Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Клинико-морфологическая характеристика патологии эндометрия... 17
1.2. Фоновые процессы, предраковые заболевания 18
1.3. Рак эндометрия 19
1.4. Международная классификация рака эндометрия 21
1.5 Клинические проявления рака эндометрия 22
1.6 Лучевая диагностика при раке эндометрия 24
1.6.1. Ультразвуковая диагностика 24
1.6.2. Спиральная компьютерная томография 26
1.6.3. Магнитно-резонансная томография 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика обследованных больных 32
2.2. УЗИ в первичной диагностике рака эндометрия 35
Глава 3. Результаты использования современных ультразвуковых методик в диагностике патолгических процессов эндометрия 43
3.1 Результаты комплексного УЗИ тела матки при гиперпластических процессах эндометрия 43
3.2 Результаты комплексного УЗИ тела матки при раке эндометрия 46
3.3 Результаты применения современных ультразвуковых методик в диагностике рака эндометрия 54
3.4 Информативность ультразвуковых методик в диагностике рака эндометрия 55
3.5. Клинически примеры 56
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 66
4.1. Общие принципы применения УЗИ у больных раком эндометрия 66
4.2. Особенности УЗИ в диагностике рака эндометрия при генерализации процесса 69
4.3. Значение УЗИ с применением трехмерной реконструкции изображений в диагностике патологии эндометрия 76
Заключение 80
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
- Клинические проявления рака эндометрия
- Общая характеристика обследованных больных
- Результаты комплексного УЗИ тела матки при гиперпластических процессах эндометрия
- Особенности УЗИ в диагностике рака эндометрия при генерализации процесса
Введение к работе
Анализ онкологической ситуации последнего десятилетия в России свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости раком эндометрия (РЭ), которая к 2007 году заняла второе место среди всех злокачественных опухолей репродуктивной системы женщин [68]. Доля рака тела матки в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100000 женского населения России в различных регионах колеблется от 4,5 до 22,5, что соответствует третьему месту по величине показателей прироста заболеваемости злокачественными новообразованиями [88]. На сегодняшний день увеличение числа впервые выявленных случаев РЭ не уступает таковому при опухоли молочной железы. В странах Северной Америки и Европы данное заболевание встречается значительно чаще, являясь наиболее распространенной злокачественной опухолью женской половой системы, и занимает 4-е место среди всех злокачественных образований после рака молочной железы, легких и толстой кишки [25, 70]. Заболеваемость РЭ в возрастном интервале от 40 до 54 лет резко увеличивается. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-64 года. Частота распространения РЭ и ее динамика в разных странах, с учетом влияния миграционных процессов указывают на специфические особенности заболевания и зависимость его возникновения от комплекса причин эндогенной и экзогенной природы [11].
В последнее время отмечается существенное увеличение местно-распространенных форм РЭ, что во многом связано с неэффективными мероприятиями первичной диагностики. Вопросы уточняющей диагностики РЭ являются предметом пристального изучения [27,28,127].
Внедрение УЗИ в диагностические программы в гинекологии принципиально изменило ситуацию в диагностике РЭ,.так как практически исключило необходимость тотального диагностического выскабливания при появлении маточных кровотечений у женщин в пери- и особенно
постменопаузе. При подозрении на опухоль эндометрия УЗИ становится одним из основных методов комплексного обследования больных, наряду с гистероскопией и аспирационной биопсией, гистерографией и другими методами диагностики, результаты которых подтверждаются морфологическими данными. Совершенствование ультразвуковых диагностических технологий, включающих цветное доплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК) и системы 3D визуализации, позволило наглядно представить трехмерное изображение опухоли в теле матки с количественными параметрами толщины стенок матки в различных проекциях и оценить степень её васкуляризации [42,44,54,98,104,159].
В настоящее время для проведения эхографического исследования внутренних половых органов у женщин в основном используются трансабдоминальный и трансвагинальный доступы, каждый из которых имеет свои преимущества и ограничения. Высокая информативность, неинвазивность, простота выполнения и возможность применения в массовых скрининговых осмотрах сделали трансвагинальное исследование универсальным для диагностики заболеваний тела матки и патологии эндометрия.
При УЗИ больных раком эндометрия определяют локализацию и размеры первичной опухоли, оценивают ее форму, структуру, глубину инвазии в миометрий, что позволяет уточнить степень местной распространенности процесса, а также выявлять региональные и отдаленные метастазы. Особое внимание уделяется толщине М-эхо матки, пороговое значение которой в посменопаузальном периоде составляет 4-5мм. [4,7,27,67,93,114].
Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных диагностических задач. Вариабельность ультразвукового изображения злокачественной опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Многочисленными исследованиями
7 установлено, что при размере М-эха до 15мм структура остается гиперэхогенной, а с увеличением размера опухоли до 20мм и более она становится гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средне и пониженной интенсивности ультразвукового сигнала. При размерах опухоли более 30мм преобладает изоэхогенная и смешанная структура. Прослеживается определенная зависимость характера ультразвукового изображения злокачественной опухоли эндометрия от ее морфологического типа. Для высоко- умереннодифференцированной аденокарциномы характерна гиперэхогенная структура опухоли, в то время как для низкодифференцированного рака специфичны отражения средней и пониженной интенсивности и неоднородная или смешанная структура. Основными эхографическими признаками инвазивного роста опухоли считаются нарушение целостности гипоэхогенного ореола по периферии слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия [3,7,18,115,118, 122,161].
Вместе с тем до настоящего времени, достоверное определение степени злокачественной инвазии, представляет достаточно сложную задачу, так как отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. Окончательная оценка результатов УЗИ во многом определяется состоянием пациентки, опытом исследователя, особенностями злокачественного процесса и другими факторами [18,126,151].
Точность метода во многом зависит от класса используемой аппаратуры. В плане повышения качества первичной и уточняющей диагностики рака эндометрия перспективно использование в клинической практике новых высокотехнологичных ультразвуковых методик исследования. Одним из таких общедоступных и неинвазивных методов диагностики является цветовое доплеровское картирование (ЦДК) в сочетании с анализом кривых скоростей кровотока [6,27,31,32,127,182]. В
8 настоящее время считается общепризнанным, что данный метод обеспечивает детальную неинвазивную оценку структуры органа и его сосудистого русла. Качественный и количественный анализ показателей внутриорганного кровотока позволяет характеризовать физиологические изменения, происходящие в миометрии и эндометрии in vivo в течение менструального цикла у женщины, а также регистрировать новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса [44,53,105].
Система кровоснабжения опухоли представлена множеством мелких сосудов, аномальных по форме и расположенных хаотично. Кровоток в этих сосудах характеризуется очень низким сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Изображение кровотока при этом отличается выраженной яркостью цветового сигнала, а в "окраске" опухолевых тканей могут преобладать как основные цвета, так и "мозаичная" форма картирования. Эти особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, прекапиллярные дренажи и артерио-венозные анастомозы с низким индексом резистентности, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления. В результате многочисленных исследований было выявлено, что описанный тип кровообращения является особенностью первично злокачественных опухолей матки и яичников и подтверждает гипотезу Дж. Фолкмана о том, что все быстро растущие злокачественные новообразования продуцируют свои собственные сосуды для обеспечения дальнейшего роста [40, 66,129, 142].
При трансвагинальном УЗИ в сочетании с цветным доплеровским картированием магистральные сосуды малого таза легко определяются, и при допплерометрии. В результате выполнения которой, могут быть получены характерные кривые скоростей кровотока наружной, внутренней подвздошной и маточных артерий с обеих сторон [63]. Трансвагинальный
9 доступ для проведения допплерометрии в сосудах малого таза имеет ряд преимуществ по сравнению с трансабдоминальным доступом:
Датчик может быть расположен ближе к сосуду, поэтому возможно использование более высоких частот для серошкального сканирования, что значительно увеличивает разрешающую способность изображения и позволяет визуализировать сосуды диаметром 1-2мм.
Использование трансвагинального доступа обеспечивает оптимальный угол инсонации для большинства сосудов малого таза, в том числе и для маточных артерий, в связи, с чем улучшается точность измерения.
Близкое расположение датчика к органу позволяет использовать высокую частоту повторения импульсов при допплерометрии, в связи с чем, имеется меньше ограничений на величину максимальной частоты допплеровского сдвига, измеряемой без искажения (элайзинга), при которых может создаваться ложное представление о направлении кровотока.
Кроме того, при трансвагинальных исследованиях уровень мощности допплеровского сигнала может бить уменьшен до минимально возможного уровня без ущерба для результатов исследования [15, 18, 33, 52, 93, 123, 168].
Наибольший интерес представляют данные энергетического картирования (ЭК). Методика ЭК обладает высокой чувствительностью и точностью в визуализации мелких сосудов и уже широко используется у больных с заболеваниями щитовидной и предстательной желез, почек, мягких тканей. Принципиальное отличие ЭК от других допплеровских методик заключается в том, что в её основе лежит оценка не частотного сдвига, а амплитуды эхосигнала, которая отражает плотность эритроцитов в заданном объеме. Для опухолевых сосудов характерно патологическое ветвление, неравномерный просвет, извитой ход, слепые карманы вместо концевых артериол и изменение строения сосудистой стенки. Установлено,
10 что при РЭ регистрируется низкорезистентный опухолевый кровоток в сравнении с нормой и с другой патологией эндометрия [17,41,46,65,115,182].
Новые компьютерные технологии используемые в УЗИ могут обеспечивать панорамные изображения сосудов. Наиболее перспективной методикой визуализации всей сосудистой системы матки является трехмерная ангиография. Трехмерная реконструкция в режиме ЭК позволяет оценить сосуды матки в целом, без пропусков, как это обычно представлено в одном эхотомографическом срезе, что обеспечивает более точное определение степени васкуляризации органа и патологически измененных тканей, а также выявлять зоны асимметрии сосудистого рисунка [36,37,48,97,152,168].
Сегодня уже очевидно, что если при трансвагинальной эхографии у пациенток в постменопаузальном периоде определяется изменения толщины и структуры эндометрия, формы наружных его контуров, а так же скопление жидкости в полости матки, в сочетании с наличием зоны высокой васкуляризации в эндометрии, характеризующейся низкими значениями индекса резистентности и высокими значениями пиковой систолической скорости кровотока, выявленной при доплеровском исследовании, то вероятность рака эндометрия значительно возрастает [23,24,150]. Однако в литературе, посвященной вопросам допплерографии и допплерометрии мелких внутриматочных сосудов, еще не составлено единого представления о терминологическом подходе к описанию визуализируемых в толще миометрия и эндометрия сосудах, количественных и качественных измерениях параметров кровотока. Не представлено четкой методики оценки кровотока в них и не раскрыты возможности ультразвуковой ангиографии в уточнении степени инвазивного роста опухоли в миометрий. Цель исследования
Целью исследования являлось повышение эффективности диагностики рака эндометрия с использованием современных ультразвуковых технологий, включающих ЦЦК, ЭК и трехмерную реконструкцию изображений.
Задачи исследования
1. Разработать оптимальную методику комплексного ультразвукового
исследования больных с подозрением на рак тела матки.
Выявить основные диагностические признаки изменений эндометрия при различных патологических состояниях.
Выделить дополнительные эхографические признаки характерные для определенных стадий рака эндометрия при различных вариантах морфологического строения опухоли.
Показать возможности комплексного ультразвукового исследования с применением вышеуказанных методик в ранней диагностике рака эндометрия.
Новизна исследования
Впервые на достаточном материале произведена всесторонняя оценка состояния опухолевого процесса с учетом васкуляризации в зависимости от возраста пациентов и стадии заболевания. Показано значение ультразвуковой ангиографии с трехмерной реконструкцией изображения в уточняющей диагностике РЭ. Установлены клинико-морфологические параллели, учитывающие полученные УЗ-данные, а также проведена уточненная диагностика местного распространения опухолевого очага. Полученные объективные данные будут способствовать выбору адекватной лечебной тактики больных РЭ. Практическая значимость
Разработаны и внедрены в клиническую практику методики ультразвуковой ангиографии, включающие трехмерную реконструкцию сосудов эндометрия в режиме энергетического картирования. Выделенные характерные УЗ-признаки местных изменений при раке эндометрия, а также установленные критерии оценки распространенности патологического процесса будут способствовать повышению диагностической ценности ультразвукового метода при обследовании больных раком тела матки. Определена значимость применения ультразвуковой ангиографии в
12 диагностике различных стадий заболевания. Полученные результаты будут способствовать повышению эффективности диагностики и лечения больных раком тела матки. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Комплексное ультразвуковое исследование, с использованием современных методик, позволяет повысить эффективность диагностики рака эндометрия.
Оценка количественных и качественных параметров эндометриального кровотока, дает возможность осуществлять дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия.
Трехмерная реконструкция изображений является высокоинформативным методом в оценке состояния эндометрия и полости матки.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры лучевой диагностики СПб МАЛО.
- Международном конгрессе Невский радиологический форум «Новые
горизонты» 7-10 апреля 2007.
20-ом Всемирном конгрессе противоопухолевой терапии. Париж. Февраль 2008г.
2-ом Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии. Москва 26-29 мая 2008.
7-ой межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы интервенционной радиологии». Владикавказ июнь 2007 г.
Научно-практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия». Томск 19-20 июня 2007г.
- Научной конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института». СПб 8-19 октября 2008г. Публикации
По материалам работы опубликовано 7 научных работ. Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения радиохирургической гинекологии РНЦРХТ, отделения онкогинекологии НИИ Онкологии им. Н.Н. Петрова, отделение гинекологии Санкт-Петербургского городского Онкологического диспансера. Структура и объем работы
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и сокращений. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками, 8 таблицами, 2 диаграммами. Библиографический указатель включает 186 источников, из них 89 отечественных и 97 зарубежных. Статистическая обработка полученных результатов исследования
Статистическая обработка данных производилась с использованием компьютерной программы STASTISTICA. Для оценки достоверности различий использовали метод параметрической (t-критерий Стьюдента) и непараметрической статистики (критерий Фишера). Данные приведены в форме: минимум, максимум, среднеарифметическое (М) ± стандартное отклонение. Для определения причинно-следственной связи между выборками использовались методы регрессионного анализа данных с использованием модуля «Множественная. регрессия» программы STASTISTICA. Результаты анализа представлены в виде квадрата коэффициента множественной корреляции, т.е. коэффициента детерминации и стандартизированного регрессионного коэффициента Bl (beta).
Клинические проявления рака эндометрия
Ранняя диагностика РЭ в основном рассматривается в двух направлениях: скрининг и синдромная диагностика. Методологической базой скрининга является ультразвуков диагностика (УЗД). Однако ультразвуковые критерии при скрининговых исследованиях патологических процессов эндометрия имеют ряд ограничений. В репродуктивном и перименопаузальном периодах исследование должно выполняться в ранней I фазе менструального цикла, при этом срединные маточные структуры (М— ЭХО) нормального эндометрия не должны превышать 6мм. В постменопаузе основной ультразвуковой признак атрофии соответствует толщине срединных маточных структур не превышающих 4мм.
В репродуктивном и перименопаузальном периодах использование сонографии в рамках популяционного обследования для выявления РЭ мало эффективно, её информативность не превышает 35% [4,43,117,146]. У пациенток в постменопаузальном периоде показатели эффективности УЗИ в диагностике патологии эндометрия значительно более высокие - 97,1%. Как показывает существующая практика, диапазон вариантов «нормы» и патологических процессов, от простой гиперплазии до раннего рака эндометрия, для активно функционирующего эндометрия, определяемых по толщине М-эхо, взаимно перекрывают друг друга, что делает данный критерий мало специфичным и недостаточно чувствительным [27,94,127,148].
Определенное значение сонография имеет при установлении причин атипических маточных кровотечений (АМК), её информативность в первичной диагностике РЭ составляет 66,3%, при точности — 87,7%, чувствительности - 86,1% и специфичности - 89,6% [6,50,109,111,139]: До настоящего времени, целях нозологической и уточняющей диагностики широко используется обзорная гистероскопия, а также прицельная аспирационная биопсия эндометрия [174]. Сочетание этих методик с УЗИ позволяет правильно дифференцировать причины атипических маточных кровотечений в 97,5% случаях [45,99,107,112,126,170,171]. В перименопаузальном периоде в ходе сонографии с учетом величины М-эхо можно выделить три группы пациенток: - для первой группы, где величина М-эхо в пределах нормальной величины, наиболее часто причиной кровотечения становится миома матки или внутренний эндометриоз. Наряду с этим у пациенток этой возрастной группы атипические кровянистые выделения могут иметь место без всякой видимой причины. - для второй группы, где величина М-эхо в пределах 9-14 мм, наиболее часто причиной кровотечения становится железистая гиперплазия эндометрия, что требует госпитализации для выполнения лечебного кюретажа - в третьей группе, где величина срединных маточных структур превышает 14мм, причиной атипических кровянистых выделений также являются различные гиперпластические процессы эндометрия. Однако именно в этой группе наиболее часто диагностируется РЭ. В постменопаузальном периоде с учетом величины М-эхо пациенток можно разделить на две группы: - в первой группе, где величина М-эхо в пределах возрастной нормы, в ходе обзорной гистероскопии устанавливается причина кровотечения - во второй группе наиболее частой причиной кровотечения становятся различные гиперпластические процессы и рак эндометрия. В этой же группе у пациенток с убедительными ультразвуковыми признаками РЭ выполняется аспирационная биопсия эндометрия. [6,46,50,64,127,128,137,138]. С целью углубленной диагностики РЭ в последние годы широко используются спиральная компьютерная томография (СКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которые могут применяться как методы уточняющей диагностики [8, 61,71,]. При подозрении на распространение процесса исследуют состояние смежных органов, для выявления отдаленных метастазов проводят УЗИ печени и забрюшинных лимфатических узлов, рентгенографию грудной клетки, а при наличии жалоб - рентгенографию костей скелета. В случаях развившегося РЭ для оценки степени распространения опухоли, а также при мониторинге в процессе проводимого лечения можно использовать различные методы лучевой диагностики. Все применяемые диагностические мероприятия направлены на определение основных характеристик опухолевого процесса, объема, особенностей роста, местной протяженности и выявление возможных метастазов, как фактора определяющего единый подход к классификации опухоли по системе TNM. Всестороннее обследование больных РЭ, включающее клинические и морфологические данные, в сочетании с результатами комплексной лучевой диагностики, служит основой оценки распространенности опухолевого процесса, что определяет стадию заболевания и медицинские показания к выбору оптимального метода и тактики лечения.
Роль традиционных лучевых методов исследования, которые длительное время применялись в гинекологии (гистеросальпингография, пневмопельвиография, ангиография, лимфография), в настоящее время ограничена. Значительный прогресс лучевой диагностики связан с развитием медицинской техники и новыми технологиями получения изображения. На современном этапе в клинической практике самое широкое применение в диагностике заболеваний и повреждений различных органов и систем нашли: СКТ, МРТ и ПЭТ.
Общая характеристика обследованных больных
В последнее время использование МРТ имеет достаточно широкое клинического применение в диагностике воспалительных и опухолевых заболеваний органов малого таза у женщин.
МРТ - новый высокопроизводительный метод лучевого исследования, при котором для получения изображения используют высокочастотный электромагнитный сигнал. Эффект магнитного резонанса наблюдается у атомных ядер, содержащих нечетное число протонов. В покое, вращаясь вокруг своей оси, ядра этих атомов обладают "спином", то есть собственным моментом количества движения. Вращающийся атом, имеющий положительный заряд, генерирует магнитное поле в направлении собственной оси вращения и одновременно создает магнитный момент. Оси вращения атомов обычно имеют произвольную ориентацию. При воздействии на атомы постоянного магнитного поля оси вращающихся ядер ориентируются в направлении приложенного поля. Дополнительное воздействие переменного магнитного поля, при определенной его частоте приводит к возникновению прецессии протонного вращения. Если высокочастотное возбуждение отключается, то протоны возвращаются в свое исходное положение и, отдавая накопленную энергию, индуцируют высокочастотный электромагнитный сигнал. Амплитуда сигнала позволяет судить о плотности протонов в исследуемой ткани. Время затухания сигнала, так называемое время релаксации, отражает внутримолекулярные связи и химические свойства вещества. Качество получаемых изображений пропорционально мощности прилагаемой магнитной индукции.
Удовлетворительные результаты визуализации органов брюшной полости можно получать при исследовании на MP-томографах со средней и высокой напряженностью магнитного поля от 0,5 до 3,0 Тесла. Как правило, используют ТІ и Т2 взвешенные изображения.
Важным обстоятельством является то, что возможно получение сигналов различных направлений, по которым, аналогично компьютерной томографии, воспроизводится изображение. Использование быстрых последовательностей воздействия позволяет проводить огромный объем измерений интенсивности сигнала в самых тонких слоях и любом пространственном направлении. В исследовании органов малого таза у женщин наиболее часто используют три распространенных последовательности: 1.селективная последовательность (FLASH/SPGP) для облегчения планирования последующих последовательностей. 2.3D GRE последовательность для анализа контура органов с аксиальными, мультипланарными и 3D реконструкциями изображений. 3.HASTE (SSFSE) последовательность с подавлением сигнала от жира позволяет непосредственно визуализировать патологические изменения за пределами РЭ. Специальные программы обеспечивают выполнение бесконтрастной ангиографии с визуализацией артериол диаметром менее 1мм. Спектроскопия, проводимая на базе МРТ, позволяет оценить патофизиологические процессы конкретных областей исследования. РЭ в ТІ взвешенном изображении, как правило, имеет низкую контрастность изображения. Жидкость в Дугласовом пространстве отчетливо выявляется в Т2 взвешенном изображении. В ТІ взвешенном изображении снижение интенсивности сигнала происходит за счет развития фиброза, а при опухолевом перерождении ткани отмечается повышение интенсивности сигнала. Снижение артефактов также достигают при использовании последовательностей типа turbo spin echo (HASTE), изображения при которых получают за короткие промежутки времени. МРТ, обладая высокой тканевой специфичностью, позволяет определять местное распространение опухолевого процесса. Метод эффективен при обнаружении метастазов в ближайших лимфатических узлах, однако, чувствительность МРТ невысока по сравнению с ее специфичностью и дигностической точностью. На современном этапе в литературе отсутствуют систематизированные данные о возможностях ПЭТ в диагностике патологии эндометрия. Наибольшее распространение в клинической практике получил ультразвуковой метод исследования. Внедрение новых технологий УЗИ в гинекологию позволило существенно расширить представление о функциональных и структурных изменениях, происходящих в органах малого таза и забрюшинном пространстве при различных их патологических состояниях. Необходимо учитывать, что использование другой более сложной и дорогостоящей, техники медицинской визуализации затруднено, в связи с высокой стоимостью исследований. В связи с чем, бурное развитие разнообразной ультразвуковой визуализации, более динамичной и из-за относительной дешевизны и более доступной, практически вытеснило в нашей стране МРТ и СКТ в диагностике патологии органов малого таза у женщин. Использование новейших лучевых методов исследования значительно расширили возможности диагностики и дифференциальной диагностики различных заболеваний органов малого таза у женщин. Применение специальных методик и аппаратов последних поколений обеспечивает уточненную диагностику РЭ. Вместе с тем при РЭ, не смотря на возможность использования всего арсенала диагностических средств, в ряде случаев достаточно сложно получить полный объем чрезвычайно важной информации о характере местных изменений тканей, степени васкуляризации опухоли, а также о функциональном состоянии окружающих органов. Что имеет первостепенное значение при планировании оперативного и лучевого лечения и мониторинге последующих изменений.
Результаты комплексного УЗИ тела матки при гиперпластических процессах эндометрия
При IA стадии объем эндометрия составил 4,2±2,2см , индекс инвазивного роста - 0,08, при Ш стадии ОИЭ - 8,3±4,6 см3, ИИР - 0,13 при 1С стадии (ОИЭ) - 15,4±5,3 см , ИИР — 0,23. Как показывают приведенные в таблице данные, отмечается четкое увеличение объема эндометрия и увеличение показателей индекса инвазивного роста по мере нарастания степени инвазии опухоли в миометрий.. Для большинства больных РЭ характерным являлась его локализация в области дна матки либо одного из трубных углов. Некроз опухоли с деформацией полости матки и наличие в ней жидкости определялись при Ш и IV стадиях процесса.
Ориентируясь на литературные данные, нами выделено три основных типа роста инвазивного рака эндометрия. 1. Развитие множественных высокодифференцированных опухолевых очагов на фоне гиперпластических процессов всего эндометрия. очагов на фоне гиперпластических процессов всего эндометрия. 2. Развитие одного высокодифференцированного опухолевого очага, окруженного гиперплазированной слизистой оболочкой на небольшом протяжении. 3. Развитие одного умеренно - или низкодифференцированного опухолевого очага на фоне атрофичной слизистой оболочки. Экзофитная форма роста выявлена в 15% случаев. Для экзофитного роста опухоли характерно отсутствие деформации полости матки: четкие границы эндометрия и миометрия или выявление образования в просвете полости матки. В 85% наблюдений отмечалась эндофитная форма роста с инвазией в миометрий. Нарушение целостности гипоэхогенного ободка при РЭ является специфичным признаком инвазии в миометрий. Эндофитный рост приводит к асимметрии и деформации полости матки. При глубоком инфильтративном процессе 2 вариант отмечен в 30% наблюдений, 3 вариант - в 70%. При УЗИ возможность четкого определения формы роста опухоли имелась только в начальных стадиях заболевания. При 1а стадии рака эндометрия при ультразвуковом исследовании в В-режиме определялась однородная гиперэхогенная структура срединного маточного эхо, а в 69,5% -неоднородность структуры эндометрия за счет включений округлой формы, с нечеткими, ровными контурами, повышенной эхогенности, средний размер которых составлял 6,3±3,8мм. Границы эндометрия во всех наблюдениях определялись как четкие и ровные. В наших наблюдениях дифференцировать первый и второй типы развития опухолевого процесса было возможно только у 10 пациенток. В других случаях в связи со значительным местным распространением опухоли эти-различия не определялись. При глубоком инфильтративном процессе III и IV стадиях толщина М-эхо составляла от 21,0 и более -27,0 мм. Границы между опухолью и миометрием во всех случаях были нечеткие, контуры неровные, а у 61 пациентки (58% наблюдений) границы опухоли не определялись вплоть до наружного контура матки. Структура М-эхо в 30,3% случаев однородная гиперэхогенная, в 20,1% - однородная гипоэхогенная, а в 50 % - неоднородная гиперэхогенная. Эхоструктура опухоли также могла иметь различную эхогенность: в 44,6 % наблюдений однородная и гиперэхогенная, в 10,4% - однородная гипоэхогенная, а в 45,0% -определялась смешанная структура опухоли. При анализе характера и степени васкуляризации РЭ оцененной с помощь ЦЦК и ЭК определялись различные варианты эндометриального кровотока. Патологическая васкуляризация эндометрия имела место у 92 (87,6%) больных РЭ. В других случаях, даже при характерных ультразвуковых признаках злокачественного поражения внутриопухолевый кровоток используемыми методиками не определялся. При опухоли тела матки выделено три (А, В, С) основных варианта кровоснабжения, при этом наблюдалась определенная зависимость картины ЦЦК и ЭК со стадиями и выделенными формами опухолевого роста. Интенсивность кровотока в опухолевом узле, определенная в режимах ЦДК и ЭК, зависела от типа роста опухоли и наиболее наглядно могла быть представлена в режиме кино-петли. Зоны опухолевого кровотока при РЭ определялись.более чем в 90% случаев. Установлено, что вариант «А» был характерен для IA стадии. При инфильтрации миометрия в глубину до 5мм, который определялся в 33,8% наблюдений, и характеризовался неравномерным усилением интраэндометриального кровотока за счет локального увеличения числа цветовых пятен с различной интенсивностью окраски. При отсутствии цветовых локусов в субэндометриальной зоне., Этот же вариант был характерен для экзофитной формы роста с интраопухолевым- типом неоваскуляризации. Вариант «В» характеризовался тотальным усилением интраэндометриального кровотока за счет большого количества хаотично расположенных цветовых локусов, с одновременным локальным увеличением количества цветовых сигналов в субэндометриальной зоне. В 27,5% случаев определялась умеренная васкуляризация опухоли, сочетающаяся с богатой васкуляризацией миометрия. Этот вариант был выявлен у 78,3% больных при смешанной форме РЭ. Вариант «С» (19,6%) характеризовался незначительным усилением интраэндометриального кровотока при значительном тотальном увеличении количества цветовых сигналов в субэндометриальной зоне. Этот вариант был характерен для эндофитной формы роста (92,5%) и сопровождался интенсивным интра- и периопухолевым кровотоком. Хотя между выраженностью опухолевого кровотока и стадией, а также степенью дифференцировки отмечена прямая корреляция, зона неоваскуляризации соответствовала более высокой стадии процесса. Гиповаскулярныи и умеренно выраженный кровоток в эндометрии наблюдался у больных с высоко дифференцированной аденокарциномой. Цветовая допплерография не зарегистрировала неоваскуляризацию патологического процесса в 12,4% наблюдений. Причиной этого могло быть удаление опухоли малых размеров в результате предварительного диагностического выскабливания полости матки и при высокодифференцированной аденокарциноме, возникшей на фоне атрофии эндометрия.
Особенности УЗИ в диагностике рака эндометрия при генерализации процесса
В последние десятилетия УЗД получила широкое распространение в повседневной клинической практике. С помощью этого метода можно объективно оценить существующие изменения у больных при динамическом наблюдении в процессе проводимого лечения.
В современных ультразвуковых сканерах применяются системы позволяющие устанавливать и контролировать соотношение между интенсивностью отраженного ультразвукового сигнала и уровнем яркости получаемого изображения. Благодаря использованию электронных элементов и микропроцессорной техники медицинские ультразвуковые аппараты последнего поколения обладают высокой разрешающей способностью и тканевой чувствительностью [48,52,104].
Выделяют различные способы ультразвукового сканирования: контактный, иммерсионный трансвагинальный, трасректальный, эндосонографический, интраоперационный и другие. Точность ультразвуковой диагностики возрастает при использовании эндоскопического и лапароскопического УЗИ.
В процессе исследования врачу постоянно приходится встречаться с различными артефактами изображений, которые вытекают из физики ультразвукового процесса, технических особенностей конструкции датчика и процессов обработки изображения. Из наиболее часто встречающихся артефактов выделяют: зеркальное отражения, реверберацию, акустическое усиление и затухание, артефакты искажения формы и изменения места. Правильная интерпретация возможных артефактов повышает уровень диагностической точности исследования.
Допплеровские методики, при использовании цветного и энергетического картирования, позволяют в широком диапазоне скоростей регистрировать энергию сигнала, отраженного от движущихся объектов, и определять качественные и количественные гемодинамические взаимоотношения различных анатомических областей [48].
Большинство онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин может быть выявлено при обычном трансабдоминальном ультразвуковом сканировании в режиме серой шкалы. В тоже время данная методика у большинства пациенток имеет оценочно — ориентировочное значение, при котором определяют размеры органов малого таза и их взаимоотношение с окружающими органами и тканями. Топопграфо-анатомические особенности расположения внутренних половых органов обуславливают некоторые трудности ультразвукового исследования матки, особенно в случаях вариантов её аномального строения и расположения. Кости, ограничивающие полость малого таза, являются препятствием для прохождения ультразвуковой волны. Петли кишечника, спускающиеся в полость малого таза, накладываются на матку и придатки. В этой связи важным условием при проведении УЗИ внутренних половых органов у женщин является наполненность мочевого пузыря. При достаточно наполненном мочевом пузыре петли кишечника отодвигаются кверху, мочевой пузырь становится «акустическим окном», при прохождении через которое ультразвуковых волн визуализация улучшается [18,27,28,105].
В тоже время во всех случаях у больных с подозрением на заболевания органов малого таза выполняется УЗИ органов брюшной полости в целях выявления возможных патологических изменений паренхиматозных органов, желчевыводящих путей, забрюшинного пространства и сосудов.
У больных с подозрением на РЭ большими диагностическими возможностями в оценке тканей исследуемых органов обладает трансвагинальное исследование. Благодаря внедрению специальных полостных датчиков появилась возможность отчетливо визуализировать состояние внутренних половых органов. Оцениваются общие размеры матки, структура миометрия, выявляются миоматозные узлы, их размеры, локализация, наличие признаков аденомиоза. Особое внимание уделяют изучению срединного маточного эха (М-эхо) — отражению от эндометрия и стенок полости матки. Определяется величина переднезаднего размера и исследуется эхографическая структура, акустические свойства, контуры и степень инвазивного роста опухоли, а также локализация опухоли и форма роста [69,71,126,138].
Визуальная эхограмма в режиме «серой шкалы» зависит от стадии опухолевого процесса. При IA стадии без инвазии срединное маточное эхо имеет строение линейной структуры с сохранением гипоэхогенного ободка по периферии эндометрия, при этом эндометрий имеет различную величину переднезаднего размера. Эхогенность чаще всего повышена и отмечается незначительное увеличение звукопроводимости. У части больных определяются точечные эхонегативные включения у других пациенток структура гомогенная. При IA стадии с минимальной инвазией, эхографическая картина характеризуется исчезновением гипоэхогенного ободка по всем стенкам тела матки или на ограниченном участке по одной из стенок, особенно при небольшом размере опухоли и локальном распространении. Граница опухоли и неизмененного миометрия в месте исчезновения гипоэхогенного ободка (место инвазии) становится нечеткой, край срединного маточного эха — фестончатым, неровным.
При IB стадии срединное маточное эхо становится более гетерогенным, повышается эхогенность опухоли. Форма опухоли чаще овальная и реже округлая. При локальном росте, как правило, граница опухоли всегда нечеткая, местами неровная и значительно увеличивается переднезаднии размер срединного маточного эха, который достигает Vi переднезаднего размера матки.
При 1С стадии когда опухоль поражает более 1А толщины стенки матки, строении опухоли становится выражено неоднородным: форма ее неправильная, структура гиперэхогеная, в ряде случаев, появляются участки пониженной эхогенности и анэхогенные полости (зоны распада опухоли), в связи с чем создается впечатление, что опухоль состоит из отдельных узлов. Для этой стадии характерным является значительно повышенная звукопроводимость и большой размер опухоли, составляющий 50% и более переднезаднего размера тела матки.
