Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современный подход к хирургическому лечению рака пищевода 11
1.2. Современный подход к лечению рака прямой кишки 40
1.3. Способы определения жизнеспособности трансплантатов в клинике и эксперименте 49
1.4. Сосудистые операции в онкологии (общие вопросы профилактики и лечения осложнений) 58
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 79
2.1. Рак среднегрудного отдела пищевода 79
2.2. Рак прямой кишки 84
2.3. Материал и методы физиологического исследования 90
2.4. Материал и методы термографического исследования 91
2.5. Материал и методы исследования вклада бактериальной транслокации из полости кишки и перитонеальной резорбции бактерий в развитие сосудистого анастомозита после реконструктивных операций на кишечнике у собак 96
2.6. Материал и методы ультразвукового исследования функционального состояния артериального и венозного анастомозов 103
2.7. Материал и методы микробиологического исследования роли аутоген ного инфицирования сосудистых анастомозов при выполнении рекон
структивных операций на сосудах и ЖКТ в развитии послеопераци онных воспалительных осложнений 107
ГЛАВА 3. Способы коррекции кровоснабжения трансплантата . 109
3.1. Техническое оснащение хирургической бригады для формирования микрососудистых анастомозов 110
3.2. Микрососудистые анастомозы в хирургии рака пищевода 110
3.3. Способы восстановления микроциркуляции в толстокишечном трансплантате 136
ГЛАВА 4. Способы профилактики развития гнойно-септических осложнений, связанных с аутогенным инфицированием микрососудистых анастомозов ... 144
4.1. Аутогемоантибиотикотерапия 146
4.2. Эндолимфатическое введение антибиотиков 148
4.3. Внутритамбурное введение антимикробных средств 149
4.4. Внутриполостное введение антимикробных средств 150
4.5. Регионарное введение антибиотиков 151
4.6. Схемы антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики,
расчет дозы антибиотика „..152
4.7. Предоперационная подготовка кишечника 155
ГЛАВА 5. Способы контроля жизнеспособности трансплантата интраоперационно и в послеоперационном периоде 157
5.1 Термографический способ контроля жизнеспособности желудочного трансплантата 157
5.2. Допплерография как способ предоперационной оценки состояния пра вой внутригрудной артерии и левой желудочной артерии 162
5.3. Допплерографический контроль за состоянием артериального шунта желудочного трансплантата в послеоперационном периоде 168
5.4. Допплерографическое исследование артериального шунта желудочно го трансплантата в позднем послеоперационном периоде 173
5.5. Способ контроля жизнеспособности толстокишечного трансплантата 177
5.6. Ультразвуковое исследование функционального состояния артериального и венозного шунтов толстокишечного трансплантата 177
ГЛАВА 6. Изучение степени воздействия бактериальной транслокации из полости кишки и перитонеальной резорбции бактерий в развитие сосудистого анастомозита после реконструктивных операций на кишечнике у собак 198
ГЛАВА 7. Роль аутогенного инфицирования сосудистых анастомозов при выполнении реконструктивных операций на сосудах и желудочно-кишечном тракте в развитии послеоперационных воспалительных осложнений 211
ГЛАВА 8. Непосредственные результаты хирургического лечения больных исследуемых групп 225
8.1. Непосредственные результаты лечения пациентов, больных раком пищевода 225
8.2. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с диагностированным раком прямой кишки 232
Заключение 240
Выводы 257
Практические рекомендации 259
Указатель литературы
- Способы определения жизнеспособности трансплантатов в клинике и эксперименте
- Материал и методы ультразвукового исследования функционального состояния артериального и венозного анастомозов
- Микрососудистые анастомозы в хирургии рака пищевода
- Внутриполостное введение антимикробных средств
Способы определения жизнеспособности трансплантатов в клинике и эксперименте
Хирургия пищевода до настоящего времени остается одним из сложнейших разделов хирургии пищеварительного тракта, в котором до сих пор не решены многие вопросы. Среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта, по данным разных авторов, рак пищевода составляет 5 - 10 % с колебаниями от 1 до 43% в различных местностях (Черноусов А.Ф. и соавт., 2000).
В структуре заболеваемости у мужчин рак пищевода занимает 8-е место, у женщин - 14-е, в структуре смертности — 4-е и 7-е соответственно. Средний возраст заболевших составляет 62-63 года (Чиссов В.И., 1996).
За последние 25 лет в США эпидемиологи отмечают увеличение выявляемое случаев опухоли пищевода. Японские исследователи отмечают увеличение числа заболевших раком пищевода среди контингента людей моложе 50 лет. Ежегодно в России регистрируется около 10000 больных с опухолями пищевода, но лишь 1/3 из них получает специальное лечение. При этом смертность в течение первого года после установления диагноза составляет более 60% (Давыдов М.И. и соавт., 1999).
В целом ситуацию в России отражает положение онкологической помощи в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, где ежегодно выявляется около 500 больных раком пищевода, однако морфологическая верификация диагноза отсутствует у половины больных. Лишь 25% пациентов получают специальное лечение, и только около 10%) больных подвергаются хирургическим вмешательствам (Волков О.И., 2000).
Вопрос о лечении больных раком пищевода, несмотря на накопленный значительный опыт, остается до сих пор одним из наиболее сложных в современной онкологии. Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что в последние годы достигнут значительный прогресс в лечении рака пищевода, что явилось закономерным следствием повышенного интереса к этой проблеме не только хирургов, но и представителей других медицинских специальностей.
Успехи современной хирургии рака пищевода обусловлены рядом факторов: совершенством оперативной техники, внедрением новых видов операций и технических средств в хирургию, улучшением анестезиологического и реаниматологического пособия, созданием и применением новых инфузионно-трансфузионных средств для парентерального питания и коррекции гомеостаза, разработкой и внедрением в практику комбинированных методов лечения больных раком пищевода.
Все это позволило улучшить не только непосредственные, но и отдаленные результаты лечения у данной группы больных.
Если до недавнего времени послеоперационная летальность после резекции пищевода по поводу рака составляла от 20,2% до 58,6%, в среднем около 30% (Березов Е.Л., 1957; Березов Ю.Е. и соавт., 1965; Русанов А.А., 1974, 1978; Велигоцкий Н.Н, Винниченко И.А., 1998; Мус-тафин Д.Г. и соавт., 2001; Саенко В.Ф. и соавт. 1999; Garlock J., Klein S., 1954; Maillard J. et al., 1969; Gatzinsky P. et al., 1977; Gignoux M. et al., 1978), то в настоящее время показатель послеоперационной летальности после одномоментных операций на пищеводе в отдельных высококвалифицированных клиниках и научных центрах не превышает 5-10% (Давыдов М.И. и соавт., 1996, 1999; Черноусое А.Ф. и соавт., 2000; Проценко А.В. и соавт., 1998; Волков О.Н. и соавт., 1999; Гюнтер и соавт., 1999; Друкин Э.Я. и соавт., 1999; Лысов А.И. и соавт., 1999; Синенченко Г.И. и соавт., 2000; Schumpelick V. et al., 1996). Н. Akiyama (1990) сообщил, что при резектабельности 64,9% после 398 резекций пищевода умерло 7 больных, послеоперационная летальность составила 1,8%. Значительно, от 11% до 40% , увеличилась пятилетняя выживаемость (Мамонтов А.С. и соавт., 1986, 1987; Дулганов К.П., 1986; Кухаренко В.М., 1999, 2000; Черноусов А.Ф. и соавт., 1992; Давыдов М.И. и соавт., 1996; Чиссов В.И. и соавт., 1993, 1996; Мирошников Б.И., Лабазанов М.М. и соавт., 1998, Мирошников Б.И., Роман Л.Д. и соавт., 1999; Арзыкулов Ж.А. и соавт., 2000; Earlam R. et al., 1980; Moreno G.E. et al., 1982; Husemann В., 1983; Adelstein D.J. et al., 1984; Morstyn G. et al., 1986; Ernst M. et al., 1991; MillikanK.W. etal, 1995).
Отдельные ведущие клиники России располагают и десятилетними благоприятными отдаленными результатами лечения рака пищевода (Кур-банов Ф.С., 1987; Ручкин Д.В., 1999; Волков О.Н. и соавт., 2000).
Основные достижения современной хирургии пищевода сейчас немыслимо себе представить без того вклада, который был сделан крупными отечественными хирургами, такими, как А.Г. Савиных (1944), Б.В. Петровский (1950), СВ. Гейнац (1952), С.С. Юдин (1954), Б.А. Петров (1955), Б.С. Розанов, А.И. Рудерман (1955), А.А. Полянцев (1960), А.С. Лурье (1965), B.C. Рогачева (1968), Ю.Я. Грицман (1970), O.K. Скобелкин (1970), Б.Е. Петерсон (1981), В.И. Филин, В.И. Попов (1973), А.А. Русанов (1974), Э.Н. Ванцян (1975), Ю.Е. Березов (1979).
Хирургическое лечение рака пищевода имеет долгую и драматическую историю. Известно, что первая успешная резекция грудного отдела пищевода по поводу рака была произведена F. Torek в 1913 году.
В 1946 году J. Lewis опубликовал статью с описанием техники оригинальной операции, заключающейся в резекции среднегрудного отдела пищевода с одномоментной внутриплевральной эзофагопластикой цельным желудком. Автор выполнял операцию двухэтапно: сначала выполнял лапаротомию, мобилизацию желудка с сохранением правых сосудов и перевязкой левых желудочных сосудов, выполнял пилоропластику.
Материал и методы ультразвукового исследования функционального состояния артериального и венозного анастомозов
Регистрация и расчет венозного давления. Венозное давление в левой желудочной и непарной венах регистрировали прямым методом. При этом катетер устанавливали в соответствующем сосуде и измеряли показатели давления в венах с использованием водного U-образного манометра. Катетер, установленный в одной из ветвей левой желудочной вены, выводили наружу через прокол в VI межреберье. На 10-е сутки после операции катетер перевязывали, пересекали на уровне кожных покровов и погружали в мягкие ткани грудной стенки. Для динамической регистрации венозного давления использовали мониторную систему "Marquette Tram Critical Care Monitoring System" ("Marquette Electronics", США). При этом синхронно регистрировали электрокардиограмму.
Методика статистической обработки данных. Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере с применением системы компьютерной математики STATISTICA 5.0, электронной таблицы Microsoft Excel 2000. Были рассчитаны показатели средних значений и разброса около выборочной средней, осуществлена проверка на нормальность распределения, проверка гипотезы на равенство средних с использованием параметрических и непараметрических критериев, осуществлен корреляционно-регрессионный анализ, построена математическая модель изменения венозного давления во времени в левой желудочной вене при применении инфузии нитроглицерина с целью ликвидации вено-стаза, осуществлен анализ временных рядов (Боровиков В., 2001).
Материал и методы термографического исследования Описание устройства для определения температур в контролируемых зонах. Требования, предъявляемые к устройству: основное назначение устройства - обеспечить измерение температур в контролируемых зонах: как абсолютного значения, так и разницы температур от двух датчиков температуры. Для выполнения поставленных задач к устройству предъявлялись следующие требования: - обеспечить измерение требуемых электрических характеристик (диапазон измеряемых температур, точность измерения, минимально воз можную погрешность измерений и др.); - иметь простую конструкцию и возможность изготовления и отладки в лабораторных условиях доступными средствами; - удобство и легкость в обращении с устройством в процессе проведения измерений; - дешевизну и доступность составных частей.
С учетом предъявляемых требований было разработано устройство, состоящее из трех компонентов (рис. 2.5). Датчик температуры 1 Измерительный блок Цифровой мультиметр Датчик температуры 2 К онтролируемая зона і Рис. 2.5. Структурная схема устройства измерения температур в контролируемых зонах. Устройство измерения температур в контролируемых зонах включало в себя два датчика температуры, измерительный блок и цифровой мульти-метр. Каждый компонент устройства являлся законченным отдельным конструктивным элементом, которые соединялись между собой при проведении измерений.
В качестве цифрового мультиметра был применен малогабаритный переносной цифровой мультиметр с автономным батарейным питанием из серии карманных 3-5-разрядных цифровых мультиметров для измерения постоянного тока и других электрических параметров типа М830В.
Состав и описание основных частей устройства для измерения разницы температур в контролируемых зонах
Датчик(и) температуры. Особое, наиболее важное место в устройстве занимают датчики температуры, которые обеспечивают получение необходимой информации о температуре в двух точках контролируемой зоны. Основные требования, которые были предъявлены к конструкции датчи-ка(ов), — это обеспечение размещения их непосредственно в контролируемой зоне, простота конструкции, миниатюрность, достаточная чувствительность, доступная технологичность при изготовлении.
Существует широкий выбор термочувствительных элементов. Однако для решения конкретной задачи нами в качестве термочувствительного элемента был применен полупроводниковый кремниевый диод минимально возможного размера. По сравнению с другими элементами, по нашему мнению, он обладал несомненными преимуществами. Во-первых, в связи с тем, что диапазон измеряемых разностей температур достаточно узок, линейность измерения в заданном диапазоне не выходит за пределы допустимой; во-вторых, имеется очень широкий выбор такого элемента из номенклатуры существующих радиоэлементов; в-третьих, не требуется подавать на датчик больших напряжений (в нашем случае было достаточно 3-4В), а также возможность разработки простой электрической схемы измерения. От применения бескорпусных полупроводниковых радиоэлементов отказались в связи с тем, что их применение предполагало создание довольно сложной конструкции, практически невыполнимой в наших лабораторных условиях (требовались специального технологического оборудования и т.п.). В результате опробования различных конструктивных исполнений нами была выполнена следующая конструкция (рис. 2.6). Данная конструкция была минимально проста в изготовлении, дешева и проста в эксплуатации.
Датчик представлял собой силиконовую трубку наружным диаметром 2,5 - 3 мм и длиной до 70 см., заканчивающуюся плоским штыревым разъемом. На другом конце трубки размещался термочувствительный элемент с припаянными к нему отводящими проводниками. Термочувствительный элемент
Микрососудистые анастомозы в хирургии рака пищевода
Пропорциональная отрицательная связь между венозным давлением в левой желудочной вене и продолжительностью периода после инфузии нитроглицерина свидетельствует о высокой эффективности нитроглицерина для устранения веноконстрикции. Участие эндотелийзависимого вазо-дилататора для устранения венозного стаза физиологически оправдано. Так, количество гладкомышечных элементов в сосудистой стенке вен по сравнению с артериями невелико. Воздействие на эндотелиоциты нитроглицерином, с одной стороны, ведет к расслаблению гладких мышц вен (Vanhoutte P.M. et. al., 1995), а, с другой, способствует устранению собственной сократительной активности эндотелиальных клеток (Иванов К.П., 1990, 1995), что уменьшает просветы между эндотелиоцитами и снижает проницаемость сосудистой стенки вен (Дворецкий Д.П., 1984). Кроме того, нитроглицерин как донатор оксида азота улучшает реологические свойства сосудистой стенки и клеток крови (Иванов К.П., 1995; Vanhoutte P.M., 1993), что препятствует активации местного гемостаза и является профилактическим средством тромбоза.
Таким образом, на основании проведенных физиологических исследований приходим к заключению, что более высокое гидростатическое давление в левой желудочной вене по сравнению с непарной веной, сохра 136 няющееся во все фазы сердечного цикла, явилось экспериментальным подтверждением целесообразности наложения анастомоза между указанными сосудами.
Прежде чем рассматривать способы восстановления кровоснабжения толстокишечного трансплантата, следует определить причины, которые чаще всего приводят к расстройству микроциркуляции. Кровоснабжение толстой кишки главным образом зависит от степени выраженности краевого сосуда. Ятрогенное повреждение краевого сосуда интраоперационно или в ходе выполнения предшествующих операций, что особенно актуально, когда операция Гартмана или сигмостомия выполняется в другом хирургическом стационаре, делает необходимым создание новых путей артериального притока и венозного оттока. К редким следует отнести ситуации, когда краевой сосуд не выражен, что также являлось абсолютным показанием к наложению артериального и венозного шунтов. Разобщенный ход вен, определяемый интраоперационно, требовал дополнительного пути венозного оттока. Рассыпная форма артериальных стволов являлась абсолютным показанием к созданию нового источника артериального притока. Сочетание разобщенного хода вен и рассыпной формы артериальных стволов привело к необходимости как артериального так и венозного шунтирования (табл. 3.2).
Визуальное определение вышеописанных форм кровоснабжения ободочной кишки позволяло отказаться от дополнительного исследования микроциркуляции и сразу планировать микрососудистый этап операции. Кроме того, в ходе исследования микроциркуляции мобилизованной для трансплантации сигмовидной кишки в ряде случаев определялись венозный стаз или артериальная недостаточность кровотока без визуально определяемых вышеперечисленных причин. Такие расстройства кровотока чаще всего отмечались у пациентов старше 60 лет и были связаны с возрастными измененпями микроциркуляторного русла стенки ободочной кишки.
При развитии артериальной ишемии трансплантата из сигмовидной кишки использовали левую нижнюю надчревную артерию (табл. 3.2), которую выделяли во влагалище левой прямой мышцы живота. Мобилизацию выполняли следующим образом. Вскрывали влагалище левой прямой мышцы живота. Тупым путем отделяли прямую мышцу от задней стенки влагалища. Прямую мышцу брали на крючки и осуществляли тракцию вверх. Обнаруживали левую нижнюю надчревную артерию в нижнем отделе у наружного края прямой мышцы, где она прободает заднюю стенку влагалища. Левую нижнюю надчревную артерию выделяли до уровня пупка (рис. 3.27).
Производили два разреза заднего листка влагалища прямой мышцы и брюшины вдоль левой нижней надчревной артерии, при этом ее боковые ответвления клипировали и пересекали. Накладывали на основной ствол нижней надчревной артерии на уровне пупка сосудистый зажим. Опускали в брюшную полость левую нижнюю надчревную артерию вместе с подлежащим лоскутом из фасции и брюшины. Формировали анастомоз конец левой нижней надчревной артерии в бок культи нижней брыжеечной артерии. В культю левой брыжеечной артерии устанавливали сосудистый катетер, через который в послеоперационном периоде вводили реологические растворы и антибактериальные препараты (рис. 3.28).
Аутоартериальный кондуит использовали в случаях, когда нижняя левая надчревная артерия имела рассыпное строение. В двух случаях нижняя надчревная артерия была травмирована в ходе мобилизации и в результате имела недостаточную длину.
Аутоартериальный трансплантат одним концом вшивали в левую общую подвздошную артерию. Другой конец аутоартериального трансплантата сшивали с культей нижней брыжеечной артерии. Сосудистый анастомоз формировали конец в бок.
В случаях, когда было необходимо восстановить как артериальный проток, так и венозный отток, чаще всего использовали подвздошно-ободочные артерию и вену. Подвздошно-ободочная артерия отходит от правой поверхности верхней брыжеечной артерии и направляется косо вниз и вправо. Расстояние от места отхождения артерии до ее деления на вторичные ветви "составляло от 6 до 7,5 сантиметров. Подвздошно-ободочная вена располагалась по ходу артерии и впадала в верхнюю брыжеечную вену. Противопоказанием к использованию подвздошно-ободочных сосудов являлся рассыпной тип строения подвздошно-ободочной артерии и ветвистая форма строения подвздошно-ободочной вены. В вышеперечисленных случаях не удавалось выделить сосуд достаточной длины и диаметра. Способ мобилизации подвздошно-ободочных сосудов осуществляли следующим образом. Рассекали брюшину задней стенки брюшной полости, мобилизуя илеоцекальный угол. Выполняли диафаноскопию сосудов илеоцекального угла. Рассекали брюшину, тупо раздвигали жировую ткань, выделяя подвздошно-ободочные артерию и вену. Накладывали сосудистые зажимы на артерию ниже бифуркации, на вену - выше бифуркации. В случае, если кровоснабжение илеоцекального угла не страдало, пересекали артерию тотчас ниже бифуркации, вену -тотчас выше бифуркации. Полученную сосудистую ножку поворачивали вокруг оси позвоночника справа налево на 180 , накладывали сосудистые
Внутриполостное введение антимикробных средств
Итак, принадлежность допплерограммы артериального шунта, полученной в раннем послеоперационном периоде, к одному из первых 5 типов позволяла предположить благоприятный исход операции с высокой степенью вероятности. При наличии затрудненной перфузии на фоне отека у всех больных наблюдался малый процент встречаемости благоприятного исхода. Кроме того, имеются две группы (с остаточным потоком и признаками окклюзии), где точность прогноза, основанная только на паттерне, остается низкой. В каждой из этих групп был проведен дискриминантный анализ с целью получения критических значений для наиболее значимых допплерографических параметров (табл. 5.4 и 5.5).
Критические значения допплерографических показателей в сегментах артериального анастомоза при прогнозировании неблагоприятного исхода реконструктивных операций у больных двух подгрупп с признаками окклюзии сосудистых артериальных шунтов.
Как видно из табл. 5.4, у пациентов с признаками окклюзии критериями неблагоприятного прогноза являются снижение линейной скорости кровотока ниже 8,5 см/с, индекса пульсации ниже 1,3 в первой группе и во второй группе - линейной скорости кровотока ниже 6 см/с, индекса пульсации ниже 1,0. У пациентов 2-й подгруппы с остаточным потоком значения линейной скорости кровотока ниже 5,5 см/с, индекса пульсации - ниже 0,8 в ближайшем послеоперационном периоде имели значимое влияние на прогноз операции.
Итак, одновременное использование комплекса характеристик, итогом которого является определение допплерографического паттерна, имеет значительно более высокую прогностическую значимость, чем любой из параметров в отдельности. Полученные корреляции между выделенными типами гемодинамики с результатами клинической оценки состоятельности артериальных сосудистых анастомозов позволили дать прогностическую характеристику каждого из выделенных паттернов. Результаты нашего исследования диктовали необходимость определения наиболее важных для прогноза допплерографических характеристик кровотока и их критических величин после проведения классификации допплерограмм на типы. Такое уточняющее использование критических значений линейной скорости кровотока и индекса пульсации в пределах паттерна существенно отличается от попыток определить единые критические значения этих параметров для всего континиума данных. Предложенный подход может быть использован для прогнозирования функционального исхода различных сосудистых шунтов.
Следующим этапом данного раздела исследования было создание математической модели, описывающей влияние допплерографического пат 194 терна на прогноз функциональной состоятельности артериального шунта у больных двух подгрупп. Функциональное состояние артериального анастомоза выражали в баллах: 1 балл - нормальный кровоток по сосудистому шунту, отсутствие ишемических изменений в зоне кровоснабжения; 2 балла - явления сосудистого анастомозита; 3 балла - явления сосудистого анастомозита + отек окружающих тканей; 4 балла - стеноз сосудистого шунта, микротромбозы, ишемические изменения в кишечнике.
Математическое выражение данной зависимости было следующим: У= 1,22297 - 0,27577 Х + 0,07454 X2, где У - функциональное состояние анастомоза в баллах, X - тип паттерна (I-VIII). Графическое выражение зависимости функционального состояния анастомоза от типа допплерографического паттерна отражено на рис. 5.40. Коэффициент корреляции указанной зависимости был 0,73±0,002.
Математическое выражение, описывающее зависимость между линейной скоростью кровотока и типом допплерографического паттерна у больных двух групп, имело следующий вид: У=3,8577 - 0,06197 Х + 0,00032 X2, где У - функциональное состояние анастомоза в баллах, X - средняя линейная скорость кровотока в см/с.
Коэффициент корреляции между функциональным состоянием анастомоза и средней линейной скоростью кровотока составил 0,5±0,002.
Графическое выражение зависимости отражено на рисунке 5.41. Как видно из представленных графиков зависимости на рисунках 5.40 и 5.41, а также из соответствующих коэффициентов корреляции следует, что типы допплерографического паттерна оказывали более значимое и направленное влияние на функциональное состояние анастомоза, нежели отдельный показатель средней линейной скорости кровотока.
Зависимость функционального состояния сосудистого артериального анастомоза от типа гемодинамики, установленного по допплерографическим критериям. По оси X - типы допплерографических паттернов. По оси Y - оценка функционального состояния анастомоза: 1 — нормальный кровоток по сосудистому шунту, отсутствие ишемпческих изменений в зоне кровоснабжения; 2 - явления сосудистого анастомозита ; 3 - явления сосудистого анастомозита + отек окружающих тканей; 4 - стеноз сосудистого шунта, микротромбозы, ишемические изменения в кишечнике.
![Профилактика и лечение осложнений антеградных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс]](/i/i/4343/195959.png "Профилактика и лечение осложнений антеградных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс] Кукушкин Андрей Всеволодович")
![Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс]](/i/i/4302/194529.png "Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс] Хасанов Ринат Амирович")
