Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Общая характеристика больных 33
Глава III. Рецепторный статус рака тела матки IA, IB и 1С стадий 46
Глава IV. Комбинированное лечение рака тела матки IA, IB и 1С стадий 57
Глава V. Комплексное лечение рака тела матки IA, IB и 1С стадий 68
Глава VI. Отдаленные результаты комбинированного и комплексного лечения 73
Глава VII. Многофакторный анализ прогноза развития рецидива и метастазов рака тела матки IA, IB и 1С стадий 109
Заключение 124
Выводы 136
Список литературы 138
- Общая характеристика больных
- Комбинированное лечение рака тела матки IA, IB и 1С стадий
- Комплексное лечение рака тела матки IA, IB и 1С стадий
- Многофакторный анализ прогноза развития рецидива и метастазов рака тела матки IA, IB и 1С стадий
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Рак тела матки (РТМ) – широко распространенное злокачественное новообразование и среди злокачественных опухолей женских половых органов занимает первое место.
Жительницы развитых стран болеют чаще, чем жительницы развивающихся, т.е. РТМ – «болезнь цивилизации».
В 1970 г. в России заболеваемость РТМ составляла 6,4 на 100000 женского населения, в 1980 г. – 9,8 (Бохман Я.В., 1985), а в 1992 г. – 14,4 на 100000 женщин (Харитонова Т.В., 1996).
Для РТМ характерно большее ежегодное число новых случаев (188800 в мире), чем смертей, что может объясняться более благоприятным прогнозом. В России ежегодно регистрируется более 17000 больных РТМ. Средний возраст заболевших составлял в 2007 г. 62 года (умерших – 68 лет). В структуре заболевших доля РТМ достигала 7,1%. В России эта патология занимала 2-е ранговое место после рака молочной железы у женщин в возрасте 40–54 (9,1%) и в 55–69 лет (после рака молочной железы и колоректального рака) – 9,3%; с увеличением возраста он переходит на 5-е место в 70–84 года и его доля сокращается до 5%. Показатели заболеваемости РТМ в 2007 г. увеличились во всех возрастных группах начиная с 25 лет; максимальными они были в 55–74 года (64–75 0/0000) (Аксель Е.М., 2009).
В странах Европейского Союза средние показатели ежегодной заболеваемости раком эндометрия составляют 16 наблюдений (интервал 13–24) на 100000 женщин, а смертности – 4–5 на 100000 в год. Риск развития рака эндометрия в течение жизни составляет ~ 1,7–2%, а стандартизированный по возрасту коэффициент заболеваемости продолжает увеличиваться в большинстве развитых стран (Европейское общество медицинской онкологии, 2009).
РТМ чаще встречается у женщин в пре- и постменопаузе (75%) в возрасте старше 50 лет (Kudelka A., 1993; Вишневская Е.Е., 1994; Баринов В.В., 1999).
По данным литературы, более чем у 70% больных РТМ диагностируется в I клинической стадии, когда процесс ограничен телом матки.
Согласно стадированию по системе FIGO, которая была принята в 1988 году, I стадия РТМ подразделяется на IА – опухоль в пределах эндометрия, IВ – инвазия в миометрий менее, чем на его толщины и IС – инвазия в миометрий более, чем на его толщины.
В проблеме планирования индивидуализированной терапии больных раком эндометрия I стадии с учетом разделения ее на IА, IВ и IС стадии остается много нерешенных вопросов, а главное, необходимость проведения комбинированного и комплексного лечения.
Улучшение результатов лечения больных РТМ IА, IВ и IС стадий.
1. Изучить особенности клинико-морфологических признаков и рецепторного статуса РТМ IА, IВ и IС стадий.
2. Определить показания к лучевой терапии и адьювантной гормонотерапии при комбинированном и комплексном лечении больных РТМ IА, IВ и IС стадий.
3. Изучить общую пятилетнюю выживаемость больных РТМ IА, IВ и IС стадий после применения различных методик комбинированного и комплексного лечения.
4. На основании многофакторного анализа выявить факторы прогноза РТМ IА, IВ и IС стадий.
На большом клиническом материале определены показания к использованию лучевой терапии при РТМ IА, IВ и IС стадий, что позволило определить значение и влияние данного метода на результаты лечения.
Определено значение применения адьювантной гормонотерапии при комбинированном и комплексном лечении больных РТМ IА, IВ и IС стадий.
Комплексный анализ полученных данных с помощью многофакторного анализа дал возможность определить факторы прогноза при РТМ IА, IВ и IС стадий.
В результате обобщения полученных данных сформулированы и будут внедрены в клиническую практику рекомендации по определению индивидуальной тактики лечения больных РТМ IА, IВ и IС стадий, что позволит улучшить результаты лечения.
Апробация диссертации состоялась 25 июня 2009 года на совместной научной конференции кафедры онкологии, кафедры онкологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделения гинекологического, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии и отделения амбулаторных методов диагностики и лечения НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.
ПУБЛИКАЦИИ: материалы диссертации отражены в 4 научных печатных работах.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Общая характеристика больных
В основу работы положен ретроспективный анализ результатов лечения 817 больных с различными гистологическими формами РТМ I стадии, находившихся на обследовании и лечении в отделении гинекологическом НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1985 по 2002 год.
У всех больных диагноз рака тела матки был подтвержден при гистологическом исследовании.
В процессе исследования был проведен анализ историй болезни, данных операционных журналов, патологоанатомических заключений, сведений о больных, полученных из онкологических учреждений, адресных бюро и от их родственников.
Для определения степени распространенности РТМ мы использовали классификацию, разработанную Международной федерацией акушеров и гинекологов — FIGO (1988 г). Согласно этой классификации, больные распределились следующим образом: IA стадия (опухоль в пределах эндометрия) — 246 (30,1%) больных; IB стадия (инвазия в миометрий менее чем на Уг его толщины) — 453 (55,5%) больных; 1С стадия (инвазия в миометрий более чем на Уг его толщины) — 118 (14,4%) больных (рис. 1).
Возраст больных РТМ I стадии варьировал от 28 до 87 лет и составил в среднем 57,6±0,9 лет. При этом больных в возрасте до 50 лет было 175 (21,4%), от 51 до 60 лет — 318 (38,9%), старше 60 лет 324 (39,7%) пациентки (рис. 2).
Сравнительное изучение больных РТМ ІА, IB и 1С стадий по возрасту выявило преобладание больных РТМ 1С стадии в возрасте старше 60 лет (59,3%) в сравнении с больными IA стадии (26,4%) и IB стадии (41,7%).
Как следует из таблицы 2, по состоянию менструальной функции больные распределились следующим образом: у 164 (20,1%) больных менструальная функция была сохранена, у 50 (6,1%) пациенток имела место постменопауза до 1 года, у 85 (10,4%) больных — постменопауза от 1 года до 3 лет, у 89 (10,9%) больных постменопауза от 3 до 5 лет, у 429 (52,5%) больных — постменопауза более 5 лет. Таким образом, большинство больных находились в постменопаузальном периоде (79,9%).
Следует отметить, что у пациенток при ТА стадии РТМ менструальная функция сохранена у 30,5% больных, тогда как при IB и 1С стадии преобладают больные, находящиеся в постменопаузе более 5 лет (56,3% и 70,3% соответственно).
При анализе анамнестических данных выявлено, что практически у половины больных РТМ возник на фоне экстрагенитальной патологии. Сопутствующие экстрагенитальные заболевания при I стадии РТМ диагностировались у 402 (49,2%) пациенток, при этом у 111 (45,1%) — при IA, у 263 (52,0%) — при IB, у 55 (46,6%) — при 1С стадии.
Изолированное экстрагенитальное заболевание наблюдалось у 274 (33,5%) больных I стадии РТМ: из них у 80 (32,5%) больных при IA, у 158 (34,8%) больных при IB и у 36 (30,5%) при 1С стадии. Так гипертоническая болезнь (ГБ) диагностирована у 252 (30,8%) больных РТМ I стадии, в том числе при IA у 75 (30,5%) больных, при IB стадии у 146 (32,2%) больных, при 1С стадии у 31 (26,3%) больных. У больных I стадией РТМ алиментарно-конституциональное ожирение различных степеней отмечено у 10 (1,2%) пациенток, при этом у 2 (0,8%) больных IA, у 6 (1,3%) больных IB, у 2 (1,7%) больных с 1С стадией. Сахарным диабетом (СД) страдало 12 (1,5%) пациенток при I стадии РТМ, из них при IA 3 (1,2%) больных, при IB стадии 6 (1,3%) больных, при 1С стадии 3 (2,5%) больных.
Сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний отмечено у 128 (15,7%) больных из всей группы, в том числе у 31 (12,6%) больной при IA, у 78 (17,2%) больных при IB и у 19 (16,1%) больных при 1С стадии. У 7 (0,9%) пациенток в анамнезе проводилось лечение по поводу миомы матки, из них у 4 (1,6%) больных при IA стадии, 2 (0,4%) больных при IB стадии и одной (0,8%) пациентки при 1С стадии.
В анамнезе 28 (3,4%) больных отмечено бесплодие, при этом у 5 (2,0%) пациенток IA стадии, у 16 (3,5%) пациенток IB стадии и у 7 (5,9%) пациенток 1С стадии.
При изучении гистологических данных среди всех исследуемых больных I стадии установлено, что высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома диагностирована у 400 (49,0%) больных РТМ I стадии, умеренно- и низкодифференцированная — у 244 (29,9%) и 48 (5,9%) пациенток соответственно. Смешанная форма РТМ отмечена у 57 (7,0%) больных (табл. 3).
При изучении данных, представленных в таблице 3, выявлено, что эндометриоидная аденокарцинома высокой степени дифференцировки наблюдается чаще при ІА стадии (70,3%) в сравнении с IB (43,7%) и 1С стадией (24,6%). Умеренно- и низкодифференцированная опухоли преобладает при 1С стадии (45,8% и 11,9% соответственно), в сравнении с IA (14,2% и 5,7% соответственно) и IB стадией (34,2% и 4,4% соответственно). При IB стадии смешанная форма опухоли диагностирована у 8,6% больных, и реже при IA (4,9%) и при 1С стадии (5,1%) соответственно.
У 56 (6,7%) пациенток диагностирована эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией и у 12 (1,6%) больных — светлоклеточная аденокарцинома.
Следует отметить, что светлоклеточная аденокарцинома встречается при ІА стадии чаще (2,1%), чем при IB (1,4%) и 1С стадии (0,8%). Аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией наблюдается при 1С стадии чаще (11,9%), чем при ІА (2,8%) и IB стадии (7,7%).
Распределение больных по стадиям, в зависимости от локализации опухоли в теле матки представлено на рисунке 3.
При макроскопическом изучении удаленной матки было установлено, что при I стадии РТМ у большинства больных (42,1%) первичная опухоль располагалась в дне матки. У 208 (25,5%) больных опухоль располагалась в трубных углах. У 163 (19,9%) больных первичная опухоль занимала всю полость матки. У 102 (12,5%) пациенток опухоль локализовалась на стенках матки.
Следует отметить, что расположение первичной опухоли в дне матки наблюдалось чаще при IA (45,5%) и IB (44,2%) стадиях. У больных при 1С стадии чаще опухоль поражала всю полость матки (50%), в сравнении с IA (11,4%) и IB (16,8%) стадиями. Расположение первичной опухоли в трубном углу наблюдалось чаще при IA стадии (36,6%), чем при IB (25,2%) и 1С (3,4%) стадии. Поражение опухолью стенок матки чаще (19,5%) наблюдалось при 1С стадии, чем при IA (6,5%) и ТВ (13,9%) стадии.
При оценке размеров первичной опухоли среди всех больных РТМ было установлено, что преобладали опухоли размерами до 2 см (46,6%) и от 2 до 5 см (42,5%). У 89 (10,9%) больных размер опухоли превышал 5 см.
Как следует из таблицы 4, при 1С стадии РТМ чаще (59,3%) размеры первичной опухоли были от 2 до 5 см в сравнении с ТВ (47,9%) и ТА (24,4%) стадией. Опухоль до 2 см при 1С стадии встречалась реже (8,5%), нежели при IA и IB стадии (69,9% и 43,9% соответственно).
При анализе распределения больных РТМ I стадии в зависимости от анатомической формы роста первичной опухоли отмечено, что при IB и 1С стадиях преобладала смешанная форма роста опухоли (90,9% и 61,0% соответственно), тогда как эндофитная форма роста наблюдалась у 9,1% и 39% пациенток при IB и 1С стадиях соответственно (рис. 4).
Комбинированное лечение рака тела матки IA, IB и 1С стадий
Комбинированное лечение (операция в сочетании с лучевой терапией) было проведено 196 (24,0%) пациенткам, а операция в сочетании с гормонотерапией 52 (6,4%) больным.
Из анализа полученных данных следует, что хирургическое лечение в комбинации с лучевой терапией проводили чаще при 1С стадии (98,6%), а хирургическое лечение в комбинации с гормонотерапией при IA стадии (37,9%) (табл. 26).
Из представленных в таблице 27 данных следует, что до 50 лет комбинированное лечение проводилось реже. При IA и IB стадиях распределение больных было практически одинаковым как в возрастной группе 51-60 лет (38,9% и 42,7% соответственно), так и в группе более 60 лет (38,9% и 47,3% соответственно). Имеется отличие, указывающее на то, что при 1С стадии более чем у половины больных (66,2%) возраст превышал 60 лет.
Из представленных в таблице 28 данных следует, что при IA стадии преобладали больные в возрасте 51-60 лет (45,4%), тогда как при IB стадии преобладали больные в возрасте более 60 лет (45,0%).
В таблице 29 представлены данные о распределении пациенток сравниваемых групп с учетом гистологической формы рака эндометрия.
При IA стадии высокодифференцированная аденокарцинома диагностирована у 7 пациенток (38,9%), при IB стадии у 30 больных (27,2%) и при 1С стадии у 9 пациенток (13,2%).
При IA стадии умереннодифференцированная аденокарцинома установлена у 5 пациенток (27,8%), при IB стадии у 42 больных (38,2%) и при 1С стадии у 38 пациенток (55,8%).
При IA стадии низкодифференцированная аденокарцинома выявлена у 4 больных (22,1%), при IB стадии у 9 больных (8,2%) и при 1С стадии у 8 пациенток (11,8%).
При IA стадии смешанный рак диагностирован у одной больной (5,6%), при IB стадии у 17 больных (15,5%) и при 1С стадии у 5 больных (7,4%).
При IB стадии аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией верифицирована у 11 больных (10,0%) и при 1С стадии у 7 пациенток (10,3%).
При ІА стадии светлоклеточный рак подтвержден у одной больной (5,6%), при IB стадии у одной больной (0,9%) и при 1С стадии у одной больной (1,5%).
Таким образом, высокодифференцированный РТМ при IA стадии диагностирован у 38,9% больных, при этом обращает на себя внимание, что у 5,6% больных выявлен светлоклеточный рак, который оказал влияние на тактику ведения и отдаленные результаты лечения. Следует отметить, что умеренно дифференцированный РТМ диагностирован у 38,2% при IB стадии и у 55,8% больных при 1С стадии, при этом светлоклеточный рак выявлен у 0,9% и 1,5% больных соответственно.
В таблице 30 представлены данные распределения пациенток сравниваемых групп с учетом гистологической формы рака тела матки.
При IA стадии высокодифференцированная аденокарцинома диагностирована у половины пациенток (54,5%) и при IB стадии у 17 пациенток (42,5%), при этом в последней группе умереннодифференцированная аденокарцинома встречалась у такого же числа больных (42,5%).
Следует отметить, что светлоклеточный рак подтвержден только у 2 больных (18,2%) РТМ ІА стадии.
Распределение больных по группам в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 31.
При макроскопическом изучении удаленной матки было установлено, что при IA стадии у большинства больных (33,3%) опухоль локализовалась в дне матки и трубных углах (33,3%).
При IB стадии у 1/3 больных (31,8%) опухоль локализовалась в дне матки и у 50%) пациенток на стенках матки и поражала всю ее полость (23,6% и 26,4%о больных соответственно).
При 1С стадии у половины больных (54,4%) опухоль занимала всю полость матки.
Распределение больных по группам в зависимости от расположения опухоли представлено в таблице 32.
При макроскопическом изучении удаленных препаратов было установлено, что у большинства больных при IA стадии опухоль локализовалась в дне матки (27,3%), в трубных углах(36,3%) и поражала всю полость (27,3%).
При IB стадии у 40,0%. больных опухоль поражала всю полость матки. У 1/3 больных (35,0%о) опухоль локализовалась в дне матки.
На выработку тактики комбинированного лечения (операция+лучевая терапия) оказывают влияние размеры первичной опухоли РТМ. При анализе клинического материала установлено, что у 66,7% больных РТМ IA стадии размеры опухоли превышали 2 см, при этом у 44,5% больных они соответствовали от 2 до 5 см и у 22,2% превышали 5 см (табл. 33).
Размеры опухоли до 2 см имели место у 2 (18,2%) и 10 (25,0%) больных (при IA и IB стадии соответственно). От 2 до 5 см — у 8 (72,7%) больных при IA стадии, 21 (52,5%) пациентки при IB стадии и одной (100,0%) больной при 1С стадии. Более 5 см — у одной (9,1%) и 9 (22,5%) пациенток (при IA и IB стадии соответственно) (табл. 34).
Из анализа данных, представленных на рисунке 6, следует, что при IA стадии у 18 (100%) больных отмечалась экзофитная форма роста опухоли. При IB стадии эндофитная форма роста наблюдалась у 12 (10,9%) больных, и больше, чем у половины больных — 98 (89,1%) имела место смешанная форма роста. При 1С стадии у 21 (30,9%) пациенток была эндофитная форма роста, у 47 (69,1 %) больных — смешанная форма роста опухоли.
При анализе глубины инвазии опухоли в миометрий выявлено, что в пределах эндометрия опухоль располагалась у 18 (100,0%) пациенток, при IB стадии инвазия до 0,5 см была у 58 (52,7%) больных, от 0,5 до 1 см у 52 (47,3%) больных. При 1С стадии более 1 см у 57 (83,8%) пациенток и инвазия опухоли до серозы имела место у 11 (16,2%) больных (рис.8).
Анализ распределения больных РТМ I стадии, при комбинированном лечении (операция + гормонотерапия), в зависимости от глубины инвазии опухоли в миометрий выявил, что при IA стадии опухоль располагалась в пределах эндометрия у 11 (100,0%) пациенток, при IB стадии инвазия до 0,5 см была у 19 (47,5%) больных, от 0,5 до 1 см у 21 (52,5%) пациентки. При 1С стадии инвазия опухоли до серозы имела место у одной (100,0%) больной (рис.9).
Комплексное лечение рака тела матки IA, IB и 1С стадий
Комплексное лечение (операция+лучевая терапия+гормонотерапия) было проведено 148 (18,1%) пациенткам.
Из представленных в таблице 35 данных следует, что при IA и Ш стадии основную группу составили больные в возрастной категории от 51 до 60 лет (48,6% и 51,9% соответственно). При 1С стадии преимущественно были больные старше 60 лет (41,7%).
По гистологической форме опухоли больные распределились следующим образом:
- при IA стадии в основном диагностирована высокодифференцированная аденокарцинома (68,6%);
- при IB стадии преобладала высокодифференцированная и умереннодифференцированная аденокарцинома (41,6% и 41,5% соответственно);
- наибольшее количество пациенток с низкодифференцированной аденокарциномой выявлено при ІА стадии (14,3%);
- светлоклеточный рак подтвержден у одной (1,3%) больной с IB стадией.
В таблице 36 представлены данные распределения пациенток сравниваемых групп с учетом гистологической формы рака эндометрия.
При макроскопическом изучении удаленной матки было установлено, что при IA стадии у 40% больных опухоль поражала всю полость матки, что явилось основным показанием к проведению комплексного лечения. При IB стадии практически у половины больных (46,7%) опухоль локализовалась в дне матки. Поражение всей полости матки отмечено у 15 (19,5%) пациенток. При 1С стадии опухоль локализовалась в стенках полости матки у 22,2% больных и занимала всю полость у 47,2% пациенток (табл. 37).
При IA стадии размеры опухоли до 2 см имели место у 11 (31,4%) больных, при IB стадии у 23 (29,9%) пациенток и при 1С у 1 (2,7%) больной. При IA стадии размеры опухоли от 2 до 5 см — у 18 (51,5%) больных, при IB стадии у 51 (66,2%) больной и при 1С стадии у 24 (66,7%) пациенток. Более 5 см — у 6 (17,1%) пациенток при IA стадии, у 3 (3,9%) пациенток при IB стадии и у 11 (30,6%) больных при 1С стадии (рис.10).
У 35 (100,0%) больных опухоль располагалась в пределах эндометрия. При IB стадии установлена инвазия опухоли в миометрий до 0,5 см у 48 (62,3%) пациенток; от 0,5 до 1 см — у 29 (37,7%) пациенток. При 1С стадии инвазия опухоли в миометрий имела место более 1 см у 35 (97,2%) больных и до серозы у одной (2,8%) пациентки (рис.11).
Проведя анализ больных, которым проводилось комплексное лечение (операция+г/т+ л/т) подведем итоги.
При IA и IB стадии практически Уг больных были в возрасте от 51 до 60 лет (48,6%) и 51,9% соответственно), а при 1С стадии в возрасте старше 60 лет (41,7%).
Высоко дифференцированная аденокарцинома встречалась чаще при ІА стадии (68,6%о), умереннодифференцированная аденокарцинома при IB стадии (41,5%), а низкодифференцированная аденокарцинома при ІА стадии (14,3%).
Аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией чаще отмечена при IB стадии (10,4%).
Светлоклеточный рак диагностирован у одной больной (1,3%).
При IA и 1С стадиях в основном опухоль поражала всю полость матки (40% и 47,2% соответственно). При IB стадии чаще опухоль локализовалась в дне матки (46,7%).
При IA, IB и 1С стадии более, чем у половины больных размеры опухоли были достаточно большими — от 2 до 5 см (51,5%, 66,2% и 66,7% соответственно).
При IB стадии преобладала смешанная форма анатомического роста опухоли (83,1%), а при 1С стадии — эндофитная форма (55,5%).
При IB стадии более, чем у Уг больных глубина инвазии составила до 0,5 см (62,3%), а при 1С — более 1 см (97,2%).
Многофакторный анализ прогноза развития рецидива и метастазов рака тела матки IA, IB и 1С стадий
Индивидуальное прогнозирование течения РТМ I стадии базируется на комплексе клинико-морфологических признаков заболевания. Отсюда следует, что основным направлением многофакторного анализа является поиск факторов, характеризующих биологические особенности опухоли в рамках данной стадии, а также позволяющих определять прогноз.
IA стадия
Однофакторный анализ, проведенный нами, позволил оценить прогностическую значимость наиболее важных факторов РТМ IA стадии и выделить те из них, которые статистически достоверно влияют на прогноз заболевания. Но значительное число нередко противоречивых характеристик опухоли далеко не всегда дает однозначный ответ онкологу о вероятности течения болезни после первичного лечения. Задачей многофакторного анализа явилось выявление такого сочетания признаков, которое было бы наиболее информативным в определении прогноза заболевания [31, 60, 72, 165].
Нами был проведен анализ, включающий в себя индивидуальный 5-летний прогноз возникновения рецидивов и метастазов РТМ IA стадии после первичного лечения, который позволяет с высокой точностью провести количественный анализ и дать комплексную оценку изучаемых признаков.
В многофакторный анализ вошли данные о 246 больных РТМ IA стадии. С помощью ЭВМ была проведена оценка значимости клинических и морфологических факторов прогноза для двух групп больных:
I группа — 9 больных, у которых возникли метастазы или рецидив заболевания
II группа — 237 больных, у которых заболевание не прогрессировало.
Для каждой больной в общей сложности определялись значения 33 признаков, которые включали в себя следующие характеристики: стадия заболевания, возраст, гистологическое строение, локализация первичной опухоли, форма анатомического роста опухоли, рецепторный статус, вид лечения и другие. В результате была просчитана информативность всех факторов (по Шеннону) с целью оценить влияние каждого из них и получить коэффициент веса, который дает возможность определить вероятность появления возврата болезни у больных РТМ IA стадии.
Статистический анализ состоял в построении решающих правил (по методу Бейеса) [19], использующих различные наборы признаков. Для вычисления коэффициентов решающих правил использовались данные о 246 больных. Вычислялись коэффициенты информативности Вапника-Червоненкиса [18, 19]. Для проверки достоверности различий значений признаков в группах использовались тесты хи-квадрат и точный критерий Фишера [31, 43, 60, 72].
Для оценки качества полученных решающих правил нами выделено 2 группы больных: «обучающая» (164 пациентки) и «экзаменационная» (82 пациентки). Для каждой больной, включенной в экзаменационную выборку, с помощью полученных правил определялась принадлежность к той или иной группе. Частота правильного определения группы (с учетом 95%-го доверительного интервала) служила оценкой качества решающего правила.
Было испытано 4 решающих правила, использующих различные наборы признаков. Лучшим оказалось правило, основанное на 7 признаках и имеющее точность — 78,3%, чувствительность — 70,5%, специфичность — 78,7%. Доверительные интервалы вычислялись с помощью биномиального распределения. Доверительный интервал для «лучшего правила из N правил» определялся по методу Бонферрони (учет «многократных сравнений») [96, 164, 165]. Суммарная по всем группам частота правильной классификации объектов обучающей и экзаменационной выборки равна 82,6% и 78,3% соответственно.
В результате многофакторного анализа из 33 признаков были отобраны 7 наиболее информативных факторов, последние представлены на рисунке 26. Они позволяют с вероятностью до 78,3% сделать пятилетний прогноз о возникновении рецидива и метастазов у больных РТМ IA стадии после первичного лечения.
По нашим данным, наиболее значимыми прогностическими факторами для больных РТМ IA стадии являются (по убывающей): гистологическое строение, метод лечения, размеры опухоли, ее локализация, количество родов, сопутствующая патология, менструальный статус.
Обращает на себя внимание, что такие факторы как метод первичного лечения и в особенности факт проведения лучевой терапии являются важными признаками, достоверно влияющими на прогноз течения заболевания при РТМ IA стадии.
В таблице 64 приведены коэффициенты веса решающего правила при прогнозе возникновения рецидива или метастазов заболевания у больных РТМ IA стадии после первичного лечения.
Для решения вопроса при индивидуальном прогнозе РТМ IA стадии необходимо суммировать коэффициенты веса тех градаций, которые отвечают на вопросы конкретно для данной больной с учетом знака.
При положительном значении суммы коэффициентов возможно неблагоприятное течение болезни, а отрицательный результат суммы говорит о благоприятном течении заболевания.
Таким образом, факторы, указывающие на вероятность неблагоприятного прогноза при РТМ IA стадии следующие: комбинированное (оп+л/т) и комплексное лечение (оп+г/т+л/т), более 5 родов или отсутствие родов, пременопауза, сочетанная сопутствующая патология в анамнезе, размеры опухоли более 2 см, низкодифференцированный рак, поражение опухолью всей полости матки.
Учитывая, что мы проводим анализ совокупности всех признаков одновременно, необходимо знать именно сумму коэффициентов веса, так как даже при условии одного или двух признаков, которые характерны для группы больных с неблагоприятным прогнозом РТМ IA стадии, может нивелировать другими признаками, но с большим весом (отрицательным или положительным).
Нам представилось целесообразным привести пример многофакторного анализа прогноза РТМ IA стадии одного клинического наблюдения с учетом весовых коэффициентов.
Пациентка — К.Е.С., 51 года, история болезни — 90/9668, РТМ TlaNOMO. Проведем суммирование коэффициентов веса информативных признаков согласно клиническим данным, полученным из истории болезни (табл. 65).
Сумма коэффициентов -95. Это значение соответствует благоприятному прогнозу, т.е. заболевание не будет прогрессиовать. Из истории болезни следует, что больная жива более 18 лет после проведенного лечения и находится под наблюдением в онкологическом диспансере по месту жительства.
Пациентка — К.Р.В., 74 года, история болезни — 99/5973, РТМ TlaNOMO. Проведем суммирование коэффициентов веса информативных признаков согласно клиническим данным, полученным из истории болезни (табл. 66).
Сумма коэффициентов равна 27. Это значение соответствует возникновению возврата болезни, что подтверждают данные из истории болезни — через 10 месяцев после окончания первичного лечения у больной выявлен рецидив в культе влагалища.
IB стадия
В многофакторный анализ вошли данные о 453 больных РТМ IB стадии. С помощью ЭВМ была проведена оценка значимости клинических и морфологических факторов прогноза для трех групп больных.
Выделено 2 группы больных РТМ IB стадии:
I группа — 6 больных, у которых возникли метастазы или рецидив заболевания
II группа — 447 больных, у которых заболевание не прогрессировало.
Для каждой больной в общей сложности определялись значения 33 признаков, которые включали в себя следующие характеристики: возраст; локализация первичной опухоли; форма анатомического роста опухоли; рецепторный статус; гистологическая строение; глубина инвазии, менструальный статус, сопутствующие заболевания и другие факторы. В результате была просчитана информативность всех факторов (по Шеннону), позволяющая оценить влияние каждого из признаков и получить коэффициент веса, который дает возможность определить вероятность появления возврата болезни у больных РТМ IB стадии.
