Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы диагностики непальпируемого рака молочной железы (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология рака молочной железы 11
1.2. Концепция о «естественной истории роста» рака молочной железы 13
1.3. Проблемы скрининга рака молочной железы 13
1.4. Патоморфологическая характеристика непальпируемого рака молочной железы 18
1.5. Возможности маммографии в диагностике непальпируемого рака молочной железы 20
1.6. Возможности сонографии в диагностике непальпируемого рака молочной железы 24
1.7. Современные малоинвазивные методы морфологической верификации непальпируемых опухолей 28
1.7.1. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике непальпируемого рака молочной железы 28
1.7.2. Роль cor-биопсии в диагностике непальпируемого рака молочной железы 31
1.7.3. Вакуум-ассистированная биопсия в диагностике непальпируемого рака молочной железы 34
1.8. Лечебная тактика при непальпируемых опухолях молочных желез 35
1.9. Заключение по обзору литературы 36
Глава 2. Характеристика наблюдавшихся больных и методика работы 38
2.1. Общая характеристика наблюдавшихся больных 38
2.2. Методика работы 42
2.2.1. Методика общеклинического обследования 42
2.2.2. Методика проведения маммографии и УЗИ молочных желез 42
2.2.3. Методика тонкоигольной пункционной биопсии под контролем УЗИ и стереотаксической биопсии под контролем маммографии 43
2.2.4. Статистическая обработка 45
Глава 3. Результаты исследования 47
3.1. Результаты обследования и лечения пациенток, подвергнутых тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии с последующим оперативным лечением (группа № 1) 47
3.2. Результаты обследования пациенток, оставленных под динамическим наблюдением (группа №2) 63
3.3. Результаты обследования и лечения пациенток, подвергнутых стереотаксической биопсии под контролем маммографии (группа №3) 78
3.4. Сравнительный анализ результатов обследования, оперативного лечения и динамического наблюдения пациенток с непальпируемыми опухолями 108
Заключение 134
Выводы 156
Практические рекомендации 157
Приложение 158
Список литературы 159
- Проблемы скрининга рака молочной железы
- Результаты обследования и лечения пациенток, подвергнутых тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии с последующим оперативным лечением (группа № 1)
- Результаты обследования и лечения пациенток, подвергнутых стереотаксической биопсии под контролем маммографии (группа №3)
- Сравнительный анализ результатов обследования, оперативного лечения и динамического наблюдения пациенток с непальпируемыми опухолями
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время не подвергается сомнению эффективность скрининговой маммографии, позволяющей снизить смертность от рака молочной железы (РМЖ) на 20-40% и повысить частоту выявления доклинических форм рака, в том числе и неинвазивных (Duffy S.W. еt al., 2007). Удельный вес доброкачественных непальпируемых образований различной этиологии, выявляемых при скрининге, составляет 3-25%, а рака молочной железы 0,2-0,5% (Высоцкая И.В., 2010; Yasmeen S. et al., 2003; X. Varas X et al., 2002). Значительное количество пациенток с доброкачественными образованиями молочных желез приводит к увеличению числа хирургических биопсий, которые носят диагностический характер (Попова Т.Н., Артеменко Л.И., 2007). В ряде случаев при гистологическом исследовании операционного материала после секторальной резекции не удается обнаружить морфологический субстрат опухоли (Куклин И.А., 2006).
Нередко после секторальной резекции развиваются такие осложнения как нагноение раны, гематома, образование грубых рубцов и другие. Любое оперативное вмешательство, выполненное на здоровой молочной железе, повышает риск развития злокачественной опухоли в будущем (Баталина Л.Д., 1990). Около 75% образований, выявленных при маммографическом скрининге, по результатам биопсии оказываются доброкачественными (Комарова Л.Е., 2006). В течение трех лет после секторальной резекции у 22,6% больных проводится повторная секторальная резекция молочной железы (Зубкин В.И., 2004).
Большинство авторов, изучавших проблему диагностики непальпируемого рака молочной железы, указывают на отсутствие патогномоничных рентгенологических и ультразвуковых симптомов доклинического рака (Корженкова Г.П., 2004; Школьник Л.Д.,1999; Шевченко Е.П., 1997; Рожкова Н.И.,1993; Costantini М. et al., 2007; Hermann G. еt al., 1990). Отсутствие в нашей стране общепринятой классификации непальпируемых опухолей в зависимости от рентгенологических и ультразвуковых симптомов затрудняет выбор тактики лечения у данной категории пациентов.
В настоящее время существует возможность дооперационной морфологической верификации непальпируемых опухолей молочных желез. Диагностические показатели различных методов биопсии непальпируемых опухолей существенно отличаются у разных авторов (Понедельникова Н.В. и соавт., 2011; Харченко В.П., 2000; Buchbinder S.S. et al, 2001; Boerner S. et al., 1990). Рекомендации по выбору оптимального способа верификации непальпируемых образований в настоящее время четко не сформулированы.
До сих пор в практике отечественного здравоохранения отсутствуют общепринятые подходы к тактике лечения пациенток с непальпируемыми опухолями молочных желез. Особенно сложной является категория пациенток с опухолями, имеющими рентгенологические симптомы, подозрительные на рак молочной железы при получении доброкачественного материала по результатам дооперационной биопсии.
Отсутствие рекомендаций по выбору тактики диагностики и лечения пациенток с непальпируемыми опухолями молочных желез, противоречивость литературных данных по этому вопросу обуславливают актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Разработка оптимального алгоритма дооперационной диагностики непальпируемых опухолей молочных желез и дифференцированного подхода к тактике лечения данной категории пациентов.
Задачи исследования
1. Определить чувствительность, точность и специфичность
рентгеновской маммографии, ультразвукового метода и их совместного применения в диагностике непальпируемого рака молочной железы.
2. Сравнить чувствительность, точность и специфичность прицельной стереотаксической cor-биопсии молочной железы под контролем маммографии и тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии под контролем УЗИ в диагностике непальпируемого рака молочной железы.
3. Уточнить показания к проведению тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии под контролем УЗИ и прицельной стереотаксической cor-биопсии под контролем маммографии в зависимости от рентгено-сонографических симптомов непальпируемых опухолей.
4. Установить возможности комплексной клинической, рентгено-сонографической и морфологической диагностики непальпируемого рака молочной железы при использовании стереотаксической cor-биопсии под контролем маммографии и тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии под контролем УЗИ.
5. Определить целесообразность динамического наблюдения при непальпируемых опухолях молочных желез в условиях отрицательного «тройного теста».
Научная новизна работы
В настоящем научном исследовании уточнены показания для выбора оптимального способа дооперационной морфологической верификации непальпируемых опухолей молочных желез в зависимости от рентгенологической и сонографической картины.
Установлены возможности тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗИ контролем и прицельной стереотаксичекой cor-биопсии в диагностике процессов дисплазии и пролиферации протокового эпителия.
Доказана этиологическая роль травмы молочной железы и воспалительных процессов в развитии непролиферативных форм узловой мастопатии.
Установлены показания для динамического наблюдения и оперативного лечения у пациенток с непальпируемыми опухолями молочных желез.
Разработан комплексный алгоритм выбора лечебно-диагностической тактики при непальпируемых опухолях молочных желез.
Модифицирована методика проведения прицельной стереотаксической cor-биопсии под контролем маммографии.
Научно-практическая значимость
Предложены критерии выбора оптимального способа дооперационной морфологической верификации непальпируемых опухолей молочных желез исходя из рентгено-сонографической картины. Это позволит снизить затраты и повысить точность диагностики.
Разработанный комплексный алгоритм выбора лечебно-диагностической тактики при непальпируемых опухолях обеспечивает вторичную профилактику рака молочной железы и способствует снижению материальных затрат на проведение необоснованных диагностических секторальных резекций.
Внедрение результатов исследования в практику
Комплексный алгоритм выбора лечебно-диагностической тактики при непальпируемых опухолях молочных желез, модифицированная методика повышения точности прицельной стереотаксической cor-биопсии молочной железы под контролем маммографии и способ разметки непальпируемых рентгено-сонографически негативных внутрипротоковых опухолей используются в практической работе амбулаторно-поликлинического и онкологических отделений ГБУ РО «Областной клинический онкологический диспансер». Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При верификации непальпируемого рака молочной железы прицельная стереотаксическая cor-биопсия под контролем маммографии обладает большей чувствительностью, чем тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под контролем УЗИ.
2. Совместная оценка данных маммографии, УЗИ и дооперационная морфологическая верификация непальпируемых опухолей молочных желез позволяют избежать неоправданных диагностических секторальных резекций.
Апробация диссертации состоялась 04.03.2013 г. на совместном заседании кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО, хирургических болезней с курсом урологии, общей хирургии, фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (протокол № 1 от 04.03.2013 г.).
Основные результаты работы были представлены на Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных «Аспирантские чтения 2012» (Рязань, 18.05.2012), ежегодной научной конференции ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (Рязань, 12.09.2012), совместной научно-практической конференции рязанской областной ассоциации онкологов и рязанской областной ассоциации акушеров-гинекологов (Рязань, 03.04.2013).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 - онкология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пункту 3 паспорта научной специальности.
Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в 12 печатных работах, из них 4 – в рекомендованных ВАК издания. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение (№2013105580 от 08.02.2013) и удостоверение на рационализаторское предложение (№1340 от 05.03. 2013).
Объем и структура диссертационной работы
Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, приложения, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 47 рисунками и 1 схемой. Список цитируемой литературы содержит 238 литературных источников: 121 отечественных и 117 зарубежных авторов.
Проблемы скрининга рака молочной железы
Предложено множество различных видов скрининга рака молочной железы: самообследование, физикальное обследование молочных желез, ультразвуковое исследование, радиотермометрия, электроимпедансная томография и другие [4,12,16,33,34,35,51,58,62,78,90,109,121,129,143,165,218]. Несмотря на многообразие методов скрининга РМЖ общепризнанным эффективным методом скрининга РМЖ во всем мире считается рентгеновская маммография [27,37,50,69,70,85,89,93,102,111,143,151,188]. В литературе встречается большое количество публикаций, доказывающих возможность снижения смертности от рака молочной железы на 20-40% благодаря применению скрининговой маммографии [15,35,62,73,83,97,112,149,157,159,161178,184,220].
История рентгеновской маммографии насчитывает уже около 100 лет. В 1913 году немецкий ученый Salomon, изучив 3000 препаратов удаленных молочных желез, доказал возможность выявления опухолей молочной железы с помощью рентгенографии. Он впервые описал микрокальцинаты, однако их диагностическое значение не оценил. M.D. Anderson, исследовав 2522 маммограммы в 1962 году, показал возможности маммографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы. Точность диагностики в его исследовании приближалась к 90%, что позволило рекомендовать маммографию для диагностики заболеваний молочной железы [222]. Американский ученый Jacob Gershon-Cohen впервые продемонстрировал возможности маммографии в диагностике непальпируемого рака молочной железы [147].
С внедрением в клиническую практику маммографии число пациенток с не-инвазивными опухолями выросло в 6 раз [37,89,139,147,162,151,188]. Постоянное совершенствование маммографической техники позволило повысить диагностическую ценность и одновременно снизить лучевую нагрузку на пациента [44,55,78,130]. В настоящее время большинство исследователей считают оптимальным скрининговые маммографические обследования у женщин, начиная с 35-40 лет один раз в два года, а после 50 лет ежегодно [3,28,50,55,82,96,110,118,119,123,129,130,140,152,157,161,220,224].
В ходе выполнения маммографических скрининговых программ рак молочной железы выявляется в 0,2-0,5% случаев, удельный вес доброкачественных непальпируемых образований различной этиологии составляет от 3 до 25% [19,22,112,158,166,185,205,236]. Выявление пациенток с узловыми образованиями в молочных железах требует консультации онколога и дополнительных диагностических мероприятий, учитывая опасность пропуска злокачественной опухоли. До сих пор в практике отечественной медицины нет устоявшихся общепризнанных подходов и алгоритмов диагностики и лечения при обнаружении непальпи-руемой опухоли молочной железы. Методики предоперационной морфологической верификации зачастую недоступны для широкого круга пациентов, что приводит к росту количества диагностических секторальных резекций пропорционально увеличению числа скрининговых маммографии. Кроме того, до сих пор дискутируется вопрос о функциях и задачах врача маммолога, который должен обладать широкими знаниями в различных сферах медицины и реализовывать мультидисциплинарный подход в своей работе. Предложение переложить ответственность за верификацию непальпируемых опухолей на плечи врачей лучевой диагностики (рентгенолога или врача УЗИ-диагностики) врядли реализуемо в условиях типового онкологического диспансера.
Сложности в ранней диагностике рака молочной железы обусловлены широким распространением доброкачественных заболеваний: как диффузной масто-патиии, так и доброкачественных узловых образований (очаговый фиброз, скле-розирующий аденоз, фиброаденомы, кисты, внутрипротоковые папилломы). Частота распространенности диффузной мастопатии среди женщин различных возрастных групп составляет до 80% [37,89,151,208]. Рост заболеваемости доброкачественной патологией молочных желез объясняется значительной распространенностью гинекологических и эндокринных болезней в современном обществе [8,9,10,11,36,39,60,112,126].
Значительное количество пациенток с доброкачественной патологией молочных желез приводит к увеличению числа хирургических биопсий, которые носят диагностический характер и являются необоснованными [77]. Подтверждение злокачественности по результатам секторальной резекции образований, подозрительных по данным маммографии на рак, отмечается лишь в 10-30% случаев [38,145]. Около 75% образований, выявленных при маммографическом скрининге, по результатам биопсии оказываются доброкачественными [40]. Недостаточно широко используется метод динамического маммографического контроля, который позволяет во многих случаях избежать неоправданных секторальных резекций [89,118,227]. Нередко после секторальной резекции развиваются такие послеоперационные осложнения как гематома, нагноение послеоперационной раны, рецидив доброкачественного образования, грубый фиброз в области рубца, рак оперированной молочной железы [6,137,190,198]. В течение трех лет после секторальной резекции у 22,6% больных проводится повторная секторальная резекция молочной железы [32]. Любое оперативное вмешательство на молочной железе повышает риск рака данной локализации в будущем [6]. Не стоит забывать также, что секторальная резекция - дорогостоящее инвазивное вмешательство.
Куклин И.А. и соавт. (2006 г.) проанализировали результаты 3593 секторальных резекций, выполненных по поводу доброкачественных опухолей или при подозрении на рак молочной железы. Авторы установили, что у 34% пациенток имелась непролиферативная форма мастопатии и пришли к выводу, что у данной категории больных оперативное вмешательство носило диагностический характер [64].
Основным параметром для оценки эффективности скрининга является снижение смертности от той патологии, для выявления которой он проводится. Кроме того, необходимо оценивать возможные негативные последствия и обоснованность затрат на проведение скрининговых мероприятий. Чувствительность маммографического скрининга зависит от множества факторов, в том числе от квалификации врача, качества оборудования и рентгенологической плотности молочной железы. При повышении рентгенологической плотности ткани железы чувствительность маммографии снижается с 98 до 55% [211]. Количество ложнопо-ложительных заключений с увеличением возраста уменьшается: в группе женщин 40-49 лет - 7-10%, а в группе 50-59 лет - 4,5-8%) [138].
Основной задачей маммографического скрининга является выявление доклинических форм рака молочной железы. При проведении скрининга около 50%) выявленных образований составляет инвазивный рак менее 1 см диаметром [33,50,211]. Доля раков in situ, выявляемых в ходе маммографического скрининга, по разным данным, составляет от 15 до 20-30% [24,211]. В США за период с 1973 по 1993 годы благодаря внедрению маммографии как метода скрининга количество протокового неинвазивного рака выросло на 549% [173].
Среди всех раков, выявленных в ходе маммографического скрининга, 2/3 составляют опухоли без регионарных или отдаленных метастазов [124,142,147]. Размеры непальпируемых опухолей молочной железы, выявляемых при маммографии, значительно варьируют. Опухоли размером 10 мм и менее составляют 30-40% от всех выявленных раков молочной железы [62]. В Австралии за последние 20 лет благодаря скрининговой маммографии заболеваемость раком in situ молочной железы увеличилась в 7 раз [184].
Итальянские исследователи A. Barchielli и соавт. (2005 г) установили, что из 2022 выявленных в ходе скрининга раков за период с 1988 по 1999 годы, доля протоковой неинвазивной карциномы (DCIS) составила 11%, а заболеваемость РМЖ в период проведения скрининга была на 39% выше, чем до скрининга [174]. При этом доля DCIS среди неинвазивных форм РМЖ составила 89%, а дольково-го неинвазивного рака (LCIS) только 11%. Рост показателей заболеваемости протоковой CIS по сравнению с дольковой CIS демонстрирует доминирующую роль маммографии в выявлении протокового неинвазивного рака [41].
Результаты обследования и лечения пациенток, подвергнутых тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии с последующим оперативным лечением (группа № 1)
В подгруппу пациенток с непальпируемыми узловыми образованиями молочных желез, подвергнутых ТПАБ под контролем УЗИ с последующим оперативным лечением, вошли 30 женщин в возрасте от 33 до 72 лет; средний возраст 53,9±10,4 лет (р 0,05). В состоянии менопаузы на момент обследования находились 23 женщины (77%). Средняя продолжительность менопаузы составила 10,7±9,3 лет(р 0,05).
У одной пациентки два образования располагались в одной молочной железе, еще у одной по одному образованию в каждой молочной железе (всего 32 опухоли). В правой молочной железе опухоли располагались у 62,5% больных, в левой - у 38,5%. Локализация образований по квадрантам молочных желез представлена на рисунке 5.
Наиболее часто опухоли располагались в верхне-наружнем квадранте и на границе верхних квадрантов, где более развита железистая ткань. Значительно реже непальпируемые опухоли локализовались в других квадрантах молочных желез.
Как видно из рисунка 6, наиболее часто непальпируемые новообразования молочных желез выявлялись при профилактических маммогафических обследованиях или при УЗИ молочных желез (46,4%). Несколько реже данная патология выявлялась при обследовании пациенток, находящихся под наблюдением по поводу другой патологии молочных желез (наиболее часто - диффузной фиброзно-кистозной мастопатии) - 39,3%- Сравнительно редко (14,3%) непальпируемые опухоли обнаруживали в связи с обследованием женщин с пальпируемыми образованиями молочных желез другой локализации, либо обследованием по иным причинам.
Маммогафия была произведена 28 пациенткам (93%). При этом удалось визуализировать 29 непальпируемых образований у 27 больных. У 2 женщин моложе 35 лет выполнение маммографии было признано нецелесообразным. Наиболее часто опухоли определялись в виде узловых образований - 92,6%, в двух случаях узловые образования сочетались с кальцинатами (7,4%). Еще у одной больной опухоль визуализировалась только при УЗИ, но не была видна на маммограммах. Всем больным проводилось УЗИ молочных желез, при котором удалось выявить опухоли у 100% пациенток.
Были проанализированы факторы риска заболеваний молочной железы, регламентированные приказом Минздравсоцразвития России № 154 от 15.03.2006. Частота различных факторов риска заболеваний молочных желез представлена на рисунке 7.
Как видно из рисунка 7, значительная часть женщин имела отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Так, аборты отмечались в анамнезе у 68% больных, выкидыши - у 21%. Обращает на себя внимание и распространенность гинекологической патологии в данной подгруппе - 43%. Среди гинекологических заболеваний преобладала миома матки, составившая 58% от всех прочих. Болезни эндокринной системы имелись у 7% пациенток.
Такие факторы риска как раннее менархе, поздние первые роды или отсутствие родов, лактация менее 3 месяцев отмечались, соответственно, в 21%, 7% и 4,%. Рак молочной железы в анамнезе у родственников 1-2 степени родства имелся у одной пациентки.
Операции на молочной железе со стороны локализации опухоли проводились ранее у 18%) больных. Данный фактор можно рассматривать как показатель неэффективности секторальной резекции в лечении ряда доброкачественных заболеваний молочных желез. Острый мастит на стороне локализации образования перенесли 11% женщин. Учет данных показателей важен в связи с тем, что поствоспалительные и послеоперационные изменения могут имитировать объемные образования молочных желез. В качестве клинического примера приводим собственное наблюдение.
Клинический пример 1.
Пациентка Е., 52 лет, в 2001 году перенесла радикальную секторальную резекцию по поводу рака правой молочной железы T2N1M0 с последующей химио-лучевой и гормональной терапией. При плановом обследовании в 2010 году на маммограмме в правой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаружено узловое образование диаметром 12 миллиметров правильной формы с довольно ровными четкими контурами. При ультразвуковом исследовании в правой молочной железе на границе верхних квадрантов визуализировалось гипоэхоген-ное правильной формы образование с ровными четкими контурами диаметром 10 миллиметров. По данным ЦДК без кровотока. Под контролем ультразвука была произведена ТПАБ данного образования. При цитологическом исследовании аспирата- жир.
Пациентке была произведена секторальная резекция правой молочной железы. При срочном гистологическом исследовании - картина олеогранулемы.
Были проанализированы различные маммографические признаки доброкачественных непальпируемых опухолей и рака молочной железы (таблица 1).
Для непальпируемого рака были характерны неправильная форма (75% от всех случаев РМЖ), нечеткие (37,5%) или лучистые (62,5%) контуры, и преимущественно неровные края (87,5%). Сочетание узлового образования с вкраплениями калыдинатов отмечено в 1 случае непальпируемого РМЖ, что составляет 12,5%.
По системе BI-RADS непальпируемые раки наиболее часто относились к 4-й категории (75%), реже к 3-й (12,5%) и к 5-ой (12,5%). Не наблюдалось ни одного случая непальпируемого РМЖ, расцененного по данным маммографии как «доброкачественное образование» (BI-RADS 2).
Для доброкачественных опухолей наиболее характерными признаками были правильная форма - 95%, четкие контуры - 81% и ровные края - 57%. При анализе контуров опухоли удалось установить, что лучистость контуров при доброкачественных опухолях не отмечалась. Кальцинаты имелись только в 5% доброкачественных непальпируемых опухолей. Частота встречаемости кальцинатов в доброкачественных и злокачественных опухолях статистически достоверно не отличалась (р 0,05).
По системе BI-RADS доброкачественные новообразования наиболее часто оценивались как «доброкачественные» - 86%, или как «вероятно доброкачественные»- 14%о.
Обращает на себя внимание разница в среднем диаметре доброкачественных опухолей (20,1 миллиметра) и РМЖ (14,0 миллиметров), различия статистически достоверны (р 0,05).
В таблице 2 приведены ультразвуковые характеристики непальпируемых опухолей. В ультразвуковом изображении непальпируемый РМЖ характеризовался преимущественно неправильной формой - 56%), нечеткими контурами -67% и неровными краями - 89%. Все 100% раковых опухолей имели неоднородную гипоэхогенную внутреннюю структуру. Увеличение линейной скорости кровотока свыше 5 сантиметров в секунду отмечено в 44% наблюдений непальпируемого РМЖ. Показатель максимальной линейной скорости кровотока в среднем составил 16,3±4,8 сантиметра в секунду (р 0,05).
Доброкачественные непальпируемые опухоли имели правильную форму в 78% , четкие контуры в 70%), ровные края в 61%). Для них также были характерны пониженная эхогенность - 91% и неоднородность внутренней эхоструктуры -96%.
Увеличение линейной скорости кровотока зафиксировано в \7% доброкачественных опухолей. Линейная скорость кровотока в среднем составила 13,8±11,1 сантиметра в секунду, что статистически достоверно не отличается от средней скорости кровотока в злокачественных образованиях.
Результаты обследования и лечения пациенток, подвергнутых стереотаксической биопсии под контролем маммографии (группа №3)
В рассматриваемую подгруппу больных вошли 39 пациенток, подвергнутых прицельной стереотаксической биопсии системой пистолет-игла под контролем маммографии. Материал после пункции направлялся на гистологическое и цитологическое исследование. Обзорная маммография в двух проекциях произведена 100% больных. Все 100%) образований были рентген-позитивными. УЗИ молочных желез также произведено 100%) пациенток. Узловые образования с помощью УЗИ визуализировались у 8 (20,5%) пациенток.
В правой молочной железе опухоли располагались у 21 больной (54%), в левой у 18 (46% ). Локализация опухолей по квадрантам молочных желез представлена на рисунке 15.
Наиболее часто опухоли располагались в верхне-наружном квадранте - 38% и на границе верхних квадрантов - 41% . Реже образования локализовались в нижне-внутреннем квадранте - 13%, верхне-внутреннем - 5% и центральном -3%.
Минимальный возраст больных составил 38 лет, максимальный - 77 лет. Средний возраст в исследуемой подгруппе равен 57,4±9,9 лет (р 0,05). В состоянии менопаузы находилось 35 женщин (92%). Продолжительность менопаузы в среднем составила 10,1 ±6,8 лет (р 0,05).
На рисунке 16 представлены данные о распространенности факторов риска заболеваний молочных желез в рассматриваемой подгруппе больных.
Раннее начало менархе имело место у 10 (26%) больных. Поздние первые роды у 2 (5%) женщин. Продожительность лактации менее 3-х месяцев отмечалась у 5 (13%) пациенток. Отягощенный акушерский анамнез имелся у большинства женщин с непальпируемыми опухолями: аборты у 74%, выкидыши у 21%. Гинекологические заболевания в анамнезе имели 36% пациенток. Среди гинекологических заболеваний преобладала миома матки - 79%. Эндокринная патология отмечалась у 10 (26% ) пациенток. Наиболее часто встречалась патология щитовидной железы - 60%). Воспалительный процесс со стороны локализации опухоли имели в анамнезе 6 (15%) женщин. Тупая травма молочной железы отмечалась у 10%, операцию на молочной железе ранее перенесла в прошлом 1 пациентка. Отягощенный анамнез по раку молочной железы был у 3 (8% ) больных.
Причины обращения к врачу пациенток с непальпируемыми опухолями представлены на рисунке 17.
Причины обращения к онкологу пациенток группы №3 Как можно видеть, наиболее часто рентгенологически позитивные непаль-пируемые опухоли диагностировали случайно при профилактических маммографических исследованиях. Значительно реже они определялись в процессе динамического наблюдения за пациентками с доброкачественными заболеваниями молочных желез - 13%) и обследовании по иным причинам - 8%).
Рентгенологически непальпируемые опухоли наиболее часто определялись в виде узловых образований - 67% . В 15% наблюдений имелось сочетание узлового образования с вкраплениями кальцинатов. Остальные 18% образований визуализировались как участки локальной тяжистой перестройки структуры молочной железы. В 10% случаев (4 пациентки) непальпируемые опухоли были расценены как «вероятно доброкачественные» (BI-RADS III), в 69% (27 человек) как «подозрительные на злокачественные» (BI-RADS IV), в 21% (8 человек) как «скорее всего злокачественные» (BI-RADS V).
По результатам гистологического исследования биопсийного и операционного материала рак молочной железы диагностирован у 14 больных, в том числе у 2-х неинвазивный. Все случаи рака были представлены протоковым вариантом. Результаты морфологического исследования представлены на рисунке 18.
У 4 больных имелась тяжелая дисплазия эпителия протоков, в том числе у двух пациенток дисплазия сочеталась с пролиферацией эпителия. В одном из наблюдений тяжелая дисплазия эпителия развилась на фоне склерозирующего аденоза. У 3-х больных диагностирована пролиферативная мастопатия. В 43% наблюдений морфологическим субстратом «опухоли» была непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия. Также наблюдался один случай олеогрунулемы.
Рентгенологические характеристики непальпируемых опухолей представлены в таблице 9.
Необходимо уточнить, что в одном из наблюдений у пациентки с дисплази-ей эпителия протоков в проекции участка тяжистой перестройки имелись вкрапления кальцинатов.
Такой симптом как неправильная форма опухоли оказался весьма неспецифичным, и встречался как при раке молочной железы, так и при доброкачественных образованиях приблизительно с одинаковой частотой. Различия статистически не достоверны (р 0,05). Неровные края были как у всех доброкачественных образований, так и раковых опухолей и узлов пролиферативной мастопатии и очагов дисплазии.
Клинический пример 2.
У пациентки 71 года при маммографии в правой молочной железе в верхневнутреннем квадранте выявлено узловое образование с неровными нечеткими контурами диаметром 10 миллиметров, подозрительное на рак молочной железы (рисунок 19). На момент обследования больная находилась в состоянии менопаузы 15 лет.
Сравнительный анализ результатов обследования, оперативного лечения и динамического наблюдения пациенток с непальпируемыми опухолями
Из 166 пациенток, вошедших в исследование, рак молочной железы диагностирован у 23 человек, то есть у 14%. Распределение пациенток по видам непальпируемых образований представлено на рисунке 39. Диагноз устанавливался на основании результатов клинико-рентгено-сонографического обследования, данных ТПАБ, стереотаксической cor биопсии, гистологического исследования операционного материала, а также динамического наблюдения.
У 7% женщин имелись простые непальпируемые кисты молочных желез. Узловая мастопатия наблюдалась у 18% пациенток. Пролиферативная мастопатия имелась у 4% больных. Остальные 9% составили различные опухоли и опухолеподобные образования: интраммарные лимфоузлы, склерозирующий аденоз, олеогранулемы и хронический мастит.
Оперативное лечение проведено 57 больным. Рак молочной железы диагностирован у 40%), пролиферативная мастопатия у 12%), доброкачественные опухоли у 33%. Остальные 15% образований составили участки непролиферативной мастопатии. Динамическое наблюдение рекомендовано 109 больным. Отследить динамику удалось у 74 человек (67,9% ).
Были проанализированы факторы риска заболеваний молочных желез у пациенток с различными видами непальпируемых образований. Первую подгруппу составили больные РМЖ, а также пролиферативной мастопатией и дисплазией эпителия. Объединение в общую группу этих пациенток считаем оправданным с учетом общности этиологии и патогенеза этих патологических процессов, а также тактики их лечения. Во вторую подгруппу вошли больные с доброкачественными опухолями и кистами. Третью подгруппу составляют женщины с непролиферативной узловой мастопатией. Эта категория пациенток выделена в отдельную группу, так как у них отсутствовал морфологический субстрат опухоли. Результаты представлены в таблице 14. В таблицу включены только пациентки, у которых природа образования подтверждена морфологически и/или на основании динамического наблюдения.
Время наступления менархе в различных подгруппах больных существенно не отличалось. Такой фактор риска как поздние первые роды несколько чаще встречался у больных раком молочной железы и пролиферативной мастопатией (10%) и у пациенток с доброкачественными опухолями и кистами (8,8%), чем у больных непролиферативной мастопатией (3%), хотя различия статистически не достоверны (р 0,05).
Отсутствие в анамнезе лактации или лактация в течение менее 3-х месяцев достоверно чаще наблюдалась у больных РМЖ и пролиферативной мастопатией, чем у пациенток с непролиферативной мастопатией (р 0,05).
PI - достоверность различий показателей больных РМЖ, пролиферативной ФКМ и дисплазией эпителия и пациенток с доброкачественными опухолями и кистами;
Р2 - достоверность различий показателей пациенток с доброкачественными опухолями и кистами и непролиферативной мастопатией;
РЗ - достоверность различий показателей больных РМЖ, пролиферативной ФКМ и дисплазией эпителия и пациенток с непролиферативной мастопатией
Данный факт подтверждает профилактический эффект лактации в отношении развития рака молочной железы. У пациенток с доброкачественными опухолями и кистами отсутствие в анамнезе лактации зафиксировано в 8,8% наблюдений. Различия по сравнению с пациентками из группы непролиферативной ФКМ не достоверны.
Аборты и выкидыши имели в анамнезе пациентки из всех рассматриваемых подгрупп приблизительно с одинаковой частотой. Хронические гинекологические и эндокринные заболевания также встречались примерно с одинаковой частотой.
Острый мастит на стороне локализации непальпируемой опухоли перенесли 20% женщин, страдающих непролиферативной мастопатией, что достоверно больше, чем среди больных раком молочной железы и пролиферативной ФКМ -6,7% (р 0,05). Это обстоятельство является подтверждением поствоспалительной природы некоторых непальпируемых очаговых образований, обнаруживаемых при маммографии. Кроме того, это опровергает бытующее мнение о повышении риска развития злокачественной опухоли после перенесенного острого мастита.
Тупая травма молочной железы также чаще наблюдалась у пациенток с непролиферативной ФКМ - 13,3%, чем у больных раком молочной железы (3%) и доброкачественными опухолями и кистами (0%). Различия статистически достоверны (р 0,05). Вероятно, в ряде случаев тупая травма молочной железы приводит к развитию локализованного фиброза (например, на месте гематомы), который симулирует на маммограммах объемное образование.
Операции на молочной железе переносили пациентки из разных подгрупп приблизительно с одинаковой частотой.
Отягощенный семейный анамнез по раку молочной железы отмечался несколько чаще у больных непролиферативными заболеваниями, что может быть связано с повышенной онкологической настороженностью женщин, чьи родственники страдали от рака молочной железы. Различия по данному показателю статистически не достоверны (р 0,05).
На рисунке 40 изображено распределение пациенток с непальпируемыми образованиями по возрасту.
