Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы существенно вырос интерес к проблеме послеоперационной боли и способам борьбы с ней. Это обусловлено тем, что, несмотря на значительный арсенал средств и методов, которыми располагает современная анестезиология, качество послеоперационного обезболивания на рубеже XXI века остается неудовлетворительным (Лебедева Р.Н. и соавт., 1996; Осипова НА, и соавт., 1999; Semple Р., 1991; Richmond С. et al, 1993). По мнению разных авторов (Church J., Lodge D., 1990; Harmer M., Davies K. 1998; Neugebauer E., Hempel K., 1998; Chauvin M., 1999), от выраженного послеоперационного синдрома страдают от 30 до 75% пациентов. При этом средняя интенсивность боли на протяжении первых суток после операции достигает 60% от максимально возможной (Kuhn S. et al., 1990; Verlaecki M. et al., 1997). Известно, что неадекватное послеоперационное обезболивание является причиной развития патологического синдромокомплекса, существенно влияющего на исход хирургического лечения.
Оптимального способа послеоперационного обезболивания в настоящее время нет. Все известные методы, в том числе и самые современные, наряду с определенными преимуществами обладают и серьезными недостатками. Основным же недостатком, на наш взгляд, является вторичность послеоперационной анальгезии по отношению к развившемуся болевому синдрому, основой которого является индуцированная хирургической травмой гиперактивация ноцицеп-тивных структур центральной нервной системы (ЦНС).
Согласно современным представлениям о механизмах боли, всякое хирургическое воздействие способно вызывать длительные и стойкие изменения функций сегментарных и супрасегментарных ноцицептивных структур ЦНС (центральная и периферическая сенситизация), следствием чего является развитие ги-перальгезии, проявляющейся формированием интенсивного болевого синдрома и увеличением потребности в анальгетиках (Woolf C.J., Wall P.D., 1986; McQuay Н., Dickenson А., 1990; Kalso Е. etal, 1992; d'Amours R. etal, 1998).
Большинство критических замечаний направлено против традиционного подхода к терапии боли, который состоит во внутримышечном введении фиксированных доз наркотических анальгетиков по строго определенной схеме или в назначении по необходимости.
Лечение морфином и его аналогами в большинстве случаев дает хороший результат и по качеству обезболивания именуется «золотым стандартом» (Pasternac G.W., 1993). Однако их действие сопровождается различными побочными эффектами, нередко ухудшающими, и без того тяжелое, состояние онкологического больного, наиболее опасными являются депрессия жизненно важных центров продолговатого мозга (в частности дыхания), спастические нарушения моторики кишечника, желчевыводящих путей, мочевого пузыря.
Морфин противопоказан ослабленным и истощенным больным, с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, в преклонном возрасте, что в большей степени относится к больным с онкологической патологией (Осипова НА., 1999).
Выраженность и длительность анальгетического эффекта опиоидов определяется концентрацией и временем удержания их в крови, что четко коррелирует с изменениями на электроэнцефалограмме (Mathler L.E., 1987). Таким образом, изменяя фармакокинетические параметры, можно добиться усиления и удлинения анальгезии.
В течении ряда лет в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте академиком РАМН Ю.С. Сидоренко разрабатываются методы лечения онкологических больных, основанных на введении лекарственных веществ на аутосредах организма и направленных на снижение побочных эффектов в сочетании с повышением эффективности их специального действия. Показано изменение фармакодинамических и фармакокинетических свойств химиоп-репаратов (Владимирова Л.Ю., 2000; Солдаткина Н.В., 2000), препаратов для проведения наркоза (Шульга А.В., 2000), введенных на аутокрови и аутоплазме.
Учитывая необходимость совершенствования лечения болевого синдрома у онкологических больных, и опираясь на успешный опыт указанных мето-
5 дов, нами предложено использовать аутоплазму, как среду для введения анальгетиков.
Целью проведенного исследования явилось улучшение результатов обезболивания онкологических пациентов в раннем послеоперационном периоде, путем снижения дозы применяемого наркотического препарата при одновременном увеличении времени его фармакологического действия и снижения побочных эффектов за счет использования аутоплазмы как среды для его введения.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
1. разработать и апробировать способ послеоперационного обезболивания больных, перенесших обширные торако-абдоминальные вмешательства, путем использования аутоплазмы, как среды, для введения наркотического анальгетика;
изучить новые фармакокинетические свойства морфина введенного в организм на аутоплазме;
исследовать респираторный мониторинг в раннем послеоперационном периоде в зависимости от применяемого способа введения морфина;
исследовать состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем организма пациента в раннем послеоперационном периоде в зависимости от способа введения морфина.
Научная новизна работы
В диссертации впервые предложен оригинальный способ введения наркотических анальгетиков на аутоплазме больного. Изучена фармакокинетика морфина, введенного на аутоплазме.
Впервые разработан и применен в клинике способ лечения болевого синдрома у онкологических больных (решение о выдаче патента РФ по заявке на изобретение № 2002117982/14 (018926) от 5.02.2004), позволяющий эффективно купировать болевой синдром в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
В практику анестезиологов-реаниматологов внедрен способ, разработан-
ный в рамках созданного академиком РАМН Ю.С. Сидоренко направления Ростовской онкологической школы по введению лекарственных препаратов на аутосредах организма, сокращающий число побочных отрицательных эффектов действия морфина при удлинении и сохранении всех его положительных свойств, что позволяет добиться оптимального качества обезболивания.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный способ обезболивания пациентов морфином, введенном на аутоплазме внедрен в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ), хирургических клиник Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ), кафедры онкологии РГМУ, онкодиспансера г. Ростова-на-Дону, г. Таганрога. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.
Основные положения, выносимые на защиту
Онкологические больные требуют особого подхода к послеоперационному обезболиванию в связи с большой длительностью и травматичностью радикальных вмешательств.
Введение морфина на аутоплазме изменяет его фармакокинетику, что позволяет добиться в клинике сокращения отрицательных побочных эффектов на фоне увеличения длительности обезболивания за счет снижения объема распределения введенной дозы и, следовательно, более длительного сохранения терапевтической концентрации анальгетика в крови.
Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 10 февраля 2005 г.
Публикации: материалы диссертации опубликованы в 3 печатных работах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающе-
7 го 17 отечественных и 112 зарубежных источников. Работа содержит 48 таблиц и 33 рисунка.
![Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс]](/i/i/4288/199133.png "Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс] Шевчук Ирина Мусаевна")
