Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
Глава 3. Критерии диагностики первично-множественных злокачественных опухолей женского генитального тракта 48
Глава 4. Возможности дифференциальной диагностики синхронных полинеоплазий репродуктивной сферы 80
4.1. Различия клинико-гистологических характеристик синхронных первично-множественных и метастатических злокачественных новообразований яичников и тела матки 80
4.2 Молекулярно-генетические подходы к дифференциальной диагностике синхронных полинеоплазий репродуктивной сферы 90
Глава 5. Злокачественные новообразования яичников в составе полинеоплазий 98
Глава 6. Злокачественные новообразования тела матки в составе полинеоплазий 128
Глава 7. Первично-множественные злокачественные новообразования с поражением шейки матки 154
Заключение 178
Выводы 194
Практические рекомендации 197
Список литературы 199
- Критерии диагностики первично-множественных злокачественных опухолей женского генитального тракта
- Различия клинико-гистологических характеристик синхронных первично-множественных и метастатических злокачественных новообразований яичников и тела матки
- Молекулярно-генетические подходы к дифференциальной диагностике синхронных полинеоплазий репродуктивной сферы
- Злокачественные новообразования яичников в составе полинеоплазий
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Первично-множественные злокачественные опухоли относятся к одной из недостаточно изученных проблем в современной, онкологии. От казуистических случаев, которые начали описываться врачами-с 1673 года, вопросы,. касающиеся первично-множественных злокачественных новообразований, стали широко обсуждаться в XX столетии в связи с бурным ростом числа больных с этой патологией. Однако, несмотря на большое научно-практическое значение работ, посвященных этому разделу онкологии, на сегодняшний день тема первично-множественных злокачественных опухолей с поражением органов женского генитального тракта остается до конца не исследованной.
Литературные, сведения о частоте первично-множественных опухолей женских половых органов достаточно противоречивы и составляют, по данным различных авторов, от 0,8% до. 12,6% [41, 45, 68, 97, 137]. Наблюдаемые существенные различия связаны, прежде всего, с тем, что на сегодняшний день не существует четких критериев для выделения первичной множественности* опухолевых поражений. Более того, отсутствует общепринятое определение, какие новообразования можно считать первично-множественными [54, 100, 142, 152]':
При анализе методов диагностики первично-множественных злокачественных новообразований гениталий необходимо учитывать те дополнительные исследования, которые позволяют выявить, вторую злокачественную опухоль, поскольку первичная множественность определяется наличием второго и последующих новообразований. Чаще всего клиницисты сталкиваются с проблемами при выявлении последующих опухолей в яичниках, то есть органах, наиболее часто поражаемых метастазами других злокачественных опухолей.
На сегодняшний день большинство клиник мира в целях диагностики полинеоплазии применяют комплексный подход, который включает целый ряд клинических, лабораторных, инструментальных, иммуногистохимических и молекулярно-генетических методов исследования. Однако до настоящего времени четко не определены критерии формирования «групп риска» больных по возникновению множественных опухолей и окончательно не разработана тактика мониторинга этого контингента больных, что позволило бы значительно снизить процент так называемых недиагностированных новообразований при синхронных полинеоплазиях и способствовало бы раннему выявлению метахронных опухолей.
Одним из направлений в диагностике злокачественных опухолей является определение опухолевых маркеров, то есть секретируемых опухолевыми клетками в кровоток природных протеинов [1, 47, 59, 205]. На сегодняшний день в клинической практике уже нашли широкое применение опухолевые маркеры при заболеваниях молочной железы, яичников, органов желудочно-кишечного тракта и др. Однако при диагностике первично-множественных опухолей лабораторное определение одного маркера не позволяет клиницисту правильно оценить ситуацию. Это заставляет исследователей обращаться к определению целого комплекса наиболее чувствительных при предполагаемых заболеваниях маркеров [193, 199, 205, 247]. Повышение уровней хотя бы одного или нескольких из них поможет навести клинициста на мысль о возможном существовании у больной двух опухолевых процессов.
Мало изученным и во многих отношениях спорным остается вопрос
дифференциальной диагностики синхронных и метахронных муцинозных
злокачественных опухолей толстой кишки и яичников. В мировой
литературе описаны лишь единичные случаи муцинозной
аденокарциномы яичников и толстой кишки, интерпретируемые как первично-множественные заболевания. Принимая во внимание однотипное
5 морфологическое строение (муцинозные опухоли), очень часто одних только гистологических критериев бывает недостаточно в прояснении клинической ситуации первично-множественного или метастатического поражения. Однако в литературе неоднозначны мнения клиницистов в оценке эффективности и показаний к применению дополнительных современных методов диагностики (иммуногистохимического, молекулярно-генетического).
Более того, некоторые опухоли (например, эндометриоидный рак яичников и тела матки) имеют идентичный иммунофенотип, поэтому в этих случаях иммуногистохимический метод не может быть использован как вспомогательный для дифференциальной диагностики [227, 232, 236]. Согласно мутационно-соматической гипотезе развития, большинство опухолей возникает в результате соматических мутаций и должны быть моноклональными. Исходя из этого, ряд исследователей предполагают, что верификация генетических особенностей (нарушений или полиморфизмов) в опухолевых клетках могут быть полезными или оказаться решающими в дифференциации мультифокальных злокачественных образований от метастазов одной опухоли [174, 184,-185, 202]. Это имеет важное значение при выборе соответствующей тактики лечения данных заболеваний. Однако на сегодняшний день этот метод не нашел широкого применения'в практической медицине. А вопрос дифференциальной диагностики синхронных злокачественных опухолей тела матки и яичников остается предметом оживленных обсуждений и дискуссий.
Государственное учреждение (ГУ) Российского онкологического научного центра (РОНЦ) ми. Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук (РАМН) располагает значительным количеством наблюдений больных полинеоплазиями органов женского генитального тракта. В. связи с чем, нам представляется своевременным рассмотрение данной проблемы в свете клинико-генетических аспектов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования является изучение клинико-генетических особенностей первично-множественных злокачественных новообразований органов женского генитального тракта (яичников, тела и шейки матки) и органов других локализаций, разработка комплексных подходов в их диагностике, с формированием «групп риска» по возникновению множественных онкологических заболеваний.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить особенности клинического течения больных с первично-
множественными злокачественными новообразованиями органов
генитального тракта у женщин (яичников, тела и шейки матки) и органов
других локализаций.
2. Определить возможности комплексных методов диагностики в
выявлении злокачественных опухолей у женщин с полинеоплазиями
гениталий с применением клинических, иммунологических, молекулярно-
генетических исследований.
3. Определить значение молекулярно-генетических маркеров в
дифференциальной диагностике синхронных первично-множественных и
метастатических злокачественных новообразований яичников и тела
матки.
Показать роль иммуногистохимического метода исследования в дифференциальной диагностике первично-множественного муцинозного рака яичников и метастазов из толстой кишки.
Изучить отдаленные результаты лечения больных с первично-множественными злокачественными опухолями органов женского генитального тракта (яичников, тела и шейки матки).
7 НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В настоящей работе выделены особенности клинического течения больных со злокачественными новообразованиями органов женского генитального тракта (яичников, тела и шейки матки) при первично-множественных опухолевых процессах с учетом их возраста, количества и локализаций диагностированных опухолей, времени их выявления и гистологического строения.
Была выделена довольно-таки значительная группа больных плоскоклеточным раком шейки матки, у которых вторично возникшая синхронная или метахронная опухоль представлена злокачественным новообразованием аналогичной гистологической формы -плоскоклеточным раком. Более того, рекомендовано больных плоскоклеточным раком одной локализации независимо от стадии заболевания относить к «группе риска» по развитию аналогичного рака другой локализации. Таки образом, можно думать о существовании нового синдрома в онкологии.
Комплексное определение уровней опухолевоассоциированных антигенов является одним из дополнительных методов, позволяющих уточнить или отвергнуть первичную множественность опухолей у больных. Впервые на значительном клиническом материале показано, что активное использование серии различных онкомаркеров (СА-12.5, СА-15.3, СА-19.9, РЭА) при диагностике синхронных полинеоплазий позволит значительно снизить процент так называемых ^диагностированных новообразований, а при метахронном типе первично-множественных опухолей может стать основой для раннего выявления второй опухоли.
При наличии у больных синхронных или метахронных злокачественных муцинозных опухолей толстой кишки и яичников в результате углубленного клинико-иммуноморфологического исследования во всех наблюдениях установили несомненную метастатическую природу
новообразований в яичниках из толстой кишки и исключили их первичную множественность. Показали, что экспрессия цитокератина 7 и цитокератина 20 является объективным критерием дифференциальной диагностики первичных и метастатических муцинозных опухолей яичников.
В работе была проведена оценка эффективности использования молекулярно-генетических технологий для анализа клонального происхождения множественных опухолей репродуктивной системы женского организма. Изучение мутаций гена K-ras и феномена потери гетерозиготности гена RASSF1A и гена р53 показало, что на основании сопоставительного анализа аллельного дисбаланса в опухолевой и нормальной тканях яичников и эндометрия можно судить о природе множественности поражений.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Практическая значимость работы заключается в разработке новых и перспективных направлений в исследовании первично-множественных злокачественных опухолей у женщин с применением клинико-экспериментальных данных, способствующих существенному улучшению диагностики и лечения заболеваний.
Одним из первостепенных направлений по улучшению качества жизни и повышению выживаемости больных с полинеоплазиями является формирование канцер-регистра «групп риска» по возникновению множественных опухолей и разработка тактики мониторинга этого контингента больных с использованием комплексных подходов в их ранней диагностике.
Проведенные исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев при полинеоплазиях у женщин злокачественные
новообразования яичников сочетались с опухолями тела матки, молочной железы и желудочно-кишечного тракта. На основании чего, рекомендовано отнести больных гормонозависимыми опухолями и опухолями органов желудочно-кишечного тракта к «группе риска» по возникновению множественных опухолей. Этих женщин следует ориентировать на длительное, возможно, пожизненное регулярное определение комплекса онкомаркеров (СА-12.5, СА-15.3, СА-19.9, РЭА). Повышение уровней хотя бы одного или нескольких из них должно стать основанием для проведения тщательного обследования больной на предмет возможного обнаружения второй опухоли.
Учитывая, что у значительной группы пациенток с плоскоклеточным раком шейки матки вторично возникшая синхронная или метахронная опухоль представлена злокачественным новообразованием аналогичной гистологической формы — плоскоклеточным раком, следует больных плоскоклеточным раком одной локализации независимо от стадии заболевания относить к «группе риска» по развитию аналогичного рака другой локализации.
Разработаны комплексные подходы в диагностике злокачественных опухолей у женщин с полинеоплазиями с применением клинических, иммунологических, молекулярно-генетических исследований.
Все вышесказанное позволило оптимизировать диагностическую и лечебную тактику при первично-множественных злокачественных новообразованиях у женщин, находящихся на лечении в различных отделениях ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.
Критерии диагностики первично-множественных злокачественных опухолей женского генитального тракта
Первое на блюдение последовательного выявления множественных злокачественных опухолей (в обеих молочных железах и матке) описано J.Pearson в 1793 г. В 1806 г. изучение первичной множественности рака включено Лондонским медицинским комитетом общества по исследованию природы и лечения рака в программу по решению вопросов диагностики и лечения опухолей. С тех пор в многочисленных обзорных статьях и руководствах по онкологии достаточно подробно и с различных позиций освещены не только эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика, клиника, лечение и профилактика опухолевых заболеваний, но и значительное количество наблюдений множественных опухолей различных органов и систем [61, 149, 150]. Однако, несмотря на большое научно-практическое значение работ, посвященных этому вопросу, большинство из них носит описательный характер, освещая отдельные интересные, порой казуистические случаи. Вероятно, именно поэтому литературные сведения о частоте первично-множественных опухолей женских половых органов достаточно противоречивы и составляют, по данным различных авторов, от 0,8% до 12,6% [63, 67, 68, 97, 100, 137, 142]. Наблюдаемые существенные различия связаны, прежде всего, с тем, что на сегодняшний день не существует четких критериев для выделения первичной множественности опухолевых поражений. Более того, отсутствует общепринятое определение, какие новообразования можно считать первично-множественными [63, 100, 142].
При анализе методов диагностики первично-множественных злокачественных новообразований гениталий на нашем материале мы учитывали те дополнительные исследования, которые позволяли выявить вторую злокачественную опухоль, поскольку первичная множественность определяется наличием второго и последующих новообразований. Так как количество больных с тремя и более новообразованиями значительно меньше, чем с двумя опухолями, мы считаем, что наибольшее значение в диагностике первичной множественности имеют методы выявления второй злокачественной опухоли, с которой и ведется счет первично-множественных опухолей.
Диагностика рака тела и шейки матки не представляет особых затруднений. В 86% случаев основным симптомом, указывающим на заболевание тела матки, у женщин репродуктивного возраста является нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи, а у пациенток, находящихся в постменопаузе, - появление кровянистых выделений из половых путей различной степени выраженности. С целью уточнения диагноза в этих случаях применяется цитологическое исследование содержимого полости матки, полученное путем аспирации. Диагностическая точность этого метода, по данным различных авторов [13, 18, 20], составляет 40-60%. Особое значение имеет применение гистероскопии (с использованием оптического прибора — гистероскопа), позволяющее выявить точную локализацию процесса, произвести прицельную биопсию с последующим диагностическим выскабливанием матки и гистологическим исследованием полученного материала.
При диагностике начального рака шейки матки, ввиду длительного отсутствия у большинства больных специфических симптомов заболевания, учитывается совокупность данных анамнеза, клинических обследований, включающих помимо общего осмотра двуручное исследование, исследование через прямую кишку, кольпоскопию, цитологическое изучение мазков-отпечатков с поверхности опухоли и содержимого цервикального канала и гистологиеского исследования биопсийного материала. В последнее время в диагностике рака тела и шейки матки широко используется ставший рутинным метод ультразвуковой томографии. Он позволяет определить степень распространенности заболевания: глубину инвазии, размеры опухоли и ее локализацию, наличие метастазов в лимфатических узлах и других органах брюшной полости.
Этот эффективный неинвазивный метод позволяет существенно улучшить диагностику рака тела и шейки матки и изначально выработать правильную тактику лечения:
В наших наблюдениях мы исходили только из тех случаев, где гистологический диагноз первичного опухолевого поражения не вызывал каких-либо сомнений. Очевидно, что такой подход исключил из исследования внушительное число доказанных клинически, но неподтвержденных морфологически случаев первично-множественных злокачественных новообразований.
Остановимся же на некоторых частных вопросах гистологической диагностики первично-множественных злокачественных новообразований. Гистологические критерии этого диагноза условно можно разделить на абсолютные, относительные и сомнительные. К абсолютным относятся диагнозы полинеоплазий, развившихся из тканей различных зародышевых листков (например, эктодермы и мезодермы, мезодермы и энтодермы, эктодермы и энтодермы). Во взрослом организме, по представлению большинства исследователей, элементов зародышевых листков нет, как нет и некоторых их производных (например, мезенхимы), но имеются так называемые камбиальные клетки, способные дифференцироваться в различном направлении в зависимости от сложившихся- в данном участке функционально-анатомических условий, в которых происходит пролиферация (например, регенерация) в ходе онкогенеза.
К абсолютно достоверным относятся диагнозы первично-множественных опухолей, гистогенетически относящихся к одному и тому же зародышевому листку, но имеющие различное гистологическое строение. Например, плоскоклеточный рак легкого и аденокарцинома тела матки. К относительно достоверным диагнозам первично-множественных злокачественных новообразований мы относим случаи одинаковой. гистологической структуры опухоли, но различной ее дифференцировки. К сомнительным относим случаи первично-множественных опухолей, имеющих однотипное гистологическое строение. Например, плоскоклеточный рак влагалища и плоскоклеточный рак шейки матки. В последних случаях для окончательного суждения о характере патологии важно привлечение клинических данных, в том числе сведений о степени распространенности опухолевого процесса, наличии регионарных и отдаленных метастазов со стороны этих новообразований, а также гистологического исследования не только биопсийного материала, но и всей удаленной опухоли. Основными критериями при этом являются инфильтрирующий рост для первичной опухоли и уницентрический для метастатической, отсутствие резкого перехода опухоли в нормальную ткань при первичном поражении и наличие такого перехода при метастазе.
Приведем клинический пример. Больная К.Е.Н., 44 лет, история болезни № 94/13317. На фоне сохраненной менструальной функции в течение последних трех месяцев стала отмечать контактные кровянистые выделения из половых путей. Гинекологом по месту жительства был поставлен предварительный диагноз: рак шейки матки T2ANXM0 (ПА стадия). Гистологическое исследование № 94/7415 (биопсия шейки матки): плоскоклеточный рак.
Поступила в НИИ КО РОЩ им. НН.Блохина РАМН, где 28.07.1994 года была произведена экстирпация матки с иссечением задней стенки влагалища и транспозицией яичников. При ревизии во время операции забрюгиинных лимфатических узлов, увеличение последних обнаружено не было.
Различия клинико-гистологических характеристик синхронных первично-множественных и метастатических злокачественных новообразований яичников и тела матки
За последнее десятилетие в онкологии возрос интерес к изучению проблем, связанных с феноменом первичной множественности опухолей. Это обусловлено, в первую очередь, повсеместным увеличением числа больных данным видом онкологической патологии. Не последнее место в проблематике занимает возможность постановки и решения академических проблем канцерогенеза с использованием моделей первично-множественных. и метастатических злокачественных новообразований. Многие исследователи сходятся во мнении, что полинеоплазии чаще всего встречаются у женщин, и это связывают с ростом заболеваемости гормонозависими опухолями репродуктивной системы [67, 68, 97, 137]. Предполагается, что подобный эффект эстрогенов связан с их стимулирующим действием на процессы клеточной пролиферации в упомянутых органах. Показано, что некоторые полиморфизмы вариантов генов, продукты которых участвуют в синтезе андрогенов и эстрогенов, могут увеличивать риск новообразований репродуктивной сферы. Например, в популяционных исследованиях установлено, что ген GYP 19 может быть ассоциирован с повышенным риском рака яичников и молочной железы. Однако, несмотря на предпринятые исследования природы этих заболеваний, закономерностей их развития и проявления, многое остается до конца неясным. Предметом оживленных обсуждений и дискуссий является вопрос дифференциальной диагностики синхронных злокачественных опухолей тела матки и яичников. Вместе с тем по результатам немногочисленных публикаций, в которых, как правило, приведены единичные клинические наблюдения:, не представляется возможным сделать вывод, в каких случаях процесс следует трактовать как первично-множественный, а в каких как метастатический. Не будет преувеличением сказать, что этот вопрос встает особенно остро при выборе соответствующей тактики лечения таких больных. Зачастую на практике большинство клиницистов склонны рассматривать синхронные злокачественные новообразования тела матки и яичников как метастатические, представляющие собой единый распространенный опухолевый процесс [18]. Между тем это не всегда бывает оправдано. Для выяснения некоторых аспектов проблемы нами было проведено комплексное исследование синхронных первично-множественных и метастатических злокачественных новообразований яичников и тела матки.
Для изучения гистотипа и клинических особенностей синхронных опухолей были привлечены данные по 79 случаям, прошедшим по клинике с 1990 по 2004 год. Показано, что большинство синхронных опухолей тела матки и яичников имеют строение эндометриоидной аденокарциномы. У 41 (52%) из них морфологически был подтвержден диагноз рака тела матки с метастазами в яичниках, а в 38 (48%) случаях после планового гистологического исследования был поставлен диагноз первично-множественного синхронного рака яичников и рака тела матки. Как показали наши исследования, клиническое течение заболеваний в этих двух группах больных имеет ряд существенных отличий, которые будут рассмотрены ниже.
Вместе с тем результаты гистологических исследований свидетельствуют, что одновременно в теле матки и яичниках может развиваться не только эндометриоидная опухоль, но и рак другой морфологической гистоструктуры: серозный (5 случаев), муцинозный (3 случая), светлоклеточный (2 случая), а также смешанные их тип, представляющие собой сочетание муцинозного, светлоклеточного и эндометриоидного раков (3 случая). Эти данные хорошо согласуются с данными других исследований [50, 129] и еще раз подтверждают возможность появления в эндометрии некоторых других разновидностей эпителиальных неоплазм, характерных для яичника. Все они характеризуются агрессивным течением и неблагоприятным исходом для1 больных.
Синхронный первично-множественный рак тела матки и рак яичников чаще всего встречался-у женщин возрастной группы от 41 до 50 лет, при этом их средний возраст составил 48,7±2,4 лет. Более, чем у половины пациенток (60%) на момент выявления опухолей была сохранена менструальная функция, у 15 (39,5%) отмечалась естественная менопауза, а у одной (2,6%) больной — искусственная менопауза, возникшая на фоне лечения рака молочной железы. Следует отметить, что у 3 (7,9%) больных полинеоплазиями было выявлено по три опухоли, а у одной женщины -четыре. При этом третьи и четвертое новообразования локализовались в молочной железе, в желудке и толстой кишке. Синхронные заболевания тела матки, яичников и молочной железы наблюдались лишь только в одном случае, а в остальных — сочетанные.
Наибольший риск метастатического поражения яичников у больных раком тела матки имелся в возрастной группе от 51 до 60 лет (средний возраст составил 53,2±3,4 лет). При анализе менструальной функции выявлено, что все пациентки находились в постменопаузе, при этом средний возраст наступления менопаузы составил 50,9+2,1 лет.
Таким образом, по нашим- данным,, с наступлением менопаузы возрастает частота обнаружения распространенных форм- опухолевого процесса матки, что еще раз подтверждает точку зрения многих авторов, расценивающих пожилой возраст больных как неблагоприятный прогностический признак [13, 19]. Из сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь (12,2%), сахарный диабет (4,9%) и ожирение (34,1%) встречались в обеих группах больных примерно с одинаковой частотой. У 4 (9,76%) пациенток с метастазами в яичниках и у 7 (18,4%) женщин с полинеоплазиями в анамнезе было первичное бесплодие.
При микроскопическом исследовании эндометриоидный рак тела матки представлял собой тесно расположенные железы неправильной, часто причудливой формы, выстланные одним или несколькими слоями цилиндрических клеток с крупными гиперхромными ядрами. Нередко отмечались участки плоскоклеточной метаплазии. В таблице приведены данные по распределению больных двух исследуемых групп по степени дифференцировки опухоли эндометрия.
Молекулярно-генетические подходы к дифференциальной диагностике синхронных полинеоплазий репродуктивной сферы
В работе была проведена оценка эффективности использования молекулярно-генетических технологий для анализа клонального происхождения множественных опухолей репродуктивной системы женского организма. Теоретическая основа работы — фундаментальное представление о моноклональной природе большинства опухолей.
Материал получен от 18 женщин, у которых диагностирован синхронный эндометриоидный рак яичников и матки (эндометрия). На основании результатов клинического и гистологического исследования каждый случай был оценен либо как случай первичной опухоли с метастазированием, либо как синхронный первично-множественный рак. Образцы тканей были подвергнуты препаративной микродиссекции с выделением пораженной и интактной областей, из которых в последующем были выделены уникальные образцы ДНК.
На первом этапе работы были проведены исследования молекулярно-генетического разнообразия в опухолевых и нормальных тканях исследованных органов путем анализа мутаций гена K-RAS и феномена потери гетерозиготности (LOH - анализ) гена RASSF1A и гена р53.
Одним из наиболее изученных онкогенов, активация которого часто обнаруживается при раке яичников, является ген K-RAS. Этот ген кодирует близкородственные мембраносвязанные белки (p21ras), состоящие из из 188-189 аминокислотных остатков. Эти белки обладают ГТФазной активностью и относятся к группе так называемых G-белков, которые играют ключевую роль в пролиферации и дифференцировке клеток. Белки p21ras участвуют в передаче различных сигналов в клетке. Нарушение функции p21ras меняет сигнальную систему, что, в свою очередь, приводит к трансформации клетки. Этим объясняется высокая частота соматических мутаций в протоонкогене K-RAS при опухолях разной локализации. Мутации в этом гене содержат около 30% всех неоплазий человека. Известно, что характер мутаций в гене K-RAS зависит от гистологического типа и локализации опухоли, что позволяет обсуждать перспективность исследований мутаций гена K-RAS для дифференциальной диагностики.
При рестрикции ПНР продукта (157 п.н.) в случае отсутствия мутации имеется два сайта для эндонуклеазы, что приводит к образованию трех фрагментов (114, 29 и 14 п.н.). При наличии мутации, вследствие исчезновения одного из сайтов рестрикции образуются фрагменты 143 п.н. и 14 п.н. Схемы интерпретации результатов анализа изменчивости гена К-RAS представлены на рисунке 6.
Анализ потери гетерозиготности (LOH - анализ) был выполнен с использованием полиморфных микросателлитных маркеров для аллелей D3S4614 (Зр21.31), D3S4604(3p21.31-p21.2) гена RASSF1A и аллелей D17S578 (17р13) и D17S1353 (17р13) гена р53. Для анализа LOH сравнивали интенсивность аллелей высокого (Н-аллели) и низкого молекулярного веса (L-аллели) в соответствующих парах опухоль/норма. Случаи с уменьшением интенсивности одного из аллелей на 50% и более рассматривали как LOH.
О - сохранение гетрозиготности; Д - делеция; Д,а - делеция с амплификацией второго аллеля; Mi - нестабильность микросателлитов как изменение длин маркера; пі - не информативный случай; Плм - полиморфизм; Мут - мутация (GT — СТ наиболее распространенный вариант) В результате сопоставительного анализа аллельного дисбаланса в опухолевых и нормальных тканях исследованных органов были сделаны заключения о природе множественности поражения в каждом из 18 случаев. Логику заключения демонстрирует следующий пример.
На фореграмме видно, что у больной № 11961 выявлена «лестница» из неспецифических фрагментов разных длин для опухолей и нормы различных органов. Очевидно, что опухоль яичника (Т «Яич») образца 11961 значительно отличается от своей нормы и практически совпадает с характеристиками как опухоли эндометрия (Т «Энд»), так и прилежащей к ней ткани. Это дает основание рассматривать полученный результат как указание на метастатическое происхождение опухоли яичника.
Примером иллюстрации трактовки происхождения первичной множественности являются образцы опухолей яичника и эндометрия больной № 4748. Из представленного рисунка видно, что наборы фрагментов ДНК маркера D17S1353 совпадают в нормальных тканях, но отличаются в опухолевых тканях яичника и эндометрия. В целом сравнение полученных результатов с результатами гистологических исследований показали, что в 15 случаях отмечается полное или почти совпадение результатов молекулярно-генетического анализа 6 полиморфных локусов и заключения гистологов. В 3 случаях выводы молекулярных и гистологических исследований не совпадали.
Природа возникновения опухолей, оцененная по результатам проведенных дополнительно молекулярно-генетических исследований, была подтверждена во всех 5-й случаях и полностью совпадала с первоначальными данными экспериментальных заключений.
Для большей определенности было проведено сопоставление результатов молекулярно-генетических исследований с клиническими наблюдениями этих трех случаев: само течение заболевания, а также отдаленные результаты лечения этих больных позволяют с большей вероятностью предположить, что первоначально диагноз морфологами был интерпретирован неверно.
Таким образом, результаты проведенного пилотного исследования позволяют говорить о том, что молекулярно-генетические подходы могут иметь большое значение в дифференциации первично-множественных опухолей и первичной опухоли с метастазированием и корректировать дальнейшую тактику лечения.
Злокачественные новообразования яичников в составе полинеоплазий
Злокачественные опухоли яичников составляют около 20% всех новообразований женской половой сферы. За последнее десятилетие отмечен неуклонный рост показателей смертности от них во всем мире. Более того, в некоторых цивилизованных странах смертность от рака яичников опережает в своем росте смертность от рака молочной железы. Основными причинами этого является поздняя диагностика, низкая эффективность лечения, появление нетипичных форм.
Если анатомические особенности целого ряда органов с внедрением эндоскопических, цитологических, гистологических методов дали возможность детально изучить предраковые процессы и ранние формы рака, то сложность распознавания начальных этапов бластогенеза в яичниках, скудность клинической симптоматики, поздняя выявляемость опухолевого поражения приводят к тому, что около 80% больных поступают в специализированные стационары уже в III и IV стадиях заболевания.
Практически неизученными и во многих отношениях спорными остаются на сегодняшний день проблемы, связанные со злокачественными новообразованиями яичников в составе полинеоплазий. Что же такое полинеоплазии? С какими опухолями чаще всего сочетаются овариальные новообразования, и какие существуют типы их выявления? Имеются ли особенности клинического течения, гистологического строения злокачественных опухолей яичников при первично-множественных заболеваниях в сравнении со спорадическими случаями? И отмечаются ли отличия в выживаемости этих групп больных? Чтобы попытаться ответить на все эти вопросы, нами и было запланировано настоящее исследование. В ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1990 по 2004 г. у 466 женщин было выявлено 989 первично-множественных злокачественных опухолей половых органов и органов других локализаций. Средний возраст их составил 52,4±1,8 лет. При этом по количеству выявленных новообразований больные распределились следующим образом:
Таким образом, в нашем исследовании у наибольшего числа пациентов наблюдалось по 2 злокачественные опухоли - 414 (88,72%). Такие различия статистически достоверны (р 0,05). При этом метахронно новообразования были выявлены у 263 (56,4%) женщин, синхронно - у 182 (39,1%). Сочетанный тип имел место в 21 (4,5%) наблюдении. При этом из 989 опухолей 550 (55,6%) были метахронными, 373 (37,7%) -синхронными, а 66 (6,7%) - сочетанными. То есть, по соотносительному числу метахронных и синхронных опухолей больших, статистически достоверных различий получено не было.
Как видно из таблицы № 14, у больных полинеоплазиями с поражением женских половых органов при наличии трех и более опухолей наиболее часто имели место метахронный и сочетанный типы их выявления.
Как показали наши исследования, синхронные опухоли чаще всего локализовались в теле матки — в 118 (31,6%) наблюдениях, в яичниках — в 107 (28,75%) наблюдениях, в шейке матки - в 58 (15,6%) наблюдениях, в молочной железе в - в 32 (8,6%) наблюдениях, в толстой кишке — в 16 (4,3%). Метахронные опухоли были выявлены в молочной железе в 136 (24,73%) наблюдениях, в яичниках - в 112 (20,36%), в теле матки - в 80 (14,55%), в шейке матки - в 76 (13,82%) и в толстой кишке - в 49 (8,91%) наблюдениях. Сочетанные новообразования преимущественно определялись в молочной железе — в 20 (30,3%) наблюдениях, в толстой кишке — в 14 (21,2%), в яичниках - в 13 (19,7%) и в теле матки - в 13 (19,7%) наблюдениях. Морфологически в 699 (70,67%) наблюдениях опухоли были представлены аденокарциномой, в 208 (21,03%) 101 плоскоклеточным раком и в 82 (8,3%) другими гистологическими формами.
По таблице № 16 видно, что у женщин с метахронными полинеоплазиями первая опухоль чаще всего локализовалась в молочной железе, в шейке и теле матки, в яичниках и толстой кишке; вторая опухоль - в яичниках, в теле и шейке матки, молочной железе и толстой кишке; третья - в яичниках и толстой кишке. При этом первая опухоль в 192 (72,7%) наблюдениях была представлена аденокарциномой, в 53 (20,1%) наблюдениях - плоскоклеточным раком и 19 (7,2%) — другими злокачественными морфологическими формами. Вторая опухоль в 204 (77,3%) наблюдениях была представлена аденокарциномой, в 43 (16,3%) наблюдениях - плоскоклеточным раком и 17 (6,4%) — другими злокачественными морфологическими формами. Третья опухоль в 18 (85,7%) наблюдениях аденокарцинома, в 3 (14,3%) - плоскоклеточный рак.
В представленной таблице отмечается тенденция нарастания заболеваемости к возрасту от 40 до 60 лет (пик), а затем имеет место планомерное ее снижение. При этом средний возраст больных составил 48,4±2,4 лет и 54,3±2,1 лет в соответствующих группах.
Как следует из таблицы № 19, наиболее часто в нашем исследовании полинеоплазии проявлялись двумя новообразованиями: 2 опухоли диагностированы у 204 (87,93%) пациенток, 3 опухоли - у 26 (11,21%), 4 -у 2 (0,86%). При этом число больных с метахронными опухолями составило 112 (48,28%), с синхронными - 107 (46,12%), с сочетанными 13 (5,6%). То есть по соотношению числа метахронных и синхронных опухолей в группе больных полинеоплазиями с поражением яичников особых различий не получено.
В нашем исследовании только у 2 (0,86%) пациенток с первично-множественными опухолями, одна из которых локализовалась в яичниках, было выявлено по четыре новообразования. Одной из этих женщин в 1998 году по поводу синхронного рака яичников и рака желудка было проведено комбинированное лечение, в 2001 году у нее был выявлен рак кожи левой щеки, а в 2002 году - рак мочевого пузыря. Другой больной в 1992 году был поставлен диагноз: рак правой молочной железы. В 1993 году она была оперирована по поводу рака нисходящего отдела поперечно-ободочной кишки, а в 1994 году у нее были выявлены синхронный рак тела матки и рак яичников.
У больных с тремя неоплазиями в 9 (34,62%) случаях опухоль яичников сочеталась с новообразованиями обеих молочных желез. При этом в 6 наблюдениях выявлялись метахронные опухоли, а в трех -синхронные и сочетанные (один и два случая соответственно). У трех больных с полинеоплазиями наряду с опухолью в яичниках имело место поражение по одной молочной железе. Кроме того, в 12 (46,2%) случаях у больных с тремя неоплазиями опухоли яичников сочетались с заболеванием тела матки, шейки матки - в 3 (11,54%) случаях, толстой кишки - в 4 (15,38%) случаях, и надпочечника, щитовидной железы, кожи, мягких тканей, маточной трубы — в единичных наблюдениях. Особого внимания заслуживает наблюдение больной с тремя неоплазиями, у которой имело место метахронное поражение обоих яичников.
![Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия опухолей органа зрения с применением фотосенсибилизатора хлоринового ряда [Электронный ресурс]](/i/i/4602/185091.png "Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия опухолей органа зрения с применением фотосенсибилизатора хлоринового ряда [Электронный ресурс] Крупнов Роман Николаевич")
