Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1. Некоторые особенности клинического течения диагностики лечения и прогноза первично-множественных злокачественных новообразований молочной железы, шейки матки, тела матки и яичников 9
Глава II. Материалы и методы исследования результаты собственных исследований 24
Глава III. Первично-множественный рак молочной железы и шейки матки
III.1. Общая характеристика материала 30
III.2. Синхронный рак молочной железы и шейки матки 32
III.3. Метахронный рак молочной железы и шейки матки 34
III.4. Заключение 39
Глава IV. Первично-множественный рак молочной железы и тела матки
IV.1. Общая харакгерисшка материала 44
IV.2. Рак молочной железы и тела матки 47
IV.3. Метахронный рак молочной железы и тела матки 49
IV.4. Заключение 60
Глава V. Первично-множественный рак молочной железы и яичников
V.1. Общая характеристика материала 65
V.2. Синхронный рак молочной железы и яичников 67
V.3. Метахронный рак молочной железы и яичников 71
V.4. Заключение 82
Глава VI. Рак молочной железы в сочетании с миомой матки и кистами яичников
VI. 1 Общая характеристика материала 86
VI.2. Рак молочной железы в сочетании с миомой матки 87
VI.3. Рак молочной железы в сочетании с кистами яичников 91
VT.4. Заключение 94
Глава VII. Рак молочной железы без сопутствующей гинекологической патологии (контрольная группа) 99
Заключение 104
Выводы 113
Список литературы 114
- Некоторые особенности клинического течения диагностики лечения и прогноза первично-множественных злокачественных новообразований молочной железы, шейки матки, тела матки и яичников
- Метахронный рак молочной железы и шейки матки
- Метахронный рак молочной железы и тела матки
- Синхронный рак молочной железы и яичников
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди множества проблем клинической онкологии в настоящее время одной из основных остается проблема своевременной диагностики и эффективного лечения первичной множественности злокачественных опухолей.
Для практического врача остаются спорными и нерешенными вопросы этой проблемы. Практические врачи лечебно-профилактических учреждений общего профиля и врачи-онкологи недостаточно осведомлены о методах диагностики и лечения больных с первично-множественнылш злокачественными опухолями. Противоречивость публикуемых: материалов по даяшйг проблеме, большой процент врачебных ошибок и низкие показатели ранней выявляемости заболевания, особенно опухолей второй- локализации,- а также- высокий процент-смертности этой категории больных указывают на необходимость обобщения накопленных к настоящему моменту сведений. В полной мере все сказанное относится к случаям сочетанных опухолевых поражений молочной железы, матки и яичников. На наш взгляд, среди данной категории больных особо следует вьіделйть~груішу жешціщг сірадатошдіХ'ракой"молочнШ"железьти^ймеютіщх"кшш~е" - либо опухолевые изменения в матке и яичниках. Общеизвестно, что на протяжении последних лет в- структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин рак молочной железы занимает первое место, составляя 19,3%. [52]. В мире ежегодно выявляется до 1 миллиона новых злокачественных опухолей, и прогнозируется в 2010 году 1,45 миллиона новых злокачественных опухолей и по мере нарастания заболеваемости раком молочной железы увеличивается частота первично-мнижественньог опухолей: [29,52,25] Среди всех первично-множественных злокачественных новообразований на долю рака молочной железы прігходится, по данным различных авторов, от 9,5% до 21,9% [52,4;45].
В настоящее время можно говорить о значительных успехах, достигнутых в лечении этой группы онкологических больных. Однако по-прежнему показатели смертности остаются высокими. [34,29,24,25]. С учетом этого, по нашему мнению,
5 необходимо уделять пристальное внимание и наиболее тщательно изучать все патологические процессы, обнаруженные в шейке матки, эндометрии и яичниках, сопутствующие раку молочной железы, так как именно им принадлежит основная роль в течение злокачественного процесса в молочной железе. [37, 54,38].
Причины возникновения первичной множественности еще не установлены, но существует ряд факторов, способствующих развитию данной патологии. Основными" этиологическими факторами при первично-множественных опухолях молочной железы, матки и яичников считают генетические, гормональные, а также факторы внешней среды [8, 9, 45].
В патогенезе этих опухолей ведущую роль играет повышенная активность гипоталямо - гипофизарной системы, которая приводит к повышенной секреции пролактина, гормона роста, кортизола и хронической гиперэстрогенизации. Но особую значимость придают изучению роли гормональных нарушений в возникновении первично-множественного рака. Недостаточная реализация детородной функции, многократные аборты, отказ от кормления грудью, поздние первые роды, заболевания женских половых органов влияют на гормональный фон [7,41, 42].
Н.М. Годорожа [21] считает, что развитию метахронного рака молочных желез после излечения первой опухоли способствуют кисты яичников, новые беременности, повышение уровня аланинаминотрансферазы перед лечением первого рака, а также рак" других органов у^ кровных родственников" [36}. Значение лучевого- и хилшотерапевтического воздействия в развитии метахронно-развившегося- рака при комбинированном лечении первой опухоли не- находит достоверного подтверждения [34].
В большинстве работ, посвященных этой проблеме, приводятся результаты изучения поражений различных органов, целостного организма человека множественными опухолями, не имеющих анатомической и функциональной взаимосвязи. Однако ЭТИ р&бвШ имею Г в'Основном fOjibKO ОІШсательньій характер. Мы акцентируем- внимание на склонности к возникновению множественности опухолей в системе органов, вьшолняющих одну функцию.
«Если рак появляется в- одном- органе системы, другая* первичная опухоль наиболее часто появляется в органе той же системы», - отмечали еще в 1932 году Н. Hurt и A. Broders [77].
Лечебную тактику при первично- множественных опухолях необходимо определять с учетом наиболее важных прогностических факторов: степени распространенности опухоли;^ункіщ61ішшной значимости пораженного органа; перспективы' &' тяжести предстоящей операции. Этот принцип' позволяет" индашидуализіфовать лечение каждой больной. Несомненно, при всех равных условиях в первую очередь следует провести лечение опухоли, клинические проявления которой более выражены. Только в случае успешного радикального ее излечения создаются предпосылки для лечения второй опухоли. В. И. Чиссов., А. X. Трахтенберг [52].
Цель и задачи работы. Целью работы явилось изучение особенностей течения и результатов лечения больных раком молочной железы в сочетании с опухолевыми заболеваниями матки и яичников.
Для достижения поставленной цели нами были решены следующие задачи.
Сравнить отдаленные результаты лечения больных первично-множественным раком молочной железы и тела матки с таковыми у больных раком молочной железы без патологических изменений матки и яичников, составивших контрольную группу.
Оценить 5-ти и 10-ти летние результаты лечения больных первично-множественным раком молочной железы и шейки матки, и больных контрольной группы.
Сравнить показатели выживаемости больных первично-множественным раком молочной железы и яичников, и больных контрольной группы.
Сравнить отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы в сочетании с доброкачественными опухолями матки и яичников и больных контрольной группы.
Оценить диагностическую значимость СА-125, РЭ, РП у больных раком молочной железы в сочетании с опухолевой патологией матки и яичников.
Научная новизна.
Впервые определены и проанализированы особенности клинического течения и результаты лечения больных первичко-множествеїшьтми злокачественными новообразованиями молочной железы, матки и яичников. При этом выявлено, что общая и безрецидивная выживаемость этой категории больных достоверно хуже аналогичных показателей больных, страдающих только раком молочной железы, (контрольная группа). При оценке выживаемости нами отмечена следующая тенденция: трех- и пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость больных метахронным раком молочной железы в сочетании с раком тела, шейки матки и яичников, превышает соответствующие данные больных синхронными опухолями.
Впервые на большом количестве больных проанализированы особенности клинического течения и выживаемость больных раком молочной железы в сочетании с миомой матки и кистами яичников. Показано, что общая и безрецидивная выживаемость данной категории пациенток достоверно не отличается от показателей выживаемости больных раком молочной железы контрольной группы в аналогичные сроки.
В случаях первично-множественных злокачественных новообразований молочной железы, матки и яичников не было зарегистрировано какой-либо зависимости результатов общей и безрецидивной выживаемости больных от содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в ткани опухоли молочной железы.
Полученные данные свидетельствуют о том, что выживаемость больных раком молочной железы в сочетании со злокачественными опухолевыми заболеваниями матки и яичников достоверно хуже аналогичных показателей у больных контрольной группы. Следовательно, наличие злокачественных патологических изменений в матке и яичниках можно расценить как фактор, ухудшающий течение и прогноз рака молочной железы.
Практическая значимость
Таким образом, в результате проведенного исследования получены веские
доказательства того, что успех лечения пациенток с первично-множественными
злокачественными опухолями молочной железы матки и яичников зависит в
первую очередь от своевременности выявления множественных неоплазип на
ранних стадиях их развития. Активный поиск у каждой жешцины особенно с
эндокринно-обменными нарушениями, генетической предрасположенностью
должен быть направлен как минимум на три органа: эндометрий, яичники,
молочные железы. Углубленные обследования (маммоірафия, цитологическое
исследование аспиратов из полости матки, УЗИ органов брюшной полости и
органов малого таза, исследование опухолевых маркеров) показано всем
женщинам, заболевшим раком молочной железы. Нами разработан алгоритм
обследования больных первично-множественными опухолями молочной железы,
матки и яичников, который облегчит работу врачей общей лечебной сети,
гинекологов и онкологов в вопросе ранней диагностики первично-
множественных опухолей молочной железы, матки и яичников.
Некоторые особенности клинического течения диагностики лечения и прогноза первично-множественных злокачественных новообразований молочной железы, шейки матки, тела матки и яичников
Злокачественные новообразования являются сложнейшей медицинской и социальной проблемой современного общества. Общеизвесшо, что на протяжении последних нескольких лет в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин рак молочной железы занимает первое место, составляя 19,3% [20, 24, 25, 29]. По мере нарастания заболеваемости раком молочной железы увеличивается частота первично-множественных поражений органов репродуктивной системы. Среди всех первично-множественных злокачественных новообразований злокачественные первично-множественные опухоли органов репродуктивной системы составляют 20 %. [7,45,24, 25].
Злокачественные опухоли лишь в небольшом числе наблюдений являются случайной находкой и возникают на фоне полного здоровья. Гораздо чаще до развития злокачественного новообразования у пациентки уже имеются одно или несколько хронических заболеваний, многие развиваются впоследствии [1, 2, 3, 19]. При этом не всегда именно опухоль в наибольшей степени влияет на качество жизни заболевшего, определяет прогноз для его жизни. В этой связи становится понятна актуальность проблемы сочетанных опухолевых и неопухолевых поражений у онкологических больных и, в частности, проблемы первично-множественных опухолей. [22].
Проблема первичной множественности злокачественных опухолей привлекает внимание исследователей давно. Вплоть до 50-х годов XX века публикации носили лишь казуистический характер, а первичную множественность выявляли в основном на аутопсии [1, 2, 3]. В отечественной литературе частота встречаемости первичной множественности опухолей впервые была указана Е. А. Цель в 1947 году [56].
Еще J. Warren и О. Gates [112] установили, что частота встречаемости первично - множественных злокачественных опухолей, по результатам изучения операционных препаратов, составляет - 0,76 %, а согласно результатам вскрытия, достигает - 3,9%.
Вопросы профилактики и лечения сочетанных опухолей женской репродуктивной системы относятся к числу наиболее актуальных и приоритетных задач современной медицины [6, 22, 35].
Достигнутые успехи в лечении онкологических больных, а, следовательно, увеличение продолжительности их жизни привели к повышению вероятности возникновения новой опухоли [1, 2, 3, 7, 27]. Как отмечает Lee Т. К., [86] больные, прожившие после установления диагноза и лечения по поводу злокачественной опухоли двадцать лет и более, имеют повышенный риск возникновения второго новообразования, составляющий 51% для женщин. Причины этого можно разделить на генетически обусловленные, гормональные, связанные с условиями окружающей среды и ранее проведенным лечением [8, 9, 12]. Изучение особенностей распространения первично-множественных опухолей становится все более актуальным в связи с существенным эффектом лечения онкологических больных, а следовательно, увеличением продолжительности их жизни и увеличением вероятности возникновения новой опухоли [10, 25,26].
В последнее время обращает на себя внимание большая склонность к возникновению множественных неоплазий в одном органе или системе органов, тесно связанных друг с другом общей структурой или функцией. «Если рак появляется в одном органе системы, другая первичная опухоль наиболее часто появляется в органе той - же системы» - отмечали еще в 1932 году Hurt и Brodes. [84]. Такая многоочаговая малигнизация является ответом морфологической и функционально однородных тканей на экзогенное и (или) эндогенное воздействие [27].
Реальная опасность и клиническое значение первично-множественных (как синхронных, так и метахронных) злокачественных опухолей женских половых органов обусловлены ростом заболеваемости и отсутствием тенденции к снижению смертности от рака гениталий. Этому способствует и рост числа больных с множественными ыеоплазиями [24, 25,29,35].
Совершенствование имеющихся и разработка новых методов комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей у женщин приводит к увеличению показателей выживаемости пациенток, что повышает потенциальные возможности возникновения и клинического проявления новых опухолей [8, 31].
По сводным данным, частота множественных опухолей, по данным различных авторов, колеблется от 0,3 до 12 % [1, 2, 3, 24, 25, 48].Средняя вероятность возникновения первично-множественных опухолей органов репродуктивной системы составляет 3 - 4 % по отношению к больным, излеченным от рака в течение 5 лет и более [1,5, 40].
У больных с нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями патологическая перестройка молочных желез выявляется в 97,8 % [20]. Большинство исследователей обоснованно полагают, что развитие дисгормональной патологии молочных желез и возникновение заболеваний со стороны гениталий являются звеньями одной патогенетической цепи [18, 20, 22, 27, 35].
Установлено, что при повышении степени пролиферативной активности эндометрия в постменопаузальном периоде возрастает частота рака молочной железы: в группе больных железистой гиперплазией и полшгозом, рак молочной железы диагностирован у 8,7 %, при раке эндометрия у 12,5 %. [28].
Сведения о взаимосвязи между особенностями метаболизма эстрогенов и риском возникновения гормонозависимых опухолей, в частности рака молочной железы, яичников и эндометрия, можно на сегодняшний день считать твердо установленными [27]. Женщины с нарушением жирового и углеводного обмена, страдающие ожирением, сахарным диабетом и гипертонической болезнью в период пред- и постменопаузы, составляют группы риска развития как одиночных, так и первично - множественных опухолей молочной железы, матки и яичников.
Метахронный рак молочной железы и шейки матки
Метахронное сочетание злокачественных опухолей молочных желез и шейки матки (23 больных 76,7 %) в нашем исследовании встретилось чаще синхронного (7 больных 23,3%) более чем в 3 раза. Для метахрошюго рака молочной железы и шейки матки характерен более молодой возраст пациенток. На момент выявления первой опухоли возраст пациенток колебался от 35 до 63 лет (в среднем 47,8 лет). При синхронном поражении (в среднем 52,7), что на 4,9 лет меньше, чем при метахронном.( р 0,05) Во время выявления первой опухоли больные находились в возрасте от 35 до 63 лет (в среднем 47,8 лет). Во время выявления второй опухоли больные находились в возрасте от 40 до 75 лег (в среднем 52 года). Интервал между выявлением двух опухолей колебался от 1 года до 32 лет и в среднем составил 8 лет. Наиболее часто второй рак выявлен в сроки от 5 до 10 лет - 8 человек, до 5 лет - 4 человека, от 10 до 20 лет - 4 человека, от 20 до 35 лет - 7 человек. При метахронном раке 13 (56,3 %) женщин заболели сначала раком молочной железы и . 10 (33,3 %) заболели сначала раком шейки матки.
Стадии первой опухоли, развившейся в молочной железе: I ст (T1N0M0) - 2; II«A»(T2N0M0 У 5; II«B»(T2N1M0) - 5; III«;A»(T3N1M0) - 1), Стадии первой опухоли, развившейся в шейке матки: I ст (Tla,6N0M0)-6; II ст (T2a,6N0M0)-2, III ст (T36N1M0HU IVCT. (T4N1M1H-Средний возраст больных, заболевших раком молочной железы, - 50,8 лет, а средний возраст больных, заболевших раком шейки матки, - 45,1 лет (разница 5,7 года). Средний возраст больных, у которых второй опухолью был рак молочной железы, - 52,7 лет. Средний возраст больных, второй опухолью у которых был рак шейки матки, - 54,6 лет (разница 1,9 года). Интервал между выявлением двух опухолей в случаях, если первой обнаруженной опухолью был рак молочной железы, составил 7,4 года, в случаях, если первой выявленной опухолью был рак шейки матки, - 9,3 года (разница 1,9 года) (р 0,05).
Стадии второй опухоли, развившейся в молочной железе: П«А» (T2N0M0 У 4; П«В» (T2N1M0) - 4;III«A»(T3N1M0) - l;IVcr.(T4N2Ml)-l. Стадии второй опухоли, развившейся в шейке матки: I ст (Tla,6N0M0)-4; II ст. (T2a,6N0M0)-4, III ст. (T36N1M0H. IVCT. (T4N1M1)-1. По гистологической структуре опухоли в молочной железе представлены: - протоковый рак-11, - дольковый рак-9, - медуллярный рак-2, -ракПеджета-1. Опухоли шейки матки во всех случаях представлены плоскоклеточным раком. Всем пациенткам проведено лечение первой опухоли в соответствии со стадией заболевания и общим состоянием. Восьми больным с локализацией первой опухоли в молочной железе лечение начато с хирургического: - радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мыпщ-2, - радикальная резекция молочных желез-3, - радикальная мастэктомия (по Пейти)-2, - радикальная мастзктомия(ію Холстеду)-1 Адьювантное лечение (химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия и различные их сочетания) проведено 8 из 13 больным. Пяти больным с метастазами рака молочной железы в регионарные лимфоузлы проведено от 4 до 6 курсов химиотерапии по схеме CMFH CAF, 4 из этих женщин назначена гормонотерапия тамоксифеном по 20 мг/сут., в течение 2 лет. После радикальной резекции молочной железы 3 больным вьшолнена дистанционная гамма-терапия на молочную железу и зоны регионарного метастазирования РОД= 2 Гр., СОД=50 Гр. Больной с Ш«А» стадией рака молочной железы проведена дистанционная гамма-терапия на молочную железу РОД=2 Гр., СОД=40 Гр., после чего вьшолнена радикальная мастэктомия по Холстеду и проведено 6 курсов химиотерапии по схеме CAF. Результаты лечения первого новообразования 10 из 13 женщин (1 женщина жива менее 5 лет и не прослеживается, 2 женщины живы менее 5 лет, но прослеживаются на момент окончания лечения), если первой опухолью был рак молочной железы следующие: независимо от стадии заболевания молочной железы 5 лет прожили 8 больных, без прогрессирования опухолевого процесса 7 больных, одна больная жива с проірессированием рака молочной железы. Причины смерти двух больных неизвестны. Через 10 лет из 8 пациенток, проживших 5 лет, не прослеживается одна женщина с П«В» стадией рака молочной железы. Вторая опухоль (рак шейки матки) у этих больных развивалась в среднем через 7,4 года. Лечение данной категории пациенток проводилось по тем же принципам, что и в случае с первой возникшей опухолью. Двум больным с I «А» сг (Tla,N0M0)- стадией рака шейки матки вьшолнена высокая ножевая ампутация шейки матки, 2 больным выполена экстирпация матки с придатками. Трем больным с I «В» ст (T1B,N0M0)— рака шейки матки вьшолнена операция Вертгейма и в послеоперационном периоде проведена дистанционная гамма -терапия. Трем больным со II «А» стадией рака шейки матки выполнены предоперационная лучевая терапия и операция Вертгейма. Двум, больным со II «В» и III ст. рака шейки матки проведена сочетанная лучевая терапия в виде наружного дистанционного облучения малого таза и внутриполостного введения радаоактивішх источников с последующей химиотерапией. Больной с IV стадией рака шейки матки проведена пшшиативная лучевая терапия и курс химиотерапии (винкристин, платидиам, метотрексат, 5-фторурацил). Пять больных получали гормонотерапию тамоксифеном по 20 мг/сут. Результаты лечения больных метахронным раком молочной железы и шейки матки. (В случае, если первой опухолью был рак молочной железы). На срок 3 года из 13 больных получены сведения о 9 больных (2 женщины живы без прогрессирования опухолевого процесса менее трех лет, но прослежішаются на момент окончания исследования, 1 женщина жива без ііроірессирования и не прослеживаегся, 1 женщина умерла от ироіреесирования рака шейки матіси IVCT. в сроки до 3 лет), 9 женщин живы, одна из них с прогрессированием рака шейки матки II «Б» стадии (инфильтрат в малом тазу), получила курс гамма -терапии на малый таз СОД=30 Гр. На срок 5 лет получены сведения о 5 больных (3 женщины живы после лечения второй опухоли менее 5 лет, но прослеживаются на момент окончания исследования, I женщина жива менее 5 лет без прогрессирования и не прослеживаегся). 5 больных живы. (Одна из них с ироірессированием рака молочной железы II «В» стадии) Семь лет живы 4 больных (1 умерла от прогрессирования рака молочной железы, 1 больная жива менее 7 лет и не прослеживается). Через 10 лет 2 больные не прослеживаются. 10 лет без прогрессирования живы 2 больных. Лечение 10 больных с локализацией первой опухоли в шейке матки проводилось по общепринятым положениям и у 6 больных начато с хирургического. Больным с-1 ст. рака шейки матки выполнены: экстирпация матки с првдатками-1.эоперащш Вертгейма-3, и расширенная экстирпация матки-2.
Метахронный рак молочной железы и тела матки
Синхронное сочетание злокачественных опухолей в молочной железе и теле матки 7 больных из 37 пациенток в нашем исследовании встречались реже метастатического более чем в 4 раза (30 больных).Возраст больных синхронным раком составил от 32 до 65 лет (в среднем 46,7 г.). У 4 женщин из 7 (57,1%) при гистологическом исследовании отсутствовали метастазы рака молочной железы в регионарные лимфоузлы (стадия рака I и II «А»). Выявленные стадии рака молочной железы: I ст. (T1N0M0) - 4, II «А» ст. (T2N0M0) - 1, IV ст. (T4N1M1) -і. У одной женщины выявлены синхронные опухоли обеих молочных желез: справа-ІСГ. (T1N0M0) и слева- II «A» cr.(T2NOM0) . Стадии рака эндомегрия: I «А» ст.(ТШ0М0)-4 II «A» CT.(T2N0M0) -1, у 2 женщин , IV «А» ст. (T4N1M0)-1, и IV«B»(T4N1M1.)-1
Лечение проводилось раздельно для каждого пораженного органа, исходя из общих принципов лечения больных с солитарными опухолями. Выбор лечебной тактики зависни от возраста, общего состояния пациенток, гистологической структуры опухолей молочной железы, и эндометрия от степени диффереіщировки опухолей и распространенности опухолевого процесса. Использовался хирургический, лучевой и лекарственный методы в отдельности или в различных комбинациях. 4 больным с I ст. рака молочной железы иі «А» ст. рака эндометрия - выполнены одномоментно: радикальная резекция молочной железы-1, радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мьшщ-3 и по поводу рака эндометрия экстирпация матки с придатками. Больной с IV ст. рака молочной железы хирургический этап лечения не проводился. Пациентке с синхронным поражением обеих молочных желез: справа -1 ст. и слева — II «А» ст. выполнена радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц с обеих сторон и отсрочено экстирпация матки с придатками.
Адьювантное лечение (химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия и различные их сочетания) выполнены не всем больным. После радикальн зекции молочной железы, проведен послеоперационный курс гамма - терашш на молочную железу и зоны лнмфоотока РОД-2Гр., СОД-40 Гр Больной со стадией рака молочной железы, IV ст. и раком эндометрия IV ст. проведено 4 курса химиотерапии по схеме CAF, ей же назначен тамоксифен по 20мг/сут. до двух лет. В течение одного года эта больная умерла. Одной пациентке со ст. II «А» в молочной железе и , IV ст. эндометрия из-за выраженной сердечно-сосудистой патологии назначено только гормонотерапия: тамоксифен по 20мг/сут. до двух лет и гормональная терапия прогестипами 17-ОПК. У больной с 1ст. рака молочной железы и1«А» ст. рака эндометрия - возникли метастазы в поясничный отдел позвоночника через 1,5 года после проведенного лечения, по поводу чего выполнено 3 цикла химиотерапии по схеме CAF, дистанционная гамма-терапия на поясничный отдел позвоночника РОД=4 Гр., СОД=24 Гр. Больным раком молочной железы и раком эндометрия I ст. в послеоперационном периоде назначена гормонотерапия 17-ОПК, Депо-Провера до двух лет.
Пять лет прожили 5 из 7 больных без прогрессироваїшя этот срок. Одна женщина жива с метастазами рака молочной железы в кости. Семь лет живы без прогрессирования 3 больные из 4. Сведений об одной женщине нет. У 4 из 7 женщин на момент начала лечения менопауза была больше 5 лет, рецепторный статус у 4 из них был положительным. Все эти пациентки с положительным рецепторным статусом живы без прогрессирования опухолевого процесса 5 лет. Необходимо отметить, что уровень рецепторов ирогесгерона (РП+) у 4 женщин, находящихся в постменопаузе достоверно снижен (менее 10 ф.моль-мг. белка). Уровень рецепторов прогестерона у больных в пременопаузе был выше, чем у женщин в менопаузе. Через 7 лет две больные живы без прогрессирования, одна больная умерла от множественных метастазов рака молочной железы в легкие и печень. Через 10 лет живы две больных без прогрессирования опухолевого процесса.
Метахронное сочетание злокачественных опухолей молочной железы и тела матки (30 больных) встречалось чаще синхронного(7больных) в нашем исследовании более чем в 4 раза.
Для метахронного рака молочной железы и тела матки характерен более пожилой возраст больных, чем и при синхронном раке. На момент выявления первой опухоли, возраст женщин составлял от 30 до 71 года (в среднем 47,6 лет), что на 1,5 года больше, чем при синхронном. Первичный очаг возникал в относительно молодом возрасте. Возраст больных при выявлении второй опухоли колебался от 35 до 72 лет, в среднем составил 49,7 года, тогда как при синхронном 46,1 года. Интервал между выявлением двух опухолей колебался от 1 года до 26 лет, в среднем составил 9,7 лет. По - видимому, этот временной интервал не является случайным и может быть связан с какими-то обшими патогенетическими механизмами развития метахронного рака не только в молочных железах. Наиболее часто второй рак выявлен в сроки от 1 года до 5 лет - 15 женщин (50%), от 7-10 лет - у 6 женщин из 30 (20%) и от 10-26 лет - у 9 женщин из 30 (30%).
При мегахронном раке 16 (53,3%) женщин заболели сначала раком молочной железы и 14 (46,6%) женщин заболели раком эндометрия. Средний возраст больных, заболевших сначала раком молочной железы доставил 58,6 года, раком эндометрия 47,4 года (разница 11,2 года). Средний возраст женщин, у которых второй опухолью был рак молочной железы, - составил 60,8 лет и рак эндометрия - 60,1 лет (разница 0,7 лет). Интервал между выявлением вторых опухолей, в случаях, если первой обнаруженной опухолью был рак молочной железы составил 5,8 года, еели первой опухолью был рак эндометрия — 9,6 хода (разница 3,8 года)
Синхронный рак молочной железы и яичников
Синхронное сочетание опухолей молочной железы и яичников (10 больных, 23,8%) в нашем исследовании встретилось реже метахронного более чем в 3 раза (32 больных 76,2%) Возраст больных синхронным раком составил от 28 до 50 лет ( в среднем 48,5). У большинства женщин (6 из 10, 60%) при гистологическом исследовании отсутствовали метастазы рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы (стадия рака Ост - 1, П«А» - 3, Выявленные стадии рака молочной железы больных синхронным раком молочной железы и яичников: Ост (TinsNOMO) - 1, II «A» (T1N1M0 и T2N0M0) - 3, II «В» (T2N1M0) - 1, III «В» (T4N0M0 )- 2, у 3 больных отмечено синхронное поражение молочных желез: III «В» (T4N3M0 и- T4N1M0)- 2, IV CT.(T3N0M1) - 1. Стадии рака яичников II «А» (T2aN0M0)- 2, III CT.(T3a.6N0M0) - 5, IV ст (T4N0M1) - 3.
У 6 больных III и IV стадии рака яичников, отмечался аспит, выявлены метастазы в большой сальник, метастазы по брюшине. И у 2 больных отмечено наличие плеврита. По гистологической структуре опухоли молочной железы в подавляющем большинстве случаев - 5 пациенток представлены дольковым раком, у 1 больной дольково - нротоковым раком, у 2 больной протоковым раком.).
Лечение проводилось раздельно для каждого пораженного органа в соответствии со стадией заболевания и обшим состоянием больной. В зависимости от гистологического типа опухолей, распространенности процесса. На первом этапе 5 больным синхронным раком молочной железы и раком яичников выполнено хирургическое лечение: радикальная резекция молочной железы-3 радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц -3 ,радикальная мастэктомия (по Пейти)-1, секторальная резекция молочной железы-1 Экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника-4, надвлагалищная ампутапдя матки с придатками и удаление большого сальника-2. У одной пациентки интервал между операциями составил 3 месяца Больной с ТТТ «В» стадия рака молочной железы проведено 2 курса химиотерапии по схеме CAF, выполнена радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц и лапаротомия, при этом отмечен канцероматоз брюшины. 4 больным хирургический этап лечеїшя не выполнялся.
Адьювантное лечение (химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия и различные их сочетания) выполнено 10 больным. 4 курса химиотерапии по схеме CAF-3.?4 курса химиотерапии (платидиам - 150 мг + доксорубицин - 40 мг) -2. 3 больным назначена гормонотерапия тамоксифен но 20 мг/сут. до 2 лет. Больной с Ш «В» ст. рака молочной железы проведено 3 курса химиотерапии по схеме CAF, отмечен положительный эффект. Выполнена надвлагшгшцная ампутация матки с придатками назначена химиотерапия (метотрексат 60 мг.+карбоплатин 300 мг.) на фоне гормонотерапии тамоксифеном по 20 мг/сут. Трем больным хирургический этап лечения не выполнялся, выполнена пробная лапаротомия, при этом выявлена диссиминация рака яичников по брюшине и опухолевый конгломерат в малом тазу, в который врасгает матка, яичники и петли кишечника, проведен 1 курс химиотерапии AVC и 2 курса (карбоплатин по 500 мг. в/в + доксорубицин 70 мг. в/в) - умерла от прогрессирования. Больной с инфильтративно-отечной формой рака обеих молочных желез и яичников IV ст., асцит, плеврит. Проведено 2 курса химиотерапии (циклофосфан - 1 гр., платидиам - 200мг.) ей же назначена гормонотерапия тамоксифен по 20 мг/сут. и медротестостерон - 100,0. Больной (рак обеих молочных желез III «В» ст.) и. рак левого яичника II «В» ст. Асцит. Плеврит. Проведена химиотерапия: (зофран 16 мг. в/в, доксалем - 8 мг. в/в, цисплатин — 120 мг. в/в, адриамицин - 65 мг. в/в, циклофосфан - 600 мг. в/в), ей же назначена гормонотерапия тамоксифен по 20 мг./сут. Больной с диагнозом рак обеих молочных желез IV ст. (множественные метастазы в печень) и рак яичников IV ст. ( метастазы по брюшине, асцит), учитывая крайнюю степень тяжести и бесперспективность дальнейшего специального лечения назначена гормонотерапия нольвадекс + депо - провера и симптоматическая терапия.
Результаты лечения больных синхронным раком молочной железы и яичников были следующими: 3 года из 10 женщин прожили 4 больные, 2 больные живы без прогрессирования менее 3 лет, но прослеживаются на момент окончания исследования. 4 больных умерло от прогрессирования: 3 больных в сроки до 1 года и 1 больная через 1,5 года. Из 4 пациенток 5 лет живы 3 больньїе, у одной-отмечен; рецидив оігухоли в малом тазу, получила курс гамма - терапии малого таза СОД=40 Тр. и облучение брюшной полости и малого таза СОД=24-36 Fp.
7 лет жива одна больная- Результаты лечения 10 больных прослеживаются в течение 7 лет. Умерло 5 больных от прогрессирования обоих заболеваний; одновременно. (средняя продолжительность жизни умерших-1 год). Живы 5 больных в сроки от 1 года до 8 лег (в среднем 4,5 года). больных синхронным раком молочной железы и яичников на момент, лечения находились в менопаузе,; рецепторньш статус опухоли молочной железы был положительным у 5 из 6 больных, а у одной больной определяли рецепторный статус в молочной железе и яичниках: рецепторный статус опухоли в: молочной железы был отрицательным, а опухоли в- яичниках - выявлены положительные рецепторы эстрогена. Одна женщина:жива 5 лет. Две живы на момент окончания исследования по одному году, три умерли/в сроки от 1 года до 3 лет. 4 из 10 женщин, больных сшіхроїшьімраісом; молочной, железы и яичшшов на момент лечения были ,с сохраненной менструальной .функцией. В трех случаях рецепторный статус опухолей был положительным, в одном случае отрицательным.
![Особенности клинического течения рака молочной железы в сочетании со злокачественными новообразованиями других локализаций [Электронный ресурс]](/i/i/4476/180547.png "Особенности клинического течения рака молочной железы в сочетании со злокачественными новообразованиями других локализаций [Электронный ресурс] Соколов Николай Юрьевич")