Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние диагностики и лечения рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны 9
1.1. Современное состояние диагностики рака пищевода и рака кардиоэзофагеальной зоны 9
1.2. Современный взгляд на лечение рака пищевода и рака кардиоэзофагеальной зоны 17
1.3. Лапароскопия и торакоскопия при'онкопатологии органов брюшной и грудной полостей 21
Глава 2. Материалы и методы обследования больных 30
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 30
2.2. Характеристика методов обследования больных 36
2.3. Характеристика методов лечения больных 38
2.4. Статистическая обработка материала 47
Глава 3. Методические аспекты исследования больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны в условиях видеолапароскопии 49
3.1. Видеолапароскопическая методика исследования больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны 49'
3.2. Видеолапароскопическая семиотика рака пищевода и ракакардио-эзофагеальной зоны 53
Глава 4. Методические аспекты исследования больных ракомпищевода в условиях видеоторакоскопии 61
4.1. Видеоторакоскопическая методика исследования больныхраком пищевода 61
4.2. Видеоторакоскопическая семиотика рака пищевода 65
Глава 5. Сравнение диагностической информативности видеолапароскопии и видеоторакоскопии с традиционными методами исследования 70
Заключение 80
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы 92
- Современное состояние диагностики рака пищевода и рака кардиоэзофагеальной зоны
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Видеолапароскопическая методика исследования больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны
- Видеоторакоскопическая методика исследования больныхраком пищевода
Введение к работе
Актуальность темы
Ежегодно в мире раком пищевода (РП) заболевают 400 тыс. человек, а умирают от этой патологии 300 тыс. больных (Ганцев1 Ш.Х., 2006). В структуре онкологических заболеваний пищеварительного тракта доля РП равна 5— 7%, а в структуре всех новообразований человеческого организма — 1,5-2%. Смертность от этой патологии, в ряду других злокачественных заболеваний, достигает 5-6% и за последние два десятилетия тенденции к её снижению < не отмечено (Черноусое А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., 2000). В то же время, по данным литературы, за последние 20 лет во всем мире отмечено увеличение (до 30%) частоты рака кардио-эзофагеальной зоны (РКЭЗ). Темпы роста заболеваемостью этой опухолью превысили таковые при других злокачественных новообразованиях (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2005).
В виду анатомофизиологических особенностей пищевода И' желудка, больные со злокачественными новообразованиями этой локализации, поздно обращаются за врачебной помощью и, большинство из них госпитализируется с III—IV стадиями заболевания (Стилиди И.С, 2002). Несмотря на то, что хирургическое лечение при РП и РКЭЗ является основным и его совершенствование, в последние годы, позволило увеличить резектабельность до 50% и уменьшить послеоперационную летальность до 10-15%, его результаты не могут удовлетворять, так как даже в специализированных клиниках показатели 5-летней выживаемости не превышают 20-25% (Давыдов М.И., Арзы-кулов Ж.А., 2002).
Радикальные операции выполняются в 23-70,6%) случаев и несмотря на имеющиеся успехи современной медицины, по данным различных авторов, резектабельность колеблется в пределах 36,6-67,6%. При местнораспростра-нённом РП и РКЭЗ резектабельность колеблется в очень широких пределах -от 22 до 53,1%. Даже при применении комплексного обследования, вклю-
5 чающего такие высокоинфор-мативпые диагностические методы, как компьютерная и ультразвуковая томография, ангиография, радиоизотопное и эндоскопическое исследования, по данным иностранных авторов, число больных, которым выполняются экс-плоративныс операции, составляет 13^40% .
Следует также отметить, что эксплоративные вмешательства утяжеляют течение заболевания и нередко сопровождаются послеоперационными осложнениями (13%) и даже летальностью (2%). Поэтому осуществление пробной операции у этой категории больных нецелесообразно. В то же время, по данным Марьенко СВ. (1999), 20-25% больных РП получают необоснованный отказ от оперативного вмешательства, когда по данным обследований' у больных имеются признаки нерезектабельности, которые не подтверждались во время операции.
Видеоэндоскопическая техника, найдя широкое признание в хирургической практике, всё шире внедряется в онкологическую клинику. В настоящее время видеолапароскопия и видеоторакоскопия широко используются в онкологической практике как диагностический и учебно-диагностический' методы. Однако необходимо отметим, что до настоящего времени недостаточно чётко сформулированы показания к диагностической лапароскопии и торакоскопии при некоторых онкологических заболеваниях. Не нашла должного отражения видеоэндоскопическая семиотика опухолевых заболеваний органов брюшной и грудной полости (Кротов Н.Ф., Давыдов Р.А, Расу-лов А.Э., 2005). Мало внимания уделено лапароскопии и торакоскопии как обязательны методов в тех случаях, когда планируется неоадьювантная терапия, поскольку они дают такую информативность, которая позволяет избежать завышение стадии и следовательно, оптимизировать выбор адекватного метода лечения Гетьман В.Г., 1995, Давыдов М.И., Туркин И.Н., 2003).
Следует так же отметить, что ряд позиций в установлении критериев распространенности РП и РКЭЗ не установлен окончательно. Не отработаны методики исследования больных РП и КЭЗ в условиях видеолапароскопии и видеоторакоскопии. Остаются неизученными вопросы информативности ре-
зультатов УЗИ, КТ, ВЛ и ВТ. В этой связи, научные исследования, направленные на решение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения больных РП и РКЭЗ, являются весьма актуальными. Всё изложенное выше объясняет наш интерес к данной теме.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных раком пищевода и кардии с использованием видеолапароскопии и видеоторакоскопии. Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Провести анализ диагностических возможностей компьютерной и ультра
звуковой томографии при определении распространённости и резектабельно-
сти рака пищевода и кардии.
2. Внедрить в клиническую практику видеолапароскопическую и ви-
деоторакоскопическую методики исследования при раке пищевода и раке
кардии.
Изучить возможности диагностической видеолапароскопии и видеоторакоскопии при определении местной и отдалённой распространенности, а> также резектабельности рака пищевода и рака кардиоэзофагеальной зоны.
Изучить и систематизировать эндоскопическую семиотику местной и отдалённой распространённости рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны.
Определить роль диагностической видеолапароскопии и видеоторакоскопии в планировании и выборе тактики лечения рака пищевода и кардии. Предложить диагностический алгоритм.
Научная новизна
Впервые будет проведён анализ возможностей компьютерной и ультразвуковой томографии у больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, будет обоснована необходимость проведения и разработана методика видеолапароскопии и видеоторакоскопии в определении распространённости и резектабельности опухолей этой локализации.
Впервые будет систематизирована семиотика местной и отдалённой распространённости опухолевого процесса у больных раком пищевода и кардии.
7 Впервые будет изучена диагностическая ценность «инструментальной
пальпации» органов и тканей брюшной и грудной полостей с целью выявления признаков распространения рака пищевода и кардии. Впервые предложен диагностический алгоритм.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Будут внедрены в клиническую практику, выполнимые у большинства больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, безопасные и- высокоинформативные методы видеолапароскопии и видеоторакоскопии', позволяющие с успехом решать диагностические задачи, недоступные другим диагностическим методам. Систематизированная видеолапароскопическая>. и видеоторакоскопическая семиотика рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, в комплексе с другими диагностическими методами и клиническими данными, позволят практическим врачам наиболее полно оценить характер и степень распространения опухолевого процесса и правильно определить тактику лечения, что значительно снизит число пробных оперативных вмешательств при раке пищевода и кардиоэзофагеальной зоны.
Основные положения, выносимые на защиту
Проведенное исследование показало, что диагностическая видеолапароскопия и видеоторакоскопия являются высокоинформативными методами малоинвазивной диагностики определения распространенности и резекта-белыюсти рака пищевода и рака кардиоэзофагеальной зоны и являются дополнительными методами уточняющей диагностики.
Включение в диагностический алгоритм обследования больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны диагностической лапароскопии и торакоскопии, позволяет у 25,4% больных избежать эксплоративных оперативных вмешательств и увеличить резектабельность до 98,1%.
Описанная видеолапароскопическая и видеоторакоскопическая семиотика местной и отделённой распространённости рака пищевода и кардиоэзофаге-
8 альной зоны позволяет наиболее точно охарактеризовать патологические изменения внутренних органов грудной и брюшной полостей у больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, что необходимо при выборе адекватной тактики лечения.
Внедрение
Методы видеоторакоскопии и видеолапароскопии внедрены в практику отделения торакоабдоминальной хирургии ООД ЮКО. Результаты исследования включены в курс лекций, используемый в учебном процессе кафедры онкологии, маммологии с курсом ЛОР-болезней Южно-Казахстанской^ государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научном* обществе онкологов и радиологов ЮКО (Шымкент, 2003, 2006), на конференции молодых ученых (Томск, 2007), на международной конференции молодых ученых «Пироговские чтения» (Москва, 2007), на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии, современные подходы к лечению онкологических больных» (Семипалатинск, 2007). Апробация работы проведена на совместном научном семинаре сотрудников отделения торакоабдоминальной хирургии ООД ЮКО ишроблем-ной комиссии по хирургии, акушерству и гинекологии ЮКГМА (Шымкент, 2007), на заседании кафедры онкологии с курсом ИПО БГМУ (Уфа, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 114 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указатель литературы включающий 221 источников 126 авторов стран СНГ и 95 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 15 рисунками.
9
! ГЛАВА 1. СОАРЕМЕНННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ И
! ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА И КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ
а ЗОНЫ (обзор литературы)
J 1.1 Современное состояние диагностики рака пищевода и кардио-
(
.' эзофагеальной зоны
Ежегодно в мире раком пищевода (РП) заболевают 0,4 млн. человек, а умирают от этой патологии 0,3 млн. больных [25]. В структуре онкологических заболеваний пищеварительного тракта доля рака пищевода равна 5-7%, а в структуре всех новообразований человеческого организма - 1,5-2%. Смертность от рака пищевода, в ряду других злокачественных заболеваний; достигает 5-6% и за последние два десятилетия тенденции к её снижению не отмечено [118].
В то же время, по данным литературы, за последние 20 лет во всем ми
ре отмечено увеличение (до 30%) частоты рака кардиоэзофагеальной зоны
\ (РКЭЗ) [19, 78, 79]. Темпы роста заболеваемостьюэтой опухолью превысили
і таковые при, других злокачественных новообразованиях [46, 85, 114, 128,
130, 164, 195, 209].
По данным Арзыкулова Ж.А. (2003), при анализе 560 больных мест-\
* нораспространенным раком желудка в зависимости от локализации процесса
\ установлено, что у 2/3 больных процесс локализовался в области средней и
\ ход опухолевой инфильтрации на пищевод, что считает автор, сочетается с
\
* данными литературы и указывает на всё возрастающую частоту кардио- и га-
строэзофагеальных локализаций распространённых форм рака желудка [6].
РП занимает 14-е место в структуре заболеваемости и 7-е место в
, структуре смертности среди злокачественных новообразований в России [41,
103], а смертность при этой патологии достигает 6,7 /оооо У мужчин и 1,10/00оо
у женщин. Заболеваемость у женщин регистрируется в 3-6 раз реже, чем у
10 мужчин [32]. Анализ возрастных показателей показывает, что заболеваемость
РП увеличивается в основном в возрасте от 40 до 70 лет [6].
По данным Казахского НИИ онкологии и радиологии, в 2005 году в Республике было зарегистрировано 1455 первичных больных раком пищевода. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в Республики Казахстан (РК) рак пищевода составил 9,7 на 100 тыс. населения. Динамическое наблюдение за последние 5 лет показывает, что хотя и отмечается некоторое снижение этого показателя, всё же в структуре онкологической заболеваемости населения республики, РП остаётся- на третьем-четвертом месте. В структуре смертности мужчин в РК первые три места по частоте последовательно занимают злокачественные новообразования желудка, легких, пищевода; у женщин - желудка, пищевода, молочной железы. РП и РКЭЗ имеют наихудший прогноз среди опухолей желудочно-кишечного тракта, так как их распознавание чаще возможно только после развития клинических симптомов, обусловленных распространенностью заболевания. Уровень 5-ти летней выживаемости, после первичной постановки^ диагноза, не превышает 10% [97].
Локализация опухоли в пищеводе различна. Наиболее часто поражается среднегрудной отдел пищевода - в 60-65% случаев, далее нижнегрудной -20-30% и верхнегрудной и шейный отделы в 10-15%о [84, 118, 126].
Собственно РП развивается из эпителиальных образований слизистой оболочки и подслизистого слоя пищевода и в большинстве случаев является плоскоклсточпым. Железистый рак (аденокарцинома) пищевода чаще всего является распространяющейся на пищевод опухолью желудка. Более чем 90%> злокачественных опухолей пищевода являются плоскоклеточным раком и 5-10% аденокарциномой [189, 190, 198]. Аденокарцинома собственно пищевода, встречается реже, происходит из кардиальных желез, имеющихся в слизистой нижней трети органа, а также из эктопированных участков цилиндрического эпителия желудка в пищевод (пищевод Барретта) [94, 118].
В США заболеваемость за последние 25 лет сохранилась на прежнем уровне, но изменилось соотношение гистологических форм рака. Если в 1975 году 75% больных имели плоскоклеточный рак и 20-25% — аденокарциному, то в последнее время наблюдается рост частоты аденокарциномы у белых на 45% и афро-американцев - на 50%. Таким образом, плоскоклеточный рак составляет 56% и аденокарцинома — 43%. Эти изменения, как считает большинство исследователей, объясняются увеличением частоты пищевода Barrett'a, прежде всего, из-за высокой заболеваемости ожирением и рефлюкс-эзофагита. В результате в верхней и средней третях пищевода наблюдаются преимущественно плоскоклеточные опухоли, а в нижней трети - аденокарцинома. .Такой тенденции в Российской Федерации пока не регистрируется, и подавляющее число больных имеют плоскоклеточный рак [63].
Ещё в 1947 году И.Л. Тагер писал, что ошибочно делить все типы интересующего нас отдела на две обособленные группы: рак пищевода и рак желудка (выше cardia и ниже cardia). Автор считал, что необходимо рассматривать с клинической и рентгенологической сторон всю группу высоко расположенного рака желудка и рака брюшного отрезка пищевода как единую нозологическую единицу. Он назвал рак такой локализации кардиоэзофаге-альным [99].
Одной из особенностью КЭР является высокий удельный вес аденогенг ных опухолей. Петерсон Б.Е. при гистологическом изучении субкардиаль-ных раков у 140 больных нашел, что аденокарцинома в субкардии встречается у 47,2%, а в кардпи - у 61,6%, недифференцированные опухоли - соответственно у 25 и 16,3%, плоскоклеточный рак в кардиальном отделе обнаружен в 6,7% наблюдений [74].
По данным РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина (2003), частота плоскоклеточного рака кардиоэзофагеальной зоны составляет 2,9%, железисто-плоскоклеточного - 1,5%. В остальных 95,6% случаях выявляются различной степени дифференцировки адснокарцпномы. Авторы отмечают, что наиболее часто встречаются низкодифференцированные (более 70%) формы [46].
12 Общеизвестно, что результаты лечения РП и РКЭЗ зависят от стадии и распространенности патологического процесса [4, 52, 53, 91].
Топография пищевода предопределяет его близкое соприкосновение с многочисленными жизненно важными органами, а злокачественные опухоли пищевода имеют тенденцию к раннему проникновению через стенку пищевода и прорастать в окружающие структуры и органы. Это одна из.причин плохого прогноза заболевания [112,186, 198,199].
Клиническая симптоматология РП и РКЭЗ очень разнообразна и поэтому установление диагноза вызывает значительные трудности, так как отсутствуют патогномоничные симптомы злокачественных новообразований, а появление их — признак запущенности патологического процесса [47, 48]. Следует также отметить, что в виду анатомофизиологических особенностей пищевода и желудка, больные со злокачественными новообразованиями этой локализации, поздно обращаются за врачебной помощью. Большинством больных раком пищевода и желудка госпитализируется с III-IV стадиями- заболевания. [1 3, 34, 117, 123, 210].
Уточняющая диагностика РП и КЭР, как и злокачественных новообразований других локализаций, предусматривает: установление местоположения опухоли с определением формы её роста и степени внутриорганного распространения; морфологическую верификацию новообразования, с уточнением гистологической структуры; выявление регионарных и отдалённых метастазов [40, 53].
Наиболее часто, первым проявлением РП и КЭР является дисфагия. Иногда, это боли, возникающие во время прохождения пищи по пищеводу и со временем приобретающие постоянный характер. В последующем присоединяются отсутствие аппетита, похудание, слабость. По данным Стилиди И.С. (2003), дисфагия явилась первым проявлением заболевания у 76% больных. У остальных 24% первым проявлением заболевания явились боли за грудиной и в области сердца, гиперсаливация, икота и похудание [66]. Ана-
13 логичные данные приводят Peskova М. и Balas V., Porschen R. и WienbeckM.,
Caladiuk S. и соавт. [141, 187, 188].
Основная роль в диагностике рака пищевода принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому методам исследования.
Методические аспекты рентгенодиагностики разрабатываются на протяжении многих лет и тесно связаны с усовершенствованием рентгеновской аппаратуры. Различные вопросы рентгенологического исследования при РП широко освещены в работах Ю.Н. Соколова и В. Б.Антонович [96]*. В1 настоящее время общепризнанно, что полипозиционное исследование пищевода с обязательным производством рентгенограмм является основной и наиболее распространенной методикой рентгенодиагностики рака пищевода, а также при определении уровня локализации и протяжённости процесса в пищеводе [45, 147, 221].
Эндоскопическое исследование, после разработки приборов на гибкой волоконной оптике, стало одним из наиболее информативных методов в ди- < агностике заболеваний пищевода и желудка. Высокие разрешающие возможности современных эзофагогастродуоденофиброскопов позволяют диагностировать ранние формы рака пищевода и желудка, своевременно! выявлять рецидивы злокачественных опухолей, оценивать эффективность противоопухолевой терапии, а также проводить прицельную биопсию патологически измененных участков [12, 122].
Мамонтов* А.С. (2003) считает, что эндоскопия является заключительным этапом диагностики рака пищевода: она позволяет подтвердить или уточнить диагноз, определить макроскопическую форму роста опухоли, уточнить протяженность поражения, установить морфологическую структуру. При обследовании 149 больных РП с опухолью не более 5 см., диагностическая точность метода составила 98,0%, причем у 59 больных полностью визуализировалась экзофитная часть опухоли, а у остальных - только верхний край опухоли [57].
Высокую информативность эндоскопии с морфологическим исследованием биопсийного материала при РП отмечают и другие исследователи [66, 139, 154, 202].
Таким образом, эзофагогастрофиброскопия с биопсией, является информативным методом диагностики рака пищевода и желудка. Однако ее возможности ограничены в определении глубины опухолевой инфильтрации, прорастания в окружающие ткани, соседние органы и метастазов [53].
Для определения местной распространенности процесса используется бронхофиброскопия. Rut G. и соавт. применив её у 53 больных РП, установили, что при определении местной распространенности РП достоверность бронхоскопии составляет 94,4%, чувствительность 83,3%, специфичность 97,5% и считают целесообразным ее применение [133]. Аналогичные данные были получены Choi Т.Т. и соавт. [138, 144].
Следует отметить, что именно сочетание рентгенологического и эндоскопического исследований в большинстве'случаев позволяет получить полное представление о характере поражения пищевода и желудка.
Вместе с тем, по данным ряда исследователей, большое значение в прогнозе РП и РКЭЗ имеет поражение лимфатических узлов [98, 156, 187]. По данным Giordio А. и соавт. установлена прямая зависимость выживаемости от наличия или отсутствия регионарных метастазов [205].
В последние десятилетия для распознавания новообразований наружных и внутренних локализация все шире стала применяться ультразвуковая диагностика, основанная на принципе регистрации отраженных волн от границ раздела тканей [49, 65, 152]. Метод отличается безвредностью, высокой информативностью, не имеет побочных эффектов, характеризуется, высокой чувствительностью и специфичностью и обладает технической и экономичной доступностью [7, 105].
Бальтер С.А. и соавт. применяли ультразвуковую томографию для определения'распространенности РЖ у 220 больных в возрасте от 36 до 74 лет. По данным авторов, с помощью УЗТ метастазы рака желудка в печень были
15 правильно диагностированы в 42 (85,7%) из 49 случаев, а у 7 больных с метастазами в печени, трактовка эхотомографии была ошибочной. Прорастание и метастазы РЖ в поджелудочную железу были правильно выявлены у 9 (56,2%) из 16 больных, а у 7 больных поражение поджелудочной железы не было установлено. УЗТ позволила обнаружить метастатическое поражение парааортальных лимфатических узлов у 9 (75%) из 12 больных. Авторы отмечают, что результаты ультразвукового исследования совпали с окончательным клиническим диагнозом в 191 (86,8%) случае, оказались ложноот-рицательными в 28 (12,7%) и ложноположительными в одном случае [8].
По данным Курбангельдиева А.Р., эхография является высокоинформативным методом определения местной, регионарной и общей распространенности РП и РЖ. Этот метод дает объективную информацию в 73,9-93,5% наблюдений [53].
Для уточнения степени прорастания опухоли в соседние структуры раньше довольно широко применяли рентгеновское исследование в условиях пневмомедиастинума. В настоящее время с этой целью используют менее инвазивные методы исследования - компьютерную томографию и внутрипи-щеводную ультрасонографию.
С появлением компьютерной томографии, появилась надежда решать проблему определения распространённости опухолевого процесса и вовлечения в процесс соседних органов, а так же обнаружение отдалённых метастазов [16]. По мнению ряда авторов [5, 194], введение в практику КТ и. МРТ привело к более точному установлению степени распространённости опухоли и уточнению резектабельности.
Однако не все исследователи были единодушны в отношении роли КТ в стадировании опухолевого процесса. Гак, SJ. Deutch и соавт. [149] и S.K. Sussraann и соавт. [207] считали, что компьютерная томография не является надежным методом оценки истинной распространенности процесса и не должна применяться с этой целью. По мнению S.J. Deutch и соавт. [149] та-
кие критерии, как локализация, размеры, контуры, плотность, не позволяют дифференцировать доброкачественные лимфаденопатии от злокачественных.
Опухоли пищевода выявляются, как правило, при значительном мест-но-регионарном распространении. Причем, больные с IV стадией заболевания, по данным Мерабишвили В.М. и соавт., в 2002 г. составили 32,0% среди всех впервые выявленных опухолей этой локализации, при этом, однако, одногодичная летальность достигла 70,7% [62]. Последнее с высокой достоверностью свидетельствует о неправильном стадировании процесса при первичной регистрации опухоли и, по мнению Моисеенко В.М. (2003), одной из причин этого является недостаточно широкое использование КТ [63].
В тоже время, некоторые авторы, при специальном исследовании ценности этих методов установили, что специфичность и чувствительность КТ и МРТ столь низки, что учитывать такие данные при планировании резекции» не рекомендуется ввиду их малой информативности [5, 178, 202]. В исследовании, проведённом Абдихакимовым А.Н. (2003), при проведении, КТ, наряду с проявлениями основного опухолевого'процесса, был выявлен и ряд признаков общесоматических заболеваний паренхиматозных органов. Последние, по мнению автора, при определении чувствительности и специфичности метода могут быть источником ложноположительных данных [1].
Наряду с этим, многочисленными исследованиями доказана полезность компьютерной томографии в обнаружении метастазов рака желудка в печень [101, 132, 136, 159].
Бердюгин Е.М. и соавт. (2004), при определении возможностей КТ в стадировании КЭР установили, что этот метод обладает высокой диагностической значимостью в проведении дооперационного стадирования первичной опухоли (точность 82,0%) и в выявлении метастазов в органы брюшной полости, печень, парааортальные лимфоузлы и т.д. (точность 80,0%), что в свою очередь позволяет определить оптимальный доступ и объём хирургического вмешательства [18].
Аналогичного мнения придерживаются Wobst А. и соавт., которые считают КТ обязательным элементом предоперационного обследования и стадк-рования распространенности процесса [160].
Перспективным в отношении оценки истинной распространённости процесса является использование эндоскопического ультразвукового-исследования, о высокой информативности которого, при диагностике опухолей пищевода и желудка, сообщают Kouzu Т. и соавт. [172], Muruoka Н. и-соавт. [177], Derchi L. и соавт. [2Н].
Трансэзофагеальная ультрасонография, по данным некоторых авторов,-является наиболее точным методом определения глубины инвазии стенки, проникновение опухоли в прилежащие структуры. Она также имеет определенную ценность в выявлении регионарных метастазов. Наибольшие диагно- стические перспективы, при определении местной распространённости опу- -
ХОЛеВОГО Процесса, В ПОСЛеДНее Время, СВЯЗЫВаЮТ ИМеННО С Применением '"ляг-/
этого метода [85, 122, 171 ]. ч
1.2. Современный взгляд па лечение рака пищевода и рака кардио- »\ :
эзофагеалыюй зоны ' -
Проблема лечения рака пищевода и рака кардноэзофагеальной зоны до сих пор продолжает оставаться одной из наиболее сложных и трудных в клинической онкологии.
Лучевая терапия. Дистанционное радиоактивное облучение до последнего времени являлось одним из главных методов паллиативного лечения РП и РКЭЗ. Однако применение его в монотерапии характеризуется низкой результативностью, так как только у 20-40% больных отмечается местный эффект [95, 158, 193].
Современная лучевая терапия практически не имеет противопоказаний при местнораспространенном РП и РКЭЗ и является доминирующим методом лечения у 80-90% пациентов, неоперабельных в связи с распространенностью процесса или наличием общих противопоказаний к радикальной' one-
18 рации [2, 58, 117]. Однако результаты ее остаются неудовлетворительными -5
лет наблюдается не более 9% больных [2, 37, 58, 117].
Химиотерапия. Лекарственное лечение рака пищевода до последнего времени занимает скромное место, хотя в моно режиме частота лечебных эффектов (полный + частичный эффект) для Цисплатина, 5-фторурацила и Пак-литаксела составляет не менее 20-30%, что свидетельствует об умеренной хи-миочувствительности опухоли. При комбинированном использовании этих препаратов удается регистрировать лечебные эффекты у 44-55% больных. Лекарственное лечение при РП и КЭР в основном используется: с целью повышения эффективности лучевой терапии (радиосенсибилизация); с неоадь-ювантной целью (при операбельном раке перед хирургическим лечением); с адьювантной целью (после радикального хирургического лечения); с паллиативной целью при местнораспространенных и метастатических формах [63]. Большинство применяемых схем комбинирования химиотерапевтиче-ских препаратов редко вызывают полный, а чаще, в 15-40% случаев,* частичный регресс [95, 181].
Хирургическое лечение. Низкая чувствительность РП и КЭР к существующим методам лучевой и химиотерапии делает хирургический, метод основным в лечении данного заболевания [73, 129, 200], и только хирургическое вмешательство в большинстве случаев оставляет надежду на излечение [5, 203]. Бесперспективность консервативной терапии и плохой прогноз заболевания обуславливают применение оперативных вмешательств как ведущего метода лечения. Показания к операции устанавливают с учётом данных обследования, принимая во внимание как локализацию, распространённость опухоли и наличие метастазов и осложнений, так и общее состояние пациента. По сводной статистике Марьенко СВ., при раке пищевода радикальные операции выполняются в 23-70,6% случаев [60].
РП и КЭР относятся к злокачественным опухолям, радикальное лечение которых сопряжено со значительными техническими трудностями. Это свя-зано, во первых, тем, что поражённые органы расположены в трудно доступ-ных ана-
19 томических зонах; во вторых; высокой степенью злокачественности опухолей
этих локализаций; в третьих, тем обстоятельством, что процесс, как правило выявляется в достаточно распространённых стадиях заболевания [55, 87].
Ещё одной отличительной особенностью РП является раннее лимфо-генное метастазирование. По сводной статистике Стилиди И.С. и соавт. (2003), уже при прорастании подслизистого слоя (ТІ) частота метастатического по-ражения лимфоузлов составляет 40%, а при поражении опухолью адвентиции органа достигает 90% [113].
Существуют различные точки зрения на выбор оптимальной методики радикальных хирургических операций при раке пищевода. Так, многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэктомией из двух доступов по Льюису (лапаротомия и правосторонняя торакотомия). Многие применяют также операцию из трех доступов для суб- и тотального удаления пищевода и проведения желудочного трансплантата на шею внутриплевральным путем по Накаяма или ретростернально по Акияма (лапаротомия, правосторонняя торакотомия и разрез на шее). Одной из методик радикального вмешательства при раке пищевода является его субтотальная резекция*через аб-доминоцервикальный (трансхиатальный) доступ с одномоментной заднеме-диастинальной эзофагопластикой изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка с анастомозом на шее. При невозможности использования желудка для пластики, искусственный пищевод формируют обычно из сегмента толстой кишки. Независимо от вида произведённого оперативного вмешательства, в настоящее время обязательно производят расширенную лимфаденэктомию [118, 146, 212, 191, 206].
При кардиоэзофагеальном раке выполняют гастрэктомию из абдоминального доступа (А.Г. Савиных) или из единого левостороннего абдомино-торакального доступа (Т. Osawa), проксимальную резекцию желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода из этого же доступа (J. Garloc), Доступ Осава-Гэрлока позволяет под визуальным контролем мобилизовать пищевод до уровня дуги аорты, выполнить лимфодиссекцию до уровня бифуркации
\ 20
f трахеи и сформировать высокий анастомоз. В 1946 году I. Lewis разработал
;. доступ, заключающийся в раздельной лапаротомии и правосторонней тора-
1 котомии, позволяющий безопасно под визуальным контролем мобилизовать
і и резецировать грудной отдел пищевода на всем протяжении и наложить
\ анастомоз в правой плевральной полости [46, 111, 145].
Несмотря на то, что хирургическое лечение при РП и РКЭЗ является основным и его совершенствование, в последние годы, позволило увеличить резектабельность до 50% и уменьшить послеоперационную летальность до 10-15%, его результаты не могут удовлетворять, так как даже в специализированных клиниках показатели 5-летней выживаемости не превышают 20-25% [37, 56, 63].
Радикальные операции выполняются в 23-70,6% случаев и, несмотря на имеющиеся успехи современной медицины, низкими остаются показатели
? резектабельности РП и РКЭЗ. По данным различных авторов резектабель-
ность колеблется в пределах 36,6-67,6% [33, 35, 89, 83, 85, 100, 104, 119]: При местнораспространёнпом РП и РКЭЗ резектабельность также колеблется в очень широких пределах - от 22,0 до 53,1% [5].
По данным иностранных авторов, число больных, которым выполняются эксплоративные операции, составляет 13-28% [165, 170, 213, 220]: Схо-жие данные приводятся и в отечественной литературе - при РП и РКЭЗ эксплоративные операции выполняются в 16,7- 40% случаев [36, 56, 100].
[ В то же время, по данным Марьенко СВ. (1999), 20-25% больных по-
лучают необоснованный отказ от оперативного вмешательства, когда по дан-
* ным обследований у больных имелись признаки нерезектабельности, кото-
\ рые не подтверждались во время операции [61].
і Следует также отметить, что при запущенном опухолевом процессе ла-
паротомия утяжеляет течение заболевания, что нередко сопровождается послеоперационными осложнениями (13%) и даже летальностью (2%) и поэтому осуществление пробной лапаротомии у этой категории больных нецелесообразно [77].
21 1.3. Лапароскопия и торакоскопия при онкопатологии органов
брюшной и грудной полостей
Данные литературы показывают, что ни один диагностический метод не даёт исчерпывающую информацию о распространенности патологического процесса: положительные результаты, получаемые при использовании отдельных методик, могут свидетельствовать о неоперабельности процесса, но в то же время отрицательные результаты ни в коей мере не говорят об опера-бельности [125].
Применение лапароскопии в диагностике и лечении заболеваний' органов брюшной полости имеет более чем 80-ти летнюю историю. Однако это исследование в онкологической практике не получило достаточно широкого* распространения, так как недостаточно четко были определены пределы, возможности, показания и противопоказания к лапароскопии у онкологических больных.
Диагностические технологии, такие как ультразвуковое исследование w компьютерная томография, заметно потеснили традиционную лапароскопию и на волне увлечения этими конкурирующими средствами визуализации, несколько остыл интерес к лапароскопии. Казалось, что с помощью УЗИ' и КТ можно решить все диагностические задачи. Однако дальнейшее развитие технических средств открыло новые возможности старого метода лапароскопии. Особенно большим значением для возрождения лапароскопии явилось появление миниатюрных эндовидеокамер на фиброволоконной основе [54].
В 80-е годы эндоскопия обогатилась более совершенными лапароскопами, электрохирургическими, лазерными и сшивающими аппаратами, появились миниатюрные эндовидеокамеры и более совершенные телевизионные мониторы. Всё это привело к реанимации лапароскопии на более высоком уровне. Обновленный метод получил название видеолапароскопии, а на её основе сформировалось новое направление медицинской технологии — мало-инвазивной видеолапароскопической хирургии [107, 134, 182].
В связи с этим, в последние годы начало появляться много работ, посвященных определённым методикам лапароскопической диагностики различной онкопатологии органов брюшной полости, а также методы лапароскопических операций [31, 54, 106, 124].
По мнению Гуляева А.В. и соавт. [31], показанием к лапароскопии, в онкологической практике, является подозрение на наличие отдалённых метастазов в органы брюшной полости, препятствующие радикальному лечению больных со злокачественными опухолями различной локализации.
Наибольшее распространение лапароскопия получила в диагностике заболеваний печени благодаря доступности этого органа для исследования. Кроме этого, печень-является наиболее частой локализацией отдалённых метастазов злокачественных опухолей, различных локализаций [31, 76].
Учитывая высокую заболеваемость раком желудка, лапароскопия часто применяется при этой патологии. Как показывают данные литературы, лапароскопия имеет убедительные преимущества в оценке резектабельности больных раком желудка. Так, А.К. Kriplani с соавт. (1991) показали, что среди больных, у которых ультразвуковое исследование и рентгеновская компьютерная томография не выявили противопоказаний к резекции желудка, лапароскопия/у 27,0% обнаружила распространенный нерезектабельный рак. Последующая лапарото-мия подтвердила данные лапароскопии в 87,5% случаев [173].
Попова Т.И. и соавт., анализируя данные 298 историй болезни больных РЖ, с целью установления неоперабельности, наличия метастазов в органах брюшной полости, отмечают, что лапароскопия позволяет избежать не нужной лапаротомии в 61,9% случаев [77].
По мнению Комова Д.В. и соавт. (1999), при уточняющей диагностике распространённых форм РЖ диагностической лапароскопии отводится ведущая роль, как важному этапу клинического стадирования [51].
Roggia G. и соавт. использовали лапароскопию для определения распространённости РЖ у 28 больных. Из них, у 3 выявили поражение серозной оболочки, у 1-брюшной стенки, у 3 - большого сальника, у 4 - перигастральных
23 лимфатических узлов, у 3-брюшины, а метастазы в печени выявлены у 8 больных. При этом количество пробных лапаротомии снизилось с 25 до 7% [174].
По данным ряда авторов [20, 44, 116, 120], применивших лапароскопию для оценки распространённости рака желудка и оценки резектабельности органа, лапароскопия позволяет установить внеорганные метастазы у 92,4% больных, асцит-в 100% наблюдений.
Наиболее высокие цифры отказа от чревосечения по поводу злокачественных опухолей органов брюшной полости приводят P. Schrenk и W. Wayand (1995). По их данным, благодаря лапароскопии распространённость опухолевого процесса была правильно установлена у 91,7% больных. В 26,4% лапароскопия позволила изменить стадию болезни, установленную с помощью современных неинвазивных методов. У 73,6% больных благодаря лапароскопии удалось избежать ненужной лапаротомии, изменить лечебную * тактику и назначить соответствующее лечение. На основании проведенного исследования авторы пришли к заключению, что лапароскопияі доказала свою высокую эффективность в оценке распространенности злокачественных опухолей брюшной полости и установлении стадии болезни. По мнению авторов, лапароскопия должна применяться в дополнение к неинвазивным методам [201].
Такие же высокие показатели оценки потенциальной резектабельности при гастроэзофагеальном раке представили M.D.Finch и соавт. (1997) [177]. По их данным, чувствительность лапароскопии составила 100,0%, а специфичность 73,0%, против 75,0 и 60,0% компьютерной томографии1 соответственно.
По мнению Кочегарова А.А. с соавт. (1992), лапароскопия как заключительный этап диагностики позволяет избежать напрасной лапаротомии в 14,8% случаев рака пищевода и у 19,3% больных раком проксимального отдела желудка. Ложноотрицательные результаты зарегистрированы в 1,9% случаев, а в 4,5% случаев метод оказался неинформативным. На этом основании, авторы считают, что лапароскопия заслуживает широкого применения
24 в клиниках, занимающихся хирургией рака пищевода и рака проксимального
отдела желудка [90].
Использование видеолапароскопии в диагностических целях направлено, главным образом, на уточнение характера изменений, выявленных при не-инвазивных методах исследования, таких как УЗИ и КТ. Выявленные этими методами очаговые образования внутренних органов требуют морфологического подтверждения и оценки распространенности, то есть, стадии заболевания, которая определяет выбор рациональной лечебной тактики [10, 14]'.
Метод торакоскопии был впервые предложен и использован Н. Jacobeus в 1910 году [81, 168, 175]. Первой точкой приложения нового метода было пережигание плевральных сращений в качестве дополнения к кол-лапсотера-пии кавернозных форм туберкулеза легких при помощи торако-скопического введения в плевральную полость талька [168]. Затем интерес к торакоскопии значительно уменьшился. Этому способствовало1 появление эффективных противотуберкулезных препаратов, развитие торакальной хирургии и несовершенство торакоскопов того времени [81].
Усовершенствование торакоскопической аппаратуры и появление миниатюрных эндовидеокамер на фиброволоконной основе вновь вернуло торакоскопию в медицинскую практику [137]. На современном этапе список> показаний к видеоторакоскопии (ВТ) достаточно обширен. Наиболее широко, данный лечебно-диагностический метод, используется в экстренной торакальной хирургии [50].
По мнению ряда авторов, прямым показанием к торакоскопии служит спонтанный пневмоторакс [80, 82, 143]. Многие авторы указывают на роль диагностической видеоторакоскопии при травмах груди: травматических гемотораксах и пневмотораксах, подозрении на повреждение органов средостения и диафрагмы [80, 82; 192].
В настоящее время эндохирургия всё шире применяется в кардиохирургии для лигирования открытого артериального протока, имплантации
25 электродов водителей ритма, аортокоронарного шунтирования [108, 216],
при спондилитах различной этиологии.
В последние годы ВТ широко используется в онкологической практике как диагностический и лечебно-диагностический метод [88, 131, 135, 137, 144, 150, 151, 157, 192, 208, 215, 218].
Большое количество работ описывает торакоскопию как метод визуальной диагностики первичных и вторичных опухолей легких и плевры, диагностики и дифференциальной диагностики выпотных плевритов [72, 88, 176, 208]. По оценке Canto, сообщившего о 365 торакоскопиях у пациентовс опухолевым плевритом, результативность диагностической торакоскопии в выявлении первичного очага и метастазов в лёгких составляет 95,6%,- что значительно превышает возможности «слепых» методов - рентгенографии'и і компьютерной томографии [142].
По мнению Тисленко Л.Н. (2001), целесообразно шире использовать то-ракоскопическую диагностику в специализированных отделениях в> оптимально ранние сроки, когда полный объем проведенных традиционных методов в течение одного месяца в определении этиологии плеврального выпота оказывается не информативным.
Некоторые авторы считают обязательным проведение диагностической торакоскопии при наличии медиастиналыюй лимфаденопатии, для установления этиологии поражения, так как только гистологическое и гистохимическое исследования поражённого лимфатического узла позволяют установить диагноз [39, 169, 183]. Злокачественные опухоли средостения, в 90-95% случаев, на момент диагностирования неоперабельны. Диагностическая торакоскопия у этой категории больных позволяет не только установить морфологический диагноз опухоли, но и выявить её распространённость, прорастание в органы средостения и/или лёгкое, для назначения в последующем адекватной химиотерапии или лучевой терапии [50, 219]. Проведённый ретроспективный анализ 118 видеоторакоскопических операций по поводу заболеваний средостения, позволил Roviaro G. и соавт. (2000) заключить, что видеотора-
26 коскопия является оптимальной процедурой для взятия больших биоптатов
при заболеваниях средостенных лимфатических узлов и необходимости дальнейших расширенных исследований [15, 17]. Мнения разных исследователей совпадают об относительной простоте и безопасности этого исследования наряду с большим объёмом получаемой информации при распознавании медиастинальных опухолей. Они считают, что разрешающие способности торакоскопии при распознавании опухолей этой локализации составляют 12-85% [17, 43, 69]. Наряду с этим, всё чаще встречаются публикации, посвященные видеоторакоскопическому удалению опухолей и кист средостения [92, 93, 102, 169]. По мнению В.Г. Гетьман (1995) [30], при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения, при определении стадии рака лёгкого, диагностическая видеоторакоскопия с биопсией позволяет наиболее точно установить распространённость опухолевого процесса и избежать диагностической торакотомии.
По данным литературы визуализация легочных метастазов при помощи торакоскопии более достоверна по сравнению с КТ грудной клетки. Так, данные предшествовавших КТ в 42,0% случаев не соответствовали торако-скопическим находкам [127, 197]. Cormac P.M. и соавт. (1996) [197] сообща- ->-ют, что в группе из 18 взрослых пациентов с метастазами в легкие рака толстой кишки, молочной железы, почки и др. данные торакоскопии совпали с находками при КТ у 4 (22%). У такого же числа больных была выявлена дополнительная патология легких, не носившая злокачественного характера, а у 10 (56%) были обнаружены скрытые метастазы. В исследовании, проведенном Santambrogio R. и соавт. (1999), при проведении интраоперационного ультразвукового исследования во время торакоскопии у больных с метастазами в лёгкие, во всех случаях все очаги были успешно диагностированы. Авторы заключили, что применение интраоперационного ультразвукового исследования позволяет безопасно и эффективно локализовать невидимые и непальпируемые очаги в легком при торакоскопии. Появление современной видеотехнологии и усовершенствованного эндоскопического инструмента-
27 рия позволяет выполнять некоторые трансторакальные вмешательства мало-
инвазивным способом [15]. В настоящее время в клинической онкологической практике используется метод торакоскопиче-ской хирургии со вспомогательной видеовизуализацией (Video-Assisted Thoracic Surgery - VATS) [127, 135, 150, 151, 176, 197, 215, 218]. Жарков B.B. и Куль А.В. (2004), применили VATS у 767 пациентов при различных опухолевых заболеваниях грудной клетки. Авторы считают абсолютно оправданным применение торакоскопии не только для морфологической верификации изменений плевры, структур средостения и, паренхимы лёгкого, лечения доброкачественных новообразований, но и для уточнения местной распространённости злокачественных опухолей внутригрудной локализации вместо диагностической тора-котомии [38].
Последние достижения лапароскопической и торакоскопической хирургии сделали возможным выполнение эзофагэктомии с применением ма-лоин-вазивных технологий и авторы [180] считают, что малоинвазивнаяэзо-фагэк-томия является безопасной и осуществимой операцией в центрах, где имеется опыт выполнения расширенных малоинвазивных процедур.
В доступной нам литературе мы встретили единичные работы, посвященные торакоскопическим резекциям пищевода [59, 102, 148, 180]. A. Cuschieri, [148], в своём сообщении приводит хорошие результаты от применения торакоскопии при резекции пищевода. При проведении миниинва-зивной эзофагэктомии Luketich J.D. и соавт. (2003) наблюдали более низкую смертность (1,4%) и более короткое пребывание пациентов в стационаре (7 дней) по сравнению с открытыми операциями [184]. Однако Петерсон Б.Е. и соавт. (2002), применение этого метода считают не целесообразным, так как считают авторы, при этом методе остается много «немых» зон возможного метастазирования [75].
Анализ данных литературы показывает, что проблема диагностики распространенности опухолевого процесса и определения резектабельности при РП и РКЭЗ является далеко не решённой и приобретает актуальность в
28 связи с сохраняющимся ростом заболеваемости. Рак пищевода и рак кардио-
эзофа-геальной зоны имеют наихудший прогноз среди опухолей желудочно-кишечного тракта, так как их распознавание чаще возможно только после развития клинических симптомов, обусловленных распространенностью заболевания, в связи с чем % больных поступают в специализированные учреждения с III—IV стадиями заболевания. Диагностика РП и РКЭЗ оказывается запоздалой, а результаты лечения остаются неудовлетворительными. Основными методами диагностики РП и КЭР являются различные методы лучевой и эндоскопической диагностики. Однако они не всегда позволяют определить регионарную-и общую распространенность процесса. Ведущая роль в. определении распространенности опухолевого процесса РП и РКЭЗ > в настоящее время принадлежит лучевым методам - УЗИ и КТ, диагностическая информативность которых не в полной мере удовлетворяет требованиям'клиницистов. Бесперспективность консервативной терапии и. плохой прогноз заболег ванияпри РП и РКЭЗ обуславливают применение оперативных вмешательств' как ведущего метода лечения. Показания к операции устанавливают с учетом данных, обследования, принимая во внимание как локализацию, распространённость опухоли и наличие метастазов и осложнений, так и общее состоят ние пациента. При РП и КЭР радикальные операции выполняются в 23-70,6% случаев, эксплоративные операции в 13-40%, а резектабельность* не превышает 53,1%. Уровень 5-ти летней выживаемости, после первичной постановки диагноза, не превышает 25,0%.
В связи с этим, возрастает значение уточняющей диагностики распространенности опухолевого процесса и определения резектабельности опухолей этой локализации. Существующие в настоящее время методы определения распространённости процесса при РП и РКЭЗ в неполной мере удовлетворяют этим требованиям. В этой связи, методики видеолапароскопии и видеоторакоскопии, позволяющие оценить состояние органов грудной и брюшной полостей, представляются крайне важными и подчас определяют выбор способа лечения больного и оценки перспективы его жизни. Так, с позиции
29 клинициста, к ВТ и ВЛ исследованиям больных РП и РКЭЗ могут быть
предъявлены следующие требования: оценить стадию процесса, выявить изменения и вовлечение в процесс соседних органов и структур, определить подвижность опухолевого процесса и наличие отдаленных метастазов.
Несмотря на получающее широкое распространение в онкологической практике диагностической видеолапароскопии и видеоторакоскопии, ряд позиций в установлении критериев резектабельности РП и РКЭЗ не установлен окончательно. Не отработаны методики исследования больных раком пищевода и раком кардиоэзофагеальной зоны в условиях видеолапароскопии и видеоторакоскопии. Остаются неизученными вопросы информативности результатов диагностической видеолапароскопии и видеоторакоскопии. В этой связи, научные исследования, направленные на решение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения, больных РП и РКЭЗ, являются весьма актуальными. Все изложенное выше объясняет наш интерес к данной теме.
Современное состояние диагностики рака пищевода и рака кардиоэзофагеальной зоны
Ежегодно в мире раком пищевода (РП) заболевают 0,4 млн. человек, а умирают от этой патологии 0,3 млн. больных [25]. В структуре онкологических заболеваний пищеварительного тракта доля рака пищевода равна 5-7%, а в структуре всех новообразований человеческого организма - 1,5-2%. Смертность от рака пищевода, в ряду других злокачественных заболеваний; достигает 5-6% и за последние два десятилетия тенденции к её снижению не отмечено [118].
В то же время, по данным литературы, за последние 20 лет во всем ми ре отмечено увеличение (до 30%) частоты рака кардиоэзофагеальной зоны (РКЭЗ) [19, 78, 79]. Темпы роста заболеваемостьюэтой опухолью превысили таковые при, других злокачественных новообразованиях [46, 85, 114, 128, 130, 164, 195, 209].
По данным Арзыкулова Ж.А. (2003), при анализе 560 больных мест-\ нораспространенным раком желудка в зависимости от локализации процесса установлено, что у 2/3 больных процесс локализовался в области средней и верхней трети желудка и у половины этих больных (36,3%) отмечался пере- ход опухолевой инфильтрации на пищевод, что считает автор, сочетается с данными литературы и указывает на всё возрастающую частоту кардио- и га строэзофагеальных локализаций распространённых форм рака желудка [6].
РП занимает 14-е место в структуре заболеваемости и 7-е место в структуре смертности среди злокачественных новообразований в России [41, 103], а смертность при этой патологии достигает 6,7 /оооо У мужчин и 1,10/00оо у женщин. Заболеваемость у женщин регистрируется в 3-6 раз реже, чем у мужчин [32]. Анализ возрастных показателей показывает, что заболеваемость РП увеличивается в основном в возрасте от 40 до 70 лет [6].
По данным Казахского НИИ онкологии и радиологии, в 2005 году в Республике было зарегистрировано 1455 первичных больных раком пищевода. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в Республики Казахстан (РК) рак пищевода составил 9,7 на 100 тыс. населения. Динамическое наблюдение за последние 5 лет показывает, что хотя и отмечается некоторое снижение этого показателя, всё же в структуре онкологической заболеваемости населения республики, РП остаётся- на третьем-четвертом месте. В структуре смертности мужчин в РК первые три места по частоте последовательно занимают злокачественные новообразования желудка, легких, пищевода; у женщин - желудка, пищевода, молочной железы. РП и РКЭЗ имеют наихудший прогноз среди опухолей желудочно-кишечного тракта, так как их распознавание чаще возможно только после развития клинических симптомов, обусловленных распространенностью заболевания. Уровень 5-ти летней выживаемости, после первичной постановки диагноза, не превышает 10% [97].
Локализация опухоли в пищеводе различна. Наиболее часто поражается среднегрудной отдел пищевода - в 60-65% случаев, далее нижнегрудной -20-30% и верхнегрудной и шейный отделы в 10-15%о [84, 118, 126].
Собственно РП развивается из эпителиальных образований слизистой оболочки и подслизистого слоя пищевода и в большинстве случаев является плоскоклсточпым. Железистый рак (аденокарцинома) пищевода чаще всего является распространяющейся на пищевод опухолью желудка. Более чем 90% злокачественных опухолей пищевода являются плоскоклеточным раком и 5-10% аденокарциномой [189, 190, 198]. Аденокарцинома собственно пищевода, встречается реже, происходит из кардиальных желез, имеющихся в слизистой нижней трети органа, а также из эктопированных участков цилиндрического эпителия желудка в пищевод (пищевод Барретта) [94, 118].
В США заболеваемость за последние 25 лет сохранилась на прежнем уровне, но изменилось соотношение гистологических форм рака. Если в 1975 году 75% больных имели плоскоклеточный рак и 20-25% — аденокарциному, то в последнее время наблюдается рост частоты аденокарциномы у белых на 45% и афро-американцев - на 50%. Таким образом, плоскоклеточный рак составляет 56% и аденокарцинома — 43%. Эти изменения, как считает большинство исследователей, объясняются увеличением частоты пищевода Barrett a, прежде всего, из-за высокой заболеваемости ожирением и рефлюкс-эзофагита. В результате в верхней и средней третях пищевода наблюдаются преимущественно плоскоклеточные опухоли, а в нижней трети - аденокарцинома. .Такой тенденции в Российской Федерации пока не регистрируется, и подавляющее число больных имеют плоскоклеточный рак [63].
Ещё в 1947 году И.Л. Тагер писал, что ошибочно делить все типы интересующего нас отдела на две обособленные группы: рак пищевода и рак желудка (выше cardia и ниже cardia). Автор считал, что необходимо рассматривать с клинической и рентгенологической сторон всю группу высоко расположенного рака желудка и рака брюшного отрезка пищевода как единую нозологическую единицу. Он назвал рак такой локализации кардиоэзофаге-альным [99].
Одной из особенностью КЭР является высокий удельный вес аденогенг ных опухолей. Петерсон Б.Е. при гистологическом изучении субкардиаль-ных раков у 140 больных нашел, что аденокарцинома в субкардии встречается у 47,2%, а в кардпи - у 61,6%, недифференцированные опухоли - соответственно у 25 и 16,3%, плоскоклеточный рак в кардиальном отделе обнаружен в 6,7% наблюдений [74].
По данным РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина (2003), частота плоскоклеточного рака кардиоэзофагеальной зоны составляет 2,9%, железисто-плоскоклеточного - 1,5%. В остальных 95,6% случаях выявляются различной степени дифференцировки адснокарцпномы. Авторы отмечают, что наиболее часто встречаются низкодифференцированные (более 70%) формы [46]. Общеизвестно, что результаты лечения РП и РКЭЗ зависят от стадии и распространенности патологического процесса [4, 52, 53, 91].
Топография пищевода предопределяет его близкое соприкосновение с многочисленными жизненно важными органами, а злокачественные опухоли пищевода имеют тенденцию к раннему проникновению через стенку пищевода и прорастать в окружающие структуры и органы. Это одна из.причин плохого прогноза заболевания [112,186, 198,199].
Клиническая симптоматология РП и РКЭЗ очень разнообразна и поэтому установление диагноза вызывает значительные трудности, так как отсутствуют патогномоничные симптомы злокачественных новообразований, а появление их — признак запущенности патологического процесса [47, 48]. Следует также отметить, что в виду анатомофизиологических особенностей пищевода и желудка, больные со злокачественными новообразованиями этой локализации, поздно обращаются за врачебной помощью. Большинством больных раком пищевода и желудка госпитализируется с III-IV стадиями- заболевания. [1 3, 34, 117, 123, 210].
Общая характеристика клинических наблюдений
В основу данной работы легли данные анализа результатов обследования и хирургического лечения 200 больных раком пищевода и кардиоэзофа-геальной Зоньї, поступивших в Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер за период с 2000 по 2005 гг. Больные были разделены на 2 группы, в? соответствии с применяемыми методами обследования. Первую, контрольную группу, составили 97 больных. Вторую, основную группу, составил также 103 больных. Этой группе больных, помимо используемых в контрольНой"группе методов диагностики (УЗИ, КТ), в план обследования, были включены диагностическая лапароскопия и (или) торакоскопия.
Средй пациентов, отмечается преобладание мужчин 131 (65,5%) против
69 (34,5%) женщин, соотношение 2,19:1 в контрольной группе и« 1,63:1 в основной. Средний возраст пациентов составил 58,0±1,4 года в контрольной группе и 52,7±1,1 в основной. Возрастной диапазон - от 23 до 78 лет и от 25 до
70 лет в обеих группах соответственно. Опухолевой процесс у 67 (33,5%) больных локализовался в средней трети пищевода, у 25 (12,5%) в нижней трети, у 21 (Ґ0,5%) больных процесс поражал среднюю и нижнюю трети пищевода и рак кардиоэзофагеальной зоны установлен у 87 (43,5%) больных. Таким образом, из 200 больных, в 113 (56,5%) случаях установлен РП, из них в кон-трольной группе у 64 (32%) больных, в основной у 49 (24,5%). КЭР был установлен у 33 (16,5%) и 54 (27%) пациентов в обеих группах соответственно.
В наших наблюдениях, протяженность первичной опухоли была в пределах 3-5 см. у 49 (24,5% ) больных, 6-8 см. у 89 (44,5%) больных, в пределах 9-11 см. - у 21 (10,5%) пациентов. У 38 (19%) - более 11 см. и только у 3 (1,5%) больных протяженность опухоли была менее 3 см. При раке пищевода, рост опухолевого процесса в пределах подслизи стого слоя (Т2) имел место в 13 (11,5%) случаях, 7 (6,2%) в основной и 6 (5,3%). Прорастание опухоли до адвентиции (ТЗ) установлено у 72 (63,7%) больного, 35 (31%) - в контрольной группе и 37 (32,7%) - в основной. Прорастание опухоли в окружающие органы и ткани (Т4) выявлено в 28 (41,0%) случаях, 13 (11,5%) - в контрольной и 15 (13,3%) - в основной. Регионарные метастазы (N) имелись у 125 (62,5%) (N1 - у 53 (26,5%), N2 - 72 (36%)) больных, отсутствовали у 75 (37,5%) больных. Отдаленные метастазы (М) диагностированы у 31 (15,5%) больных, у 22 (22%) больных в контрольной группе и у 9 (9%) — в основной.
Итого 97 103 200 100 Как видно из табл. 1, со II стадией заболевания было 53 (26,5% ) пациентов, в контрольной 26 (12% ), в основной - 27 (13,5% ). Самую большую группу пациентов составили больные с III стадией заболевания - 84 (42% ), из них в контрольной группе 43 (21,5%о), в основной 41 (20,5% ). IV стадия заболевания установлена у 63 (31,5%) больных, 28 (14% ) и 35 (17,5%) в обеих группах соответственно. Таким образом, количество пациентов с III—IV стадиями заболевания составило 73,5%). Это обстоятельство сочетается с данными литературы и указывает на сохраняющуюся высокую частоту запущенных форм рака пищевода и рака кардии.
Из приведённых данных рисунка 1 видно, что прорастание опухоли в клетчатку средостения имелось у 39 (34,6% ) больных, в медиастинальную плевру в 9 (8%)) случаях. У 10 (8,8% ) больных опухолевой процесс прорастал в структуры корня лёгкого, у 3 (2,7% ) - в паренхиму лёгкого, у 7 (6,2%) -в бронхи, в 10 (8,8%) случаях в грудную аорту и в 3 (2,7%) - в непарную вену.
При кардиоэзофагеальном раке, прорастание опухоли в печень диагностировано у 12 (13,7%)) больных, в диафрагму в 7 (8% ) случаях, у 19 (21,8% ) больных в поджелудочную железу, у 7 (8% ) - в забрюшинную клетчатку. У 10 (11,5%) больных опухолевой процесс прорастал в клетчатку средостения, 3 (3,4%)) - в медиастинальную плевру, в 9 (10,3 %) случаях в брюшную аорту и у 2 (2,3%) больных опухоль прорастала в лёгкое (рис. 2).
Брюшная аортаЛегкоеМедиастинальная плевраКлетчатка средостенияЗабрюшинная клетчаткаПоджелудочная железаДиафрагмаПечень і Йю,з% 1 I 2,3% ZI 3,4% Ц11,5% Ц8% : ,7% 138% 113 0,0 0% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00%
При раке пищевода, метастазы в печени выявлены у 8 (6,1%) больных, в лимфоузлы малого сальника у 25 (19%), большого сальника у 4 (3%), в за-брюшинные и парааортальные лимфоузлы у 19 (14,5%) больных. Брыжейка тонкой и толстой кишок была поражена в 3 (2,3%) случаях. Метастатическое поражение всех органов брюшной полости (канцероматоз) диагностировано в 3 (2,3%)) случае. Диссеминация по брюшине имелась у 4 (5,1%) больных, из них, в 2 (2,6% ) случаях она носила локальный характер и в 3 (2,3%) - распространённый. Асцит имелся у 7 (5,3%) пациентов. Параэзофагеальные метастазы выявлены у 66 (50,4%)) больных. Метастазы в легкое у 3 (2,3% ), в корень легкого у 10 (7,6%)) больных.
Видеолапароскопическая методика исследования больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны
Лапароскопию проводили в несколько этапов: 1) пункция брюшной полости и наложение пневмоперитонеума; 2) введение лапароскопа; 3) осмотр органов брюшной полости: 4) введение дополнительных троакаров; 5) проведение диагностических вмешательств; 6) завершение исследования -удаление всех инструментов, ушивание кожных ран или переход на лапаро-томию или торакотомию.
Комплексное видеолапароскопическое исследование больного начинали с обзорной лапароскопии. Во время последней, открывается возможность ревизии всей брюшной полости, включая висцеральную и париетальную брюшину диафрагмы, верхнего и среднего этажей брюшной полости, малого сальника, таза и брюшной стенки. Используя манипуляторы, введенные через дополнительные троакары, смещали печень, желудок, толстую и тонкую кишки, осматривали селезенку, органы малого таза. При лапароскопии можно выявить патологические образования диаметром до 1 мм. и с помощью иглы или биопсийных щипцов, при необходимости, осуществляли прецизионную биопсию. В этом плане лапароскопия имеет большое значение для выявления обсеменения брюшины при опухолях пищеварительного тракта, что является решающим моментом в выборе адекватного метода лечения.
Дополнительные троакары вводили в брюшную полость в левом и правом подреберьях. Их введение осуществлялось под непосредственным визуальным контролем после наложения пневмоперитонеума, за исключением: введения первого троакара, для» установления которого применялась закрытая техника и который вводился в брюшную полость вслепую, после созда- , ния пневмоперитонеума. Мы использовали троакар диаметром 10 мм., через , который далее проводился лапароскоп для начального исследования брюшной полости. При установке этого троакара необходимо соблюдать особую -осторожность из-за риска повреждения органов брюшной полости. Для удобства осмотра и методичности исследования, брюшную полость условно делили на два отдела: верхний и нижний. Для осмотра органов, расположенных в верхних отделах, больному придавали положение Фаулера с углом наклона стола до 15 20(рис. 3). В этом положении по ходу часовой стрелки осматривали печень, желчный пузырь, диафрагму, переднюю стенку желудка, малый и большой сальники. Диафрагмальная поверхность печени обычно легко доступна осмотру без применения каких-либо дополнительных приёмов. Для осмотра нижней поверхности печени, малого сальника и малой кривизны желудка, обычно прикрытых левой долей печени, приподнимали её край с помощью манипуляторов.
Далее исследовали нижние отделы брюшной полости и органы малого таза. Больному придавали положение Трендленбурга (рис. 4) с углом наклона стола до 15-20 тщательно осматривали органы малого таза, включая часть прямой кишки, матку с придатками, мочевой пузырь, Дугласово пространство, брюшину передней и боковой стенок таза. После отведения сальника, становится возможным осмотреть петли тонкой кишки, дистальную часть сигмовидной кишки, купол слепой кишки с червеобразным отростком. Смещая петли тонкой кишки, удаётся осмотреть часть её брыжейки.
При наклоне стола вправо в пределах 20-30 улучшается обзор и обследование левого латерального канала, нисходящей части ободочной кишки, селезенки, проксимального отдела желудка, брюшины в этой области. С наклоном стола влево, становилось легко доступным осмотру слепая кишка и восходящий отдел ободочной кишки, брюшина правого бокового канала, печень и желчный пузырь. При обнаружении патологических изменений в органах брюшной полости обращали внимание на локализацию и характер этих изменений, размеры патологического очага, форму, цвет и консистенцию, на взаимоотношение с другими органами и окружающими тканями.
В нашей работе лапароскопии подверглось 71 пациентов с целью определения степени распространенности опухолевого процесса и возможности избежать эксплоративных лапаротомий. Локализация опухолевого процесса в средней трети пищевода установлена у 10 больных, в нижней трети у 10, в средней и нижней трети пищевода у 1 больного и у 51 опухолевой процесс поражал кардиоэзофагеальную зону. Учитывая, что у всех пациентов данной группы имелось морфологическое подтверждение рака, полученное при эзо-фагогастрофиброскопии, определение первичной опухоли при видеолапароскопии являлось второстепенной задачей. Основной целью исследования было выявление отдаленных метастазов в органах брюшной полости, а также определение резектабельности процесса.
Лапароскопическая диагностика опухолевого поражения кардиоэзофа-геального перехода основывалась на выявлении прямых или косвенных признаков опухоли. Наиболее достоверными и легкими для визуального обнару 54 жения являлись прямые признаки, которые, появляются при прорастании серозной оболочки (рис. 4) опухолью, локализующейся на передней стенке. В тех случаях, когда имеется явное прорастание серозной оболочки, обнаруживается характерная лапароскопическая картина.
Видеоторакоскопическая методика исследования больныхраком пищевода
Торакоскопию проводили в несколько этапов: 1) пункция грудной полости и наложение пневмоторакса; 2) введение торакоскопа; 3) осмотр плевральной полости: 4) введение дополнительных троакаров; 5) проведение диагностических вмешательств; 6) завершение исследования - дренирование плевральной полости, удаление всех инструментов, ушивание кожных ран или переход на лапаротомию или торакотомию. Для наложения пневмоторакса и введения троакаров предпочтение отдавали точкам, расположенным в VII—VIII межреберь-ях по задней подмышечной линии, в III межреберье по передней подмышечной линии, а также точки, расположенные по ходу V или VI межреберья. При установке троакаров учитывали использование этих проколов для дренирования плевральной полости по завершении диагностического и (или) оперативного вмешательства, а также учитывая, в случае необходимости, возможность перехода к торакотомии.
Комплексное видеоторакоскопическое исследование больного начинали с обзорной торакоскопии. Во время последней открывается возможность ревизии всей плевральной полости, включая висцеральную и париетальную плевру, диафрагмы, легкого. Осуществляли тщательную визуальную ревизию плевральной полости. В одной из вышеуказанных точек вводили 5 мм троакар для инструментов. При наличии спаек в плевральной полости производили их разделение эндокрючком с электрокоагуляцией. Используя, манипуляторы, введенные через дополнительные троакары, можно сместить легкое. При торакоскопии можно выявить патологические образования» диаметром до 1 мм и с помощью иглы или биопсийных щипцов, при необходимости, осуществить прецизионную биопсию. В этом плане торакоскопия имеет большое значение для выявления обсеменения плевры, что является решающим моментом в выборе соответствующего метода лечения.
Дополнительные троакары вводили в плевральную полость в точках указанных выше. Их введение осуществлялось под непосредственным визуальным контролем после наложения пневмоторакса, за исключением введения первого троакара, для установления которого применяется закрытая техника. Первый троакар, диаметром 10 мм, вводили в плевральную полость вслепую после создания пневмоторакса. Далее проводится торакоскоп для начального исследования плевральной полости. При установке этого троакара необходимо соблюдать особую осторожность из-за возможного риска повреждения легкого и межреберной артерии. Для удобства осмотра и методичности исследова 64 ния плевральную полость делили на два отдела: передний и задний. Для улучшения обзора, во время исследования, производили поворот больного вправо или влево для чего наклоняли стол вправо или влево (рис 11).
Для осмотра заднего отдела, наклоняли стол вправо в пределах 20-30, лёгкое прижимали кпереди, осматривали пищевод, медиастинальную, плевру, корень легкого, непарную вену, диафрагму. При обнаружении опухолевого процесса в пищеводе оценивали его локализацию, местную распространённость, протяженность процесса, подвижность, наличие или отсутствие прорастания в медиастинальную плевру, корень лёгкого, лёгкое, непарную вену.
Для этого проводили инструментальную пальпацию пищевода и опухоли с помощью манипуляторов, введённых через дополнительные троакары.
Далее исследовали передний отдел плевральной полости. При наклоне стола влево в пределах 20-30 улучшается обзор и обследование переднего средостения и улучшается возможность выявления увеличенных лимфоузлов. При обнаружении патологических изменений в плевральной полости обращали внимание на локализацию и характер этих изменений, размеры патологического очага, форму, цвет и консистенцию, на взаимоотношение с другими органами и окружающими тканями.
Для изучения видеоторакоскопической семиотики рака пищевода нами проанализированы результаты видеоторакоскопического исследования 30 больных раком пищевода. Основной целью исследования было выявление местной распространенности, а также определение резектабельности первичной опухоли. Анализ данных видеоторакоскопического исследования" 30 больных и сопоставление их с результатам» рентген эндоскопических и морфологических методов диагностики показал, что особенности изображения во время исследования рака пищевода зависят от локализации; типа роста, распространенности и стадии патологического процесса.
У всех больных, во время видеоторакоскопии, были отмеченььразличные изменения. Они проявлялись в виде наличия выпячивания,и изменения, окраски в проекции пищевода, наличием бугристости, плотности, расширением непарной вены, инъецированностью сосудов медиастинальной,плевры. Во время видеоторакоскопии, в проекции пищевода определяются опухолевые разрастания в виде одиночных или множественных узлов неправильной формы белесовато-серого цвета, плотной консистенции. Стенка пищевода в области опухолевого поражения, как правило, уплотнена, инфильтрирована1. При пальпации манипуляторами определяется ригидность, отсутствие эластичности органа.
При инвазии опухоли в клетчатку средостения, во время видеоторакоскопии выявляется изменение сосудистого рисунка, а также бледность или гиперемия медиастинальной плевры, инъецированность сосудов.
В тех случаях, когда имеется прорастание опухолевым процессом медиастинальной плевры, определяются опухолевые разрастания в виде- оди-ночных или множественных узлов неправильной формы белесовато-серого цвета, плотной консистенции. Плевра, в норме белесовато-розового цвета, приобретает тусклый, белесо-серый цвет. Во время видеоторакоскопии можно выявить увеличенные параэзофагеальные лимфоузлы, которые выглядят в виде образований круглой или неправильной формы с четкими неровными контурами, синюшного цвета. Увеличенные лимфоузлы могут иметь вид одиночных или множественных узлов.
Применение эндоскопических инструментов во время видеоторакоскопии, позволяет смещать легкое и выявлять увеличенные лимфоузлы корня легкого, которые обычно обнаруживаются в виде образований круглой или неправильной формы с нечеткими неровными, полицикличными контурами.
Метастазы имеют вид одиночных или множественных узлов, белесовато-желтого цвета, плотной или пластической консистенции, округлой или неправильной округлой формы, различных размеров, варьируя от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Хорошая визуализация во время исследования позволяет произвести биопсию лимфоузлов, для проведения их морфологической верификации. Увеличенное изображение на экране монитора, во время ВТ, позволяет выявить метастазьгв плевру, которые представляют собой белесоватые узелки просовидного характера.
Видеоторакоскопия имеет большое значение в оценке степени распространенности первичной опухоли на соседние структуры и органы. Торако-скопический доступ обеспечивает оптимальный обзор операционного поля, а применение эндоскопического инструментария позволяет рассекать спайки и выявлять прорастание опухолевого процесса в соседние органы - в паренхиму и корень легкого, в непарную вену. В то же время, несмотря на высокую эффективность современных методов диагностики опухолей различных органов брюшной и грудной полостей, нередко выявляется, так называемый, феномен «гипердиагностики», то есть, получение ложноположительных результатов о наличии прорастания опухолевого процесса в соседние органы.
