Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений 23
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 23
2.2 Восстановление молочной железы (группа 1) 25
2.3 Паллиативные операции (группа 2) 38
Глава 3. Методы восстановления молочной железы после радикального лечения 41
3.1 Эндопротезирование и торакодорзальный лоскут 41
3.2 Поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота, развернутый на мышечной ножке 54
3.3 Поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота, пересаженный на микрососудистых анастомозах 64
3.4 Верхний ягодичный лоскут 80
3.5 Осложнения при восстановлении молочной железы 87
3.6 Корригирующие операции 100
3.7 Результаты и сравнительный анализ восстановительных операций 112
Глава 4. Пластическая хирургия и паллиативные операции при лечении больных раком молочной железы 129
4.1 Замещение дефектов мягких тканей при запущенных, местно-распространенных формах рака 131
4.2 Паллиативные операции при метастатическом поражении 139
Заключение 151
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Эндопротезирование и торакодорзальный лоскут
- Поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота, развернутый на мышечной ножке
- Замещение дефектов мягких тканей при запущенных, местно-распространенных формах рака
Введение к работе
Рак молочной железы на сегодняшний день является одним из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. В России, в структуре злокачественных опухолей рак молочной железы с 1996 года уверенно занимает первое место. Число заболевших женщин увеличилось с 31 900 в 1991г. до 39 000 в 1996г. [68]. Количество умерших в 1996 составило 19,6 тысяч [40]. Если в 1994 году злокачественные опухоли молочной железы выявлены у 37015 пациенток, то в 2003 году эта цифра составила уже 46288 женщин [73].
Абсолютное число женщин, у которых впервые выявлена злокачественная опухоль молочной железы, в течение последних 10 лет возрастает в среднем на 3,6% ежегодно. Более половины заболеваний (53%) приходится на лиц моложе 60 лет [71]. Только в г.Москве в 1996 году выявлено 3614 женщин, больных раком молочной железы, из них 484 в возрасте моложе 45 лет. -В Германии ежегодно раком молочной железы заболевают около 25 тысяч женщин [171]. В США заболеваемость каждый год возрастает на 1,5-2% [98]. По данным Национального Института Здоровья (NIH) в течение последнего десятилетия ежегодно в этой стране регистрируется около 150 тысяч заболевших [99]. По данным Американского Противоракового Общества (ACS) при продолжительности жизни около 80 лет риск заболеть раком молочной железы имеет одна из 8-9 женщин (J.Martin English et al., 1994).
Несмотря на рост заболеваемости, благодаря современным методикам химио-, гормоно- и лучевой терапии улучшаются показатели выживаемости [7]. За период с 1996-2004гг. увеличилась доля больных с выявленными I и II стадиями заболевания и снизилась одногодичная летальность [19]. Общая 10-летняя выживаемость у больных без поражения лимфатических узлов при II стадии заболевания составляет до 78%, а при I стадии до 91,3% [38,41]. Однако, учитывая то, что неотъемлемым компонентом лечения остается радикальная мастэктомия, вместе с ростом выживаемости, растет и число глубоко
инвалидизированных в ходе радикального лечения женщин. Утрата молочной железы — символа материнства, женственности и сексуальности, является для большинства из них огромной психологической травмой и часто заставляет серьезно менять привычный образ жизни, одновременно поддерживая воспоминания о перенесенном лечении по поводу рака [1,13,30,115]. Встречаются случаи, когда страх пациентки потерять молочную железу в процессе лечения оказывается даже сильнее чем страх перед самой болезнью, заставляя отказываться от радикального лечения. Психотерапия и применение наружного протезирования не устраняет многочисленных проблем, поэтому восстановление формы молочной железы после радикального лечения остается перспективным направлением реабилитации этой категории онкологических больных [20,147]. Таким образом, хотя и признанно, что восстановление молочной железы является главным средством психо-социальной адаптации женщины к перенесенной мастэктомии, в практической онкологии этому вопросу уделяется неоправданно мало внимания [30,66].
Сегодня уже никто не оспаривает необходимость выполнения восстановления молочной железы после радикальной мастэктомии, и онкологи стали менее негативно относится к таким операциям, но мы еще далеки от взгляда на реконструкции, который сложился, например в США, где выбор -восстанавливать или не восстанавливать грудь, зависит только от желания пациентки, а единственным противопоказанием к реконструкции может быть только ее тяжелое состояние, создающее угрозу жизни во время длительной операции [110,141].
В отечественной литературе стало заметно больше работ, посвященных операциям, направленным на сохранение внешнего облика женщин. Однако стремление к сохранению качества жизни пациентки, в последнее время стало приводить не к развитию восстановительной хирургии в онкологии, а к более широкому использованию органосохраняющих операций (радикальные резекции, квадрантэктомии и т.п.). Такие вмешательства, несомненно, выигрывают у более сложных реконструкций за счет простоты методик, но
из-за сокращения объема онкологического этапа неизбежно повышают риск возникновения рецидива [21,32,40,63,126]. Восстановительные же операции, хорошо известные в пластической хирургии, в практической онкологии по-прежнему используются в весьма ограниченном объеме. Обычно в одном лечебном учреждении применяется один какой-нибудь метод реконструкции для всех больных, тогда как каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания.
Помимо недостаточно широкого применения методов восстановления молочной железы после мастэктомии, от разобщенности практической онкологии и пластической и реконструктивной хирургии также страдает и группа пациенток, имеющих запущенные формы рака молочной железы и нуждающихся в паллиативной помощи. Многие из них попадают к онкологу, после продолжительного «лечения» нетрадиционными методами и обращаются за врачебной помощью уже с распадающейся опухолью. В ряде случаев удалить опухоль, можно только имея возможность закрыть дефект с использованием того или иного метода восстановительной хирургии. Не располагающий такими возможностями онколог отправляет пациенток на симптоматическое лечение.
Аналогичная ситуация складывается и для больных с солитарными метастазами в кости. В учреждениях, где могут быть выполнены сложные хирургические операции с применением эндопротезирования, аллопластики и микрохирургических пересадок очень редко оперируют онкологических больных даже по поводу солитарных метастазов в костях. В тоже время, возможность заместить фрагмент длинной трубчатой кости конечности, пораженной метастазом, позволяет быстро реабилитировать больную, прикованную к постели, избавить от болевого синдрома и тем самым заметно улучшить качество жизни. Применение реконструктивных операций у этой категории инкурабельных больных иногда позволяет перевести их в состояние, при котором, возможно продолжать системное противоопухолевое лечение.
6 Цель работы
Улучшение результатов лечения больных раком молочной железы путем объединения возможностей современной онкологии с методами восстановительной и пластической хирургии.
Задачи работы
Определить значение и показания к применению реконструктивных и пластических операций в плане лечения больных раком молочной железы.
Изучить возможности, преимущества и недостатки наиболее распространенных методов реконструкции молочной железы в онкологии.
Разработать методику оценки и провести сравнительный анализ различных хирургических способов восстановления молочной железы, основываясь на субъективном восприятии пациенткой полученного косметического результата.
Изучить возможности применения восстановительной хирургии при лечении больных с метастатическим поражением длинных трубчатых костей.
Изучить результаты паллиативных операций с использованием реконструктивной хирургии. Определить показания и противопоказания к таким вмешательствам.
Новизна работы
Настоящая работа - первое отечественное исследование, ставящее своей целью объединение возможностей практической онкологии с восстановительной и пластической хирургией в лечении больных раком молочной железы. Реконструктивная хирургия в данной работе рассматривается как необходимая составляющая в общем плане лечения. Своевременное и эффективное ее применение позволяет осуществить быструю эффективную психологическую реабилитацию больных, которым выполняется
S 7
і радикальная мастэктомия. Рациональное использование методов
ч реконструктивной хирургии дает возможность обеспечить приемлемое
!{. качество жизни инкурабельным пациентам и (или) создать условия для лечения
\ тех больных, которым ранее отказывали в этом из-за распространенности
| процесса.
&
{
J Практическая значимость
Диссертационная работа может быть использована как пособие для врачей,
і работающих в практической онкологии. Учитывая то, что на сегодняшний
;s день результат лечения онкологических больных должен рассматриваться не
1 только с позиции продолжительности безрецидивного течения, но и с позиции
1 качества жизни пациента, в настоящем исследовании восстановительная
I хирургия рассматривается как неотъемлемая составляющая общего плана
лечения женщин, заболевших раком молочной железы. Многообразие методов хирургической реабилитации трудности их сравнительной оценки, осложняют его правильный и рациональный выбор в конкретной клинической ситуации. В работе проведен объективный сравнительный анализ различных методов восстановления молочной железы после радикального лечения. В основу анализа положена не распространенная градация на отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты, а многостороннее сравнение по различным факторам косметичности результата, симметрии, травматичности методик для реципиентной и донорской зон, а также с учетом их технической сложности. Такой подход позволил более объективно относится к выбору метода реконструкции и прогнозируемому результату, а проанализированные осложнения - избежать серьезных ошибок в ходе выполнения подобных операций.
Использованные в ходе работы методы реабилитации пациенток с местно-распространенными опухолями и метастатическим поражением длинных трубчатых костей наглядно показывают, что рациональное применение восстановительной хирургии, позволяет не только значительно улучшить
8 качество жизни больных, но в ряде случаев расширить границы лечения инкурабельных больных там, где раньше предлагалось только симптоматическое лечение.
Полученные результаты могут быть использованы в широкой практике, позволяя расширить возможности лечения больных раком молочной железы и способствуя более эффективной реабилитации и улучшения качества их жизни.
Форма внедрения
Разработанные методики лечения и результаты проведенного исследования используются в практической работе хирургических отделений Московской городской онкологической больницы №62 и НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина. Основные положения используются в лекциях курса ФППО врачей ММА им.И.М.Сеченова. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, получено 1 авторское свидетельство и 2 патента на изобретение.
Общая характеристика клинических наблюдений
В Московской городской онкологической больнице в период с 1993 по 2007 год радикальное хирургическое лечение получили 12 966 женщин по поводу рака молочной железы. Из них 3630 в возрасте от 30 до 50 лет.
У 485,пациенток в возрасте от 22 до 78 лет, стандартное хирургическое лечение дополнялось различными методами восстановительной хирургии. Абсолютное большинство операций (68%) было выполнено женщинам трудоспособного возраста от 30 до 50 лет (Таб. 1).
В зависимости от цели хирургического вмешательства, в ходе которого использовались методики пластической и восстановительной хирургии, все пациентки были разделены на две основные группы:
В первой группе пациенток (407) целью хирургического этапа лечения было воссоздание молочной железы после радикального лечения по поводу рака. Пик восстановительных операций приходится на больных в возрасте 40-50 лет. Показанием к восстановительной операции было желание пациентки восстановить молочную железу хирургическим методом. В эту группу также вошли пациентки, подвергшиеся органосохраняющим операциям на молочной железе, в том числе и в других учреждениях, и обратившиеся к нам либо по поводу рецидива, либо не устраивающего их косметического результата.
Вторая группа (78) - женщины, реконструктивная операция у которых не преследовала косметической цели, а была частью паллиативного лечения. У 37 больных восстановительный этап операции выполняли для замещения дефекта мягких тканей и кожи после удаления запущенной распадающейся опухоли. У 41 больных восстановительные операции были по поводу метастазов рака молочной железы.
В целом, у всех пациенток, вошедших в данную работу, целью хирургического вмешательства с использованием того или иного метода восстановительной хирургии было улучшение качества жизни (Таб. 2). Но, если в первой группе оно носило скорее психо-эмоциональный характер, возможность восстановить внешний облик и вернуться к привычному образу жизни (привычная одежда, бассейн и т.п.), то во второй группе реконструктивный этап операции1 был неотъемлемой частью онкологического лечения. Улучшение качества жизни, означало получение опороспособности конечности, избавление от зловонной распадающейся опухоли и прекращение повторяющихся кровотечений, делающих невыносимой жизнь больной и окружающих ее людей. В случаях с распадающейся первичной опухолью или метастатическом поражении длинных трубчатых костей с патологическим переломом или угрозой его возникновения использование восстановительных операций помимо улучшения качества жизни позволяло начать проведение системного противоопухолевого лечения.
Показанием к реконструктивной операции в первой группе больных явилось твердое решение женщины восстановить молочную железу тем или иным хирургическим методом.
Восстановление выполняли либо одновременно с мастэктомией (319 наблюдений), либо отсрочено - через год и более после окончания всех этапов комбинированного или комплексного лечения (88 наблюдений). У 22 больных восстановительную операцию осуществили сразу после окончания всей программы онкологического лечения, так как на момент мастэктомии эти женщины не определили свое отношение к реконструкции. Таким образом, из всех реконструкций молочной железы у больных получавших онкологическое лечение в Московской городской больнице №62 (341 наблюдения) одномоментная пластика выполнялась в 93,5% (283), а отсроченная - в 6,5% (22). Распределение больных по стадиям и приведено в таблицах 3 и 4.
В 66 случаях отсроченные операции выполняли у пациенток, которым радикальное лечение было проведено ранее в других учреждениях.
Во всех случаях одномоментных операций выполнялась стандартная мастэктомия по Patey. Среди отсроченных операций больным, пролеченным в других медицинских учреждениях, у 12 женщин ранее была выполнена операция по Hoisted. Таблица З Распределение больных с одномоментными реконструкциями по стадиям и с учетом TNM.
Химиотерапию проводили в адьювантном и неоадьювантном режимах по схемам CAF,AC и CMF (последняя в настоящее время практически не используется). Гормонотерапия была проведена у 17(6,1%) женщин. При функционирующих яичниках выполняли лапароскопическую овариэктомию (12 пациенток). В двух наблюдениях овариэктомия была выполнена из лапаротомного доступа во время забора лоскута из передней брюшной стенки для реконструкции молочной железы. Трое больных в постменопаузе получали тамоксифен.
У пациенток, которым осуществили одномоментное восстановление молочной железы, косметический этап не повлиял на онкологическую часть лечения и не изменил ни сроков, ни дозировок лучевой, химио- и гормонотерапии.
Начиная внедрять восстановительные операции в клиническую практику, мы попытались определить отношение пациенток к проблеме восстановления молочной железы при раке. Для этого провели анкетирование женщин поступающих в больницу с данной патологией. Анкеты заполняли в приемном отделении больные с неуточненным диагнозом, стадией и планом предстоящего лечения. Анкета содержала следующие вопросы: 1. Изменится ли Ваш образ жизни (семья, работа, отдых и т.п.) после полного удаления молочной железы по поводу выявленной опухоли? -Да; -Нет. 2. Какой вариант дальнейшего существования Вы бы предпочли при необходимости удаления молочной железы? - Ничего не делать; - Не прибегать к восстановительным операциям, а использовать экопротез (вкладыш в чашке бюстгальтера); - Восстанавливать грудь хирургическим путем. 3. Согласились ли бы Вы на частичное сохранение молочной железы (удаление только ее части, пораженной опухолью) зная, что в таком случае достоверно увеличивается риск повторного развития опухоли в оставшейся1 ее части, на несколько процентов (2-3%) или предпочли бы более радикальное лечение (полное ее удаление), тем самым снизив риск рецидива?
Эндопротезирование и торакодорзальный лоскут
Эти два метода мы рассматриваем в одном разделе ввиду того, что изолированное их применение крайне ограничено из-за ряда недостатков. В то же время они могут успешно дополнять друг друга.
Наиболее простой, с технической точки зрения, способ восстановления молочной железы путем эндопротезирования, мы используем очень редко. Для успешного эндопротезирования необходимо надежное укрытие протеза хорошо кровоснабжаемыми тканями, а после мастэктомии имеется дефицит покровных тканей. Кроме того, при комбинированном лечении, которое часто проводится при раке молочной железы, лучевая терапия повреждает мягкие ткани, ухудшая условия заживления и затрудняя формирование качественного «кармана» для размещения протеза. Размещение инородного материала в зоне нарушенного кровоснабжения ведет к росту количества осложнений. При эндопротезировании не удается воссоздать птоз молочной железы, тогда как подавляющее большинство наших пациенток в возрасте 35-45 лет и практически у всех имелся естественный птоз. Тем не менее, в 12 случаях мы использовали «чистое» эндопротезирование, без дополнительного мягкотканного лоскута. Приводим клинические наблюдения.
Пациентке К. 35 лет, два года назад в другом медицинском учреждении была выполнена радикальная резекция молочной железы по поводу рака T1N0M0 с одномоментным замещением дефекта развернутым на сосудистой ножке торакодорзальным лоскутом. Через 6 месяцев развился рецидив опухоли, и была выполнена повторная операция. В итоге хирургического лечения, превратившегося в двухэтапную мастэктомию, полученный косметический результат пациентку абсолютно не устраивал. Учитывая незначительный птоз противоположной железы, мы предложили пациентке реконструкцию с помощью эндопротеза. Больная пожелала одномоментно увеличить объем и здоровой железы. Мы выполнили двустороннее эндопротезирование разными по объему протезами. Несмотря на некоторую асимметрию и отсутствие птоза полученный результат пациентку полностью удовлетворил. С помощью разных протезов удалось сравнять объемы молочных желез (Рис.5,6).
Пациентке установлены два различных по объему эндопротеза (175 смЗ слева и 250 смЗ справа). Объем молочных желез удалось уравнять. Однако форма остается различной из-за полного отсутствия птоза и дефицита кожи в области наружных квадрантов правой железы.
Учитывая проведенное лечение, мы не стали стремиться к выполнению полноценной мастэктомии, так как после второй операции прошло уже более полутора лет безрецидивного течения. Кроме того, чтобы операция была радикальной, необходимо было бы удалить всю зону послеоперационных рубцов. Дефект был бы более обширным, чем при обычной мастэктомии. Пациентка также согласилась ограничиться только косметической коррекцией, будучи ознакомленной со всеми рисками прогрессирования заболевания.
Не удалось получить симметрии молочных желез по форме и путем более сложного протезирования с помощью так называемого протеза-экспандера. Метод заключается в размещении тканевого экспандера под кожей на месте удаленной молочной железы, с вынесенным в сторону портом, для последующего постепенного наполнения протеза физиологическим раствором. Достоинством такого метода является: во-первых, постепенное растяжение кожных покровов и тем самым создание кармана для протеза большего объема, а во-вторых — возможность изменения объема путем добавления или удаления физиологического раствора, позволяет более точно подобрать объем. После получения окончательного размера протеза, из небольшого разреза удаляется порт, при этом закрывается клапан в протезе. Методику используют также для воссоздания естественного птоза протезированной стороны. Для этого заполняют протез с некоторым избытком, а затем после растяжения кожи лишний физиологический раствор удаляют, достигая некоторого повисання восстановленной железы.
Пациентке П. 42 лет, два года назад была выполнена мастэктомия в другом лечебном учреждении. За год до заболевания с косметической целью была произведена абдоминопластика, что исключило возможность использовать в качестве донорской зоны для восстановления молочной железы переднюю брюшную стенку. Ознакомившись со всеми приемлемыми в данной ситуации методами реконструкции, женщина выбрала протез-экспандер. Учитывая исходно большой объем молочных желез и выраженный птоз, одновременно с постановкой экспандера, была выполнена редукционная маммопластика здоровой стороны. Операция преследовала две цели. С одной стороны - уменьшили объем, который необходимо было восполнить протезом, а с другой - ликвидировали птоз молочной железы, что увеличило шансы на достижение симметрии. Протез заполнялся физиологическим раствором в течение трех месяцев, до получения сходных объемов здоровой и восстанавливаемой сторон. Однако получить хороший косметический результат не удалось. Из-за дефицита покровных тканей протез четко контурируется, несмотря на предварительное перерастяжение и последующее удаление избыточного количества жидкости из протеза, птоз восстанавливаемой стороны получить не удалось (Рис.9).
В качестве метода реконструкции женщина избрала протез-экспандер. В течение трех месяцев проводилось раздувание экспандера физиологическим раствором, вводимым через отдельно стоящий порт (стрелка) (А). Несмотря на приемлемый объем, примерно соответствующий противоположной стороне, дефицит кожи и мягких тканей не позволяет получить хороший косметический результат (Б).
В ходе работы использование эндопротезов оставило скорее негативное впечатление. Получить симметрию восстановленной и здоровой стороны по форме крайне затруднительно из-за отсутствия птоза и контурирования самого протеза. Недостаток мягких тканей не позволяет скрыть его присутствие, а плотность лишь подчеркивает неестественность восстановленной железы. При отсроченных реконструкциях рубцы после мастэктомии уменьшают и без того скудные запасы покровных тканей. Постепенное увеличение кожных покровов за счет растяжения с помощью даже такого современного протеза-экспандера как Becker, не решает другую важную задачу, не изменяет качество этих покровных тканей. Перерастянутая кожа сильно отличается от здоровой стороны, подчеркивая асимметрию.
Поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота, развернутый на мышечной ножке
Самым распространенным на сегодняшний день в восстановительной хирургии молочной железы стал поперечный лоскут из передней брюшной стенки. Такие неоспоримые его преимущества, как большое количество мягких тканей и возможность максимально скрыть послеоперационный рубец в донорской зоне, сделали его поистине незаменимым. Перфузируемый за счет прямой мышцы живота, которая в свою очередь получает кровоснабжение из верхней и нижней э пигастральных артерий, лоскут используется, либо как развернутый на мышечной ножке (верхняя эпигастральная артерия), либо как свободный или микрохирургический (нижняя эпигастральная артерия) (Рис.19).
Более простой технически, хотя и менее надежный в плане кровообращения, то есть позволяющий перенести меньшее количество мягких тканей, развернутый на верхней мышечной ножке TRAM-лоскут очень широко используется во многих хирургических учреждениях. Кожу рассекают в нижней части живота в форме поперечного эллипса. Кожно-жировой лоскут отслаивают по всей площади, кроме апоневроза прямой мышцы живота, для сохранения перфорантных сосудов, идущих из мышцы в толщу лоскута. Обычно используют противоположную по отношению к мастэктомии прямую мышцу. Ее пересекают по нижнему краю лоскута, мобилизуют из мышечного влагалища и вместе с лоскутом поднимают до верхней зоны прикрепления к грудной стенке. Отсекают боковые части лоскута до получения четкого кровотока в срезе кожи (Рис.20). Под кожей формируют тоннель из раны на брюшной стенке до дефекта, образовавшегося после мастэктомии. Лоскут проводят через тоннель и располагают на месте удаленной железы, стараясь сформировать его в виде полусферы.
У полных женщин с небольшим объемом груди метод действительно наиболее предпочтителен. Однако нельзя не отметить и некоторые отрицательные моменты.
1. При развороте нижнего поперечного лоскута из передней брюшной стенки на мышечной ножке, из-за особенностей кровообращения вынужденно резецируют четвертую и третью зоны лоскута, уменьшая тем самым объем перемещаемых тканей (Рис.21). В случае, когда необходимо использовать все мягкие ткани лоскута, проблему можно решить, развернув лоскут сразу на двух прямых мышцах, однако это значительно увеличивает травму передней брюшной стенке.
2. Разворот лоскута на верхней мышечной ножке, использующий всю прямую мышцу живота, значительно ослабляет переднюю брюшную стенку.
3. В ходе разворота лоскута, прямая мышца живота перегибается в области субмаммарной складки, неизбежно сглаживая ее. Поэтому, в последующем, для ее воссоздания необходим еще один этап, заключающийся в пересечении мышечной ножки. Этот недостаток относителен, так как при любом методе восстановления молочной железы в последующем требуются корригирующие операции.
При развороте TRAM-лоскута на мышечной ножке из-за особенностей кровообращения приходится резецировать четвертую и частично третью зоны. Хотя это значительно уменьшает объем перемещаемых тканей, однако пренебрежение данным правилом ведет к возникновению осложнений в виде краевых некрозов.
Учитывая перечисленные выше недостатки, мы использовали TRAM-лоскут на мышечной ножке только в тех ситуациях, когда «свободный» или микрохирургический вариант был по каким либо причинам неприемлем или менее рационален (32 наблюдения). Таким случаем можно считать восстановление обеих молочных желез одновременно. Использование обеих прямых мышц живота вместе с соответствующими им половинами кожи и подкожной клетчатки нижнего поперечного TRAM-лоскута представляется наиболее рациональным способом. В каждом из этих «полулоскутов» исходно отсутствует наиболее плохо кровоснабжаемая IV зона и, стало быть, нет необходимости ее иссекать, теряя драгоценный пластический материал (Рис.22).
При использовании одновременно двух TRAM-кшолу» лоскутов в каждом из них кожная часть кровоснабжается достаточно надежно, для того чтобы использовать весь пластический материал практически полностью. Резецируется очень незначительная часть третьей зоны.
Приводим клиническое наблюдение. Пациентка П.,31 лет, поступила с диагнозом: первично-множественный метахронныи рак, левой (T1N0M0) и правой молочной желез (T1N0M0). Ранее больная перенесла в общей сложности четыре секторальные резекции (по две с каждой стороны) с пред- и послеоперационной лучевой терапией (СОД 54 Гр) (Рис. 23). При поступлении был выявлен очередной рецидив рака в правой молочной железе. Отмечается и низкий косметический результат, полученный после лечения. Больной выполнили двухстороннюю мастэктомию с одномоментным восстановлением обеих молочных желез двумя «полужлоскутами из передней брюшной стенки развернутыми на мышечных ножках. Каждую из двух половинок TRAM-лоскута подняли на своей мышечной ножке и через подкожные тоннели переместили на место удаленных молочных желез. В ходе реконструкции полностью изменились как объемы, так и формы молочных желез. Однако основная цель восстановления молочной железы - симметричность со здоровой стороной, в данном случае абсолютно не важна. При двухстороннем воссоздании молочных желез отсутствует «эталон» для сравнения - интактная железа. Поэтому определяющим моментом становится идентичность методик восстановления. Реконструируемые молочные железы могут быть другого объема и формы, использование же одной и той же методики с одинаковым пластическим материалом позволяет достигнуть максимальной симметрии. Косметический результат оказался очень хорошим и абсолютно устроил пациентку (Рис.24).
Вид пациентки после многократных секторальных резекций и лучевой терапии. Молочные железы деформированы, отмечаются грубые послеоперационные рубцы и постлучевая пигментация кожи. Рис. 24 Использование одинаковых лоскутов для восстановления обеих молочных желез позволяет получить максимальную симметрию.
Недостатком, упомянутым выше, является серьезный ущерб, причиняемый донорской зоне. Отсутствие обеих прямых мышц живота значительно ослабляет переднюю брюшную стенку. Для того, чтобы усилить апоневроз мы использовали проленовую сетку (Рис.25). Кроме того, пациентка неизбежно сталкивается с таким нарушением функции брюшной стенки, как невозможность подняться из положения, лежа на спине, о чем ее обязательно информируют перед операцией.
Через шесть месяцев выполнили коррегирующую операцию включающую в себя пересечение мышечных ножек в верхних точках прикреплении и размещение их под лоскутами, что позволило еще дополнительно увеличить проекцию сформированных молочных желез, восстановление сосков и татуаж ареол (Рис.26). Рубец, оставшийся в донорской зоне легко скрывается под бельем и не причиняет серьезного дискомфорта (Рис.27).
Вид пациентки через два года после одномоментного двухстороннего восстановления молочных желез двумя TRAM-«nony» лоскутами. Пересечены мышечные ножки лоскутов в верхних точках прикрепления. Сформированы сосково-ареолярные комплексы. Рис.27 Послеоперационный рубец располагается достаточно низко, и легко скрывается бельем.
Еще одним показанием для развернутого на мышечной ножке TRAM-лоскута, является ситуация, когда при наличии достаточного количества мягких тканей на животе, требуется восстановить небольшую по объему молочную железу. При этом нет необходимости использовать весь лоскут, а только его хорошо кровоснабжаемые зоны. Тем не менее, даже в таких случаях краевые некрозы кожи лоскута и липонекрозы далеко не редкость. Мы столкнулись с этим осложнением в восьми наблюдениях (25%).
Замещение дефектов мягких тканей при запущенных, местно-распространенных формах рака
Больные, оперированные по поводу местно-распространенных форм рака, были в возрасте от 24 до 55 лет. Во всех случаях, из-за распространенности опухолевого процесса, выполняли мастэктомию по Halsted. В двух наблюдениях, помимо мастэктомии, была выполнена межлопаточно-грудная ампутация. У трех пациенток с лучевыми язвами была выполнена резекция грудины и реберных хрящей.
Длительность развития заболевания составляла от 1 года до 10 лет. Как правило, пациентки попадали на консультацию случайно. Отказавшись в свое время от специализированной помощи, они надолго выпадали из поля зрения врача. После того, как начинался распад опухоли, иногда под давлением родственников, вновь обращались к онкологу. Однако на этом этапе развития заболевания им рекомендовали симптоматическое лечение. Следует отметить, что у 5 больных решение отказаться от предложенного радикального лечения, было принято под воздействием страха лишиться молочной железы.
Ретроспективно они отмечали, что если бы им была предоставлена возможность одномоментного восстановления, возможно, решение было бы другим. Все они поступили в состоянии, когда хирургическое онкологическое лечение было возможно только в сочетании с операцией по закрытию образовавшегося дефекта покровов грудной стенки. Для его замещения мы использовали различные способы.
С точки зрения удобства выполнения операции наиболее удачным является разворот лоскута из передней брюшной стенки на мышечной ножке. В наших наблюдениях мы использовали не горизонтальный лоскут (TRAM) как при косметической реконструкции, а вертикальный. Такой выбор связан с особенностями клинической ситуации. Целью операции являлось быстрое закрытие образовавшегося после иссечения дефекта мягких тканей, с минимальным риском развития краевых некрозов, не уделяя особого внимания косметическому результату. Операции выполнялись на фоне интоксикации и анемии за счет периодически повторяющихся кровотечений (Рис.83 ).
Вид пациентки через три недели после операции. Благодаря выполненному замещению дефекта васкуляризированным лоскутом, удалось быстро избавить больную от распадающейся опухоли и начать химиотерапию.
Заживление послеоперационных ран должно быть по возможности быстрым, чтобы начать химиотерапию в максимально короткие сроки. Всем этим условиям, на наш взгляд, в большей степени отвечает именно вертикальный лоскут из передней брюшной стенки (Рис.84). Методика не требует поворота больного на бок, как при использовании торакодорзального лоскута. У лоскута достаточно хорошее кровообращение, позволяющее избежать краевых некрозов. Вертикально расположенный послеоперационный рубец в донорской зоне, компенсируются простотой, быстротой и надежностью лоскута (Рис.85). Методика хорошо отработана и не требует специального оборудования.
Свободный ТРАМ-лоскут мы использовали в двух случаях. В одном, из-за перенесенной ранее срединной лапаротомии, взят лоскут как бы с двойным питанием — одна половина его кровоснабжалась за счет верхней эпигастральннй артерии, а вторая - за счет включенных в кровоток нижних эпигастральных артерии и вены. В другом случае микрохирургическая пересадка была использована из-за большой площади образовавшегося после мастэктомии дефекта.
Разворот торакодорзального лоскута в этой группе больных применяли в 4 наблюдениях (Рис.86).
После удаления распадающейся молочной железы, образовался обширный (25 х 25см) дефект покровных тканей (А). Для его закрытия использован торакодорзальный лосткут, развернутый на сосудистой ножке (Б). Его недостаточный объем для реконструкции и мало приемлемый косметический результат в донорской зоне на спине, компенсируется возможностью получить в качестве пластического материала хорошо кровоснабжаемую мышцу. Таким лоскутом можно закрыть очень большие по площади дефекты, не опасаясь развития краевых некрозов и липонекрозов, которые встречаются при использовании TRAM-лоскута. Однако, при заборе торакодорзального лоскута большой площади, возможны осложнения с закрытием донорской зоны на спине. Для зашивания раны такой площади мы использовании V - Y пластику (Рис.87). Этот способ позволил уменьшить нагрузку на края дефекта и избежать краевых некрозов (Рис.88).
Торакодорзальный лоскут, развернутый на сосудистой ножке, благодаря хорошему кровоснабжению, позволил полностью закрыть обширный дефект на месте удаленной молочной железы (А). При зашивании донорской зоны на спине вынуждены были прибегнуть к V-Y пластике (Б).
Вид больной через две недели после операции. Методика позволила закрыть обширный дефект без образования краевых некрозов (А). В ходе операции наносится серьезная травма донорской зоне (Б).
Дважды мы использовали перемещенный лоскут наружной косой мышцы и в обоих случаях отмечали значительное ухудшение кровообращения в самых дистальных, верхних отделах лоскута с развитием краевого некроза. В одном случае рана закрылась вторичным натяжением, а во втором, мы были вынуждены произвести некрэктомию части лоскута и аутодермопластику.
В двух наблюдениях, распространенность опухолевого процесса в виде распадающейся первичной опухоли, регионарных и внутрикожных метастазов, не позволила ограничиться даже обширной мастэктомией. Для того, чтобы достичь радикальности операции и избежать продолженного роста в ближайшем послеоперационном периоде, помимо удаления молочной железы, потребовалась межлопаточно-грудная ампутация (Рис.89).
Пациентка К., 57 лет. Опухоль полностью разрушила молочную железу, инфильтрация распространяется на плечо. Выраженный болевой синдром. Имеются метастазы в коже и подключичных лимфатических узлах (А). Выполнена межлопаточно-грудная ампутация (Б).
Дефект закрывали лоскутом из передней брюшной стенки на мышечной ножке (Рис.90, 91). Обеим больным в течение двух лет до операции проводили химиотерапию препаратами различных линий. Несмотря на травм этичность, столь обширное хирургическое вмешательство является единственно возможным способом лечения. Каждая из этих женщин прожила более года после операции.
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")
