Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак прямой кишки является одним из частых видов злокачественных новообразований человека. В России ежегодно выявляется около 23 тыс. новых случаев заболевания (5,2%), а показатель смертности достигает 16 тыс. случаев в год [Чиссов В.И. и др., 2009]. На протяжении последних 10 лет отмечается непрерывный рост заболеваемости раком прямой кишки. В 2002-2007 годах она выросла на 10.0% у мужчин и на 4,8% у женщин и составила 14,3 и 8,7 случаев на 100000 населения соответственно.
Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. Именно в этом направлении за последние два десятилетия были достигнуты большие успехи. Широкое применение сшивающих аппаратов, улучшение хирургической техники, анестезиологического и медикаментозного сопровождения оперативных вмешательств позволило улучшить результаты хирургического лечения больных. Послеоперационная летальность снизилась до 1-2%, частота местных рецидивов - до 10-12%, а общая 5-летняя выживаемость в настоящее время составляет 59-65% [Сидоров Д.В. и др., 2010; Valentini V. et al., 2009]. Вместе с тем у больных со Н-Ш стадиями рака прямой кишки высокой остается частота местных рецидивов и отдаленного метастазирования. Если у больных с I стадией частота местных рецидивов в настоящее время не превышает 3%, то при II она достигает 11%, а при III - 20% и более [Pahlman L. et al., 2007; Peeters K.C. et al., 2007; Visser O. et al., 2007]. Наиболее высокие показатели рецидивов регистрируются у больных с ШС стадией, при которой они могут достигать 30% и более [Eriksen М.Т. et al., 2007; Visser О. et al., 2007; Gunderson L.L. ct al., 2008]. У 57-88% из них в ближайшие годы после операции выявляются отдаленные метастазы, а общая 5-летняя выживаемость в настоящее время не превышает 40%.
Таким образом, применение одного только хирургического лечения у неблагоприятной в прогностическом отношении категории больных, не позволяет рассчитывать на хорошие отдаленные результаты. Причинами неудовлетворительных результатов лечения больных является отсутствие общепринятых критериев резектабельного рака прямой кишки и единого подхода к диагностике и лечению. Пути к улучшению отдаленных результатов непосредственно связаны с изучением особенностей местного распространения опухоли, анализом прогностических факторов, технических достижений и практического опыта. Учитывая это, все более актуальным в последние годы становится совершенствование методов комбинированного лечения, основанных на сочетании лучеьой терапии, химиотерапии и хирургического вмешательства.
Проведено большое количество нерандомизированных и 16 рандомизированных исследований,.в которых хирургический метод сравнивали с результатами комбинированного лечения больных резектабельным раком
прямой кишки. Во многих .рандомизированных исследованиях было показано снижение частоты местных рецидивов после комбинированного лечения, однако лишь в одном из них, проведенном в Швеции, было показано улучшение 5-летней выживаемости при использовании предоперационной лучевой терапии е дозе 25 Гр (48% и 58%; Р<0,004).
В последние годы было проведено еще два многоцентовых рандомизированных исследования [Peetcrs К.С. et al., 2007; Sebag-Montefiore D. et al., 2009], показавших эффективность предоперационного режима облучения в снижении частоты местных рецидивов у больных резектабельным раком прямой кишки. Однако только в исследовании MRC CR07 [Sebag-Montefiore D. et al., 2009] было получено достоверное улучшение трехлетней безрецидивной выживаемости больных.
В настоящее время отношение к адъювантной лучевой терапии при резектабельном раке прямой кишки остается весьма противоречивым. Одни авторы, применяющие современные хирургические методики, рекомендуют при всех стадиях хирургическое лечение, считая показанием к предоперационному облучению только нерезектабельные опухоли [Heald R.J. et al., 1998; Shirouzu К. et al., 2004; Wibe A. et al., 2002]. Другие рекомендуют применять лучевую терапию у всех больных резектабельным раком прямой кишки независимо от стадии заболевания и применяемой техники хирургического лечения [Swedish Rectal Cancer Trial, 1997; Visser О. et al., 2007; Kusters M. et al., 2010]. По мнению третьих, поиск новых возможностей в улучшении отдаленных результатов лечения больных раком прямой кишки должен лежать на пути разумного сочетания хирургического, лучевого и лекарственного методов лечения [Hansen М.Н. et al., 2007; Gunderson L.L. et al., 2008; Valentini V. et al., 2009]. Подобный дифференцированный подход к лечению больных возможен только при наличии четкого алгоритма диагностических и лечебных мероприятий, а также разработки эффективных и безопасных схем комбинированного лечения.
В ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России накоплен большой опыт хирургического и комбинированного лечения больных резектабельным раком прямой кишки с предоперационной лучевой терапией. В клинике апробированы и активно применяются все современные хирургические методики. Большой объем клинического материала, значительный период наблюдения за больными позволяют изучить клинические особенности и дать объективную характеристику комбинированному методу лечения больных резектабельным раком прямой кишки.
Цель исследования
Улучшить результаты комбинированного лечения больных резектабельным раком прямой кишки за счет совершенствования методики интенсивного предоперационного облучения и техники хирургического лечения.
Задачи исследования
-
Изучить особенности интрамурального и экстрамурального распространения опухоли дистальнее ее макроскопических границ.
-
Исследовать особенности латерального распространения опухоли и проанализировать его влияние на отдаленные результаты лечения больных.
-
На основании изучения параметров распространения опухоли в дистапьном и латеральном направлении оптимизировать технику экстрафасциального удаления прямой кишки и разработать показания к сфинктеросохраняющим оперативным вмешательствам для больных с опухолями различной локализации.
-
Изучить частоту лимфогенного метастазирования, связанных с ним факторов и их влияние на выживаемость больных.
-
Усовершенствовать методику интенсивного предоперационного облучения больных резектабельным раком прямой кишки за счет изменения пространственно-временных параметров и суммарной дозы облучения.
-
Изучить частоту лучевых реакций, особенности течения раннего послеоперационного периода и характер послеоперационных осложнений.
-
Изучить отдаленные результаты лечения и влияние на них различных клинико-морфологических факторов, и на этом основании разработать дифференцированный подход к лечению больных резектабельным раком прямой кишки.
Научная новизна
Исследование основано на результатах наблюдения за репрезентативной группой больных. Сформулировано определение резектабельного рака прямой кишки и разработаны методологические аспекты лечения этой категории больных. Показано прогностическое значение расстояния от опухоли до латерального края резекции и фактора множественности поражения лимфатических узлов. На основании полученных данных сформулированы показания к предоперационной лучевой терапии. Продемонстрирована эффективность и безопасность сфинктеросохраняющих операций при среднеампулярной локализации опухолей.
Разработана новая эффективная схема комбинированного лечения больных резектабельным раком прямой кишки, основанная на сочетании предоперационного облучения опухоли и зон латерального лимфатического коллектора в СОД 25 Гр с дневным дроблением дозы и методики тотальной мезоректумэктомии. Применение ее привело к снижению частоты местных рецидивов с 13,7% до 4,9% и улучшению на 18,4% безрецидивной 5-летней
выживаемости больных. Впервые продемонстрированы безопасность и эффективность режима интенсивного предоперационного облучения в СОД 25 Гр с дневным дроблением дозы.
Практическая значимость
Разработана и внедрена в практику методика комбинированного лечения больных резектабельным раком прямой кишки, сочетающая интенсивное предоперационное облучение опухоли и зон латерального лимфатического коллектора в СОД 25 Гр с дневным дроблением дозы и хирургическое вмешательство с применением техники ТМЕ. Обоснована целесообразность применения предоперационного облучения у больных с высоким риском местного рецидива опухоли. Сформулированы показания к применению лучевой терапии у больных раком прямой кишки в зависимости от основных клинико-морфологических факторов. Ими являются III стадия рака прямой кишки и расстояние от опухоли до латерального края резекции <3 мм.
Комплексный подход к лечению больных резектабельным раком прямой кишки позволил улучшить непосредственные и отдаленные результаты, что дает возможность рекомендовать его для широкого применения в практическом здравоохранении. Полученные в диссертационной работе результаты можно быстро и без значительных материальных затрат внедрить в клиническую практику. Оценка вероятности развития местных рецидивов и отдаленного метастазирования позволяет объективно прогнозировать развитие заболевания и планировать тактику комбинированного лечения больных. Своевременная оценка прогноза предоставляет возможность выбора адекватного и наиболее безопасного объема неоадъювантной терапии, что является залогом улучшения результатов лечения больных, сокращения временных и финансовых затрат.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области ФГБУ МРН1Д Минздравсоцразвития России. Полученные данные расширили показания к сфинктеросохраняющим оперативным вмешательствам у больных со среднеампулярной локализацией опухоли, позволили дифференцированно подходить к применению лучевой терапии, оптимизировать и индивидуализировать объем комбинированного лечения больных резектабельным раком прямой кишки.
Разработанная в рамках диссертационной работы методика комбинированного лечения успешно применяется в практике Калужского и Тверского областных онкологических диспансеров.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Комбинированное лечение резсктабелыюго рака прямой кишки должно включать лучевую терапию методикой многопольного изоцентрического облучения в СОД 25 Гр с дневным дроблением дозы на опухоль и зоны латерального лимфатического коллектора в сочетании с оперативными вмешательствами с применением техники ТМЕ.
-
Предоперационная лучевая терапия в СОД 25 Гр с дневным дроблением дозы легко воспроизводима, не влияет на сроки выполнения оперативных вмешательств, не увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальность больных; может быть успешно завершена у 98,6% больных. Характер послеоперационных осложнений при хирургическом лечении не отличается от комбинированного.
-
Усовершенствованная методика комбинированного лечения улучшает непосредственные результаты лечения, снижает частоту местных рецидивов, увеличивает общую и безрецидивную выживаемость больных резектабельным раком прямой кишки.
-
Показанием к применению предоперационной лучевой терапии при раке прямой кишки является наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и/или расстояние от опухоли до латерального края резекции <3мм.
-
Лучевая терапия не показана больным раком прямой кишки с I стадией и больным со II стадией в тех случаях, когда расстояние от опухоли до латерального края резекции составляет >3 мм. Адекватным объемом лечения у этих больных является оперативное вмешательство, выполняемое с соблюдением принципов ТМЕ.
-
При выполнении сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств у больных 1-П стадией с локализацией опухоли в среднеампулярном и нижнеампулярном отделах допустимо сокращение дистальной границы резекции кишки до 1 см, при III стадии - до 2 см.
-
Передняя резекция прямой кишки в сочетании с предоперационным облучением в СОД 25 Гр с дневным дроблением дозы является безопасной с онкологических позиций операцией и возможна у 87% больных резектабельным раком среднеампулярного отдела (5,1-10,0 см от анального края) прямой кишки.
Доклады и публикации по теме диссертационной работы
Результаты исследования представлены в 34 печатных работах, из которых 10 работ - статьи в периодических журналах, входящих в список журналов, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций. Основные разделы диссертации доложены и обсуждены на: - III всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ, г. Москва, 2001г.);
- Всероссийской научной конференции «Современные технологии в
клинической медицине», посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ
РФ, (г. Санкт-Петербург, 2003 г.);
- Научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в развитии
органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований»
(РНЦРР МЗ РФ, г. Москва, 2003г.);
- Региональной научно-практической конференции «Актуальные
проблемы колопроктологии» (г. Калуга, 2004г.);
6-оЙ научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии, (г. Москва, 2005 г.);
VI-ом Всероссийском съезде онкологов (г. Ростов-на-Дону, 2005г.);
Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2007г.);
Симпозиуме «Современные тенденции в лечении распространенного колоректального рака» (г. Москва, 2008г.);
Конференции «Нетрадиционное фракционирование дозы при лучевом и комбинированном лечении злокачественных новообразований» (г. Обнинск, 2008 г.);
I международном конгрессе по онкохирургии (г. Краснодар, 2008 г.);
5 съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Ташкент, 2008 г.);
I международной конференции по торакоабдоминальной хирургии (Москва, 2008г.);
на всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт- Петербург, 2010 г.).
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции клинического радиологического сектора МРНЦ РАМН 21.05.2010 г. (протокол № 4) и на заседании межотделенческой конференции ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росмедтехнологий» 21 сентября 2010 г. (протокол № 9).
Объем и структура диссертационной работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», 3 глав собственных исследований («Особенности местного распространения и метастазирования рака прямой кишки», «Непосредственные результаты» и «Отдаленные результаты»), главы «Обсуждение», выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 217 страницах, иллюстрирована 44 таблицами и 32 рисунками. Список литературы содержит 283 источника, в том числе отечественных - 57 и зарубежных - 226.
![Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4466/193514.png "Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки [Электронный ресурс] Булатов Ильдар Халяфович")