Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Спленэктомия как компонент лимфодиссекции D2 в хирургии рака желудка 9
1.2 Частота метастазирования рака желудка в лимфатические узлы ворот селезенки 14
1.3 Метастазирование в паренхиму селезенки 18
1.4 Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком тела и проксимального отдела желудка 18
1.5 Отдаленные результаты хирургического лечения рака тела и проксимального отдела желудка 22
1.6 Показания к спленэктомии у больных раком желудка 26
1.7 Селезенка — периферический орган иммунной системы 29
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1 Общая характеристика материала 37
2.2 Методика спленосохранной D2 лимфодиссекции при раке тела и проксимального отдела желудка 41
2.3 Оценка гуморального иммунитета 62
2.4. Статистическая обработка данных 66
3. Результаты собственных исследований 67
3.1. Анализ частоты метастатического поражения лимфатических узлов 67
3.2 Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка 70
3.2.1 Анализ количества удаляемых лимфатических узлов 70
3.2.2 Анализ интра- и послеоперационных осложнений 71
3.3 Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком тела и проксимального отдела желудка 79
3 3.3.1 Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка в зависимости от распространенности опухолевого процесса 79
3.3.2. Отдаленные результаты хирургического лечения рака тела желудка 87
3.3.3. Отдаленные результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка 91
3.3.4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка при одномоментном поражении тела и проксимального отдела 95
3.4 Исследование гуморального звена иммунитета 100
Обсуждение 106
Выводы 111
Список литературы. 113
- Частота метастазирования рака желудка в лимфатические узлы ворот селезенки
- Отдаленные результаты хирургического лечения рака тела и проксимального отдела желудка
- Методика спленосохранной D2 лимфодиссекции при раке тела и проксимального отдела желудка
- Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком тела и проксимального отдела желудка
Частота метастазирования рака желудка в лимфатические узлы ворот селезенки
В 1990-х годах проводилось два крупнейших многоцентровых рандомизированных исследования — Medical Research Council (MRC) и Gastric Cancer Surgical Trial and the Dutch Gastric Cancer Trial (DGCT), изучающих расширенную лимфодиссекцию у больных раком желудка [23, 33], которые первоначально сделали вывод, что лимфодиссекция D2 не приводит к улучшению выживаемости. Некачественный отбор пациентов, недостаточный опыт хирурга и отсутствие адекватного контроля явились обоснованием высокой частоты осложнений и летальности, а также расхождения данных результатов с результатами других азиатских хирургов [113, 64]. И, тем не менее, оказалось, что увеличение частоты послеоперационных осложнений и летальности было сопряжено со спленэктомией и резекцией поджелудочной железы [33, 121]. Поэтому авторами рекомендована D2 лимфодиссекция с сохранением селезенки как наиболее безопасная [121]. По данным рандомизированных исследований доказано преимущество операций с сохранением селезенки и без резекции поджелудочной железы, по сравнению с классическим вариантом лимфодиссекции D2 при раке желудка [44, 32, 146]. Несмотря на высокую частоту послеоперационных осложнений, связанных со спленэктомией, расширенная лимфодиссекция продолжает выполняться [42, 104]. Японское общество по изучению рака желудка рекомендует выполнять D2 лимфодиссекцию со спленэктомией у больных, имеющих опухоль, прорастающую мышечный и серозный слои стенки органа, локализующуюся на большой кривизне проксимального отдела желудка [60]. Однако другие авторы при решении вопроса о спленэктомии и дистальной резекции поджелудочной железы рекомендуют использовать индивидуальный подход [35]. В связи с подобными противоречиями японскими учеными в 2002 г. начато рандомизированное многоцентровое исследование (Протокол JCOG 0110-MF), целью которого является оценить влияние спленэктомии у больных проксимальным раком желудка на выживаемость и послеоперационные осложнения. Следует особо подчеркнуть, что в спленосохранной группе лимфодиссекция в воротах селезенки не выполнялась. С июня 2002 по март 2009 г. в исследовании принимало участие 36 институтов, выполнено 505 радикальных операций, из которых 254 со спленэктомией и 251 без спленэктомии. Предварительные результаты исследования показали, что спленэктомия приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и объема кровопотери. Отдаленные результаты должны быть представлены в 2014 г. [115]. Таким образом, вопрос о целесообразности спленэктомии при раке желудка, всё большим числом исследований ставится под сомнение. Для его решения необходимо исследование, основанное на применении однотипных технических приемов современной методологии оперирования, четкого соблюдения принципов радикальности D2. Очевидно, что наиболее корректные выводы могут быть сделаны, если исследования выполняются в рамках одного крупного лечебного учреждения, обладающего достаточным для этого клиническим материалом.
Установлено, что при раке антрального отдела желудка объективно доказанным является тот факт, что частота метастазирования в лимфатические узлы 10-й группы равняется 0 [50, 103, 12]. Но Sasako М. с соавт. [117] показали, что метастатическое поражение лимфатических узлов ворот селезенки при данной локализации опухоли составляет 3,8% и сопровождается крайне плохим прогнозом. 5-летняя выживаемость у подобных больных равна 0 [117]. Именно поэтому при дистальной локализации рака метастазы в лимфатические узлы 10-й группы отнесены к N3 и расцениваются как отдаленные [59]. В ряде других исследований [112, 46, 111, 26] также показано отсутствие увеличения выживаемости больных дистальным раком желудка при выполнении D2 гастрэктомии с D1 дистальной резекцией желудка. Это свидетельствует о значительной корреляции между локализацией опухоли и метастазами в лимфоузлах 10-й группы, а также что спленэктомия не увеличивает радикализм операции при локализации опухоли в дистальных отделах и не должна выполнятся.
Японские ученые, основываясь на лучшем качестве жизни, снижении частоты послеоперационных осложнений и отсутствии разницы в выживаемости считают стандартом при раке антрального отдела желудка — дистальную субтотальную резекцию желудка [92].
Вопрос о целесообразности спленэктомии при локализации опухоли в средней и проксимальной трети желудка остается открытым. Так, по данным многочисленных исследований, показано, что частота метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки при поражении средней трети желудка составляет 0-20%, тогда как при локализации рака в верхней трети достигает 25%, а при тотальном поражении желудка — 26,7%. [147, 103, 78, 142, 120, 75, 53].
S. J. Kwon [75] в своем исследовании выявил наличие метастазов в 10-й группе лимфатических узлов в 2,9% случаев при поражении тела желудка и 6,2% — верхней трети желудка, при тотальном раке — 8,8%. Y. Yi с соавт. [142] показали, что при раке тела желудка метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки встречались у 20% больных, при раке проксимального отдела — у 25%, тогда как при тотальном раке желудка метастатического поражения указанной группы лимфатических узлов выявлено не было. О высокой частоте поражения лимфатических узлов 10-й группы при раке тела желудка (до 21%) сообщает также С. Li с соавт. [78]. Это говорит в пользу необходимости выполнения лимфодиссекции в воротах селезенки при локализации опухоли в средней трети органа. Okajima K. с соавт. [103] представили достаточно низкие показатели частоты метастазирования в 10-ю группу лимфоузлов при раке тела желудка — 1,9%. По данным других ученых частота метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки составила 12,9%. Оно сочеталось с диффузно-инфильтративным ростом опухоли по Borrman, размерами опухоли более 5 см, наличием низкодифференцированной аденокарциномы, с опухолевой инвазией лимфатических сосудов, периневральной инвазией [120]. Mnig S. с соавт. [98] на основании результатов лечения 112 больных раком желудка сформулировали вывод о том, что метастазирование в 10-ю группу лимфатических узлов наблюдается в 9,8% и, главным образом, при IIIb/IV стадии заболевания, локализации опухоли на большой кривизне проксимального отдела желудка и язвенно-инфильтративной или диффузно-инфильтративной форме роста (Borrman III/IV). Yamamoto M. с соавт. [136] в своем исследовании показали, что метастазирование в лимфатические узлы ворот селезенки наблюдалось только при Т2 и Т3 и составило 1,7% и 17,5%, соответственно. По данным Huang C. с соавт. [53], при раке проксимального отдела желудка с прорастанием серозной оболочки метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки встречались в 23,5%.
Отдаленные результаты хирургического лечения рака тела и проксимального отдела желудка
Следовательно, селезенка является наиболее крупным периферическим органом иммунной системы, концентрирующим значительное количество иммунокомпетентных клеток, обеспечивающих развитие первичного иммунного ответа на антигены, циркулирующие в крови, соответственно после спленэктомии нарушения иммунитета могут быть более выраженными и длительными.
Клинические наблюдения свидетельствуют, что улучшение самочувствия и клинико-лабораторных показателей после спленэктомии в ряде случаев сменяется развитием иммунодефицитного состояния, обусловленного развитием синдрома гипоспленизма. Характерными чертами этого синдрома являются снижение общего тонуса и работоспособности, изменение размеров и формы эритроцитов, наличие телец Жоли, повышенное количество тромбоцитов в периферической крови, ведущее к тромбоэмболическим осложнениям, а также повышенная восприимчивость к вирусным, бактериальным, паразитарным и грибковым инфекциям из-за нарушений в клеточном и гуморальном звене иммунной системы, процессов опсонизации и снижения содержания тафтсина в сыворотке [71, 70].
В настоящее время резкое снижение противомикробной резистентности после спленэктомии подтверждено экспериментально и обозначается в зарубежной литературе термином «непреодолимые (фатальные) постспленэктомические инфекции» (Overwhelming Post-splenectomy infections — OPSI) [133, 134, 51]. Аналогом названия «Overwhelming Post-splenectomy infections» является термин «постспленэктомический гипоспленизм», признаками которого являются снижение иммунологической резистентности и увеличение заболеваемости острыми и хроническими вирусными и бактериальными инфекциями на протяжении всей дальнейшей жизни больного [51, 125].
Timens W. с соавт. [129] считают, что удаление селезенки приводит к нарушению фагоцитарной активности, особенно в отношении неопсонизированных микробов, увеличению времени пребывания лимфоцитов в периферическом кровотоке, снижению содержания иммуноглобулинов М в сыворотке, угнетению активации комплемента по альтернативному пути, снижению продукции тафтсина, повышенной активности аутоантител, снижению числа Т-супрессорных клеток. В других работах авторы отмечают целый ряд нарушений показателей иммунитета: дефицит числа CD3+ , CD4+-клеток, изменение величины иммунорегуляторного индекса, снижение пролиферативного ответа лимфоцитов в реакции бластной трансформации, сохраняющегося на протяжении длительного времени после операции [21].
Японские исследователи считают, что для пациентов, перенесших удаление селезенки, в большей мере характерно угнетение клеточного звена иммунитета (снижение содержания Т-лимфоцитов, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров), тогда как гуморальное звено страдает в этом случае значительно меньше [119]. Okuna К. [105] исследовал показатели иммунитета у больных раком желудка, у которых во время гастрэктомии выполнена спленэктомия. Исследователи установили, что у больных, подвергшихся спленэктомии, отмечается длительная иммуносупрессия, проявляющаяся в виде снижения пролиферативного ответа лимфоцитов на действие митогенов, уменьшения содержания субпопуляций лимфоцитов (CD3), главным образом, за счет Т хелперов (CD4). У пациентов, не подвергавшихся спленэктомии, иммунологические показатели не отличались от таковых у здоровых доноров.
В Японии с 1960 года больные раком желудка рутинно подвергались гастроспленэктомии в целях более адекватной лимфодиссекции. Однако спленэктомия оказывала на иммунитет супрессивное воздействие. Функции иммунитета (включая субпопуляции лимфоцитов), реакция на очищенный протеин из туберкулина, активность натуральных киллеров и реакция на фитогемагглютинин (ФГА) были определены у 49 больных. В результате у пациентов со спленэктомией были выявлены нарушения функциональной активности Т-клеток. Сниженное количество Т-лимфоцитов (СD3+,СD4+, СD8+) на фоне компенсаторного повышения NK-клеток (СD16+, СD57+) было обнаружено у пациентов, подвергшихся спленэктомии. Пациенты без спленэктомии не имели подобных иммунных нарушений. На этом основании авторы сделали вывод, что спленэктомия приводит к ослаблению Т-клеточных реакций. В качестве потенциального способа коррекции дисфункций Т-клеточных реакций у пациентов со спленэктомией рекомендовалась аутотрансплантация селезенки [105, 145, 28].
Итак, сложное строение селезенки, включающее тимусзависимые, тимуснезависимые и макрофагальные элементы, высокая концентрация в этом органе иммунокомпетентных клеток, в том числе супрессорных, хелперных и части эффекторных, макрофагов, дендритных клеток, создают благоприятные условия для кооперации клеток в иммунном ответе. Активное антителообразование и продукция гуморальных медиаторов, происходящие в селезенке, позволяют считать, что одной из основных функций селезенки является участие ее в формировании полноценного иммунного ответа.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что операции, в результате которых удаляется селезенка, влияют на все звенья иммунной системы, вызывая различные нарушения.
Подводя итог анализу данных, опубликованных в литературе, по проблеме спленосохранных операций при раке тела и проксимального отдела желудка следует подчеркнуть, что, несмотря на несомненный интерес исследователей к этой проблеме, она остается малоизученной и многие положения являются спорными.
Методика спленосохранной D2 лимфодиссекции при раке тела и проксимального отдела желудка
С целью оценки гуморального звена иммунитета у больных, страдающих раком тела и проксимального отдела желудка, подвергшихся радикальному хирургическому лечению, проанализирован субпопуляционный состав В лимфоцитов периферической крови. Исследование В-клеточного звена лимфоцитов периферической крови проводилось до оперативного вмешательства и через 3 месяца после операции.
В исследование включены 2 группы пациентов. В основную группу вошли больные, которым была выполнена спленосохранная D2 лимфодиссекция. Контрольная группа включала больных, которым произведена стандартная D2 лимфодиссекция со спленэктомией.
Проанализировано 48 образцов периферической крови до операции и 28 образцов периферической крови спустя 3 месяца после операции (часть больных вышла из исследования по разным причинам). Оценка субпопуляционного состава В-клеток периферической крови проводилась иммунологически в реакции прямой иммунофлуоресценции с использованием тройной флуоресцентной метки. Результаты реакции учитывались на проточных цитометрах (Facs Can, программа Lysys II и FacsCanto II, программа Facs Diva). Обработка полученных данных проводилась на персональных компьютерах с использованием приложений WinMDI 2.8 и FCS 3.0.
Иммунофенотип В-клеток и их субпопуляции были охарактеризованы на основании оценки экспрессии на мембране следующих антигенов CD20, CD21, CD23, CD38, HLA-DR, CD71, CD10, CD95, CD25, CD5, CD56 и легких цепей иммуноглобулинов IgG- и IgG-. Экспрессия указанных выше антигенов выявлялась моноклональными антителами, напрямую меченными различными флуорохромами. В работе использованы прямые коньюгаты моноклональных антител со следующими флуорохромами: FITC — флуоресцеин, РЕ — фикоэритрин, PerCR — пиридининхлорофил, и двойной (тандемный) краситель, сочетающий фикоэритрин с цианином 5 (PE-cy5). Оценка экспрессии антигенов проводилась в гейте CD19+ В-клеток (рис. 32 А, Б, В, Г), одновременно проводился анализ экспрессии 2 антигенов.
У части пациентов вместо МКА к CD19 антигену меченных PerCP использованы МКА с флуорохромной меткой PE-cy5 (рис. 32 А, Б). С целью установления уровней неспецифического связывания использовались изотипические контроли, так же напрямую коньюгированные с соответсвующим флуорохромом.
Пример цитометрической оценки субпопуляции CD19+ В-клеток в периферической крови. Метод тройной флуоресцентной окраски. На рисунке представлен цитометрический анализ субпопуляций В-клеток в образце периферической крови одного пациента. Перед постановкой реакции иммунофлуоресценции в градиенте плотности (фиколл) выделялась мононуклеарная фракция клеток крови. Далее клетки окрашивались одномоментно тремя моноклональными антителами, меченными различными флуорохромами. Анализ субпопуляци В-клеток проводился в пределах изолированного гейта CD19+ клеток.
Рисунок 32А демонстрирует общее количество CD19+ В-клеток в образце (по оси абсцисс — экспрессия пан-В-клеточного антигена CD19, по оси ординат — параметр бокового светорассеяния лазерного луча, отражающий рабочее цитометрическое понятие — гранулярность клетки).
Поскольку количество В-клеток в образцах было невысоким, то далее в ходе сбора образца накапливались клетки, попавшие только в область CD19+, то есть В-клетки (рис. 32Б).
На рисунках 32В и 32Г представлены только CD19+ клетки, попавшие в изолированную область анализа рисунка 32Б. Таким образом, дальнейший анализ экспрессии антигенов проводился только в пределах В-клеток (CD19+).
Так, рисунок 32B демонстрирует количество CD21+ В-клеток (ось абсцисс, область R2 — СD19+СD21+ клетки) и количество В-клеток, экспрессирующих молекулу NCAM СD56 (ось ординат, область R3 — CD19+CD56+ клетки), которые как правило отсутствовали или были представлены единичными клетками.
Рисунок 32Г демонстрирует присутствие в образце CD23+ активированных CD19+CD20+ В-клеток. В данном образце количество CD23+CD20+CD19+ В-клеток было незначительным (область R3), тогда как большинство CD19+CD20+В-клеток образца были отрицательными в отношении экспрессии активационного антигена CD23 (область R2). 2.4. Статистическая обработка данных
Посредством программного обеспечения Microsoft Excel 2007 был составлен кодификатор, в который внесена информация о каждом из больных по более чем 150 клинико-морфологическим параметрам.
Изучаемые параметры подвергнуты статистическому и качественному анализу. В описании представленных данных применялись стандартные статистические методы с вычислением среднего и стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего и дисперсии. Написание работы и весь статистический анализ производился на персональном компьютере IBM PC. Статистические расчёты и графические построения выполнены с помощью стандартных средств Microsoft Excel и программы STATISTICA 6.0 (StatSoft,Inc USA 2003). Отдаленные результаты, факторы прогноза рассчитаны product-limit методом по Kaplan-Meier, который рекомендован к применению Международным противораковым комитетом.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком тела и проксимального отдела желудка
Большинством авторов [48, 50, 51, 74, 75] было показано, что метастазы рака желудка в 10-й группе лимфатических узлов выявляются при размере опухоли более 4 см, прорастании субсерозной оболочки, инфильтративном типе роста опухоли (Borrmann III–IV), при локализации опухоли на задней стенке или большой кривизне. В нашем исследовании наиболее высокая частота метастазов в 10-й группе лимфатических узлов также наблюдалась при локализации опухоли на задней стенке и большой кривизне (16,7%), циркулярном поражении желудка (21,9%), глубине инвазии Т3 (12%) и Т4 (12,5%), язвенно-инфильтративной (14,1%) и диффузно-инфильтративной (7,5%) форме роста опухоли по Borrmann, при размерах опухоли более 5 см (12,8%).
Частота метастатического поражения 10-й группы лимфатических узлов зависит не только от локализации, но и от глубины инвазии опухоли. Так, 107 Ikeguchi M. с соавт., Sakaguchi T. с соавт. [47, 48] не обнаружили метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки у больных раком средней и верхней трети желудка при распространении опухоли до субсерозного слоя (pТ1-Т2). Напротив, Kodera Y. c соавт. [49] сообщает, что у больных раком проксимального отдела желудка частота метастазирования в лимфатические узлы 10-й группы при глубине опухолевой инвазии до субсерозного слоя (рТ2) достигает 8,8%. Это свидетельствует о том, что при Т2-раке тела и проксимального отдела желудка целесообразность лимфодиссекции в воротах селезенки окончательно не установлена. По нашим данным метастазов в 10-й группе лимфатических узлов не было только при раннем раке желудка и экзофитной форме роста опухоли по Borrmann. При увеличении глубины опухолевой инвазии, инфильтративных формах роста опухоли по Borrmann, низкодифференцированном раке отмечено нарастание частоты метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки.
Метастазы в паренхиму селезенки при раке желудка встречаются очень редко. Имеются лишь немногочисленные сообщения о прижизненной диагностике метастазов рака желудка в селезенке, при этом у всех больных был распространенный опухолевый процесс с неблагоприятным прогнозом, даже в случае выполнения радикальной операции [80, 83-85]. Что касается нашего исследования, метастазов рака желудка в селезенке обнаружено не было.
Об улучшении отдаленных результатов после спленэктомии у больных раком тела и проксимального отдела желудка сообщают Yamamoto M. с соавт. [71] и Yu W. с соавт. [35]. По данным других авторов [102, 94, 29, 70], различий в 5-летней выживаемости после гастрэктомии со спленэктомией и без нее не выявлено. Другие же исследователи [31, 32, 36, 45, 49, 104, 105, 108, 110, 113], отмечают существенное увеличение 5-летней выживаемости у больных раком желудка, которым была выполнена операция без спленэктомии. Важно отметить, что улучшения отдаленных результатов после спленэктомии не достигнуто как при наличии, так и при отсутствии регионарных метастазов [30, 80, 49, 70]. Нами показано, что 5-летняя выживаемость больных в основной и контрольной группах при отсутствии метастатического поражения регионарных 108 лимфатических узлов не различалась. При метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов (N1) 5-летняя выживаемость оказалась выше в группе больных после спленосохранной операции, по сравнению с группой больных подвергшихся спленэктомии.
Многие авторы указывают на плохую выживаемость при метастатическом поражении лимфатических узлов в воротах селезенки [69, 103]. Возникает вопрос, есть ли необходимость в применении симультанной спленэктомии при раке желудка при технической возможности радикальной лимфодиссекции в её воротах?
Oh S.J. с соавт. [88] сообщают о 366 больных раком проксимального отдела желудка с глубиной опухолевой инвазии Т2 и Т3, из которых 267 выполнена спленосохранная операция с диссекцией в воротах селезенки и 99 — радикальная операция со спленэктомией. Сравнительный анализ отдаленных результатов у пациентов, имеющих метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки, показал увеличение 5-летней выживаемости в группе больных с сохранением селезенки по сравнению с больными, которым выполнена спленэктомия. Kodera Y. с соавт. [49] сообщает об увеличении выживаемости больных раком проксимального отдела желудка с метастазами в 10-й и 11-й группах лимфатических узлов после гастрэктомии без спленэктомии, по сравнению с больными, которым выполнена гастрэктомия со спленэктомией и панкреатоспленэктомией. В этой связи остается открытым вопрос: необходимо ли выполнять спленэктомию при раке желудка? Так, по нашим данным, у пациентов с метастазами в лимфатических узлах ворот селезенки 3-летняя выживаемость в двух группах практически не различалась, а 5-летней выживаемости не было.
Таким образом, перспективным направлением представляется внедрение методики спленосохранной D2 лимфодиссекции при раке тела и проксимального отдела желудка.
Наш опыт операций со спленосохранной D2 лимфодиссекцией показал реальную возможность уменьшения частоты послеоперационных осложнений. В зарубежной литературе приведено много данных об осложнениях, характерных 109 для операций со спленэктомией, таких как поддиафрагмальный абсцесс и панкреатический свищ [29, 30, 31, 32]. У наших пациентов после операций со спленосохранной лимфодиссекцией поддиафрагмальные абсцессы, панкреатиты, панкреатические свищи и плевриты наблюдались достоверно реже, чем у больных, перенесших вмешательство, включавшее спленэктомию. Наряду с этим, хотя спленосохранная лимфодиссекции несколько увеличивает продолжительность операции, она сопровождается уменьшением объема интраоперационной кровопотери и сокращением длительности нахождения больного в стационаре после операции. Закономерен вопрос о радикальности спленосохранной D2 лимфодиссекции, поскольку эта операция технически сложна и требует от хирурга высокого уровня подготовленности и навыков деликатной работы с легко травмируемыми тканями — мелкими ветвями селезеночных сосудов и капсулой селезенки. Наш опыт показал, что завершить диссекцию в воротах селезенки, не прибегая к спленэктомии, удается в 86,2% случаев. При этом количество лимфатических узлов, относящихся к 10-й и 11-й группам, и общее количество лимфатических узлов, удаленных в процессе спленосохранной D2 лимфодиссекции и стандартной D2 лимфодиссекции со спленэктомией, не различалось. Показатель общей выживаемости после операций со спленосохранной лимфодиссекцией также не уступает таковому в группе больных, у которых лимфодиссекция сопровождалась удалением селезенки. Отсутствие ухудшения выживаемости после спленосохранной лимфодиссекции отчетливо прослеживается и при постадийном анализе отдаленных результатов.
Японские исследователи считают, что для пациентов, перенесших удаление селезенки, в большей мере характерно угнетение клеточного звена иммунитета (снижение содержания Т-лимфоцитов, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров), тогда как гуморальное звено страдает в этом случае значительно меньше [146]. По данным нашего исследования гуморального звена иммунитета, различий между двумя группами больных практически не было, за исключением группы, подвергшейся спленэктомии.
