Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возможности лучевой и эндоскопической диагностики в оценке распространенности опухолевого поражения при раке желудка (обзор литературы)
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методик обследования
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 35
2.2 Методы и технологии исследования 39
2.2.1 Нормальная анатомия желудка и технология ультразвукового исследования желудка с помощью трансабдоминального сканирования 43
2.3 Методика статистического анализа 53
Глава 3. Сравнительный анализ возможностей методов лучевой и эндоскопической диагностики в оценке местного распространения опухолевого поражения при раке желудка
3.1 . Возможности ультразвуковой томографии в определении локализации опухоли в желудке 54
3.2 Анализ возможностей методов лучевой и эндоскопической диагностики в определении формы роста опухоли желудка 64
3.3 Возможности ультразвуковой томографии в оценке глубины опухолевой инвазии стенки желудка 67
3.4 Возможности методов лучевой и эндоскопической диагностики в определении стеноза желудка 76
3.5 Возможности эзофагогастроду о деноскопии и рентгенологического исследования в выявлении язвенного дефекта в структуре опухоли 79
Глава 4. Сравнительный анализ возможностей методов лучевой и эндоскопической диагностики в оценке метастазирования при раке желудка 82
Заключение 101
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Приложение 122
Список литературы 148
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Нормальная анатомия желудка и технология ультразвукового исследования желудка с помощью трансабдоминального сканирования
- Возможности ультразвуковой томографии в определении локализации опухоли в желудке
- Возможности ультразвуковой томографии в оценке глубины опухолевой инвазии стенки желудка
Введение к работе
Научно-технический прогресс открыл перед медициной широкие возможности для совершенствования диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта вообще и желудка в частности. Однако, не вызывает сомнений тот факт, что неудовлетворительные результаты лечения рака желудка в значительной степени связаны с его поздней диагностикой. Одним из наиболее перспективных направлений в этой области является совершенствование уже известных методов диагностики.
На протяжении десятилетий основными методами диагностики заболеваний желудка были и остаются рентгенологический и эндоскопический.
Постановка диагноза рак желудка на ранних стадиях очень сложна и требует комплексного подхода к обследованию пациентов.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить ранний рак желудка и определить границы подслизистой опухолевой инфильтрации.
При эндоскопическом исследовании по ряду признаков можно получить достоверную информацию о состоянии поверхности слизистой оболочки, наличии дополнительных образований в желудочно-кишечной трубке и определить их характер, взять материал для морфологической верификации. Морфологическое подтверждение диагноза возможно в 85-100% случаев (Крылов с соавт. 1989г., Фридман Е.Г., Слесарева Ю.Г. 1988г., Tat-suta М., Okuda S., Taniguchi N. 1981).
Эзофагогастроскопия позволяет судить о внутренней структуре измененной стенки, оценить глубину опухолевой инвазии стенки, прорастание в близлежащие органы лишь на основании косвенных признаков и функциональных нарушений стенки желудка. (Портной Л.М., Дибиров М.П. и др. 1992г.) Однако ЭГДС не дает представления о внеорганных новообразованиях, если они явно не прорастают желудочно-кишечную стенку, а также о наличии увеличенных и метастатически измененных лимфоузлов регионарных коллекторов.
На эти вопросы помогает ответить трансабдоминальное ультразвуковое сканирование, которое в данном случае, является вспомогательной методикой и позволяет определить утолщение стенки желудка, выявить наличие метастазов в печень, забрюшинные лимфатические узлы. Методика трансабдоминального ультразвукового сканирования с контрастированием желудка жидкостью позволяет дифференцировать анатомические слои неизмененной стенки желудка. На участках опухолевой инфильтрации стенки (локальной или диффузной) дифференцировка слоев исчезает. Необходимо отметить, что с помощью трасабдоминальной УЗТ не всегда удается визуализировать поверхностное и малого объема поражение стенки желудка, дифференцировать анатомические слои стенки желудка и диагностировать степень инвазии новообразования в подслизистый и мышечный слои. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) позволяет подвести высокочастотный внутри полостной датчик непосредственно к опухоли, осмотреть стенку желудка и окружающие органы и ткани. Благодаря этому оно превосходит все методы визуализации в распознавании глубины и про-тяженности опухолевого поражения стенки (Galetti G., Fusaroly P. 2001 и
ДР-)-
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) позволяет с большим постоянством, чем ультразвуковое исследование, оценить толщину стенки (при условии адекватного ее растяжения) и распознать ее инфильтрацию, выявить интрамуральные и экстрамуральыые изменения, дифференцировать первичные поражения желудка от давления извне и от инвазии стенки при опухолях соседних органов. При РКТ с контрастированием отмечается усиление анатомической дифференцировки слоев. По опубликованным данным, ультразвуковая томография (УЗТ) с растяжением стенок желудка позволяет выявить рак в 75% случаев, а РКТ с подобной методикой — в 90% случаев. Сочетанное применение этих методик используется для оценки распространенности опухолевого поражения, определения стадии заболевания.
В настоящее время в доступной литературе недостаточно освещено использование методик лучевой диагностики в дооперационнои оценке распространенности рака желудка. Нет исчерпывающих данных, касающихся эффективности использования различных сочетаний методик лучевой диагностики. Все вышеизложенное требует разработки оптимальных вариантов применения методик лучевой диагностики, определения их точности и эффективности.
Цель и задачи исследования:
Целью настоящего исследования является улучшение качества предоперационной комплексной лучевой диагностики рака желудка путем использования современных технологических возможностей ультразвуковой томографии.
Для достижения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:
Определить возможности эндоскопического и трансабдоминального ультразвукового сканирования в оценке глубины опухолевой инвазии стенки желудка.
Изучить диагностическую эффективность ультразвуковой томографии в выявлении метастазов рака желудка в регионарные лимфоузлы.
Установить значение трансабдоминальной ультразвуковой томографии в комплексной дооперационнои лучевой диагностике распространенности рака желудка.
Разработать оптимальный алгоритм использования методов лучевой диагностики в оценке распространенности злокачественных новообразований желудка.
Научная новизна исследования
В данной работе на достаточном материале изучены современные возможности ультразвуковой томографии в оценке местного распространения рака желудка.
Изучены возможности ультразвуковой томографии в выявлении метастазов рака желудка в регионарные лимфоузлы.
Разработан оптимальный алгоритм обследования пациентов с предполагаемым диагнозом рак желудка, с использованием различных методов лучевой диагностики для выявления распространенности опухолевого поражения на дооперационном этапе обследования.
Практическая значимость исследования
При соблюдении методики обследования и использовании современного ультразвукового оборудования, ультразвуковая томография может использоваться для предварительной оценки глубины инвазии стенки желудка у пациентов с предположительным диагнозом рак желудка.
Выявление признаков распространенности опухолевого процесса может использоваться для прогнозирования течения заболевания и выбора тактики лечения.
Результаты исследования могут использоваться для оценки эффекта химиотерапии у больных раком желудка.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 27 таблиц, 1 диаграмму и 50 иллюстраций, которые помещены в приложении в качестве атласа ультразвуковых томограмм. Список литературы включает 56 работ отечественных и 71 работу зарубежных авторов.
Публикации
«Первый опыт применения эндосонографического исследования в диагностике рака пищевода» Давыдов М.И., Малихова О.А., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Стилиди И.С., Фролова И.П., Махотина М.С. // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов Ростов-на-Дону 2005, стр. 300-301
«Внутриполостное УЗИ в диагностике первичного и вторичного опухолевого поражения печени» Поддубный Б.К., Шолохов В.Н., Губин А.Н., Вакурова Е.С., Махотина М.С, Черкес Л.В. // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов Ростов-на-Дону 2005, стр.401-402
«Возможности ультразвуковой томографии и рентгенологического исследования в комплексной предоперационной диагностике рака желудка» Махотина М.С, Коломин В.Г., Шолохов В.Н. // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов, Радиология 2006, Москва, стр. 159-160
«Ультразвуковая лапароскопическая диагностика опухолевого поражения печени» Поддубный Б.К., Губин А.Н., Шолохов В.Н., Вакурова Е.С, Махотина М.С, Черкес Л.В. // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку 2006 стр. 80
«Ультразвуковая томография в оценке глубины инвазии стенки желудка: возможна или нет?» Махотина М.С, Долгушин Б.И., Поддубный Б.К., Шолохов В.Н Кувшинов Ю.П., Малихова О.А. // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов, Радиология 2007, Москва стр. 222-223.
«Ультразвуковая томография в выявлении отдаленных метастазов при раке желудка» Долгушин Б.И., Шолохов В.Н., Махотина М.С, Егорова А.В. // Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва 2007, стр.122.
«Ультразвуковая томография в послеоперационном мониторинге гнойно-воспалительных осложнений у больных после хирургического лечения рака желудка» Долгушин Б.И., Шолохов В.Н., Петерсон СБ., Егорова А.В., Махотина М.С. // Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва 2007, стр.122.
«Ультразвуковая томография в диагностике рака желудка: оценка глубины опухолевой инвазии стенки желудка и метастазирования в парага-стральные лимфоузлы» Долгушин Б.И., Шолохов В.Н., Махотина М.С, Егорова А.В. // Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва 2007, стр.121-122.
«Ультразвуковая диагностика и оценка эффективности лечения злокачественных опухолей желудка» Малихова О.А., Махотина М.С, Круглова И.И., Погорелов Н.Н., Поддубная И.В. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, №2, Москва 2008, стр. 43-48.
Общая характеристика клинических наблюдений
Признаки патологически измененных лимфатических узлов, такие как форма, структура, размеры, количество, не позволяют установить или исключить факт метастатического поражения. И только в редких случаях, когда размер лимфатического узла превышает 20 мм, или в случаях слияния узлов в конгломерат с увеличением отдельных узлов более 10 мм в диаметре, можно с большей уверенностью говорить о метастатическом поражении.
Прерывание контура лимфатического узла и уплотнение жировой клетчатки связано с выходом опухолевого процесса через капсулу и распространение на прилежащую жировую клетчатку. В то же время Fukuya Т. et al. (1997г.) в своих исследованиях утверждают, что эффективность РКТ в определении метастатических лимфатических узлов составляет 72,5%.
Можно заключить, что патологические изменения в лимфатических узлах при раке желудка встречаются довольно часто. Форма, структура, количество лимфатических узлов не дают дифференциально-диагностических различий между метастатическим поражением и реактивными изменениями .в лимфатических узлах.
Однако в последнее время, благодаря применению современных спиральных томографов и методов контрастирования (прием пероральных контрастных растворов с одномоментным выполнением контрастирования сосудов чревной группы) в сочетании с возможностью построения трехмерного ЗО-изображения, отмечено улучшение разрешающей способности метода. Так, согласно данным Cho J.S. (1999г.), при проведении спиральной компьютерной томографии и выполнении двухфазного исследования на фоне перорального и внутривенного контрастирования, общая достоверность при определении стадии рака желудка составила 74%. При определении метастазов в лимфатические узлы (согласно автору, критериями поражения лимфоузлов являются узлы размерами более 8 мм, либо конгломераты до 8 мм) чувствительность, специфичность и общая точность составили 84, 41 и 67% соответственно.
По данным Kim H.J., Kim A.Y., Oh S.T. et al. (2005г.) общая точность при определении стадии рака желудка при использовании традиционной компьютерной томографии составила 77%, при использовании спиральной томографии — 84%. При выявлении метастазов в лимфатические узлы, независимо от технологии сканирования (по данным авторов), общая точность метода составила 68%. Эффективность РКТ в диагностике метастатического поражения печени достаточно высокая. Метастазы рака желудка в печени, по данным Cook А. О. et al (1986г.), выявляются в 85-96% случаев, по данным Карма-зановского Г.Г. (1997г.) точность компьютерной томографии в диагностике метастазов печени составляет 86%.
Плотность нормальной паренхимы печени равна 50-75 ед. Хаунс-филда. При нативном исследовании очаговые поражения, такие как метастазы, имеющие равную или незначительную разницу плотности (5-10 ед. Н) с нормальной паренхимой печени, обнаружить не удается. Ложноотри-цательные результаты обусловлены также небольшими размерами очагов (менее 10 мм), которые при нативном исследовании не дифференцируются на фоне паренхимы печени. Так, по мнению Prondo A. et al. (1979г.), Оуэ С. и соавт. (1985г.), в подобных ситуациях метастазы не диагностируются в 10-40% случаев, особенно трудны для диагностики субкапсулярные метастазы, которые могут выявляться во время операции или при лапароскопии. Поэтому, если речь идет о предполагаемом метастатическом поражении печени, для улучшения визуализации, должны использоваться методики бо-люсного введения контрастного вещества с помощью автоматических инъ-екторов.
Внутрибрюшные метастазы при компьютерной томографии проявляются диффузным утолщением париетального листка брюшины, канцеро-матозом сальника и/или асцитом. Утолщение листков брюшины является следствием высыпания на ее поверхности мелких опухолевых узелков. На компьютерных томограммах визуализируется только выраженное поражение брюшины, когда ее толщина достигает 2-3 мм. При этом внутренняя поверхность париетальной брюшины становится бахромчатой и к ней нередко подпаивается прилежащая стенка желудка, печень, большой сальник, ободочная кишка. Мелкие просовидные высыпания на брюшине, не приводящие к существенному ее утолщению, на компьютерных томограммах не визуализируются. Из других органов, которые подвергаются метастатическому поражению при раке желудка, можно отметить надпочечники. Признаки метастазов в надпочечники не обладают абсолютной специфичностью, что требует дифференциальной диагностики с аденомами, поэтому возможна гипердиагностика метастатического поражения надпочечников.
Метастазы рака желудка в поджелудочную железу, яичники, почку встречаются значительно реже. Эти метастазы не имеют каких-либо специфических признаков, позволяющих отличить их от первичной опухоли этой же локализации. И только сопутствующее обширное распространение рака желудка может косвенно указывать на метастатическую природу этих образований.
Данные литературы свидетельствуют, что в целом показатели эффективности компьютерной томографии в выявлении метастазов рака желудка превосходят аналогичные показатели УЗТ (Fishman Е., Urban В., Hruban R. 1996). Если сравнивать эффективность методов в выявлении метастазов конкретной локализации, то можно отметить, что в диагностике метастазов в печень эти два метода примерно равнозначны, однако точность диагностики не абсолютная. Выход из этой ситуации заключается в проведении контрастных РКТ и УЗТ.
По литературным данным ультразвуковое исследование уступает компьютерной томографии в диагностике метастатического поражения брюшины, хотя чувствительность компьютерной томографии также не высокая. Обнаружение утолщения брюшины, канцероматоза сальника является трудной задачей, как для ультразвукового исследования, так и для компьютерной томографии, и диагностику можно основывать на выявлении наличия жидкости в брюшной полости.
Несмотря на то, что в настоящее время появилось много диагностических работ, посвященных стадированию рака желудка по классификации TNM, эта проблема по-прежнему остается актуальной на дооперационном этапе.
Нормальная анатомия желудка и технология ультразвукового исследования желудка с помощью трансабдоминального сканирования
Использование ультразвукового исследования для диагностики рака желудка было представлено еще в исследованиях Lutz et al. (1976), Holm et al (1976), Weill F.S. (1978). В 1976 году Lutz H. b Petzold R. впервые описали УЗ-симптом «мишени» при опухоли желудка: повышение эхогенности в центральной части желудка и понижение ее по периферии. Изучение возможностей УЗТ при патологии желудка проводилось и отечественными учеными. Лемешко З.А. (1987) предложила термин «симптом поражения полого органа» (СППО) для обозначения УЗ-картины изменений ЖКТ, и в частности поражения желудка. Выявление этого симптома свидетельствовало о далеко зашедшей стадии опухолевого процесса. В последние годы, с появлением современных ультразвуковых аппаратов, УЗИ желудка вновь стало актуальным.
Мы сочли возможным, остановится более подробно на нормальной анатомии желудка, с учетом того, что трансабдоминальное ультразвуковое сканирование существенно отличается от традиционных рентгеноконтра-стных методик, и понимание анатомо-топографических ориентиров оказывает большое влияние на результат исследования.
Желудок является полым органом, сегментом верхнего отдела желудочно-кишечной трубки. Ультразвуковая картина желудка зависит от степени его заполнения, положения и конституциональных особенностей пациента. В соответствии с Международной классификацией болезней в онкологии ICD-0 по классификации анатомических областей предусматривается выделение кардиального отдела, дна, тела, антрального и пилори-ческого отделов. Общепринято различать переднюю и заднюю стенки желудка, которые переходят одна в другую. Верхний, более короткий и вогнутый край желудка называется малой кривизной, а нижний, выпуклый и более длинный - большой кривизной. Кардиальную часть, дно и тело желудка обозначают как пищеварительный мешок, а пилорическую часть - как эвакуаторныи канал. Границей между телом и пилорическои частью желудка на малой кривизне является угловая вырезка. Это место является важным ориентиром разграничения частей желудка при УЗТ, т.к. легко обнаруживается по изменению положения сегмента желудка с вертикального на горизонтальное. Желудок покрыт брюшиной со всех сторон. Сверху и справа передней стенкой и малой кривизной желудок прилежит к висцеральной поверхности левой доли печени. Кардиальная часть желудка прикрыта левой долей печени. Малая кривизна тела1 желудка связана с нижней поверхностью правой доли печени при помощи малого сальника, который формируется печеночно-желудочной и печеночно-дуоденальной связками. Дно желудка расположено в куполе левой половины диафрагмы. При умеренном наполнении желудка квадратная доля печени соприкасается с привратником. Справа к этой части желудка, а также к начальной части двенадцатиперстной кишки прилежит желчный пузырь. При пустом желудке привратник перемещается ближе к средней линии, при значительном наполнении удаляется от нее на 6-7 см. Нижние отделы передней стенки желудка прилежат к левой реберной дуге-и передней стенке живота. Слева, позади дна и тела желудка, находится селезенка. Большую кривизну желудка и селезенку связывает желудочно-селезеночная связка. Позади желудка, отделяя полость сальниковой сумки, сверху вниз располагаются: верхний полюс левой почки с надпочечником, чревный ствол и его ветви, аорта, поджелудочная железа, брыжейка- поперечной ободочной кишки. Снизу от желудка лежат поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, слева и снизу - левый изгиб ободочной кишки.
Желудок снабжают кровью артерии, которые берут начало от чревного ствола и его ветвей. По малой кривизне идут две артерии: слева из чревного ствола левая желудочная артерия и справа из собственно печеночной артерии правая желудочная артерия. Артерии малой кривизны анасто-мозируют между собой. По большой кривизне имеются: правая желудочно-сальниковая артерия из желудочно-дуоденальной артерии, которая берет начало из общей печеночной артерии; левая желудочно-сальниковая артерия - из селезеночной артерии; короткие желудочные артерии - из селезеночной артерии. Артерии большой кривизны, анастомозируя между собой, образуют на большой кривизне артериальное кольцо. Вены желудка проходят рядом с артериями и впадают в ветви, являющиеся притоками воротной вены.
В стенке желудка выделяют четыре слоя: слизистый, подслизистый, мышечный и серозный. В норме натощак в полости желудка имеется небольшое количество желудочного сока и слизи, которые при УЗИ не определяются.
Вторым, и не менее важным, анатомическим аспектом является анатомия лимфатических коллекторов желудка.
Лимфатическая система желудка играет важную роль в интраму-ральном и лимфогенном распространении рака желудка. Сама слизистая оболочка желудка лимфатических сосудов не содержит. Однако, подслизистый слой несет в себе широкую лимфатическую сеть, формируя первый лимфатический пояс стенки желудка. Из него лимфатические капилляры проникают через мышечный слой стенки желудка, образуя широкие лимфатические сплетения межмышечного и субсерозного слоев.
Несмотря на наличие обширных лимфатических сплетений подсли-зистого, межмышечного и субсерозного слоев, у них отсутствует автономность лимфооттока от различных отделов желудка: при введении красителей в стенку желудка и окрашивания лимфатической сети визуализируются многочисленные анастомозы между лимфатическими сосудами, идущими из различных отделов органа. Также примерно в 10 % случаев выявляются лимфовенозные анастомозы, встречающиеся чаще в области малой кривиз-ньги верхней половины желудка. Связь лимфатической сети желудками двенадцатиперстной кишки выражена слабо.
Возможности ультразвуковой томографии в определении локализации опухоли в желудке
В нашей работе по данным УЗТ мы старались локализовать опухоль в желудке, используя анатомическую классификацию деления желудка.
Из 67 больных в 41,7% случаев (28 пациентов) по данным УЗТ было выявлено поражение средней и нижней третей желудка. Поражение верхней трети желудка - у 1 (1,5%) пациента. Поражение верхней трети желудка с переходом опухолевого процесса на пищевод - у 4 (6,0%) пациентов. Поражение верхней трети, средней трети желудка, и тела желудка (каждое) — по 11 (1,5%) наблюдению, соответственно. Поражение нижней трети желудка отмечалось у 2 больных (3,0%), антрального отдела желудка - у 7 больных (10,4%). Поражение желудка от средней трети тела с переходом на антраль-ный отдел желудка отмечено у 8 пациентов (11,9%), тела желудка с переходом на пищевод - в 2 случаях (3,0%). Тотальное поражение желудка с переходом на пищевод, поражение средней и нижней третей тела желудка с распространением на поджелудочную железу, поражение желудка от средней трети тела с распространением на антральный отдел и переходом на двенадцатиперстную кишку — каждое по 1 случаю (1,5%), соответственно. Определение локализации пораженного отдела желудка по данным УЗТ в ряде случаев представляло трудности.
У 4 (6,0%) пациентов желудок осмотреть не удалось из-за наличия послеоперационного рубца передней брюшной стенки и выраженного спаечного процесса в брюшной полости.
По данным трансабдоминальной УЗТ, при полипозиционном сканировании в 5 случаях (7,5%) стенка желудка в доступных исследованию отделах была не изменена. Дифференциация анатомических слоев стенки не нарушена.
Точность оценки уточненной локализации по данным трансабдоминальной УЗТ оценивали путем сопоставления соответствующих диагностических данных с интраоперационными находками.
Как видно из таблицы 8 локализация опухоли в желудке по данным трансабдоминальной УЗТ и интраорерационным данным совпадали в 68,3% случаев (28 наблюдений). У 7 пациентов (17,1%) отмечалось неполное совпадение локализации опухоли в желудке по данным УЗТ с данными ин-траоперационной ревизии. В указанных наблюдениях у 1 пациента при ин-траоперационной ревизии была обнаружена опухоль антрального отдела, при УЗТ - опухоль средней трети тела желудка. У 5 больных по данным УЗТ выявлена опухоль средней и нижней трети тела желудка, при интрао-перационной ревизии была обнаружена опухоль средней и верхней трети тела желудка, в том числе у 2 из них, с переходом на пищевод. В 1 случае по данным УЗТ определялось поражение тела желудка, при интраопераци-онной ревизии - тотальное поражение.
К ошибкам можно отнести те 3 наблюдения (7,3% случаев) с установленным в результате комплексного обследования злокачественным поражением желудка, в которых при трансабдоминальной УЗТ при полипозиционном сканировании в доступных исследованию отделах желудка, отсутствовали признаки изменений желудочной стенки. При интраопераци-онной ревизии в 1 наблюдении из этой группы, была обнаружена опухоль антрального отдела желудка, у 1 - верхней трети тела желудка и еще у 1 пациента - в верхней и средней трети тела желудка с переходом на абдоминальный сегмент пищевода.
При ультразвуковом осмотре у 3 больных (7,3%) визуализация желудка была затруднена из-за наличия послеоперационного рубца передней брюшной стенки в результате перенесенной (в другом медицинском учере-ждении) эксплоративной лапаротомии. В нашем центре этим пациентам были выполнены повторные хирургические вмешательства: у 2 больных гастрэктомии (у 1 больного опухоль локализовалась в средней и нижней трети тела желудка, у 1 — в верхней и средней трети тела желудка). У 1 пациента при повторной операции случай был признан неоперабельным из-за местного распространения опухоли и наличия множественных метастазов по париетальной и висцеральной брюшине.
По данным рентгенологического исследования желудка из 67 пациентов в 17 наблюдениях (25,4% случаев) опухоль располагалась в средней и нижней трети тела желудка. У 10 пациентов (14,9%) было выявлено поражение антрального отдела желудка, в т. ч в 2 наблюдениях с распространением на 12-типерстную кишку. Тотальное поражение желудка определялось у 9 больных (13,4%), у 4 из них с переходом на абдоминальный сегмент пищевода. В 12 наблюдениях (17,9%) отмечалось поражение верхней трети желудка, у 7 из них с переходом на пищевод. Поражение тела желудка выявлено у 3 пациентов (4,5% случаев), верхней и средней трети желудка с распространением на пищевод — в 3 случаях (4,5%). Поражение средней, нижней трети тела и антрального отдела желудка было выявлено в 7 случаях (10,4%) наблюдений). Поражение тала желудка с переходом на пищевод — в 2 случаев (3%). Поражение верхней и средней трети тела желудка с переходом на пищевод 2 наблюдения (3,0%), нижней трети тела желудка и поражение нижней трети тела и антрального отдела желудка по 1 случаю (каждое) - 1,5%. В 1 случае (1,5%) по данным рентгенологического исследования опухолевые изменения в желудке отсутствовали.
Точность оценки локализации по данным рентгенологического исследования желудка оценивали путем сопоставления соответствующих диагностических данных с интраоперационными находками.
Возможности ультразвуковой томографии в оценке глубины опухолевой инвазии стенки желудка
Для определения глубины опухолевой инвазии стенки желудка использовались следующие методы: трансабдоминальная ультразвуковая томография, включавшая сканирование в стандартном В-режиме, методику тканевой гармоники и панорамного сканирования, методику цветового доп-леровского картирования, и эндоскопическое ультразвуковое исследование.
Сканирование в стандартном В-режиме давало возможность визуализировать стенку желудка, которая в норме имеет 5-слойное строение и представлена слоями различной эхогенности. Методика панорамного сканирования позволяла провести обзорный осмотр желудка. Контрастирование желудка жидкостью повышало разрешающую способность методики, позволяя визуализировать мелкие детали. Применение методики тканевой гармоники позволило сделать качество изображения более четким и избежать артефактов от гиперэхогенных включений. При ультразвуковой томографии опухолей желудка все ультразвуковые признаки делятся на две группы: специфические (прямые) и неспецифические (непрямые). К специфическим ультразвуковым признакам опухолевого поражения желудка относятся признаки, достоверно указывающие на наличие патологического процесса: - утолщение стенки желудка в месте поражения более 6-7 мм в верхних отделах и более 9-10 мм в дистальных отделах, протяженность утолщения при этом может быть различной, в зависимости от характера и формы роста опухоли; - нарушение дифференцировки анатомических слоев стенки, иногда все слои могут сливаться воедино; - наличие гипоэхогенного образования различных размеров и формы; - ослабление или отсутствие перистальтики на протяжении более одного анатомического отдела желудка; - неровность контуров. К неспецифическим относятся те признаки, которые не позволяют достоверно определить наличие патологического процесса в желудке: деформация контуров желудка и нечеткость контура. При допплерографии кровоток в опухолево-измененных стенках желудка не картировался. Глубина инвазии стенки желудка оценивалась с помощью трансабдоминальной УЗТ и ЭУЗИ.
Как показано в таблице 13, поражение слизистого и подслизистого слоев стенки желудка было выявлено в 6,0% наблюдений (4 случая). Инфильтрация слизистого, подслизистого и мышечного слоев определялась в 1 случае (1,5%). В 68,5% случаев по данным трансабдоминальной УЗТ отмечалась инфильтрация всех слоев стенки желудка. При опухолевой инфильтрации стенки желудка на всю глубину определялись следующие ультразвуковые признаки: толщина стенки желудки более 5 мм; гипоэхогенная структура стенки; отсутствие дифференцировки анатомических слоев; неровный наружный контур.
Выход опухолевого процесса за серозную оболочку определялся в 6% случаев. При поражении стенки желудка на всю глубину и выходе опухолевого процесса на серозную оболочку отмечался бугристый контур стенки желудка, стенка толщиной более 1,2 см. Наружный контур стенки желудка в этих случаях был нечетким.
В 4,5% наблюдений опухоль распространялась на окружающие органы и ткани: на двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу; па-рагастральную клетчатку (каждое) 1 случае 1,5%, соответственно. При осмотре отсутствовала четкая граница между пораженным антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой, хвостом поджелудочной железы. Поражение слизистого, подслизистого и мышечного слоев выявлено в 6% и 1,5% наблюдений, соответственно, как правило, в виде локального утолщения указанных слоев. В 6% случаев (4 наблюдения) глубину инвазии определить не представлялось возможным, в связи с трудностями визуализации желудка из-за спаечного процесса в брюшной полости после пробных лапаротомий и гиперстенического телосложения пациентов.
У 18 пациентов трансабдоминальная УЗТ была дополнена эндоскопическим ультразвуковым исследованием для уточнения глубины опухолевой инвазии стенки желудка.
Как показано в таблице 14, по данным ЭУЗИ поражение слизистого и подслизистого слоев отмечено в 1 случае (5,6%). Инвазия слизистого, подслизистого и мышечного слоев определялась в 38,9% случаев (7 наблюдение Поражение стенки желудка на всю глубину выявлено в 50% случаях (9 наблюдений). В 1 случае (5,6%) было подтверждено распространение опухолевого процесса на тело поджелудочной железы.
Глубину инвазии, определенную при трансабдоминальной УЗТ и ЭУЗИ сравнивали с результатами гистологического исследования операционного материала.
![Комплексная ультразвуковая диагностика распространенности рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4261/203927.png "Комплексная ультразвуковая диагностика распространенности рака желудка [Электронный ресурс] Лунева Светлана Владимировна")
