Введение к работе
Актуальность темы. Рак мочевого пузыря (РМП) составляет по данным ВОЗ около 4% от всех злокачественных новообразований или 70% всех опухолей мочевого тракта. Во всем мире в последние годы отмечено увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря, в целом заболеваемость в странах Европы у мужчин составляет 18,8, у женщин 3,4 на 100 тыс. населения (соотношение 5,5:1) (А.Э. Мационис, 2001; В.И. Чиссов, 2006).
Среди населения РФ также отмечается устойчивая тенденция роста заболеваемости РМП, в динамике прирост за последнее десятилетие составил 23,6 %. Среди мужского населения заболеваемость регистрируется на уровне 11,3, среди женщин – 1,6 на 100 тыс. соответствующего населения. Ежегодно от данной патологии умирают свыше 7 тыс. человек. Средний возраст больных составляет 68 лет. Почти у половины пациентов заболевание выявляют на III и IV клинических стадиях, что обусловлено несвоевременной диагностикой РМП. При этом отмечается высокая доля инвазивных форм рака. За последние 10 лет инвазивный РМП (стадий Т2-4NхM0) у впервые выявленных больных, проживающих в России, был верифицирован в 51,4% наблюдений (Н.А. Лопаткин, 2001; Е.М. Аксель, 2005).
Основным методом радикального лечения инвазивного рака мочевого пузыря остаётся цистэктомия, однако, это тяжелая операция, снижающая качество жизни и нередко приводящая к инвалидизации больных.
В течение двух десятилетий нашла широкое применение химиотерапия как метод, позволяющий в значительной степени улучшить результаты оперативного лечения. Варианты проведения химиотерапии различны при разных стадиях заболевания. При инвазивном РМП применяется системная полихимиотерапия. До последнего времени возможности химиотерапии РМП были весьма ограничены. Традиционно применяемыми являлись схемы M-VAC и CMV с уровнем ответа 40-60% при медиане выживаемости около 1 года (R.R. Hall, 2002; Ю.Н. Гордеев, 2005).
В последние годы в литературе появились сведения об эффективности при РМП ряда новых препаратов. К их числу относится гемцитабин (Гемзар), который в режиме монотерапии показал эффективность от 24% до 28% (Л. В. Болотина, 2002; D. Marenco, 2002; П.В. Свиридов, 2003; Н.И. Переводчикова, 2005).
В последующем был доказан синергизм действия и высокая эффективность комбинации гемцитабина и цисплатина при распространенном раке мочевого пузыря (S. Mancarella, 1999; J.M. Moore, 1999; А.А. Арзуманов, 2004). Данная схема стала рассматривать в качестве нового стандарта лечения больных распространенным и метастатическим раком мочевого пузыря (D.S. Kaufman, 1998; H. Von der Maase, 2000). Частота объективных ответов на проведение цисплатин-содержащей терапии при РМП составляет 40-70%.
В настоящее время активно исследуется роль неоадъювантной химиотерапии в органосохраняющем лечении больных РМП (Н.W. Неrr, 1987; T.A. Splinter, 1992; Н.А. Огнерубов, 1999). Использование комбинаций резекции, лучевой терапии и химиотерапии обеспечивает у правильно отобранных для органосохраняющего лечения больных выживаемость, сравнимую с таковой после радикальной цистэктомии (С.А. Красный, 2006; Ю.С. Мардынский, 2007). В современной литературе имеются противоречивые данные об эффективности разных видов лечения рака мочевого пузыря, однако, до сих пор не выработана единая схема лечения (А.Ф. Джабаров, 1997; L.A. Kachnic, 1997; О.Г. Тоначева, 1998).
Установлено, что качество жизни является одним из надежных критериев оценки результатов проведенного лечения. Многие исследователи подчеркивают, что после проведения лучевой, химиотерапии или их сочетания функция мочевого пузыря становится неудовлетворительной у 5–7% больных. Проведение лучевой терапии на область таза связано с нарушением функции толстой и прямой кишки. Важным аспектом качества жизни является сохранение половой функции (А.Ф. Джабаров, 1997; Н.А. Огнерубов, 1999; О.Б. Карякин, 2003).
Таким образом, комбинированное органосохраняющее лечение у больных инвазивным раком мочевого пузыря может служить альтернативой радикальной цистэктомии. Актуальность рассматриваемой проблемы позволила нам поставить перед собой задачу проведения исследования, направленного на внедрение в схемы новых препаратов в качестве неоадъювантной химиотерапии и оптимизацию лечебных этапов больных инвазивным раком мочевого пузыря.
Цель работы – изучить влияние неоадъювантной химиотерапии при комбинированном лечении больных с инвазивными формами рака мочевого пузыря (T2N0-хM0, T3N0-хM0) на непосредственные и отдаленные результаты их лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить и сравнить профиль токсичности комбинаций М-VAC/CMV и GC.
2. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения при неоадъювантной химиотерапии, проводимой по схемам М-VAC/CMV и GC при комбинированном лечении больных инвазивными формами рака мочевого пузыря.
3. Сравнить 5-летнюю выживаемость в зависимости от метода лечения (цистэктомия или комбинированное), а так же в зависимости от схемы неоадьювантной химиотерапии.
4. Изучить качество жизни больных в зависимости от метода лечения.
5. С учетом полученных данных разработать алгоритм комбинированного лечения инвазивных форм рака мочевого пузыря.
Научная новизна исследования
В работе впервые проведено сравнительное изучение различных режимов химиотерапии в качестве неоадъювантной терапии на I этапе комбинированного лечения больных инвазивными формами переходно-клеточного рака мочевого пузыря (T2N0-хM0, T3N0-хM0). Подтверждено преимущество комбинации химиопрепаратов гемцитабина и цисплатина в снижении токсичности при одновременном сохранение высокого уровня объективного ответа на проводимую неоадъювантную химиотерапию.
В сравнительном аспекте оценены различные варианты комбинированного органосохраняющего лечения больных инвазивными формами рака мочевого пузыря после неоадъювантного этапа химиотерапии, позволяющие добиться увеличения общей пятилетней выживаемости, сохранить мочевой пузырь, повысить качество жизни пациентов без ухудшения результатов лечения.
Впервые разработан алгоритм выбора лечебной тактики для больных инвазивными формами переходно-клеточного рака мочевого пузыря стадий Т2N0-xM0 и T3N0-xM0.
Практическая значимость работы
Показано, что изученная комбинация химиопрепаратов гемцитабин и цисплатин позволяет повысить эффективность лечения инвазивных форм рака мочевого пузыря путем снижения токсичности при сохранении высокого уровня объективного ответа на проводимую неоадъювантную химиотерапию, а также снизить смертность, связанную с токсичностью.
На основании достаточного количества клинических наблюдений, анализа результатов комбинации различных методов лечения (химиотерапии, лучевого, хирургического) нами разработан алгоритм комбинированного лечения больных при инвазивных формах рака мочевого пузыря (T2N0-хM0, T3N0-хM0) с использованием новых лекарственных схем и последовательности проведения методов лечения, который может быть с успехом применен в клинической практике онкологических учреждений для лечения данной категории больных. Подготовлены методические рекомендации для врачей урологов по диагностике и лечению больных со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При выборе режима НХТ комбинация гемцитабина и цисплатина является предпочтительной за счет снижения токсичности при сходных отдаленных результатах лечения и непосредственном объективном эффекте.
2. Назначение неоадъювантной полихимиотерапии, как одного из высокоэффективных видов лечения инвазивного РМП (T2N0-хM0, T3N0-хM0) при органосохраняющей тактике является целесообразным.
3. Разработанный алгоритм выбора оптимального метода лечения инвазивного рака мочевого пузыря при органосохраняющей операции и неоадъювантной химиотерапии позволяет определить адекватную схему лечения для каждого пациента.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования применяются при лечении больных в Иркутском областном онкологическом диспансере, а также в Усольском, Ангарском и Братском онкодиспансерах.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на 2-ой Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ “Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний” (Обнинск, 1997); на региональной Восточно-сибирской конференции по онкоурологии (Иркутск, 1998); на межрегиональной научно-практической конференции “Актуальные вопросы онкологии” (Иркутск, 2002); на заседании областного общества онкологов (Иркутск, 2006).
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Она иллюстрирована 10 рисунками и 24 таблицами. Список используемой литературы включает 235 работы, из них 114 отечественных и 121 зарубежных авторов.
![Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс]](/i/i/4431/177751.png "Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс] Козлов Андрей Александрович")
