Введение к работе
Актуальность темы
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России рак тела матки (РТМ) занимает 3-е место (7,1%) и 1-е место среди злокачественных опухолей женских гениталий. Заболеваемость раком тела матки в 2008 г. составила 15,1 на 100 000 женщин и продолжает увеличиваться (Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2010). РТМ занимает 7-е место (4%) в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями в мире (Баринов В.В., Блюменберг А.Г. 2007).
За последние два десятилетия в практику оперативной гинекологии широко внедрилась эндоскопическая хирургия. По мнению многих авторов, надежность лапароскопического доступа у онкогинекологических больных не уступает таковой при лапаротомии [Childers J.M. и соавт. 1992]. С момента выполнения первой лапароскопически-ассистированной экстирпации матки с придатками при раке тела матки в 1992 г. [Photopulos G.J. и соавт. 1992] накоплен уже достаточно большой опыт этих операций. В 2010 г. Онкогинекологическая исследовательская группа (GOG) опубликовала результаты рандомизированного исследования LAP 2, в которое были включены 2616 больных раком тела матки I—IIА стадий, которым выполняли экстирпацию матки с придатками в сочетании с тазовой и поясничной лимфодиссекцией лапароскопическим (ЛЭМП) или лапаротомным (ЭМП) доступом. Частота интраоперационных осложнений была сопоставима, послеоперационных — выше в группе лапаротомных вмешательств. По среднему числу удаленных тазовых и поясничных лимфатических узлов группы статистически значимо не различались [Joan L. и соавт. 2010].
Основной вопрос, волнующий клиницистов, это онкологическая безопасность лапароскопических вмешательств при раке тела матки. Отсутствие статистически значимых различий безрецидивной и общей выживаемости больных раком тела матки после лапаротомных и лапароскопических вмешательств показано Eltabbakh G.H. (2002), Kim D.Y. и соавт. (2005), Sobiczewski P. и соавт. (2005), Volpi E. и соавт. (2006), Nezhat F. и соавт. (2008), Ghezzi F. и соавт. (2009) и другими авторами.
Нельзя не отметить несравнимо лучший косметический эффект лапароскопической операции. Эксперты GOG в 2009 г. опубликовали данные рандомизированного исследования «Качество жизни больных раком тела матки, перенесших лапароскопические и лапаротомные операции», в которое включены 802 больных раком тела матки. Показано, что качество жизни больных, оперированных лапароскопическим доступом, выше качества жизни больных после лапаротомных вмешательств [Kornblith A.B. и соавт. 2009].
В 1988 г. FIGO рекомендовала определять стадию рака тела матки и оценивать состояние регионарных лимфатических узлов на основании данных хирургического вмешательства и послеоперационного гистологического исследования. Однако предложив классификацию хирургических стадий рака тела матки, FIGO не определила необходимый диагностический алгоритм для определения стадии. Таким образом, тазовая и поясничная лимфодиссекция до настоящего времени не является стандартом хирургического лечения рака тела матки даже у пациенток с высоким риском регионарного метастазирования. Объем хирургического вмешательства в каждом случае выбирается индивидуально. На выбор объема операции влияет не только наличие факторов, повышающих риск регионарного метастазирования, но и анатомические особенности больных, обусловленные эндокринно-обменными нарушениями [Podratz K.S. и соавт. 1998].
Для оценки состояния тазовых и поясничных лимфатических узлов можно использовать интраоперационную пальпацию, биопсию увеличенных лимфатических узлов, одного произвольно выбранного лимфатического узла, селективную лимфаденэктомию или лимфодиссекцию. Ряд авторов склоняются к необходимости полного удаления тазовых и поясничных лимфатических коллекторов [Barens M.N. и соавт. 2000; Herbst A.L. и соавт. 1992; Mikuta J.J. и соавт. 1995; Yokoyama Y., и соавт. 1997], в то время как другие сомневаются в пользе такого вмешательства при раке тела матки ранних стадий, когда риск лимфогенных метастазов низок, например при высокодифференцированной опухоли, прорастающей миометрий менее чем на две трети толщины [Creasman W.L. и соавт. 1994]. Существует точка зрения, согласно которой необходимости в выполнении регионарной лимфаденэктомии при высоком риске лимфогенного метастазирования рака тела матки нет, т. к. в послеоперационном периоде все равно будет проведена лучевая терапия (ЛТ), например при II стадии заболевания [Descamps P., и соавт. 1995].
Доказано, что нет статистически достоверных различий в выживаемости больных раком тела матки IB и IC стадий, а также больных умеренно- и низкодифференцированным раком тела матки, которым выполнена тотальная регионарная лимфаденэктомия [Mohan D.S., и соавт. 1998; Orr J.W. и соавт. 1997]. Отмечено повышение выживаемости больных раком тела матки без метастазов в лимфатических узлах, которым выполнена лимфаденэктомия, что свидетельствует о неточности выявления микрометастазов на светооптическом уровне [Van Trappen P.O., Pepper M.S. 2001]. Аналогичная ситуация уже описывалась ранее при раке молочной железы и целом ряде других опухолей. Таким образом, цели лимфаденэктомии при раке тела матки можно определить следующим образом: уточнение стадии, повышение выживаемости больных с метастазами, определение тактики дальнейшего лечения (возможность отказа от послеоперационной лучевой терапии).
На сегодняшний день большинство авторов склоняются к тому, что селективная лимфаденэктомия достаточна для оценки состояния лимфатических узлов при раке тела матки [Burke T.W. и соавт. 2001; Maggino Т., и соавт. 1998; Gil-Moreno A. и соавт. 2006], однако единых показаний к выполнению данного хирургического вмешательства нет.
Таким образом, сегодня в мире активно обсуждается вопрос о необходимости, объеме и способе выполнения регионарной лимфодиссекции при раке тела матки. Кроме того, при раке тела матки ранних стадий все шире применяются лапароскопические вмешательства. Несмотря на это ряд вопросов об объеме хирургического вмешательства и выборе оперативного доступа при раке тела матки по-прежнему остаются открытыми. Изучение возможностей применения лапароскопических операций при раке тела матки продолжается, что делает данное исследование актуальным.
Цель исследования
Изучить возможности выполнения и результаты лапароскопических операций разного объема при раке тела матки, разработать показания к тазовой лимфодиссекции при этой патологии.
Для достижения указанной цели необходимо решить следующие
задачи:
-
Оценить ближайшие результаты лечения больных раком тела матки, перенесших лапароскопические операции (экстирпация матки с придатками, экстирпация матки с придатками и селективной тазовой лимфаденэктомией).
-
Проанализировать основные характеристики лапаротомных и лапароскопических операций разного объема у больных раком тела матки (а также, количество удаленных лимфатических узлов, длительность послеоперационного периода, потребность в наркотических анальгетиках).
-
Изучить частоту и характер осложнений лапаротомных и лапароскопических операций разного объема у больных раком тела матки.
-
На основании анализа ретроспективного клинического материала разработать показания к селективной лимфодиссекции с целью уточнения стадии рака тела матки.
-
Разработать практические рекомендации по выполнению лапароскопических операций разного объема при раке тела матки.
Материалы и методы
В исследование включены 387 больных с впервые установленным и подтвержденным при гистологическом исследовании диагнозом РТМ. Больные разделены на 2 группы: ретроспективную и проспективную.
Ретроспективную группу составили 298 (77%) больных РТМ IA—IIIC стадий в возрасте от 30 до 89 лет, которым проведено лечение в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН за период с 1998 по 2004 гг. Пятидесяти шести из них выполнена экстирпация матки с придатками (ЭМП) в сочетании с селективной тазовой лимфаденэктомией (СТЛ).
В проспективную группу включены 89 больных (23%) РТМ IA—IIIC стадий в возрасте от 38 до 77 лет, которые находились на лечении в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с февраля 2006 по декабрь 2010 гг., оперированные в объеме лапароскопической экстирпации матки с придатками (ЛЭМП). Сорока одной из них выполнена СТЛ.
Только хирургическое лечение проведено 213 больным (144 больные ретроспективной и 69 больных проспективной группы). Комбинированное лечение проведено 169 больным: 151 больной ретроспективной группы (149 больным — хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией, 2 — в сочетании с полихимиотерапией) и 18 больным проспективной (17 больным — хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией и 1 — в сочетании с полихимиотерапией). Еще 5 больных получили комплексное лечение (3 больные ретроспективной и 2 больные проспективной группы).
Предоперационную ЛТ не проводили. Послеоперационная дистанционная ЛТ на область малого таза проводилась как самостоятельно, так и в сочетании с внутриполостной ЛТ. Только дистанционную ЛТ получили 111 (28,7%) больных, сочетанную ЛТ получили 60 (15,5%) больных.
Гормонотерапию получали 6 больных: две в сочетании с операцией, одна в сочетании с операцией и полихимиотерапией, три в сочетании с операцией и лучевой терапией.
Научная новизна
Впервые проведен детальный анализ результатов лапароскопических и лапаротомных вмешательств различного объема при раке тела матки. В исследовании на достоверном клиническом материале проанализированы факторы риска лимфогенного метастазирования рака тела матки, в соответствии с чем, разработаны показания к выполнению тазовой лимфодиссекции при этом заболевании. Полученные результаты впервые использованы при планировании объема лапароскопических вмешательств.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования сформулированы практические рекомендации по определению объема хирургического вмешательства и выбору оперативного доступа при раке тела матки.
Определены показания и противопоказания к применению лапароскопических вмешательств у этой категории больных.
Внедрены в клиническую практику лапароскопические операции при раке тела матки.
Обоснованное применение малоинвазивных вмешательств позволяет существенно улучшить качество жизни больных в послеоперационном периоде, ускорить их послеоперационную реабилитацию, сократить время пребывания в стационаре.
Разработанные показания к тазовой лимфодиссекции позволяют оптимизировать и индивидуализировать лечение больных раком тела матки.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 9 октября 2012 года на совместной научной конференции хирургического отделения диагностики опухолей, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения гинекологического и отделения радиохирургии НИИ клинической онкологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
