Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема лечения колоректального рака у больных старше 60 лет 9
Глава 2. Характеристика клинического материала, методов исследования и лечения 34
2.1. Клинический материал 34
2.2. Методы исследования 46
Глава 3. Неоадъювантная лимфотропная химио терапия в комплексном лечении колоректального рака у больных старше 60 лет 50
Глава 4. Хирургический этап комплексного лечения колоректального рака у больных старше 60 лет 67
Глава 5. Морфологические изменения в раковых опухолях толстой кишки под влиянием неоадъювантной лимфотропной химиотерапии 76
Заключение 95
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список используемой литературы
- Проблема лечения колоректального рака у больных старше 60 лет
- Клинический материал
- Неоадъювантная лимфотропная химио терапия в комплексном лечении колоректального рака у больных старше 60 лет
- Хирургический этап комплексного лечения колоректального рака у больных старше 60 лет
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние годы отмечается неуклонный рост онкологической заболеваемости в целом и колоректальным раком в частности. Только за последние 5 лет заболеваемость колоректальным раком выросла на 12%. В Российской Федерации доля колоректального рака в структуре злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта достигла 42% (Давыдов М.И. и соавт., 2008; Чиссов В.И. и соавт., 2008). В России в 2007 году стандартизованный показатель заболеваемости раком ободочной кишки составил 13,05 и раком прямой кишки 10,43 на 100 тысяч населения (Чиссов В.И. и соавт., 2008). Рост заболеваемости наблюдается практически во всех возрастных группах, но особенно он выражен в группе гериатрических больных (Слесаренко А.С., и соавт., 2007). Более 50% всех случаев рака выявляются у людей в возрасте 60 лет и старше (Царьков П.В. и соавт., 2008; Amemiya Т. et al., 2007). У больных колоректальным раком старше 60 лет ситуация отягощается наличием как правило клинически выраженной сопутствующей патологии и снижением адаптационных механизмов (Брискин Б.Г. и соавт., 2006). Стереотипный подход к гериатрическому больному приводит часто к необоснованному отказу от лечения, что связано с ожиданием серьезных осложнений или смерти (Левашов В.А. и соавт., 2007). Применение новых комплексов лечебно-диагностических мероприятий позволяет провести радикальное лечение колоректального рака у гериатрических больных (Гончаров Ю.И. и соавт., 2007).
Для угнетения биологической активности опухоли у больных колоректальным раком в предоперационном периоде возможно применение эн-долимфатической химиотерапии, что повышает резектабельность опухоли за счет ее регресса и снижает частоту рецидивов на фоне низкой токсичности химиопрепаратов (Сидоренко Ю.С., 1998). В стадии поиска находится
подбор оптимальной методики введения цитостатиков в лимфатическое русло у гериатрических больных, в том числе вызывает интерес лимфо-тропный способ. Требует уточнения подбор оптимальной схемы химиотерапии у больных колоректальным раком старше 60 лет в предоперационном периоде. Так неоднократно подтвержденная эффективность схемы химиотерапии 5-ФУ/ЛВ в адъювантном лечении метастатического коло-ректального рака (Патютко Ю.И., 2009), позволяет предположить ее эффективность и в неоадъювантной химиотерапии колоректального рака. Высокая частота послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком обуславливает актуальность поиска оптимальных методов их профилактики, начиная с момента госпитализации (Бондарь Г.В., 2009). Таким образом, рост заболеваемости колоректальным раком, существенный сдвиг в возрастной структуре пациентов за счет преобладания лиц старше 60 лет, нерешенность целого ряда узловых вопросов, связанных с проведением неоадъювантной химиотерапии у больных указанной категории свидетельствуют об актуальности данной проблемы.
Цель исследования
Улучшить непосредственные результаты комплексного лечения рака толстой кишки у лиц старше шестидесяти лет.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
Разработать новый способ неоадъювантной химиотерапии с непрямым лимфотропным введением водорастворимых цитостатиков, определить оптимальную схему химиотерапии при колоректальном раке, изучить частоту общих и местных осложнений неоадъвантной лимфотропной химиотерапии у больных колоректальным раком старше 60 лет.
Оценить влияние неоадъювантной лимфотропной химиотерапии на клинические проявления рака толстой кишки, на динамику размеров
опухоли толстой кишки, на частоту первичного толстокишечного анастомоза у больных основной группы.
Изучить лечебный патоморфоз в опухолях толстой кишки после неоадъювантной лимфотропной химиотерапии с различным составом ци-тостатиков.
Изучить частоту послеоперационных осложнений у пациентов старше 60 лет после комплексного лечения с проведением неоадъювантной лимфотропной химиотерапии и комплексом мер предоперационной профилактики послеоперационных осложнений..
Основное положение, выносимое на защиту
Целесообразность применения неоадъювантной лимфотропной химиотерапии в комплексном лечении у больных колоректальным раком старше 60.
Научная новизна исследования
В диссертационной работе:
Впервые разработан способ химиотерапии рака толстой кишки адаптированный к непрямому лимфотропному введению водорастворимых цитостатиков в предоперационном периоде, чем достигается' уменьшение биологической активности опухоли на фоне малой частоты общих и местных побочных эффектов химиотерапии (патент РФ на изобретение №2290184 от 27.12.06).
Впервые изучен лечебный патоморфоз, динамика клинических проявлений колоректального рака, изменение размеров опухоли, характер осложнений у больных колоректальным раком старше 60 лет после проведения курса неоадъювантной лимфотропной полихимиотерапии.
Впервые изучено влияние неоадъювантной лимфотропной поли
химиотерапии с применением комплекса профилактических мероприятий
перед операцией на течение раннего послеоперационного периода больных
колоректальным раком старше 60 лет.
Практическая значимость работы
Разработаны рекомендации для практической медицины по использованию способа неоадъювантной лимфотропной химиотерапии у больных колоректальным раком старше 60 лет, позволяющие улучшить непосредственные результаты комплексного лечения, что проявляется уменьшением клинических проявлений рака толстой кишки, частичной регрессией или стабилизацией опухоли, лечебным патоморфозом опухоли, малой частоты осложнений химиотерапии при использовании схемы 5-ФУ/ЛВ. Это позволяет достичь у ряда больных данной группы операбельного и резекта-бельного состояния, увеличить частоту сфинктеросохраняющих операций и первичных анастомозов.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные методики и практические рекомендации внедрены в клиническую практику Краснодарского клинического госпиталя для ветеранов войн, ФГУ «Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава» (г. Краснодар). Научные положения используются в преподавании слушателям кафедр хирургии №1 факультета повышения квалификации и ГШС ГОУ «Кубанского государственного медицинского университета», кафедры хирургических болезней Кубанского медицинского института.
Вклад автора в проведенное исследование
Соискатель является непосредственным участником определения основной идеи исследования, исполнителем методической, клинической и статистической частей работы, анализа полученных результатов.
Публикации и апробация работы
По материалам диссертации опубликовано 6 научных статей.
Основные положения диссертации доложены в школе гастроэнтерологов ФГУ «РЦФХГ Росздрава» (2000-2008 гг.), на совместном заседании
отдела колопроктологии с курсом интроскопии факультета повышения
квалификации и ППС, кафедры госпитальной хирургии, кафедры хирургии стоматологического и педиатрического факультетов, кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета повышения квалификации и ППС ГОУ «Кубанского государственного медицинского университета».
Апробация диссертации состоялась 24 сентября 2009г. на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций: Указатель литературы, включает 193 отечественных и 90 зарубежных источников. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 31 рисунком.
Завершая эту часть работы, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук профессору С.Г. Павленко за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения, доктору медицинских наук профессору Л.А. Фаустову и кандидату медицинских наук Н.Л. Сычевой за помощь в изучении лекарственного патоморфоза колоректального рака. Одновременно благодарю коллектив кафедры гастроэнтерологии с курсом интроскопии ФПК и ППС КГМУ, а также коллег из ФГУ «Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава» и Краснодарского клинического госпиталя ветеранов войн за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.
Проблема лечения колоректального рака у больных старше 60 лет
Пристальный интерес к лечению колоректального рака обусловлен стабильным ростом числа впервые заболевших, что регистрируется во всех развитых странах мира (Lyall M.S. et al., 2006). Третье место в структуре онкопатологии промышленно развитых странах занимает колоректальныи рак (Arnold C.N. et al., 2005). Ежегодно в России регистрируется более 125 тысяч новых случаев злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, что составляет 27% от всех новообразований (Аксель Е.М. и соавт., 2001; Чиссов В.И. и соавт., 2007), из них колоректальным раком заболевает ежегодно почти 50 000 человек, и он становится причиной смерти 35 000 пациентов (Царьков П.В. и соавт., 2008). В последние десятилетия рак толстой кишки во многих странах занимает одно из первых мест в структуре онкологической заболеваемости, которая постоянно возрастает во всех регионах мира (Мельников Р.А., 1983; Матвейчук Б.О., 1997; Гарин A.M., 1998; Васютков В.Я. и соавт., 2000; Чиссов В.И. и соавт., 2002; 2003; Манов Е.Н., 2003; MacFarlane J.K. et al., 1993; Ammatu-roC. etal., 1996).
Рак толстой кишки в США вышел на 1-е место и в Европе на 2-е место после рака легкого у мужчин и рака молочной железы у женщин. При этом в США ежегодно регистрируется почти 150 000 первично заболевших колоректальным раком и около 55 000 каждый год умирает от этого заболевания. В Европе ежегодно регистрируется 30 случаев рака толстой кишки на 100 000 населения, выявляется 130 000 вновь заболевших и каждый год от опухолей этой локализации умирает почти 100 000 человек (Кныш В.И., 1997; Гарин A.M., 1998; Lebel Е. et al, 2003). В Японии темп роста колоректального рака до 1947 года составлял 3-4% в год, а с 1960 по 1977 год возрос до 113% у мужчин и 78% - у женщин (Кныш В.И., 1997). В 1999 году в мире регистрировалось 500-600 тысяч новых случаев колоректального рака (Гарин A.M., 1998; Вашакмадзе Л.А. и соавт., 1999). Уже в 2008 году в мире регистрируется около 1 млн. новых случаев, а в Европе частота данного заболевания удвоилась за последние 20 лет. В нашей стране с 1950 по 1995 гг. заболеваемость раком прямой кишки увеличилась в 6,7 раза (Соловьев В.И. и соавт., 1998). Такая тенденция роста заболеваемости колоректального рака особо выражена в индустриально развитых странах. Большинство ученых связывают быстрый рост заболеваемости и смертности от колоректального рака с особенностями питания их жителей (Сорокин Б.В., 2008). Весьма актуальной является данная проблема и для нашей страны. По частоте и смертности среди онкологических заболеваний колоректальный рак занимает 3-е место у мужчин и 2-е место — у женщин. По данным разных авторов, в России темпы роста заболеваемости и смертности по раку толстой кишки опережают опухоли других локализаций (Сидоренко Ю.С. и соавт., 1997; Старинский В.В. и соавт., 1998; Чиссов В. И. и соавт., 1998; 2002; 2003; Пундзюс И. и соавт., 2000; Пророков В. В. и соавт., 2001; Трапезников Н. Н. и соавт., 2001; Фомин А. Ю. и соавт., 2003; Пророков В. В., 2004). Пик заболеваемости приходится на возраст 60 лет. 70% случаев фиксируется в возрасте от 50 до 80 лет (Царьков П.В. 2008).
Рост заболеваемости наблюдается практически во всех возрастных группах, но особенно он выражен в группе больных гериатрического и ге-ронтологического возраста (Бондарь Г. В. и соавт., 1990; Мерджанов А. и соавт., 1990; Залит Н.Ю. и соавт., 2003). Более 50% всех случаев рака выявляется у людей в возрасте 60 лет и старше. При этом наиболее часто рак толстой кишки выявляется у лиц старше 50 лет с постоянным снижением уровня заболеваемости в группах населения старше 75 лет (Трапезников Н.Н. и соавт., 1996; Холдин С.А., 1977). Средний возраст больных раком ободочной кишки у мужчин составляет 65 лет, у женщин - 67 лет (Фомин А.Ю. и соавт., 2003). Высокий темп роста заболеваемости колоректальным раком, преобладание лиц старше 60 лет, высокие цифры послеоперационных осложнений и летальности свидетельствуют о необходимости дальнейшего поиска путей улучшения результатов лечения гериатрических больных колоректальным раком (Алиев С.А., 2003; Манов Е.Н., 2003; Ат-maturo С. et al., 1996; Rosati G. et al., 2005; Madoff R.D., 2006; Pasetto L.M. et al., 2006).
Одновременно с этим, в большинстве развитых стран увеличивается число пожилых людей. В Западной Европе четверть населения составляют люди в возрасте 70 лет и старше. В США более половины всех диагностируемых злокачественных опухолей обнаруживается у пожилых пациентов, и лидирующей причиной смерти в гериатрической популяции является колоректальный рак (Catalano M.F. et al., 1991). В Великобритании в течение ближайших 30 лет прогнозируется увеличение числа людей в возрасте 75 лет и старше на 18%, а числа людей в возрасте 85 лет и старше на 60%. Та же тенденция намечается и в нашей стране (Орел Н.Ф., 1999). В общей сложности в настоящее время в России проживает более 30 млн. пожилых людей (Белоконь О.В., 2003). У гериатрических больных колоректальным раком, ситуация отягощается наличием множественной сопутствующей патологии различной степени выраженности (Афендулов С.А. и соавт., 2003; Стойко Ю.М. и соавт., 2003; Павленко С.Г. и соавт., 2005; Ozoux J.P. et al., 1990; Wise W.E. et al., 1991). Это делает актуальной разработку научно обоснованных подходов к лечению пожилых больных колоректальным раком.
Позднее обращение больных за медицинской помощью, малосимп-томное течение болезни и частые диагностические ошибки, как на догоспитальном, так и госпитальном этапах являются причиной того, что боль шинство больных (66,3%) госпитализируются в хирургические отделения позже суток с момента развития осложнений в тяжелом и крайне тяжелом состоянии и со значительным распространением рака в III и IV стадии; (Фёдоров В.Д., 1988; Бобров ШЯі и соавт., 1994; Чиссов В.И: и соавт., 1994; Ефремова МЩ; и соавт., 1996; Квитка. Ю;Т. и соавт., 1996; ПавленкоСГ., 2000; Топузов Э.Г. и соавт., 2003; Kolbeinsson М.Е. et al., 1991; Rodel Є. etal., 2000; Kullavanijaya Р; et al., 2002): Следствием этого является значительный процент развития; местных и регионарных рецидивов заболевания?(Привалов A.Bi и соавт., 2003;. Топузов ЭЛТ. и соавт., 2003; Isbister W.H: et al., 2000; Rakinic J. et al., 2000; Wulf J. etal., 2000). Ранние формы рака выявляют только у 3-5% всех больных (Фёдоров В ;Д., 1987; Иноятов ИІН; и,соавт., 1991; Миразамов Ш;Т.,. 1992; Яицкий;Н:А и соавт.,. 1992): По данным (Jatzko G.,. 1991) высоко дифференцированная аденокарцинома диагностируется в 9 6% случаев; умереннодифференцированная;- в 77,1%, низко-дифференцированная — в 13,3% случаях. Важнейшим фактором в прогнозе заболевания. является: степень- поражения региональных лимфатических узлов. (Orrom W.S. et al., 1990; Morton D.L. et al., 1992; Joosten S;S; etal.,: 1999); При раке прямой кишки значительное распространение опухолевого процесса к моменту начала лечения имеетсягу 21—34% больных (Трапезников Н;Н. и соавт., 2001; ЧиссовВ.И; и соавт., 2003; Давыдов М:М: и соавт., 2006): По данным (Чиссов В:И; и соавт., ,2003) показатели пятилетней вьъ-живаемости после проведения лечения» составили для больных, раком прямой кишки III—IV стадии 32,6% у мужчини 37,3% - у женщин. Пятилетняя выживаемость онкологических больных в среднем по Европе составляет у мужчин - 49,2+1,2%) (ободочная) и 45,1+1,4% (прямая), у женщин -41,0+1,0% (ободочная) и 75,3+1,0% (прямая) (Berrino F. et al., 2003). В специализированных, онкологических учреждениях пролечено 17,6% всех больных раком ободочной кишки и 34,2% больных раком прямой кишки (Мерабишвили В.М;, 2007).
Клинический материал
В клинический раздел вошли результаты обследования и лечения 136 больных (76 больных основной и 60 - контрольной групп) старше 60 лет, впервые прооперированных по поводу колоректального рака I, II и III стадии. Все исследования и лечение больных основной и контрольной группы проводились в Краснодарском клиническом госпитале для ветеранов войн, ФГУ « Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава» и в Краевой клинической больнице Краснодарского края в период с 2000 по 2006 г.
Критерии отбора больных основной и контрольной групп: 1) удовлетворительное состояние больного, позволяющее провести ему или предоперационную химиотерапию с последующим хирургическим лечением в основной группе, или только хирургическое лечение в контрольной группе; 2) возраст больного старше 60 лет; 3) адекватность больного, способность больного к самообслуживанию и соблюдению рекомендаций лечащего врача; 4) колоректальный рак с отсутствием на дооперационном этапе отдаленных метастазов и с верифицированной опухолью: аденокарцинома различной степени дифференцировки, недифференцированный рак, слизеобразующая аденокарцинома. Больные с плоскоклеточным раком анального канала не входили группу отобранных больных, так как нуждались в предоперационном химиолучевом лечении; 5) согласие больного на лечение (регистрировалось в истории болезни росписью больного на специальном бланке); 6) возможность определения первичного размера опухоли и последующей ее динамики (доступность определения размеров опухоли на УЗИ, КТ брюшной полости или трансректального УЗИ). Опухоли меньше 4,0 см с трудом определялись на УЗИ или ТРУЗИ, поэтому больные с опухолью менее 4,0 см в основную группу не попали.
Критерии исключения больных из исследования: 1) тяжелое или средней тяжести состояние больного, обусловленное как выраженной сопутствующей патологией, так и прогрессированием опухолевого процесса: кахексия (дефицит веса более 30%), выраженная опухолевая интоксикация; 2) больные, нуждающиеся в экстренной или срочной хирургической помощи, а именно из-за наличия декомпенсированной кишечной непроходимости; распада опухоли с кровотечением и развитием вторичной железодефицитной анемии тяжелой степени тяжести; паратуморозного гнойного воспаления, сопровождающегося лейкоцитозом со сдвигом влево и фебрильной гипертермией; 3) угнетение кроветворения (лейкоцитов менее 3,0x10 9/л, тромбоцитов менее 100x10 9/л, эритроцитов менее 2,5x10 9/л. 4) сосудистые заболевания нижних конечностей: варикозная болезнь нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром, наличие в анамнезе тромбоза или тромбофлебита вен нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей II—III степени; 5) выраженная гиперкоагуляция; 6) первично-множественные синхронные опухоли; 7) сахарный диабет; 8) ожирение (при ожирении возникали трудности определения на УЗИ размеров опухоли для отслеживания динамики регресса). 9) Аллергические реакции на препараты, применяемые при проведении курса неоадъювантной ЛХТ. В основную группу наблюдаемых больных вошли 76 (100%) больных колоректальным раком старше 60 лет, которые получили курс неоадъювантной лимфотропной химиотерапии, а так же у которых был изучен и скоррегирован характер сопутствующей патологии, и проведена по определенной схеме предоперационная профилактика послеоперационных осложнений. Из них мужчин было 58 (76,3%) больных, женщин - 18 (23,7%). Возраст пациентов колебался от 60 до 86 лет. Средний возраст больных составил 73,2±0,9 лет.
В контрольную группу наблюдаемых больных вошли 60 больных колоректальным раком старше 60 лет возраста, из них 34 (56,7%) мужчин и 26 (43,3%) женщин в возрасте от 60 до 82 лет. Средний возраст больных контрольной группы составил 68,1±1,0 лет. Следует отметить, что наибольшая часть анализируемых больных основной группы, находилась в возрасте от 70 до 79 лет (63,1%), и наибольшая часть анализируемых больных контрольной группы, также находилась в возрасте от 60 до 69 лет (63,3%). Контрольная группа больных получила только хирургическое лечение колоректального рака, без проведения предоперационной ЛХТ, предоперационной профилактики послеоперационных осложнений, с минимальной коррекцией сопутствующей патологии.
Из 76 больных колоректальным раком основной группы у 56 (73,7%) была опухоль прямой кишки. Двадцать больных (26,3%) имели опухоль ободочной кишки. Длительность анамнеза у больных, поступивших в плановом порядке, от момента появления первых клинических симптомов до момента операции колебалась в пределах от 1 месяца до 1,5 лет, и составила в среднем 7,7 месяцев в группе. У 11 (14,4%) больных опухоль толстой кишки явилась случайной находкой во время стационарного обследования по поводу какого-либо другого заболевания.
Из 60 больных колоректальным раком контрольной группы 45 (75%) имели опухоль прямой кишки. У пятнадцати больных (25%) обнаружен рак ободочной кишки. Длительность анамнеза у больных, поступивших в плановом порядке, от момента появления первых клинических симптомов до момента операции так же колебалась в пределах от 1 месяца до 1 года, и составила в среднем 6,2 месяцев в группе. У 6 (10,0%) больных опухоль толстой кишки явилась случайной находкой во время стационарного обследования по поводу другого заболевания.
Общее состояние больных раком ободочной и прямой кишки, помимо опухолевого процесса, определяло наличие сопутствующих заболеваний. Анализ сопутствующей патологии показал что, пациенты исследуемых групп составляют достаточно тяжелый контингент больных. Достаточно сказать, что абсолютное большинство пациентов страдали сопутствующими заболеваниями (табл. 2.2).
Превалирующей явилась патология сердечно-сосудистой системы (общий атеросклероз, хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, стенокардия и недостаточность митрального и аортального клапанов) наблюдались у 68 (89,4%) больных основной группы и 41 (68,3%) - контрольной группы. Следующей по значимости явилась сопутствующая патология со стороны желудочно-кишечного тракта, наблюдалась у 44 (57,9%) пациентов основной и 16 (26,7%) - контрольной группы. Заболевания мочеполовой системы были выявлены у 42 (55,3%) больных основной и 10 (16,6%) - контрольной группы. Заболевания дыхательной системы у 38 (50%) больных основной и 7 (11,7%) - контрольной группы; прочие заболевания у 52 (68.4%) больных основной и 19 (31,6%) - контрольной группы.
Неоадъювантная лимфотропная химио терапия в комплексном лечении колоректального рака у больных старше 60 лет
Особенность колоректального рака заключается в том, что его клиническая картина разнообразна и определяется размерами, локализацией, формой роста, распространенностью онкопроцесса, осложнениями, а так же возможностями организма больного. При оценке клинических проявлений колоректального рака учитывался как субъективный эффект, так и объективный эффект лимфотропной неоадъювантной химиотерапии. Динамика клинических симптомов колоректального рака уточнялась непосредственно перед хирургическим этапом лечения.
К субъективным критериям отнесли изменения клинических симптомов колоректального рака под воздействием неоадъювантной лимфотропной химиотерапии. Клинические симптомы рака толстой кишки у больных колоректальным раком пожилого" и старческого возраста отличались атипи-ей и стертостью, они зависели от продолжительности и распространенности болезни, от величины и локализации опухоли. В большинстве случаев отмечались следующие клинические проявлений рака толстой кишки: 1. уменьшение массы тела больного при колоректальном раке — у 47 больных (61,8%); 2. боли в животе, обусловленные нарушением кишечной проходимости, либо прорастанием опухоли в окружающие ткани, либо развитием перифокального воспаления, имеющие различный характер (схваткообразные, тянущие, постоянные) и интенсивность - у 41-го больного (53,9%); 3. метеоризм (чувство тяжести в животе, вздутие, урчание, как следствие механического препятствия в толстой кишке, которые проходили после отхождения газов) — у 25-ти больных (32,9%); 4. изменение эвакуаторной функции толстой кишки - запоры, иногда чередующиеся с поносами - у 32-х больных (42,1%); 5. лентовидный стул - у 27-ми больных (35,5%); 6. примесь крови в кале у 21-го больного (27,6%); 7. функциональные расстройства: псевдодефекации и тенезмы, которые чаще наблюдались при локализации опухоли прямой кишки в нижне- и среднеампулярном отделе - у 11-ти больных (14,4%); 8. вторичная постгеморрагическая железодефицитная анемия, как следствие интоксикации или кровотечения в просвет кишки - у 13-ти больных (17,1%); 9. слизистые выделения из анального канала - у 8-ми больных (10,5%); 10. без симптомов (скрытое течение КРР) было выявлено у 11-ти больных (14,4%)). После курса неоадъювантной лимфотропной химиотерапии, непосредственно перед оперативным лечением, были выявлены благоприятные изменения в симптоматике колоректального рака: 1. улучшение субъективного состояния больных - у 55-х (72,4%) больных 2. снижение выраженности болевого синдрома - у 29-ти больных (38,1%) 3. запоры уменьшились или исчезли — у 21-го больного (27,6%) 4. примесь крови в кале уменьшилась или исчезла - у 13-ти больных (17,1%) 5. метеоризм уменьшился или исчез -у13(17,1%) 6. функциональные расстройства в виде псевдодефекаций и тенез-мов уменьшились или исчезли - у 5-ти больных (6,5%) 7. лентовидный стул исчез - у 11-ти больных (14,4%) 8. слизистые выделения из анального канала уменьшились или исчезли - у 4-х больных (5,2%) Объективный эффект изучался по наличию или отсутствию у больных регрессии опухоли. При этом сравнивались размеры опухоли полученные на УЗИ, КТ, ФКС, ректороманоскопии или при трансректальном УЗИ (при опухолях средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки) до и после проведения курса неоадъювантной ЛХТ. Учитывался наибольший размер диаметра опухоли. Так же дополнительно фиксировались размеры опухоли на макропрепарате. Из 76 больных основной группы у 38 больных (50%) наблюдалась регрессия опухоли до 50%, у 6 больных (7,9%) регрессия опухоли составила более 50%, у 32 больных (42,1%) размеры опухоли остались без изменения, полной резорбции не отмечено ни у одного больного. Таким образом, из 76 (100%) больных основной группы у 44 (57,9%) отмечалась регрессия опухоли разной степени выраженности (р 0,05).
Первоначально неоадъювантная лимфотропная химиотерапия проведена 6 больным колоректальным раком старше 60 лет с местно-распространенной опухолью, из них у 3 больных была регрессия опухоли до 50% объема, что позволило провести радикальное оперативное лечение. Но у остальных 3 пациентов с местнораспрастраненным колоректальным раком опухоль не регрессировала в достаточной мере, и поэтому оперативное лечение носило паллиативный характер, что не позволило впоследствии включить этих больных в основную группу.
В качестве примера частичного регрессирования местнораспро-страненного рака верхнеампулярного отдела прямой кишки после курса неоадъювантной ЛХТ приводим следующее клиническое наблюдение.
Больной О. 82 лет ист. болезни №3372, госпитализирован 07.07.03 г. по поводу рака верхнеампулярного отдела прямой кишки. Болен около 6 месяцев. Рост 172 см. Вес 74 кг. Площадь тела 1,86 м . Жалобы на боли в гипогастрии в области пальпируемой опухоли больших размеров, периодическую задержку газов и стула, похудение за 6 месяцев на 15 кг. Объективно: над лоном пальпируется большая опухоль до 15 см в диаметре, безболезненная, несмещаемая. При обследовании на ректоскопии на 16,0 см от кожно-анальной складки имеется бугристая, стенозирующая просвет прямой кишки до 1,0 см бластома. Биопсия. Гистоанализ биоптата №32374 — аденокарцинома. По данным ультразвукового исследования брюшной полости: признаков кишечной непроходимости нет, опухоль размерами до 15,0 х 10,0 см в диаметре с вовлечением задней стенки мочевого пузыря, и занимающая полностью вход в малый таз, и не исключена инвазия в подвздошные сосуды слева. Данные КТ малого таза подтверждают картину УЗИ. ФГДС: постъязвенная деформация луковицы ДПК с единичными эрозиями антрума. К лечению добавлен препарат каролин (бета-каротин) -по 1 десертной ложке 3 раза в сутки; омепразол — по 1 капсуле 2 раза в сутки, антациды (маалокс). Рентгенография грудной клетки: данных за очаговые, инфильтратив-ные изменения легких не получены. УЗИ печени и забрюшинного пространства: данных за очаговые образования печени, забрюшинного пространства (метастазы) не получено. Консультация смежных специалистов: - кардиолог: ИБС, стенокардия II ф. кл. Гипертоническая болезнь 3 ст ХСН Па. К лечению добавлены препараты нитросорбид и эналаприл. - невропатолог: дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 ст. Назначен винпоцетин. - уролог: аденома простаты, хронический пиелонефрит.
После дообследования у больного был выявлен ряд сопутствующих заболеваний: ИБС, стенокардия II ф. кл. Гипертоническая болезнь 3 ст. ХСН Па. Аденома простаты, хронический пиелонефрит. В предоперационном периоде назначено лечение сопутствующей патологии по рекомендациям узких специалистов. Показатели OAK, биохимии крови в пределах нормы.
С учетом местно-распространенного рака прямой кишки больному рекомендовано первым этапом провести курс неоадъювантной лимфо-тропной полихимиотерапии.
Курс неоадъвантной ЛХТ по схеме 5-ФУ + лейковарин в курсовой дозе 3950 мг 5-ФУ и 186 мг лейковарина проведен в течение 5 суток с 14.07.03 по 18.07.03 г. Одновременно больной получал лечение сопутствующей патологии, питание по безшлаковой диете, солевые слабительные (15% раствор магнезии) и очистительные клизмы.
Хирургический этап комплексного лечения колоректального рака у больных старше 60 лет
Во время предоперационного периода больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста основной группы решалось одновременно несколько задач, целью которых было максимально возможно подготовить больного к операции, уменьшить биологическую активность опухоли и свести к минимуму послеоперационные осложнения.
Подготовка толстой кишки к оперативному лечению заключалась в механической очистке кишечника использованием солевых слабительных и очистительных клизм.
Проводилась профилактика острых стрессовых язв желудка и ДНК, профилактика тромбоэмболии легочной артерии и профилактика гнойно-септических осложнений у всех 76 (100%) больных основной группы.
Ведение предоперационного периода больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста по вышеописанным принципам с активным выявлением и лечением сопутствующей патологии, проведением неоадъювантной лимфотропной химиотерапии, подготовкой толстой кишки к операции, и целенаправленной профилактикой послеоперационных гнойно-септических, тромбоэмболии легочной артерии, желудочно-кишечных кровотечений оказало положительное действие на послеоперационный период и обеспечило радикальность хирургического вмешательства.
После обследования и проведения курса неоадъювантной лимфотропной химиотерапии и предоперационной подготовки, больным были выполнены радикальные вмешательства (табл. 4.1).
Следует отметить, что все 76 пациентов основной и 60 пациентов контрольной группы были прооперированы радикально. Операции носили плановый характер, больные с экстренными и срочными показаниями к вмешательству в исследуемую и контрольную группу не включались.
В общей сложности у больных основной группы первичный анастомоз на толстой кишке был сформирован в 60 (78,9%) случаях. Во всех наблюдениях формировался прецизионный однорядный ручной анастомоз. Из всех 60 сформированных первичных анастомозов несостоятельность диагностирована в 1 (1,7%) случае при выполнении низкого колоректального анастомоза.
Девяти больным (11,8%) в основной группе была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки менее чем 5-6 см от ануса. Семи больным (9,2%) были выполнены обструктивные резекции толстой кишки по Гартману в тех случаях, когда был высокий риск несостоятельности колоректального анастомоза (расширенные комбинированные оперативные вмешательства при местно-распространенных раках; явления субкомпенсированной непроходимости толстой кишки и т.д.).
Больным основной группы с локализацией опухоли в левых отделах толстой кишки и в прямой кишке выполняли забрюшинную аорто-подвздошно-тазовую лимфаденэктомию - 31 (40,8%) пациенту. При выполнении забрюшинной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии у 12 (15,8%) больных был сохранен ствол левой ободочной артерии по методике, разработанной С.Г.Павленко [2003].
У больных контрольной группы оперативные вмешательства носили такой же характер, как и у больных основной группы. Но, обращает на себя внимание, большее количество обструктивных операций (18,3%) в контрольной группе в сравнении с основной группой (9,2%). Первичный прецизионный однорядный ручной анастомоз был сформирован в 40 (66,7%) случаях в контрольной группе. Что соответственно ниже, чем в основной группе, где анастомоз был сформирован в 78,9%. Таким образом, в основной группе на 12,2% (р 0,05) больше первичных анастомозов.
Несостоятельность анастомоза была отмечена у 3 (7,5%) пациентов контрольной группы из 40 (100%) с первичным колоректальным анастомозом. Брюшно-промежностную экстирпацию в контрольной группе выполняли так же более часто в сравнении с основной группой: в 15% случаях в сравнении с 11,8%. При выполнении низких передних резекций в основной группе у 1 больного из 8 была выведена превентивная петлевая трансверзостома, в контрольной группе - у всех 3 больных. В последующем превентивная петлевая трансверзостома закрывалась через 1-2 месяца после первой операции.
При операциях по поводу нижнеампулярного рака прямой кишки мы старались максимально сохранить сфинктер анального канала, не отходя от принципа радикальности операции. Для выполнения сфинктеросохраняющей операции (БАР с колоанальным анастомозом или НВРПК), до и после курса неоадъювантной лимфотропной химиотерапии, мы тщательно фиксировали на ТРУЗИ у больных основной группы размеры опухоли, расстояние от опухоли до сфинктера, и определяли наличие или отсутствие инвазии в сфинктеры. Если признаков инвазии в сфинктер не было, и опухоль располагалась не менее 2 см от края сфинктера, то выполнялась сфинктеросохраняющая операция.
Из 17 (100%) больных нижнеампулярным раком прямой кишки основной группы у 11 (64,7%) больных опухоль располагалась сразу над анальным сфинктером или были признаки инвазии в него. Но после курса лимфотропной химиотерапии у 2 (11,8%) из 11 (64,7%) больных наблюдалось регрессирование опухоли примерно на 50% и увеличилось расстояние между нижнем краем опухоли и анальным сфинктером до 2,0-3.0 см, что позволило провести этим больным сфинктеросохраняющую операцию.
![Сравнение двух режимов химиотерапии в лечении гормонорезистентного рака предстательной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4480/179272.png "Сравнение двух режимов химиотерапии в лечении гормонорезистентного рака предстательной железы [Электронный ресурс] Бирюков Виталий Александрович")
