Введение к работе
з .
Актуальность темы.
Несмотря на снижение показателей заболеваемости раком желудка, данная патология остается одной из главных причин смертности от онкологических заболеваний как в России, так и в некоторых экономически развитых странах мира (Н.П.Напалков, В.М.Мерабишвили, 1989, Е.М.Аксель, В.В.Дпойрин, 1992, Neugut A.I., et al., 1995).
На сегодняшний день хирургический метод остается единственным, позволяющим добиться улучшения результатов лечения данной патологии и зачастую дающим больному шанс на излечение. Одной из основных причин улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка является внедрение в клиническую практику метода расширенной лимфодиссекции ( Msika S,M et а!., Машуата К., et al., 1993, Siewert J., et al., 1993, Yonemura Y., et al., 1991).
Важным фактом является то, что во многих ведущих клиниках мира стандартным объемом лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка является D2 (Sawai К., Takaha-shi Т., Suzuki Н., et al., 1994). Однако, по-прежнему дискутируется вопрос о применении расширенных вмешательств с удалением забрюшинных лимфоколлекторов, особенно лимфоузлов аорто-кавального промежутка.
Неоднозначность взглядов на данную проблему проявляется зачастую в полном отказе пли ограничении объема лимфодиссекции, как элемента, улучшающего результаты лечения. В то же время ряд авторов считает вмешательства с диссекцией парааортальных лимфоузлов наиболее адекватными с точки зрения воздействия на основной субстрат возникновения локо-регионарного рецидива - метастатически измененные лимфоузлы парааортальной области (Inada Т., et al., 1997, 1999., Машуата К., 1997, Ohashi I., et al 1989). Улучшение показателей выживаемости в данном случае объясняется принципиальным превентивным удалением всех регионарных лимфоколлекторов, которые могут содержать микрометастазы рака.
Учитывая все вышесказанное, одной из наиболее актуальных клинических проблем сегодня является оптимизация стади-рования на дооперационном этапе и определение четких показаний для выполнения различного объема вмешательства.
Давно отмечено, что тактика хирургического лечения рака желудка требует дифференцированного подхода, что определяется различным характером роста и метастазирования разных форм роста первичной опухоли (Eker R., et al., I960,). Полученные данные предоперационного обследования используются в основном для прогнозирования послеоперационного течения заболевания, однако, не всегда учитывается, что эти данные могут оказаться полезными при планировании объема хирургического вмешательства.
При изучении работ, посвященных хирургии рака желудка отмечено, что не всегда должное внимание уделяется особенностям внутриорганного распространения опухоли, различным вариантам роста и их связи с возникновением лимфогенных и отдаленных метастазов, что часто приводит к недооценке диагностической информации и неадекватному лечению. В тоже время известно, что форма роста, являясь наиболее доступным критерием оценки распространенности, может с высокой достоверностью коррелировать со степенью злокачественности процесса и отражать биологические особенности опухоли (Haraguchi М., et al., 1994). Это в свою очередь может радикально влиять на тактику хирургического лечения.
Научная новизна исследования определяется обоснованием и разработкой показаний к расширенным и расширенно-комбинированным операциям на основании выявления особенностей клинического течения и показателей частоты метастазирования в регионарные лимфоузлы различных клшшко-морфологических форм рака желудка. Исходя из данных о местной и лимфогённой распространенности обоснована хирургическая тактика у пациентов с инфильтративными формами роста опухоли.
Научно-практическая значимость: определена оптимальная методология оперирования у пациентов с различными клинико-морфолргическими формами роста первичной опухоли.
Дано определение стандартного и расширенного объемов лимфодиссекции при раке желудка.
Определены показання для выполнения расширенных вмешательств с учетом формы роста опухоли в желудке.
Анализ частоты лимфогенного метастазирования распространенных инфильтративных опухолей подтверждает адекватность выполнения расширенных и расширенно-комбинированных вмешательств при инфнльтративно-язвенных и диффузно-инфильтративных формах роста. Использование расширенных операций при инфильтративных вариантах роста позволяет повысить эффективность хирургического метода в лечении рака желудка.
Целью исследования является: Определение показаний к расширенным вмешательствам на основании изучения клинико-морфологических особенностей первичного рака желудка с анализом вариантов местного распространения и лимфогенного метастазирования различных анатомо-морфологических форм рос-га первичной опухоли.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности местного распространения первичного рака желудка, с учетом формы роста, глубины и характера инвазии стенки органа.
-
Изучить частоту и особенности метастатического поражения различных групп регионарных лимфатических узлов в зависимости от формы роста опухоли.
-
Определить частоту нарушения этапности лимфогенного.метастазирования при выполнении вмешательств, сопровождающихся расширенной лимфодиссекцией.
-
Дать определение стандартной и расширенной лимфодиссекции при раке желудка, с учетом значимости удаления различных групп регионарных лимфатических узлов.
-
Определить показания для выполнения расширенных вмешательств при раке желудка, учитывая частоту метастатического поражения лимфоколлекторов при известных формах роста опухоли.
-
Изучить особенности течения послеоперационного периода у больных после стандартных, расширенных и расширенно-комбинированных вмешательств.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую работу хирургического отделения торакоабдоминальной онкологии РОНЦ РАМН.
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации были доложены на совместной научной конференции хирургического отделения торако-абдоминальной онкологии, отделения эндоскопии, хирургического отделения абдоминальной онкологии, отделения радиохирургии, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы РОНЦ РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работы в отечественных и зарубежных источниках.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 16 рисунков и 9 графиков, включает введение, обзор литературы, шесть глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов и выводы. Список литературы содержит 171 источник, из них 137 - иностранных авторов.
