теория колитов, сахарного диабета, рассеянного склероза, бактериальная теория язвы желудка). Некоторые предположения, например герпесная гипотеза атеросклероза, разрабатываемая акад. Е.И.Чазовым и проф. М.Дебейки, возможно, скоро тоже подтвердятся.
Практическое значение монокаузализма - это утверждение этиотропного принципа лечения, направленного на устранение этиологического фактора. И практика доказывает, что при действительно полном устранении причинного фактора развитие заболевания прекращается, и наоборот - отсутствие знания этиологии таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, рак, на современном этапе приводит к полной беспомощности медицины в излечении больных, страдающих этими болезнями [76].
Кондиционшшзм Абсолютизация механистического представления о причинности создавала почву для распространения индетерминистических взглядов. Ответной реакцией на недостаточность однопричиннои логики для объяснения новых, не укладывающихся в узкие рамки монокаузшшзма, фактов и как своеобразный протест, стало возникновение доктрины прямо противоположной, но не менее радикальной и односторонней, -кондиционализма, которая полностью отрицала наличие единственного (главенствующего) причинного фактора и его роль в возникновении заболевания [67].
Классический кондиционализм постулировал, что болезнь - это процесс, возникающий при одновременном воздействии нескольких или многих равнозначных условий, каждое из которых необходимо для заболевания. Часть этих условий - внешние, а часть - внутренние. В сущности, это делало любую болезнь униполиэтиологичной. Существуют два варианта кондиционализма. Согласно первому, развиваемому в свое время М.Ферворном, причинный фактор выделять вообще не следует, ибо по М.Ферворну «понятие причины есть понятие мистическое» [цит. по 67]. С подобным взглядом, по нашему мнению, согласиться невозможно, как и с мыслью об абсолютной равнозначности всех условий. Ведь очевидно, что при наличии причинного фактора и определенных, решающих для данного случая, условий болезнь развивается и в отсутствие других условий, которые в ином случае могут быть существенными.
Более мягкий, второй, вариант кондиционализма был разработан Ф.Ганземанном, который отошел от тезиса об абсолютной равнозначности всех условий болезни и вернулся к вызывающим, способствующим и предрасполагающим условиям Авиценны, считая все эти условия, или, как он их называл, кондиции, необходимыми для возникновения болезни [67].
Но, несмотря на все недостатки кондиционализма, принципиально важно то, что эта концепция придала должное значение роли реактивности организма в болезни [33]. И сейчас общепризнанно, что реактивность может ослабить или даже отменить действие внешнего причинного фактора или же, наоборот, усилить его вплоть до возникновения заболевания [9, 33, 40, 84]. Кроме этого, многие понятия современной медицины обязаны своим происхождением концепции кондиционализма, например термины: «фактор риска» (фактор, повышающий вероятность и ускоряющий развитие болезни) и «антириск-фактор» (фактор, понижающий вероятность возникновения и тормозящий развитие заболевания). На основании статистических данных становится возможным оценить вклад различных факторов в развитие того или иного заболевания. Под влиянием некоторых здравых идей кондиционализма появилось понятие экологически обусловленных болезней, весьма актуальных в наше время. В практике экологической медицины нередки случаи, когда суммарное воздействие нескольких факторов внешней среды, каждый из которых в отдельности находится на допустимом допороговом уровне концентрации, может вызывать серьезное понижение реактивности (резистентности) организма [33]. Это веское подтверждение реальности существования плюрокаузальных процессов, и об этом еще будет сказано ниже. Таким образом, дальнейшие исследования в этой области очень актуальны в условиях жизни людей в современных мегаполисах.
Относительно понятия этиологии нужно сказать, что абсолютизация одного из этиологических факторов, недоучет универсальной взаимосвязи и взаимодействия факторов, отрицание объективного характера причинно-следственной связи в живых организмах достаточно длительное время препятствовали раскрытию подлинной сущности детерминации патологических процессов [76]. По нашему мнению, все-таки более правильным было бы представление о том (медицинская практика это подтверждает), что при любой болезни имеется главный причинный фактор (или их несколько, более или менее равнозначных), который играет более важную роль по сравнению с остальными условиями в формировании специфичности и характерных особенностей заболевания.
Обратимость цирроза печени в эксперименте
В качестве первого примера рассмотрим проблему цирроза печени. Это классическое «неизлечимое» хроническое заболевание современной медицины. Основным способом лечения этого заболевания является в настоящее время паллиативное (профилактика кровотечений из вен пищевода - основного осложнения цирроза печени) или заместительное (пересадка донорской печени) [96]. Такое «лечение» не является радикальным решением проблемы (то есть, не приводит к излечению заболевания). Хотя еще в 60-х годах прошлого века были предложены способы лечения этого заболевания, но, как видно, дальше экспериментов дело не пошло. Отсутствие способов излечения цирроза печени говорит также о том, что современная медицина все еще продолжает считать цирроз печени неизлечимым заболеванием, прогрессирующим даже после устранения этиологического агента, как это считалось 40-50 лет назад. Причем это устоявшееся мнение не было поколеблено и после ряда проведенных еще в 30-60-х годах XX века экспериментов на животных, показавших, что такое представление является ошибочным. Крупный специалист в области заболеваний печени А.Л.Мясников категорически заявлял в 1956 году (это мнение существует и в настоящее время): «Образовавшаяся в печени фиброзная ткань... не может подвергаться обратному развитию» [56].
Однако экспериментальные данные этого высказывания не подтверждают. Крысам вводили длительное время несмертельную дозу гепатотропного яда (четыреххлористый углерод) до развития у них цирроза печени, затем прекращали введение яда и наблюдали восстановительный процесс в печени. Оказалось, что фиброзная ткань способна резорбироваться (подвергаться обратному развитию) после прекращения действия причинного фактора - яда. Причем при слабой степени выраженности экспериментального цирроза структура печени восстанавливалась полностью, в случаях же выраженного цирроза между дольками сохранялись тонкие прослойки соединительной такни, причем при некоторых условиях (например, неполноценном питании) цирротические изменения после прекращения действия причинного фактора переставали прогрессировать, но не подвергались заметному обратному развитию [80]. Длительные наблюдения (год и более) достоверно показали, что склеротические явления обратимы, за исключением чрезвычайно выраженных цирротических изменений [80].
Кроме экспериментальных наблюдений над подопытными животными, отмечались случаи из клинической практики у детей, когда «после устранения действия причины цирроза имевшиеся до операции значительные нарушения показателей функции печени восстанавливались в отдаленном после операции периоде» [37].
Также было доказано, что «обратное развитие соединительной ткани сопряжено с регенерацией паренхимы печени» [80].
Итак, экспериментально и клинически доказано, что после прекращения действия патогенного фактора, приводящего к развитию цирроза печени, он может «подвергнуться полному или почти полному обратному развитию, в процессе которого избыточно развившаяся грубоволокнистая ткань подвергается резорбции и структура печени приближается к исходной» [там же]. Кроме того, даже выраженные цирротические изменения печени сопровождаются значительным разрастанием в ней соединительной ткани, перестройкой паренхимы и асцитом, могут в течение 1,5-3 лет после полного прекращения действия вызвавшей его причины подвергнуться обратному развитию. Печень... вновь становится почти гладкой, увеличивается в размерах и приобретает свой обычный красновато-коричневый цвет. Исчезает асцит» [там же].
Чрезвычайно важно понимать, что чем дальше прогрессирует заболевание, тем все более затухает регенераторная потенция печеночной ткани, а фиброзная ткань становится все более грубой. И наоборот, при снятии патогенного фактора регенераторная активность паренхимы начинает нарастать, и тогда в картине преобладает элемент разрушения, обратного развития избыточно разросшихся грубоволокнистых тяжей [там же]. В далеко зашедших случаях при разрастании мощных прослоек соединительной ткани и предельно выраженной перестройке сохранившихся островков печеночных клеток восстановление становится все менее и менее возможным [там же].
Однако важно понимать, что фиброз, возникнув и прогрессируя как следствие некротических изменений паренхимы печени, в свою очередь становится причиной все более усугубляющейся перестройки печеночной ткани. И в то время как фиброзная ткань может резорбироваться (разрушаться), перестройка печеночной ткани в исходную происходит с гораздо большим трудом и далеко не всегда [80]. Таким образом, печень после цирроза далеко не та же самая, что до.
Таким образом, возникает необходимость не только устранить причину, вызвавшую цирроз печени, но и сделать это достаточно своевременно и до того, как развились такие изменения печеночной ткани, которые уже не могут подвергнуться обратному развитию сами по себе [там же].
И еще. Экспериментально было доказано, что удаление части цирротически измененной печени приводит к мощному репаративному процессу и резкому ускорению обратного развития цирроза. Однако удаление части больной печени не может привести к стойкой ликвидации цирроза, если при этом продолжает действовать основная причина прогрессирующего разрастания в печени соединительной ткани - дистрофические и некротические изменения паренхимы печени, вызванные повреждающим воздействием причинного фактора [там же]. Так что устранение истинного причинного фактора играет главнейшую роль в процессе выздоровления. Об этом и говорит концепция этиопатогенеза.
Все усугубляющийся структурный атипизм может выступать в качестве прогрессирующего не вследствие действия какой-то внешней причины, а лишь в силу самого себя. Но это будет происходить лишь в очень запущенных случаях. И не нужно полагать, что такой процесс развивается по типу самодвижения. Причиной его является прогрессирующее патологическое видоизменение органа, то есть это процесс все равно этиопато генетический.
Но не нужно думать, что склероз - это главное в проблеме цирроза. Главное — другое. После устранения действия причинного фактора начинает восстанавливаться ткань печени, и, как следствие этого, склероз прекращает прогрессировать и начинает уменьшаться. Важно, что происходит полное восстановление утраченной функции, вне зависимости от количества оставшейся в органе соединительной ткани. Факт уменьшения склеротических изменений важен и психологически — практический врач перестает верить в неизлечимость хронических болезней.
![Философские основания концепций мифологического мышления [Электронный ресурс]](/i/i/4303/221039.png "Философские основания концепций мифологического мышления [Электронный ресурс] Капишин, Александр Евгеньевич")
