Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на бурное развитие медицинских технологий, возрастающую эффективность химиопрепаратов, оптимизацию комбинированного лечения, основным методом лечения больных раком прямой кишки остается хирургический. Одним из негативных факторов прогноза при раке любой локализации в общем и раке прямой кишки в частности является метастатическое поражение лимфатических узлов зон регионарного метастазирования (Пережогин Е В , 2002) Одним из методов повышения эффективности лечения больных резектабельным раком прямой кишки является расширение объема хирургического вмешательства за счет выполнения лимфодиссекции, заключающейся в удалении жировой клетчатки с содержащимися в ней лимфатическими узлами, принадлежащими той или иной зоне регионарного метастазирования (Гатауллин ИГ, 1996, Воробьев Г И и соавт, 1998, Капуллер Л Л и соавт., 2000, Царьков П В и соавт., 2000, Яицкий НА с соавт., 2004, Пучков К В и соавт, 2005). На сегодняшний день нет четкого представления о необходимом объеме лимфодиссекции. В Японии широко распространено мнение о необходимости выполнения аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции, особенно при распространенных формах заболевания (Мопуа Y et al, 1989, Ueno Н et al, 2001) Западноевропейские ученые считают, что расширенная лимфодиссекция не оказывает значимого влияния на отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки и пропагандируют выполнение тотальной мезоректумэктомии (MacFarlane J К et al, 1993, Enker W E et al, 1995, Havenga К et al, 1999)
Цель исследования - определить влияние аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки.
Задачи исследования:
Обосновать целесообразность выполнения лимфодиссекции путем изучения частоты метастазирования рака прямой кишки
Изучить влияние лимфодиссекции на течение послеоперационного периода и показатели летальности.
Сравнить непосредственные результаты лечения при выполнении различных видов оперативных вмешательств
Изучить влияние лимфодиссекции на отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки
Научная новизна исследования
В результате проведенного исследования изучены особенности метастазирования рака прямой кишки в зависимости от локализации опухоли, макроскопической формы роста, гистологического типа и глубины инвазии в кишечную стенку, сформулированы показания к выполнению различного объема лимфодиссекции в зависимости от конкретной клинической ситуации Рассмотрены особенности течения ближайшего послеоперационного периода при различном виде и объеме оперативных вмешательств Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных раком прямой кишки, летальности
Практическое значение работы.
Использование в клинической практике обоснованных в результате исследования показаний к расширению объема операции, прогнозирование
вероятности развития послеоперационных осложнений, связанных с выполнением расширенных оперативных вмешательств, позволило снизить уровень послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения с 47,4% до 63,3% (различия статистически достоверны, р<0,05) Положения, выносимые на защиту.
Метастазирование рака прямой кишки происходит по трем основным путям Поражение ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов приводит к распространению лимфогенных метастазов по восходящему пути метастазирования. При локализации рака в среднеампулярном и нижнеампулярном отделах прямой кишки компрометируются в разной степени как восходящий, так и латеральный и нисходящий пути метастазирования
Частота развития послеоперационных осложнений при выполнении расширенных операций статистически достоверно (р<0,05) превышает этот показатель при стандартных оперативных вмешательствах Специфическими осложнениями аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекции являются атония мочевого пузыря, кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде, ретракция низведенной кишки
3. Аорто-подвздошно-тазовая лимфодиссекция позволяет увеличить пятилетнюю выживаемость больных, радикально оперированных по поводу рака прямой кишки и снизить частоту развития рецидивов заболевания
Апробация работы.
Результаты исследования широко применяются при хирургическом лечении больных раком прямой кишки в Ленинградском областном онкологическом диспансере (главный врач - Главный онколог Ленинградской области Заслуженный врач Российской Федерации Л Д. Роман), используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со слушателями на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии
По материалам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ По теме исследования сделан доклад на итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА
Работа выполнена на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии на базе Ленинградского областного онкологического диспансера Основу клинического материала составили данные предоперационного обследования, хирургического лечения и наблюдения за 404 больными раком прямой кишки
Объем и структура диссертации.
