Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Хирургические раневые инфекции у онкологических больных (обзор литературы) 18
1.1. Значение и частота возникновения хирургических раневых инфекций (РИ) 18
1.2. Факторы риска развития РИ 19
1.3. Зависимость частоты РИ от вида операции. Шкалы и индексы риска 22
1.4. Этиология раневых инфекций. Роль микробиологического мониторинга 26
1.5. Принципы антибиотикопрофилактики РИ. 28
1.5.1. Понятие антибиотикопрофилактики (АБП) 28
1.5.2. Выбор дозы, времени введения и длительности введения антибиотика 29
1.5.3. Выбор антибиотика 31
1.5.4. Критерии оценки эффекта АБП 35
1.6. Эффективность периоперационной АБП у онкологических больных 36
1.6.1. Периоперационная АБП у онкопроктологических больных 36
1.6.2. Периоперационная АБП у онкогинекологических больных 40
1.6.3. Периоперационная АБП у больных раком молочной железы (РМЖ) 46
1.6.4. Обоснование превентивного использования антибиотиков у больных раком пищевода и раком желудка с переходом на пищевод 50
1.6.5. Обоснование профилактического использования антибиотиков при чрескожных чреспеченочных рентгенэндобилиарных вмешательствах у больных с механической желтухой 54
1.7. Санация назального носительства Staphylococcus aureus у больных и медицинского персонала в профилактике РИ 56
Глава II. Материалы и методы 62
2.1. Анализ таксономической структуры возбудителей РИ 64
2.2. Антибиотики, применявшиеся при исследовании эффективности АБП 66
2.3. Оценка эффективности АБП у больных РМЖ 69
2.4. Оценка эффективности АБП при расширенных и комбинированных операциях у онкогинекологических больных 71
2.5. Оценка эффективности АБП у больных колоректальным раком 75
2.6. Классификация РИ и критерии оценки эффекта АБП 78
2.7. Оценка эффективности превентивной антибиотикотерапии у больных раком пищевода и раком желудка с переходом на пищевод 81
2.8. Оценка эффективности АБП при чрескожных чреспеченочных рентгенэндобилиарных вмешательствах (ЧЧРЭБВ) у больных с механической желтухой 84
2.9. Клинико-лабораторный и микробиологический мониторинг 85
2.10. Исследование на назальное носительство S.aureus 90
2.11. Многофакторный анализ факторов риска развития РИ. Характеристика использованных статистических методов и технических средств 93
Глава III. Таксономическая структура возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений (ИО) у онкологических больных 96
3.1. Таксономическая структура возбудителей РИ у больных РМЖ 96
3.2. Таксономическая структура возбудителей послеоперационных ИО у онкогинекологических больных 102
3.3. Таксономическая структура возбудителей послеоперационных ИО у больных колоректальным раком 107
3.4. Таксономическая структура возбудителей послеоперационных ИО у больных раком пищевода и раком желудка с переходом на пищевод 113
3.5. Таксономическая структура возбудителей ИО, возникающих при чрескожных чреспеченочных рентгенэндобилиарных вмешательствах у больных с механической желтухой 120
Глава IV. Результаты антибиотикопрофилактики и анализ факторов риска хирургической раневой инфекции (РИ) у больных раком молочной железы (РМЖ) 128
4.1. Анализ факторов риска и клинического течения РИ у больных РМЖ 128
4.1.1. Анализ РИ, развившихся у больных, не получавших АБП (исторический контроль) 128
4.1.2. Изучение эффективности АБП цефазолином и метронидазолом в сравнении с группой исторического контроля 133
4.1.3. Изучение эффективности АБП препаратом амоксициллин/клавуланат 140
4.1.4. Сравнительный анализ эффективности двух профилактических режимов 145
4.2. Результаты микробиологического мониторинга РИ при РМЖ 149
Глава V. Эрадикация назального носительства золотистого стафилококка как профилактика хирургической раневой инфекции 155
5.1. Назальное носительство S. aureus у больных РМЖ 155
5.2. Результаты санации назальных носителей S.aureus среди медперсонала назальной мазью мупироцина 158
Глава VI. Результаты антибиотикопрофилактики при расширенных и комбинированных операциях у онкогинекологических больных 164
6.1. Клинические характеристики больных, перенесших расширенные и комбинированные операции 164
6.2. Анализ послеоперационных инфекционных осложнений при расширенных и комбинированных операциях у онкогинекологических больных 166
6.2.1. Клинические характеристики больных и анализ частоты инфекционных осложнений в группе исторического контроля 166
6.2.2. Клинические характеристики больных, получавших АБП амоксициллином/клавуланатом 168
6.2.3. Клинические характеристики больных, получавших АБП цефотаксимом 169
6.2.4. Сравнение эффективности двух профилактических режимов между собой и с группой исторического контроля 170
6.2.5. Результаты микробиологического мониторинга 174
Глава VII. Результаты антибиотикопрофилактики хирургических раневых инфекций у больных колоректальным раком 180
7.1. Клинические характеристики больных, включенных в исследование 180
7.2. Анализ послеоперационных инфекционных осложнений у больных колоректальным раком 182
7.3. Анализ эффективности периоперационной АБП у больных колоректальным раком 183
7.3.1. Клинические характеристики больных, получавших АБП препаратом амоксициллин/клавуланат 184
7.3.2. Клинические характеристики больных, получавших АБП цефазолином и метронидазолом 184
7.3.3. Клинические характеристики больных в группе исторического контроля 185
7.3.4. Сравнение эффективности двух режимов АБП между собой и с группой исторического контроля 186
7.3.5 Результаты микробиологического мониторинга 189
Глава VIII. Изучение факторов риска развития послеоперационных инфекционных осложнений (ИО) с помощью многофакторного анализа 191
8.1. Факторы риска развития послеоперационных ИО при расширенных и комбинированных операциях у онкогинекологических больных 191
8.1.1. Выявление информативных признаков 192
8.1.2. Определение диагностических коэффициентов для прогноза развития инфекционных осложнений 198
8.2. Факторы риска развития послеоперационных ИО у больных колоректальным раком 203
8.2.1. Выявление информативных признаков 206
8.2.2. Определение диагностических коэффициентов для прогноза развития инфекционных осложнений 212
8.2.3. Стратификация пациентов по степени риска развития инфекционных осложнений 217
Глава IX. Превентивная (упреждающая) антибиотикотерапия при расширенных и комбинированных операциях у больных раком пищевода и раком желудка с переходом на пищевод 222
9.1. Клинические характеристики больных и данные микробиологического мониторинга 222
9.2. Сравнительная эффективность двух режимов превентивной антибиотикотерапии 226
Глава X. Антибиотикопрофилактика при чрескожных чреспеченочных рентгенэндобилиарных вмешательствах у больных с механической желтухой 232
Заключение 236
Выводы 265
Практические рекомендации 269
Указатель литературы 275
- Периоперационная АБП у онкопроктологических больных
- Изучение эффективности АБП цефазолином и метронидазолом в сравнении с группой исторического контроля
- Выявление информативных признаков
- Сравнительная эффективность двух режимов превентивной антибиотикотерапии
Периоперационная АБП у онкопроктологических больных
Больные раком толстой и прямой кишки составляют одну из наиболее вероятных групп риска развития послеоперационных инфекционных осложнений. Увеличение объема операций и количества операций, выполняемых у больных КРР, способствует увеличению их частоты, которая колеблется от 11% до 60% [4, 59, 65, 92, 121, 161, 187].
По данным В. И. Кныша и В С. Ананьева (1985) у больных, оперированных по поводу рака ободочной кишки, в 41,7% случаях имелись гнойно-воспалительные осложнения (поверхностная раневая инфекция, абсцессы, перитонит), а 87,1% среди всех умерших в послеоперационном периоде составили больные с инфекционными осложнениями.
Причинами высокой частоты инфекционных осложнений наряду с общим снижением иммунологической защиты организма, являются анатомо-физиологические нарушения, связанные с ростом опухоли, обширностью и травматичностыо операций, предполагающих вскрытие кишечной трубки. При этом нередко содержимое попадает в брюшную полость, что приводит к массивному инфицированию окружающих тканей.
Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее важными источниками послеоперационной инфекции у больных колоректальным раком являются микрофлора толстой кишки и кожи в области разреза [3, 7, 11, 61]. Исследования обсемененности операционного поля и регионарных лимфоузлов у больных раком желудочно-кишечного тракта показали, что микрофлора, обнаруженная в лимфоузлах во время операции может быть возбудителем эндогенной инфекции в послеоперационном периоде [21]. При этом была показана зависимость возникновения и тяжести инфекционных осложнений у онкологических больных от массивности исходного бактериального обсеменения операционного поля во время операции.
В нормальной кишечной микрофлоре преобладают анаэробные микроорганизмы, соотношение анаэробов и аэробов составляет 1000:1. На моделях животных была доказана патогеиность этих микроорганизмов, а также способность неклостридиалыюй анаэробной микрофлоры вызывать раневые послеоперационные инфекции у больных, перенесших операции по поводу рака прямой и ободочной кишок [22, 37].
Говоря о микробном спектре, следует отметить, что в посевах материалов, взятых в послеоперационном периоде, преобладает смешанная микрофлора, состоящая из грамотрицательных и грамположительных аэробов, а также анаэробов. Более 85% аэробных микроорганизмов приходится на энтеробактерии, представленные как монокультурой, так и комбинациями со стафилококками, стрептококками, реже - с энтерококками. За последние годы процентное соотношение внутри этой группы менялось, но во всех случаях доминировали бактерии рода Enterococcus, Escherichia и другие представители семейства Enterobacteriaceae. Так, по данным Г.И. Воробьёва и соавт. (1999) в предоперационном периоде в зоне поражения чаще всего высевался Enterococcus faecalis -41,3% и E.coli - 31,3% больных. S. aureus был обнаружен у 18,7%, Enterobacter spp. - у 8,8%, Pseudomonas aeruginosa — у 6,3%, анаэробные грамотрицательные палочки - у 16,3%. Также в 26,5% случаев были выделены ассоциации 2 и более микроорганизмов.
Необходимость периоперационной АБП при колоректальных вмешательствах признается всеми, но ее продолжительность и предпочтительный антибиотик и комбинация антибиотиков все еще обсуждаются. Отказ от АБП при плановой резекции рака толстой и прямой кишок может быть расценен как порочная практика. Все операции, при которых вскрывается просвет кишки, сопровождаются значительным риском инфицирования. При этом степень риска возрастает при наличии копростаза или обструкции, которые столь типичны для запущенного рака толстой кишки и делают адекватный предоперационный лаваж кишки практически невозможным. При кишечной непроходимости риск РИ увеличивается из-за нарушения микроциркуляции, сопровождающейся стазом и ишемией, вслед за этим развивается разлитой перитонит. С другой стороны, при хирургических вмешательствах на фоне уже имеющихся инфекционных осложнений, в частности при операциях по поводу рака толстой кишки с наличием перфорации, необходима антибиотнкотерапия, а не АБП [6, 8].
Среди антибактериальных препаратов, применяемых при операциях на толстой кишке, наибольший опыт имеется в отношении использования амоксициллина/клавуланата, высокая эффективность и безопасность которого доказана в многочисленных исследованиях.
Кроме того, в исследовании Брискина Б.С. с соавт. (2000) частота гнойно-воспалительных осложнений после полостных операций и профилактики этим антибиотиком составляла 4,5%. Гринберг А.А. и Гусятин С.Н. (2000) показали эффективность периоперационной АБП амоксициллин/клавуланатом при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в сравнении с цефазолином и метронидазолом. Гнойные осложнения наблюдались у 4% больных, получавших АБП амоксициллином/клавуланатом, и у 20% больных, получавших профилактику цефазолином и метронидазолом. Данные статистической обработки не представлены, возможно, в связи с малочисленностью исследуемых групп.
J. Amaud и соавт. (1992) продемонстрировали эффективность применения амоксициллина с клавулановой кислотой для профилактики инфекционных осложнений у 221 больных, оперированных по поводу рака прямой и ободочной кишок. Поверхностная раневая инфекция, абсцессы, перитониты, сепсис имели место в 10 - 13% случаев, причем осложнения возникали в основном в первые 10 дней после операции.
В клиническом исследовании, проведенном Дмитриевой Н.В. (1995) у больных, оперированных по поводу рака прямой и ободочной кишок, была показана эффективность АБП клиндамицином и нетилмицином, однако в настоящее время при необходимости использования комбинации антибиотиков в целях АБП в нее не включают препараты из группы аминогликозидов ввиду их токсичности.
Профилактическое применение препарата из группы уреидопенициллинов - пиперациллина - в том же исследовании у больных колоректальным раком также было высокоэффективным. Частота послеоперационных инфекционных осложнений уменьшилась в 5 раз и составила 5,3% (р 0,01) [14].
Многие авторы считают пригодными для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений у больных раком ободочной и прямой кишки препараты цефалоспоринового ряда [188, 190]. Они обладают определенной активностью в отношении ряда аэробных и некоторых анаэробных микрооорганизмов, однако не действуют в отношении наиболее частых возбудителей анаэробных инфекций брюшной полости и ран и поэтому, как правило, требуется их сочетанное применение с метронидазолом [144].
Однако не все авторы получили положительные результаты. Так, Р. Garcia и С. Pedroso при применении цефтриаксона и цефтазидима в течение суток для профилактики инфекций у 66 больных, оперированных по поводу рака прямой и ободочной кишок отмечали развитие послеоперационных инфекций в 13,3 и 30% наблюдений, соответственно [95].
Учитывая высокую частоту послеоперационных инфекционных осложнений после операций по поводу колоректального рака и разноречивость данных об эффективности различных режимов АБП, необходима разработка оптимальных режимов АБП на основе групп риска инфекционных осложнений у данной категории пациентов.
Изучение эффективности АБП цефазолином и метронидазолом в сравнении с группой исторического контроля
В анализ эффективности АБП цефазолином и метронидазолом включены 47 больных операбельным РМЖ, находившихся в отделении онкохирургии 33 ГКБ с июля по ноябрь 2000 г.
Все 47 больных были женщины. Средний возраст больных составил 54,5 года (30-69 лет). У всех больных был гистологически доказанный РМЖ, в том числе I ст. - у 26 (55,3%) больных, Па ст. - у 15 (31,9%) больных, Пб ст. - у 3 (6,4%) больных и Ша ст. - у 3 (6,4%) больных. Характеристики больных отражены в таблице 20.
У 14 больных (29,8%) радикальная операция на молочной железе была выполнена в I этапе комбинированного лечения. Радикальная мастэктомия (РМЭ) была выполнена 41 из 47 больных (87,2%), в т.ч. РМЭ с сохранением большой грудной мышцы (по Пейти) была выполнена у 36 (76,6%о) больных, РМЭ с сохранением обеих грудных мышц (по Маддену) -у 5 (10,6%) больных. Радикальная резекция молочной железы была выполнена у 6 больных (12,8%).
31 из 47 больным (66,0%) оперативное вмешательство было выполнено после предоперационной ДГТ на молочную железу и пути лимфооттока. Все 31 больных до операции получили ДГТ в СОД 20 Гр.
19 из 31 больным (61,3%), получившим предоперационную ДГТ в СОД 20 Гр., облучение было выполнено после секторальной резекции, при которой по данным срочного гистологического исследования опухоли выявлено не было, а по данным планового гистологического исследования был выявлен рак.
2 больных до операции получили неоадъювантную химиотерапию (3 курса) по схеме CAF.
После операции 21 больной проводилась адъювантная химиотерапия и/или послеоперационная лучевая терапия.
Послеоперационный период протекал без осложнений у 39 из 47 больных (83,0%).
Неблагополучное течение послеоперационного периода отмечалось у 8 больных (17,0%). У 4 больных (8,5%) развились раневые инфекции (РИ). Еще у 4 больных (8,5%) имели место эпизоды гипертермии свыше 37,8 С (по 1 эпизоду у больного).
Статистически достоверной разницы между больными, у которых развились послеоперационные осложнения, и больными без осложнений выявлено не было (таблица 20).
Сравнительная характеристика течения послеоперационного периода у больных с осложнениями и без них отражена в таблице 21. Из таблицы следует, что среди больных с осложнениями достоверно чаще отмечалась лимфорея свыше 100мл (37,5% больных, включая 12,5% больных с лимфореей 200 мл). В группе больных без осложнений процент больных с лимфореей 100-200 мл составил 5,1%.
Средний объем лимфореи на 5 сутки после операции в группе больных с осложнениями был выше и составлял 125,0 мл в сравнении с 53,8 мл в группе больных без осложнений. Средняя длительность лимфореи и средний период времени до снятия швов в группах больных с осложнениями и без них отличались в среднем на 1 сутки.
Адъювантная химиотерапия в группе больных с осложнениями начиналась в среднем на 6,5 дней раньше в группе больных, не имевших осложнений, чем у больных с осложнениями (таблица 21).
Достоверных различий в клинических характеристиках больных с гипертермией (вид операции, предоперационная ДГТ, неоадъювантная XT, стадия заболевания), а также в течении послеоперационного периода (объем и средняя длительность лимфореи, средний период времени до снятия швов и до начала адъювантнон XT) между больными, у которых осложнение проявлялось только гипертермией (п=4) и больными с РИ по клиническим данным (п=4) отмечено не было (р 0,05).
Статистически достоверной разницы в количестве больных с той или иной степенью гипертермии и сроках начала гипертермии в двух подгруппах больных отмечено не было (таблица 22). Средняя длительность эпизода гипертермии в подгруппе больных с нагноением раны была в среднем на 2 суток больше, чем в подгруппе больных с гипертермией.
Различий в длительности эмпирической антибиотикотерапии линкомицином и гентамицином не наблюдалось. Во всех случаях наблюдали эффект проводимой антибиотикотерапии.
Исходя из приведенного выше анализа, следует отметить, что комбинация цефазолина и метронидазола эффективно предотвращает развитие РИ у большинства больных: частота РИ в группе из 47 больных составляла 8,5%. Средняя длительность эпизода гипертермии у больных с РИ и у больных с гипертермией составляет 3,1 дня, а средняя длительность антибиотикотерапии - 5,2 дня.
Чтобы произвести сравнительный анализ эффективности АБП цефазолином и метронидазолом с контрольной группой, не получавшей АБП, мы сопоставили характеристики больных в группе, получавшей профилактику комбинацией цефазолина и метронидазола с таковыми в группе исторического контроля (таблица 23).
Из таблицы 23 следует, что в целом контрольная и исследуемая группы были в целом сопоставимы по возрасту больных, однородности оперативных вмешательств и предоперационного лечения, а также по широте охвата больных с различными стадиями РМЖ. В группе исторического контроля отмечался несколько больший процент больных, перенесших РМЭ, в сравнении с больными лечебной группы (98,3% в сравнении с 87,2%, р 0,05).
Сравнительный анализ результатов проводился по следующим критериям: частота послеоперационной РИ (первичный критерий), а также период времени до снятия швов, период времени до начала адъювантной химиотерапии или послеоперационной лучевой терапии, а также послеоперационный койко-день (вторичные критерии эффективности). Полученные результаты представлены в таблице 24.
Выявление информативных признаков
С целью анализа факторов риска развития инфекции был разработан кодификатор, включавший 46 факторов, могущих способствовать развитию послеоперационных осложнений. Каждому фактору, либо его цифровым значениям были присвоены градации. Значимость конкретного фактора в развитии послеоперационных инфекционных осложнений определялась методом многофакторного анализа.
При проведении оценки значимости признаков для прогноза развития инфекционных осложнений, все больные, анализируемые в данном исследовании (241 чел.) были разделены на 2 группы:
1 группа - больные, не имевшие инфекционных осложнений (167 чел.); 2 группа - больные с инфекционными осложнениями (74 чел).
На первом этапе проводился сравнительный анализ показателей, характеризующих анамнез, данные клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования и методов лечения у онкогинекологических больных с и без инфекционных осложнений после расширенных операций, а также выявление наиболее информативных признаков, достоверно различающих сравниваемые группы.
На втором этапе были сформированы диагностические коэффициенты, интерпретирующие различие частот встречаемости каждого признака при сравниваемых состояниях.
Из таблицы 40 видно, что в группе больных с инфекционными осложнениями достоверно чаще (р 0,05) встречался отягощенный анамнез.
Так, в группе пациентов, имевших инфекционные осложнения, преобладали больные старше 50 лет (51,7 ± 11,8 против 44,3 ±10,4 лет) и с ожирением 2 и 3 степени (45% против 27% и 12% против 2%, соответственно), разница статистически достоверна (таблица 40).
По признакам, характеризующим сопутствующую патологию, в группе больных имевших инфекционные осложнения, достоверно чаще (р 0,05) встречались: сахарный диабет, почечная недостаточность, хронический бронхит, сердечно-сосудистая недостаточность (27% против 10%, 3% против 0%, 28% против 20%, 12% против 5%, соответственно).
Таблица 41 демонстрирует различия сравниваемых групп по распределениям признаков, характеризующих клинико-лабораторные данные и данные инструментальных методов исследования.
В группе больных, имевших послеоперационные инфекционные осложнения, достоверно чаще встречались такие признаки, характеризующие макроскопическую форму опухоли и функциональное состояние мочевыделительной системы, как наличие изъязвленной опухоли (р 0,05) и пиелоэктазия (р 0,001).
Другими важными признаками, характеризующими риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде являлись уровень гемоглобина ниже 106,7 г/л (р 0,05), гипергликемия (р 0,01), сахар крови 6,5 ± 0,6 ммоль/л (р 0,01), гипоальбуминемия (р 0,01), гипопротеинемия (р 0,05). Кроме того, инфекционные осложнения достоверно чаще (р 0,05) встречались при наличии лейкоцитурии в общем анализе мочи, лейкоцитоза 2000/мл в анализе мочи по Нечипоренко, бактериурии (22% против 16%, 25% против 18%, 50% против 31% соответственно).
Результаты сравнения двух групп на основании данных, характеризующих методы лечения, приведены в таблице 42.
Так, инфекционные осложнения достоверно чаще (р 0,001) возникали у больных с радиодерматитами, возникшими в результате предоперационной ЛТ (5% против 12%).
В 1,5 раза чаще (р 0,01) инфекционные осложнения наблюдались у больных, которым проводили неоадъювантную химиотерапию. В 3,5 раза чаще (р 0,001) инфекционные осложнения встречались у больных, получивших более 5 курсов XT. У больных с инфекционными осложнениями достоверно чаще (р 0,01) до операции наблюдалась лейкопения (14% против 20%).
Также имелись достоверные отличия по признакам, характеризующим интраоперационное состояние больных. Так, в группе больных без инфекционных осложнений продолжительность операции составляла менее 3 часов (167±27 мин против 206+50 мин в группе больных с инфекционными осложнениями), а объем кровопотери во время операции в группе больных без осложнений составлял 655±308 мл (не превышал 950 мл) в сравнении с объемом кровопотери, равным 1292±330 мл, в группе больных с инфекционными осложнениями (р 0,001).
Среди больных, у которых развились инфекционные осложнения, достоверно меньшее число больных получали интраоперационное введение антибиотиков (54% в сравнении с 73%, р 0,001). Кроме того, среди больных, у которых развились инфекционные осложнения, было лишь 14% больных, получавших периоперационную АБП амоксициллин/клавуланатом и 16% больных, получавших периоперационную АБП цефотаксимом, в сравнении с 70% больных, получавших антибиотики только в послеоперационном периоде (гентамицин, ампиокс, цефазолин и др.) (р 0,01). При этом анализ частоты инфекционных осложнений выявил достоверно лучшие результаты (р 0,0001) при АБП амоксициллин/клавуланатом в сравнении с цефотаксимом и группой ретроспективного контроля.
Также были выявлены достоверные различия изучаемых групп по признакам, характеризующим длительность стояния дренажей и мочевых катетеров в послеоперационном периоде. В группе больных с инфекционными осложнениями достоверно чаще (р 0,01) длительность стояния дренажей превышала 5 дней (5,3±0,9 дней против 4,1 ±0,7 дней), а длительность стояния мочевых катетеров превышала 10 дней (10,7±2,9 дней против 6,1 ±1,9дней) (р 0,01)
Таким образом, в результате исследования 25 из 46 признаков достоверно различали группу больных без инфекционных осложнений и группу больных с инфекционными осложнениями. Среди них наиболее информативными являлись возраст, степень ожирения, наличие сахарного диабета в анамнезе, наличие хронического бронхита, сердечно-сосудистой недостаточности, почечной недостаточности, наличие изъязвленной опухоли, пиелоэктазия, уровень гемоглобина 106,7 г/л, гипергликемия 6,5 ммоль/л, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, лейкоцитурия более 1-5 в поле зрения, количество лейкоцитов анализе мочи по Нечипоренко свыше 2000/мл, бактериурия, наличие осложнения лучевой терапии -радиодерматита, проведение неоадъюваптной XT, количество курсов предшествующей XT 5, осложнения химиотерапии (лейкопения), объем интраоперационной кровопотери, продолжительность операции свыше 3 часов, наличие или отсутствие интраоперационного введения антибиотиков, вид АБП (амоксициллин/клавуланат либо цефотаксим), длительность стояния дренажей и длительность стояния мочевого катетера.
Сравнительная эффективность двух режимов превентивной антибиотикотерапии
В первые 7 дней послеоперационного периода (п/о период I) различные инфекционные осложнения возникли у 8 (61,5%) из 13 больных группы А и у 1 (14,3%) из 7 больных в группе Б. Разница статистически достоверна (р 0,05). Число осложнений в группе А (п=15) значительно превысило число осложнений в группе Б (п=2), в среднем составив на одного больного 1,15 и 0,29 осложнений в группе А и В, соответственно.
Частота осложнений в группе А составляла: пневмония -7/15 (46,7%), сепсис и септический шок - 2/15 (13,3%), гнойный эндобронхит - 3/15 (20,0%), эмпиема плевры - 1/15 (6,7%) (таблица 55). При этом у 5 пациентов (38,5%) из 8 пациентов наблюдалась комбинация инфекционных осложнений, в том числе у 2 (25,0%) больных - пневмония, гнойный эндобронхит, у 2 (25,0%) больных - сепсис, септический шок, пневмония, у 1 (12,5%) больного - пневмония, медиастинит. У 4 из 13 (30,8%) больных на 1-3 сутки после оперативного лечения произошла смена собственной микрофлоры дыхательных путей на госпитальную. Перечисленные инфекционные осложнения были вызваны ассоциациями госпитальных микроорганизмов: Р. aeruginosa + Candida spp.; Enterococcus faecium + Candida spp. + S. maltophilia; P. aeruginosa + Acinetobacter baumanii + Candida spp.; E. coli + Candida spp.
В группе Б в п/о периоде І лишь у 1/7 (14,3%) больных отмечались осложнения. Они включали пневмонию и гнойный эндобронхит, вызванные полирезистентным штаммом P. aeruginosa.
Различия в частоте осложнений между группами в п/о периоде I были недостоверны (р 0,05).
У 5/8 (62,5%) пациентов группы А развившиеся в п/о периоде I инфекционные осложнения имели затяжной характер и требовали смены нескольких линий (от 2 до 11) антибактериальной химиотерапии (цефалоспорины IV поколения, карбапенемы + аминогликозиды, карбапенемы + оксазолидиноны).
В группе Б был только 1 больной, которому проводились две линии антибактериальной терапии по поводу развившихся осложнений.
Данные сравнительной эффективности двух режимов превентивной антибиотикотерапии отражены в таблице 55. При сравнении учитывалось также время возникновения послеоперационных инфекционных осложнений: в первые 7 дней после операции (послеоперационный период I) и на 7-14 сутки после операции (послеоперационный период II).
В п/о периоде II у 4/5(80,0%) в группе А (без учета больных, у которых послеоперационные осложнения развились в п/о периоде I) развились следующие инфекционные осложнения: пневмония - 4/5 (25,0%), гнойный эндобронхит — у 4/16(25,0%), сепсис - 2/16 (12,5%), септический шок - у 1/16 (6,3%) больных, перитонит/несостоятельность швов анастомоза - у 2/16(12,5%), нагноение послеоперационной раны - 1/16 (6,3%), медиастинит -1/16 (6,3%) больных, катетер-ассоциированная инфекция -1/16 (6,3%).
Сочетание осложнений имело место у 3/4 (75,0%) больных, в том числе: у 1/4 (25,0%) больных - пневмония, гнойный эндобронхит, нагноение послеоперационной раны, медиастинит; у 1/4 (25,0%) больных - пневмония, сепсис, катетер-ассоциированная инфекция и у 1/4 (25,0%) больных -пневмония, перитонит, сепсис, септический шок.
У всех больных инфекционные осложнения были вызваны смешанной госпитальной микрофлорой: P.aeruginosa + Е. coli + Enterococcus faecium; P. aeruginosa + Candida spp.; P.aeruginosa + E. coli + Candida spp.
В п/о периоде II у 3/6 (50,0%) пациентов группы Б (без учета больных, у которых осложнения развились в п/о периоде I) развились следующие инфекционные осложнения (п=5): пневмонии - в 2/5случаев (40,0%), гнойный эндобронхит - в 2/5 (40,0%) случаев, эмпиема плевры - у 1/5 (20,0%) случаев. У 2/3 (66,7%) больных с осложнениями отмечалось сочетание пневмонии и гнойного эндобронхита.
Разница в частоте осложнений в двух группах больных в п/о периоде II во всех случаях была недостоверной (р 0,05). Во всех случаях эти осложнения развивались отсроченно - через несколько дней после окончания превентивной терапии.
У этих больных инфекционные осложнения также были вызваны госпиталыюй микрофлорой: P. aeruginosa + Candida spp.; Е. Coli + метициллин-резистентный КНС (MR-CNS); Candida spp. + MR-CNS.
Сравнительный анализ частоты послеоперационных инфекционных осложнений между периодами не выявил достоверных различий в частоте развития любого вида осложнений между п/о периодом I и II в каждой группе (р 0,05).
Выделенные в обеих группах штаммы P. aeruginosa так же обладали множественными механизмами резистентности, штаммы Е. coli вырабатывали бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС).
Таким образом, в группах А и Б в п/о периоде II инфекционные осложнения, в том числе и пневмонии, развивались с одинаковой частотой. Однако, в группе А они чаще всего сочетались с такими «грозными» осложнениями, как медиастинит, перитонит, сепсис, септический шок. Все это значительно утяжеляло общее состояние больных и приводило к многократной смене линий антибактериальной химиотерапии (цефалоспорины IV поколения, «защищенные» пенициллины, карбапенемы в комбинации с аминогликозидами, противогрибковые препараты).
В целом проводимая в группе А превентивная терапия цефоперазоном/сульбактамом в дозе 4,0 г/сут была малоэффективна, так как у 12/13 (92,3%) больных она непосредственно переходила в другие, лечебные, режимы антибактериальной химиотерапии в связи с развитием инфекционных осложнений. Это приводило к более раннему замещению собственной микрофлоры госпитальными штаммами микроорганизмов, утяжелению состояния пациентов и к увеличению срока пребывания в ОРИТ примерно в 230 раза по сравнению с группой Б (в среднем 10,2 против 5,5 дней). Следует так же отметить, что средняя длительность ИВЛ в группе А была в 2,9 раза больше, по сравнению со группой Б (в среднем 7,8 против 2,8 дней в группе А в сравнении с группой Б) (табл. 56).
Смертность в группе А составила 30,8%, что было достоверно выше таковой в группе Б, в которой смертельных исходов отмечено не было (30,8% против 0%, р 0,05).
В группе Б превентивную терапию цефоперазоном/сульбактамом в дозе 8,0 г/сут можно считать эффективной. Только у 1/7 (14,3%) больных она непосредственно переходила в другие, лечебные, режимы антибактериальной химиотерапии в связи с развитием инфекционных осложнений в первую неделю послеоперационного периода (п/о период I), что в 6,5 раз реже по сравнению с группой А (92,3% против 14,3%, р 0,0001). В п/о периоде II в группе Б 3/7 (42,8%) больных также получали антибактериальную химиотерапию в связи с развитием инфекционных осложнений, что следует расценивать как первую линию терапии, поскольку она ничем не была связана с превентивным введением антибиотиков и начиналась в среднем через неделю после отмены цефоперазона/сульбактама. У 3/7 (42,9%) больных группы Б инфекционных осложнений не было, что в 5,5 раз больше по сравнению с группой А.
В обеих группах больных в послеоперационном периоде I и II также отмечались другие (неинфекционные осложнения), включавшие острый инфаркт миокарда - у 1/13 (7,7%) и 1/7 (14,3%) больных, нарушения ритма сердца - у 2/13 (15,4%) и 0/7 (0%) больных, энцефалопатию - у 2/13 (15,4%) и 1/7 (14,3%_ больных, почечную недостаточность-у 2/13 (15,4%) и 1/7 (14,3%) больных в группах А и Б, соответственно. Разница между группами статистически недостоверна.
Таким образом, использование цефоперазона/сульбактама в дозе 8 г в сутки в сравнении с дозой 4г/сутки существенно снизило частоту развития послеоперационных инфекционных осложнений (14,3%) против 61,5%) в первые 7 дней послеоперационного периода, не было отмечено септических состояний (0% против 15,4%), достоверно более низкой была смертность больных (0% против 30,8%). Не все различия были статистически достоверны из-за малочисленности групп больных.
Поэтому применение у больных раком пищевода и раком желудка с переходом на пищевод в качестве превентивной терапии инфекционных осложнений цефоперазона/сульбактама в максимальной дозировке (8 г/сутки) можно считать оправданным.
![Современная тактика профилактики и лечения инфекций у больных раком пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4250/186778.png "Современная тактика профилактики и лечения инфекций у больных раком пищевода [Электронный ресурс] Волкова Злата Валерьевна")
![Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4477/190226.png "Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс] Носов Владимир Геннадьевич")