Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак гортани и гортаноглотки представляет одну из актуальных и сложных проблем в современной онкологии (Чиссов В.И. и соавт., 2003; Давыдов М.И. и соавт., 2006). Ввиду скрытого клинического течения, сложности анатомо-топографического строения, инфильтративного характера роста, трудностей диагностики и позднего обращения пациентов, онкологи чаще встречаются с запущенными стадиями. Доля пациентов с III-IV стадиями составляет 60-70% (Пачес А.И., 2000; Чойнзонов Е.Л. и соавт., 2004). Вышеперечисленные факторы обуславливают низкую эффективность применяемых методов лечения. Нечетко выстроен и диагностический алгоритм, как при первичном обращении пациента, так и на этапах лечения и динамического наблюдения (Абдурахимов О.Н., 2005; Маджидов М.Г. и соавт., 2006; Schlemmer M. Et al., 2008).
В последние годы наметилась тенденция к улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения больных указанной локализации новообразований при комбинации химиолучевой терапии и операции, лучевой терапии с последующей операцией. Наряду с этим у клиницистов возникают закономерные трудности в оценке эффективности проведенной химиолучевой терапии и определении дальнейшей тактики лечения.
Наиболее распространенным, простым и доступным методом обследования гортани и гортаноглотки является зеркальный осмотр (непрямая ларингоскопия), который не всегда позволяет осмотреть гортанную поверхность надгортанника, фиксированный его отдел, переднюю комиссуру, гортанный желудочек, подскладочный отдел, грушевидные синусы. Поэтому частота врачебных ошибок достигает порой от 30 до 50% (Пачес А.И., 2000; Панферова А.В. и соавт., 2008).
При фиброларингоскопии можно исследовать гортанные желудочки, нижний отдел гортани, определить нижнюю границу опухолевого поражения. Однако при этом не всегда можно выявить инфильтрацию хрящей гортани, вовлечение соседних структур, в частности распространение опухоли на грушевидные синусы (Поддубный Б.К., Унгиадзе Г.В. и соавт., 2006).
Методы лучевой диагностики злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки позволяют правильно оценить распространенность патологического процесса и визуализировать те анатомические отделы, эндоскопический осмотр которых затруднен. Недостатком традиционных рентгенологических методов, ограничивающим их информативность в распознавании патологии, является невозможность визуализации всего комплекса мягких тканей в скрытых от фиброоптики участков, особенно на границах анатомических структур, в местах распространения опухоли на смежные области (Власов П.В., 2007; Станжевский А.А. и соавт., 2009).
Ценную информацию можно получить с помощью спиральной компьютерной томографии (СКТ), она позволяет исследовать нижний отдел глотки и гортани в аксиальном срезе. Аксиальная компьютерная томография (в поперечной плоскости) как бы раздвигает рамки ларингоскопической картины, позволяя выявить изменения не только в слизистой оболочке на разных уровнях гортани и гортаноглотки, но и в параларингеальных пространствах. Однако компьютерная томография не позволяет достоверно дифференцировать рецидив и/или продолженный рост опухоли от постлучевых изменений и воспалительных реакций (Сперанская А.А. и соавт., 2006; Васильев П.В., 2010; Weiner G.M. et al, 2007; Lorenzo P. et al., 2007).
Картину пространственного расположения отдельных структур гортани и гортаноглотки можно получить методом магнитно-резонансной томографии. Важным достоинством МРТ является большая чувствительность в изображении мягких тканей, тогда как оценить вовлечение костных структур не представляется возможным (Сдвижков А.М. и соавт., 2007; Сологубова Г.Ф. и соавт., 2010).
Радиоизотопная диагностика основана на дифференцированном распределении радиоактивного индикатора в опухоли и окружающей её нормальной ткани. Принципиальными недостатками диагностического использования однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) с 99mТс-Технетрилом являются более низкое, чем при спиральной компьютерной томографии, пространственное разрешение томографических изображений, а также трудность "привязки" функциональных по своей природе изображений ОЭКТ к конкретным анатомическим структурам.
В практической деятельности до сих пор совместный анализ результатов различных визуализирующих исследований выполняется без их пространственного сопоставления (Hasegawa B.H. et al., 2006; Val J.Lowe et al., 2008; Brown J.K. et al., 2006).
Совмещение СКТ и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии изображений, может предоставить больше информации, чем каждый из этих методов по отдельности, тем самым, обеспечивая точную анатомо-функциональную корреляцию.
Однако при внешней эффектности таких изображений, их реальная роль в улучшении диагностических показателей и в создании возможностей более детально планировать тактику лечения пациентов пока остается неясной, а в отечественных работах практически не освещалась (Оноприенко А.В. и соавт., 2004; Yi C.A. et al., 2009).
Отсутствуют работы, касающиеся клинических аспектов использования методики совмещения у больных раком гортани и гортаноглотки в оценке эффективности лечения. Поэтому все вышеизложенное обосновывает актуальность дальнейших исследований в этом направлении.
Цель исследования.
Изучить возможности спиральной компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, а также их пространственно-совмещенных изображений в диагностике и мониторинге больных раком гортани и гортаноглотки.
Задачи исследования:
1. Изучить и систематизировать компьютерно-томографическую семиотику рака гортани и гортаноглотки в зависимости от локализации, формы роста опухоли и стадии заболевания.
2. Выявить и оценить рентгено-томографическую картину, обусловленную проведенной предоперационной химиолучевой терапией у больных раком гортани и гортаноглотки.
3. Внедрить в практику методику совмещения спиральной компьютерной томографии и однофотонно-эмисионной компьютерной томографии при злокачественных опухолях гортани и гортаноглотки, а также оценить её диагностические преимущества.
4. Проанализировать диагностическую эффективность используемых лучевых методов исследования у больных со злокачественными опухолями гортани и гортаноглотки на этапах химиолучевого лечения.
Научная новизна
В результате проведенных исследований детализированы КТ- семиотические признаки, характеризующие различные формы роста злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки.
В работе определены диагностические возможности спиральной компьютерной томографии в оценке распространенности первичного опухолевого очага при раке гортани и гортаноглотки, что позволяет правильно установить стадию заболевания и планировать адекватную тактику лечения.
Доказано, что спиральная компьютерная томография, обладая высокой диагностической эффективностью (чувствительность - 91,9 %, специфичность – 83,3 %), позволяет оценивать эффективность проводимой предоперационной химиолучевой терапии.
Использование методики совмещения спиральной компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии как на долечебном этапе, так и в процессе лечения, позволяет с высокой диагностической точностью (91,1 %) визуализировать первичную опухоль и оценивать эффект консервативной терапии.
Практическая значимость
Предложена и апробирована методика совмещения изображений на основе спиральной компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у больных раком гортани и гортаноглотки, позволяющая с высокой точностью выявлять предоперационную распространенность опухоли и более эффективно оценивать результаты лечения.
Доказано, что разработанная методика совмещения изображений позволила повысить качество диагностического процесса, и создала основу для расширения диагностических возможностей методов ядерной медицины.
Полученные данные позволили обосновать роль и место спиральной компьютерной томографии в оценке степени распространенности злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки и оценке эффективности лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Спиральная компьютерная томография - оптимальный метод визуализации опухолевого поражения гортани и гортаноглотки, позволяющий с высокой точностью оценивать анатомические отделы пораженного органа, правильно определять стадию заболевания и оценивать предоперационную химиолучевую терапию.
2. Методика совмещения спиральной компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, сочетая анатомические и физиологические аспекты, позволяет повысить качество диагностики до лечения и в процессе мониторинга за больными.
Апробация работы
Основные положения и результаты научных исследований доложены на заседании областного общества рентгенологов (2010) и общества онкологов (2011), на I съезде врачей лучевой диагностики сибирского федерального округа (Новосибирск, 2010), на конференции молодых ученых, посвященных памяти академика Н.В. Васильева (Томск, 2009, 2010, 2011), на 5-й научно-практической конференции “Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения” (Томск, 2010), на II Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи (Алматы, 2011), на конференции – школе молодых атомщиков Сибири «Перспективные направления развития атомной отрасли» (Томск, 2011), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины» (Санкт-Петербург, 2011), на 7th international congress of the croatian society of nuclear medicine (Opatija – Croatia, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК, остальные в трудах российских и региональных конференций.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 32 рисунками. Список цитированной литературы, включает 261 источник из 159 отечественных и 102 зарубежных авторов.
