Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения рака прямой кишки (РПК) в течение многих десятилетий продолжает оставаться в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных онкологов. Выбор эффективного метода лечения рака этой локализации был и остается одним из наиболее сложных вопросов. Это подтверждает и тот факт, что последние годы ознаменовались значительным ростом заболеваемости РПК практически во всех развитых странах, в том числе и в России. По данным ВОЗ в мире ежегодно диагностируется около 1 миллиона новых случаев колоректального рака [Jemal A. et al., 2007].
В структуре онкологической заболеваемости по России за 2008 год рак ободочной кишки находился на 4 месте - 6,5%, рак прямой кишки - занимал 5 место - 4,9%. Соответственно росту заболеваемости увеличивается и смертность. Так, в структуре общей смертности рак толстой кишки в 2008 году составил - 7,0% и занял 3 место, а рак прямой кишки 5,8% -4 место [Чиссов В.И. и соавт., 2009].
Основным методом лечения больных раком прямой кишки является хирургический. Несмотря на это, с целью снижения частоты местных рецидивов и улучшения отдаленных результатов лечения в мире достаточно широко используется лучевое и лекарственное воздействие на опухоль.
Многие ранее существовавшие представления об анатомии, патологической морфологии (степени инвазии опухоли в дистальном и латеральном направлении), технике оперативных вмешательств претерпели существенные изменения, что побудило онкохирургов пересмотреть ряд исторически укоренившихся подходов к лечению рака прямой кишки и разработать новую идеологию, направленную на реабилитацию этой категории больных [Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., 2005].
Переход от стандартной т.н. «ортодоксальной» хирургии рака прямой кишки к методу тотальной мезоректумэктомии (TME) позволил значительно снизить частоту местных рецидивов и улучшить функциональные результаты лечения [Law W.L. et al., 2005; Chiappa A., et al., 2006; Wibe A. et al., 2006]. Широкому внедрению тотальной мезоректумэктомии в мировую практику способствовало, прежде всего, появление циркулярных сшивающих аппаратов, позволивших формировать низкие колоанальные и колоректальные анастомозы. Многочисленные клинические испытания продемонстрировали высокую частоту корреляции тазовых рецидивов с особенностями выполнения тотальной мезоректумэктомии [Kapiteijn E., et al., 2001; Gunderson L., et al., 2003; Henry S., et al., 2007; ]
Параллельно, с целью снижения частоты местных рецидивов и, в конечном итоге, увеличения выживаемости были проведены рандомизированные исследования по изучению эффективности дополнительной лучевой терапии. В Европе были склонны использовать предоперационное облучение, часто с такими режимами фракционирования,
которые в Соединенных Штатах считались неприемлемым. В США послеоперационная лучевая терапия, часто сочетаемая с 5-фторурацилом (5- FU), стала золотым стандартом при лечении аденокарциномы нижних отделов прямой кишки II и III стадий.
Одно из немногочисленных рандомизированных исследований по сравнительной оценке эффективности пред- и послеоперационной лучевой терапии показало, что предоперационная лучевая терапия (5 Гр в течение 5 дней) снизила частоту местных рецидивов c 22% до 13%. [Pahlman L., et al., 1985]. Этот же режим лучевой терапии, был использован в двух Стокгольмских и Шведском исследованиях, которые так же продемонстрировали сокращение частоты местных рецидивов с 30%, 21% и 27% до 15%,10% и 11% соответственно.
При выборе метода лечения рака прямой кишки одна из основных задач заключается в более раннем выявлении пациентов, у которых высок риск местного рецидива. На пути к решению этой задачи в последние годы значительно возросла роль патоморфолога в оценке качества проведенного лечения.
Самые последние работы, посвященные данной проблеме, основной акцент делают на адекватной оценке истинной предоперационной распространенности опухолевого процесса. Принципиально важным являются данные о вовлеченности в опухолевый процесс, т.н. циркулярного края резекции (CRM) или собственной фасции прямой кишки, которая ограничивает мезоректальную клетчатку. Как следствие этого - индивидуальное прогнозирование и выработка плана лечения больных раком прямой кишки.
Недавнее голландское исследование [Nagtegaal I., et al., 2002] показало, что после исследования патоморфологом качества TME можно предсказать риск возникновения местного рецидива и отдаленных метастазов в 36,1% у пациентов с неудовлетворительным качеством ТМЕ (Grade 1) по сравнению с 20,3% при хорошем качестве ТМЕ (Grade 3).
По данным [Marijnen C., et al., 2005] циркулярный край резекции меньший или равный 2 мм связан с риском развития местного рецидива в 16% по сравнению с 5,8% у больных, у которых толщина мезоректальной клетчатки вокруг опухоли была достаточно большой. Кроме того, при CRM<1мм увеличивается риск развития отдаленных метастазов (37,6 против 12,7%), а также уменьшается продолжительность жизни. Прогностическое значение вовлеченности CRM не зависит от стадии опухоли по системе TNM.
В 2004г. Heald R., проведя анализ многочисленных публикации, посвященных лечению рака прямой кишки, и критически переосмыслив собственный опыт, заключил, что на сегодняшний день «золотым стандартом» в лечении ректального рака является скоординированное взаимодействие радиологов, хирургов-онкологов и патоморфологов, сотрудничающих в составе одной мультидисциплинарной команды с целью индивидуального подхода к пациенту, основанного на точной диагностике ректального рака.
Публикации в отечественной литературе, посвященные единому комплексному подходу к лечению рака прямой кишки, немногочисленны. Тотальная мезоректумэктомия, расширенная лимфаденэктомия, различные варианты комбинированного лечения выполняются лишь в единичных высокоспециализированных центрах нашей страны. В тоже время, рост заболеваемости раком прямой кишки, по-прежнему малоудовлетворительные отдаленные результаты, высокая частота местных рецидивов, а так же объективные экономические трудности проведения больших рандомизированных исследований, диктуют необходимость многофакторного анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком прямой кишки с целью создания критериев для индивидуального подхода к выбору варианта лечения на основе стандартизированных показателей.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения и качества жизни больных раком прямой кишки путем улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения за счет выполнения тотальной мезоректумэктомии.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического и комбинированного лечения больных раком прямой кишки группы ТМЕ(-) и ТМЕ(+).
-
Изучить частоту местных рецидивов рака прямой кишки при комбинированном и хирургическом лечении в группе пациентов без использования методики тотальной мезоректумэктомии (ТМЕ-).
-
Изучить влияние различных клинико-морфологических факторов в группе ТМЕ(-) на риск развития местного рецидива рака прямой кишки.
-
Определить факторы, влияющие на общую, безрецидивную и опухолево- специфическую выживаемость больных раком прямой кишки при хирургическом и комбинированном лечении в группе ТМЕ(-).
-
Определить роль патоморфологического исследования в оценке качества хирургического лечения при раке прямой кишки
-
Сравнить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки между группами тотальной мезоректумэктомии и стандартной хирургией.
-
Изучить влияние различных клинико-морфологических факторов на риск развития общего рецидива рака прямой кишки, а так же на показатели выживаемости в группе ТМЕ(+).
-
Определить роль тотальной мезоректумэктомии в хирургическом и комбинированном лечении рака прямой кишки в зависимости от клинико- морфологических факторов.
Научная новизна исследования
В работе на большом клиническом материале впервые проведена сравнительная оценка основных методов лечения рака прямой кишки: хирургического и различных вариантов комбинированного. Были использованы схемы предоперационной лучевой терапии по методике динамического фракционирования дозы (СОД 30Гр), методике предоперационной химиолучевой терапии (СОД 36Гр) и послеоперационной лучевой терапии. Эффективность проведенного лечения оценивалась по частоте развития местного и общего рецидива, а так же по результатам 5-летней выживаемости больных (общая, опухолево-специфическая и безрецидивная).
Впервые в нашей стране для оценки качества и радикальности хирургического вмешательства при раке прямой кишки была применена методика специального морфологического исследования. Произведена оценка клинической значимости новых патоморфологических критериев (макроскопическая оценка качества выполненной мезоректумэктомии и циркулярная линия резекции ).
Изучена частота и структура непосредственных и отдаленных результатов при хирургическом и комбинированном лечении рака прямой кишки в зависимости от методики мобилизации прямой кишки.
Впервые проведен однофакторный и многофакторный анализ эффективности методики тотальной мезоректумэктомии при хирургическом и комбинированном лечении рака прямой кишки, а также влияния этих факторов на частоту развития местных рецидивов и отдаленных метастазов.
Впервые в нашей стране проведен сравнительный анализ частоты рецидивирования рака прямой кишки и выживаемости между группами пациентов, у которых мобилизация прямой кишки выполнялась традиционным способом и группой тотальной мезоректумэктомии.
Практическая значимость
Внедрена в практику методика комбинированного и хирургического лечения больных раком прямой кишки с использование метода тотальной мезоректумэктомии. Обоснована целесообразность применения метода тотальной мезоректумэктомии в процессе хирургической мобилизации прямой кишки, как способа уменьшающего объем интраоперационной кровопотери и числа ранних послеоперационных урогенитальных осложнений. Доказана эффективность ТМЕ, как метода, достоверно снижающего частоту местного и общего рецидива по сравнению с традиционной хирургией.
С помощью, разработанной в МНИОИ им. П.А.Герцена методики модифицированного патоморфологического исследования рака прямой кишки, определены критерии качества хирургического вмешательства при данной патологии.
Определена прогностическая значимость новых патоморфологических критериев (циркулярная линия резекция и качество мезоректумэктомии), как предикторов развития местного рецидива и отдаленных метастазов.
Комплексный подход к лечению больных раком прямой кишки позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты, что даст возможность рекомендовать его к использованию в практическом здравоохранении
Положения, выносимые на защиту
Метод тотальной мезоректумэктомии, является современным способом хирургического лечения рака прямой кишки, статистически значимо уменьшающим объем интраоперационной кровопотери и частоту ранних послеоперационных осложнений, по сравнению с традиционным методом хирургического лечения.
Тотальная мезоректумэктомия должна сопровождаться строгим патоморфологическим контролем качества выполненного оперативного вмешательства (Grade) и изучением статуса циркулярного края резекции (CRM).
Неудовлетворительное качество мезоректумэктомии (Grade1) и положительный циркулярный край резекции (CRM+) увеличивают частоту местного и общего рецидива рака прямой кишки и ухудшают показатели опухолево-специфической выживаемости.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, выход опухоли в мезоректальную клетчатку и низкое расположение опухоли от нижнего края анального канала являются независимыми факторами риска неудовлетворительного качества мезоректумэктомии (Gradel). Неудовлетворительное качество мезоректумэктомии, выход опухоли в мезоректальную клетчатку, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов являются факторами, оказывающими негативное влияние на статус циркулярного края резекции.
Предоперационная лучевая и химиолучевая терапия по схеме динамического фракционирования в СОД 30Гр не улучшают показатели отдаленных результатов лечения больных раком прямой кишки по сравнению с тотальной мезоректумэктомией.
Тотальная мезоректумэктомия уменьшает частоту местного и общего рецидива рака прямой кишки, по сравнению с группой исторического контроля, в которой была использована традиционная методика хирургического лечения.
Независимым фактором риска, статистически значимо увеличивающим риск развития общего рецидива рака прямой кишки в группе ТМЕ(+) является положительный циркулярный край резекции. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов и положительный циркулярный край резекции являются независимыми факторами риска, негативно влияющими на показатели опухолево-специфической выживаемости в группе тотальной мезоректумэктомии.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу отделения абдоминальной онкологии ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России. Полученные данные значительно расширили показания к выполнению сфинктерсохраняющих операций у больных с локализацией опухолевого процесса в средне- и нижнеампулярном отделах прямой кишки, позволили дифференцировано подходить к использованию лучевой и химиолучевой терапии, а так же индивидуализировать подход к лечению больных. Разработаны патоморфологические критерии оценки качества и радикальности выполнения оперативного вмешательства при раке прямой кишки.
Разработанная в рамках диссертационной работы методика хирургического и комбинированного лечения успешно применяется в практике Владимирского онкологического диспансера и областной клинической больнице г. Калининграда.
Доклады и публикации по теме диссертационной работы
Результаты исследования представлены в 36 печатных работах, из которых 13 работ - статьи в периодических журналах, входящих в список журналов, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, и по 1 главе в 5 монографиях.
Основные разделы диссертации доложены и обсуждены на:
-
Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в онкологической практике» (г. Барнаул, 2005г.);
-
VI-ом Всероссийском съезде онкологов (г.Ростов-на-Дону, 2005г.);
-
Научно-практической конференции, посвященной 60-летию Орловской онкологической службы (г. Орел, 2006г.);
-
2-м съезде колопроктологов России с международным участием (г. Уфа, 2007г.);
-
12 Central European Congress Of Coloproctology ( Moscow, 2008.);
-
Первой международной конференции по торако-абдоминальной онкологии.(г.Москва, 2008г.);
-
I съезде колопроктологов СНГ. (г.Ташкент, 2009г.);
-
Международном онкологическом форуме - 0нкохирургия-2010 «В будущее через новые технологии» (г. Москва, 2010г.);
-
5-ой международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, 2011г.).
Апробация диссертации состоялась на заседании межотделенческой конференции ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России, 28 апреля 2010г. (протокол №6).
Объем и структура диссертационной работы
![Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4466/193514.png "Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки [Электронный ресурс] Булатов Ильдар Халяфович")
