Содержание к диссертации
стр.
Список сокращений и аббревиатур 5
ВВЕДЕНИЕ 6
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикогра-ГЛАВА 1 фия, диагностические и лечебные методики на ее основе 16 при опухолях органов билиопанкреатодуоденальной зоны
1.1. Литературная справка 16
Характеристика клинического материала и методов _0 исследования
1 0 Характеристика собственных клинических наблю- 00
1.2.1. ^ 2У
дении
-
Аппаратура и инструментарий 36
-
Методы исследования, лечебные методики 37
1.3. Результаты собственных исследований 46
1 - 1 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреати- ^ кография и диагностические методики на ее основе
1 9 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреати- _7 кография и лечебные вмешательства на ее основе
Непосредственные результаты эндоскопических 1.3.2.1. ретроградных дренирующих вмешательств у боль- 57 ных с механической желтухой
„ 9 ? Мониторинг больных и повторные эндоскопические 71 ретроградные эндобилиарные вмешательства
1 _ _ Осложнения ретроградных эндобилиарных вмеша- , тельств
1.4. Резюме 79
Сочетанные и комплексные эндоскопические и интервенци-ГЛАВА 2 онно-радиологические вмешательства при опухолях органов 86 БПДЗ
2.1. Литературная справка 87
_ Характеристика клинического материала и методов 00
L.L. оо
исследования
9 9 1 Характеристика собственных клинических наблюдений
2.2.2. Методы исследования, лечебные методики 91
2.3. Результаты собственных исследований 95
- . 1 Разработка новых лечебных малоинвазивных мето- .,
2.3.1. 96
дик
. . 1 Формирование пункционного холангиогастрального _ ,
2.3.1.1. 96
анастомоза
«... Формирование пункционного холедоходуоденаль- 1 „. ного анастомоза
9 о і о Формирование компрессионного гепатикоеюналь- 11 ного анастомоза
Комплексный способ восстановления одновременно
2.3.1.4. нарушенной проходимости 12-перстной кишки и 114
общего желчного протока
Восстановление непрерывности разобщенных желч-
2.3.1.5. ных протоков и внутреннего желчеоттока в технике 118
«rendez-vous»
Комплексный способ реконструкции разобщенных . . 1 _ внепеченочных желчных протоков, бескатетерного восстановления и поддержки восстановленного внутреннего желчеоттока
... Осложнения, побочные эффекты разработанных 19, методик, способы их предупреждения и устранения
2.4. Резюме 131
т-тглтэл п Эндоскопическая ультрасонографня в диагностике опухолей 10_
1 JlArJA 3 г. v, 133
органов билиопанкреатодуоденальнои зоны
3.1. Литературная справка 133
Характеристика клинического материала и методов . ^ исследования
Характеристика собственных клинических наблю- , А,
3.2.1. „ 146
дении
. . Аппаратура и инструментарий, методы исследова- . . ния
-
Аппаратура и инструментарий 149
-
Методы исследования 149
3.3.
3.3.1.
3.3.1.1. 3.3.1.2.
3.3.1.2.
3.3.1.3.
3.3.2. 3.4.
Результаты собственных исследований
Эффективность ЭУС в комплексной диагностике заболеваний органов БПДЗ
Возможности ЭУС в диагностике первичного опухолевого очага
Возможности ЭУС в диагностике инвазии опухолей поджелудочной железы в магистральные сосуды БПДЗ
Возможности ЭУС в оценке состояния регионарного лимфоколлектора БПДЗ
Возможности ЭУС-ТИП в диагностике опухолей БПДЗ
Осложнения, неудачи и ошибки ЭУС- исследований
Резюме
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ
Список аббревиатур:
Введение к работе
Раннее выявление опухолей органов билиопанкреато дуоденальной зоны (БГТДЗ) является одной из наиболее сложных и актуальных проблем диагностики в онкологии. Удельный вес рака органов БПДЗ составляет 5-9 % от всех форм рака {Молярчук В.И., 2006).
Заболеваемость раком поджелудочной железы (ПЖ) в 2000 г. составила 9,1 на 100 тыс. населения: 10, 1 среди мужчин, 8,2 среди женщин {Давыдов М.И., 2004). В США рак ПЖ ежегодно уносит 28 000 жизней и среди причин смерти от онкологических заболеваний занимает пятое место после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты {Bell, 1996). По данным Harrison L., Brennan М., (1998), у 69% из 2457 больных, обратившихся по поводу опухолей периампулярной зоны, имел место рак ПЖ (у 87% из числа которых опухоль локализовалась в головке органа).
Рак большого дуоденального сосочка (далее - БДС) составляет 0,5-2,0% всех злокачественных новообразований и 5-26% от числа периампулярных опухолей. Частота встречаемости рака внепеченочных желчных протоков колеблется от 0,01 до 4,6% среди всех злокачественных новообразований и составляет 15-18% от опухолей БПДЗ {Трапезников Н.И., 2000).
Рак двенадцатиперстной кишки (далее - ДПК) составил 0,035% на 127201 вскрытие. Эта опухоль составляет 0,35-5,0% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта {Трапезников Н.И., 2000). Среди опухолей БПДЗ удельный вес рака ДПК составляет 1,4% {Футорян Е.С., 1978).
Симптомы, развивающиеся при раке органов БПДЗ неспецифичны и не зависят от локализации опухолевого поражения {Дутов Н.В., 2005; Молярчук В.И., 2006; Кубышкин В.А., 2003).
Неспецифичность симптомов и многогранность их проявлений, отсутствие стройной схемы проведения первичной и уточняющей диагностики являются причинами позднего выявления опухолей органов БПДЗ. Большинство таких больных попадают в поле зрения хирургов после длительного на-
7 блюдения, обследования по поводу желтухи и бессмысленного лечения в инфекционных больницах. Правильность же оценки проявлений того или иного патологического состояния влияет на выбор тактики лечения, а, следовательно, на непосредственные и отдаленные результаты {Гурова Н.Ю., 2002.).
В доступной литературе, наряду с большим числом работ, посвященных общим вопросам диагностики опухолей органов БПДЗ, мало внимания уделено дооперационнои оценке локорегионарнои распространенности таких опухолей и установлению их резектабельности. Принципиально важным является установление стадии заболевания, учитывая критерии TNM. Первым шагом при обследовании является собственно выявление опухоли, определение ее органопринадлежности и морфологической структуры. Далее исследуют местную и общую распространенность опухолевого поражения (Долгушин Б.И. и соавт., 2004). При любой локализации опухолевого поражения необходима его морфологическая идентификация.
В наши дни эндоскопическая аппаратно-инструментальная база специализированных онкологических учреждений и научных центров представлена практически всем известным ее современным арсеналом, результаты практического применения которого уже не могут быть ограничены лишь констатацией наличия опухоли. В отечественных источниках сведения о возможностях эндоскопической диагностики и лечения ограничены анализом результатов применения рутинных методик: ЭВО ЖКТ, ЭРХПГ и дренирующих ретроградных методик на ее основе (Антюхин К.Е., 2002; Дегтерев ДБ., 2002; Малашенко В.Н., 2003; Гращенко С.А., 2003; Хрусталева М.В., 2004). В зарубежных источниках данные о результатах применения современных эндоскопических и сочетанных с другими способами лучевой визуализации эндоскопических методик представлены широко, однако они также' не в полной мере отображают их место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий при опухолях органов БПДЗ.
В настоящее время даже в крупных медицинских учреждениях онкологического профиля объем эндоскопической диагностики у больных с опухо-
8 лями органов БПДЗ чаще заключается в выполнении лишь рутинного эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ЭРХПГ выполняется не везде, эндосонография - в единичных учреждениях, дренирующие эндоскопические и сочетанные (с интервенционно-радиологическими методиками) вмешательства - в немногочисленных специализированных клиниках.
Преимуществом эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) перед УЗКТ является возможность подведения УЗ-датчика непосредственно к «зоне интереса», что, в отличие от транскутанного УЗ-исследования, устраняет влияние на результат диагностики таких артефактов, как пневматоз кишечника и удаленность исследуемого органа от УЗ-датчика. Несмотря на то, что в нашей стране ЭУС внедрена и применяется уже более 10 лет, имеется весьма небольшое количество отечественных публикаций, посвященных проблемам диагностики опухолей панкреатобилиарной зоны, дифференциальному диагнозу между опухолями поджелудочной железы и трудноотличимыми от них формами хронического панкреатита, а также сравнительному анализу эффективности эндосонографии с другими широко применяемыми для этих целей методами диагностики (компьютерная томография, магнитно-резонансная холангиопанкреатикография, ангиография).
После проведения ЭУС органов БПДЗ, обнаружения опухоли и определения ее взаимоотношения с окружающими анатомическими структурами специфичность исследования может быть существенно повышена выполнением тонкоигольной пункции под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС-ТИП). Исходя из этого, актуальным представляется изучение всех возможностей ЭУС при опухолях органов БПДЗ.
Новообразования органов БПДЗ часто осложняются механической жел- . тухой, проведение хирургического вмешательства на высоте которой из-за развившихся тяжелых нарушений гомеостаза сопровождается высокой послеоперационной летальностью. Для подготовки пациентов к хирургическому лечению необходимо устранить МЖ малоинвазивным и безопасным для
9 пациента способом. Предоперационное дренирование желчных путей позволяет купировать проявления МЖ и, в последующем, выполнить плановое хирургическое вмешательство в более «выгодных» для пациента и хирурга условиях. Такая тактика этапного лечение больных с предварительным мало-инвазивным купированием МЖ снижает количество послеоперационных осложнений и летальных исходов (Данилов М.В., 1993, 1997; Лапкин КВ., 1995; Шалимов А.А., 1993). У неоперабельных больных (из-за местной распространенности опухоли или наличия диссеминированного поражения) малоинва-зивные способы восстановления внутреннего желчеотведения являются либо окончательным методом лечения, предпринятым с симптоматической целью, либо обеспечивают возможность проведения специальной (химио-лучевой) терапии.
В онкологических учреждениях, располагающих возможностью разрешения МЖ альтернативными способами (эндоскопическим и интервенцион-но-радиологическим), накапливается опыт применения каждой из этих методик, однако в специальной литературе сведения о рациональном выборе одного из двух методов, равно как и о сочетанном применении возможностей каждого из них, практически не приводятся. По указанной причине вопрос предпочтения в выборе малоинвазивного способа билиарной декомпрессии также подлежит изучению.
Безусловный интерес вызывают особо сложные для диагностики и лечения случаи опухолей органов БПДЗ у больных: а) со стенозом выходного отдела желудка и ДПК; б) перенесших ранее различные варианты пилоропла-стики, дистальную резекцию желудка, неадекватные, большей частью симптоматической направленности, дренирующие хирургические вмешательства по поводу опухолей органов БПДЗ; г) с остро развившимися и угрожающими жизни осложнениями опухоли БПДЗ или осложнениями противоопухолевого лечения. В специальной литературе сообщения о наблюдениях подобного рода единичны,, а в отечественных источниках - отсутствуют. В последние годы наметилась тенденция новых подходов к малоинвазивным технологиям
10 лечебного характера у больных с опухолями органов БПДЗ. Так, при невозможности восстановления внутреннего дренирования желчи антеградным или ретроградным способом, задача может быть решена сочетанием в рамках единой лечебной процедуры эндоскопических и рентгенохпрургических методик. Такие сочетанные (гибридные) вмешательства позволяют отказаться от казавшихся неизбежными травматичных традиционных операций. Формирование билиодигестивных компрессионных и пункционных анастомозов, восстановление внутреннего дренирования желчи при ятрогенном разобщении желчных протоков - косвенно способствуют снижению частоты осложнений противоопухолевого лечения, улучшают результаты лечения в целом, обеспечивают лучшее качество последующей жизни больных, их более эффективную физическую, психологическую, профессиональную и социальную реабилитацию. В доступной литературе сведения о вмешательствах подобного рода практически отсутствуют.
В специальной литературе не обсуждаются вопросы, относящиеся к послеоперационному ведению больных, перенесших различные хирургические вмешательства по поводу опухолей органов БПДЗ, хотя рациональное использование возможностей современной эндоскопии в выявлении и устранении осложнений послеоперационного периода существенно сказывается на результатах лечения подобных больных в целом.
Практически не изучены возможности малоинвазивных способов восстановления внутреннего желчеоттока при стриктурах билиодигестивных анастомозов. В реальной практике, при наличии двух альтернативных способов решения обозначенных задач - эндоскопического и интервенционно-радиологиче-ского (ИР-) - клиническое применение каждого из них определяется не тактическими соображениями, а наличием технических, технологических и профессиональных возможностей конкретного лечебного учреждения. В лечебных учреждениях, располагающих возможностями применения каждого из этих методов, выбор основывается либо на наличии противопоказаний к проведению того или другого, либо безальтернативно (в связи с безуспешностью попыток применения одного из них). Вместе с тем, быстрое развитие новых малоинвазивных технологий позволяет применять в рамках единой процедуры возможности и ИР- и эндоскопического методов (т.н. техника «rendez-vous»), что способствует повышению успешности решения ряда сложных клинических задач у больных с опухолями органов БПДЗ {Lau JY, 1996).
Таким образом, существует объективная необходимость пересмотра сложившейся к настоящему времени тактики ведения больных на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах и ее рационального алго-ритмирования (с включением в комплекс лечебно-диагностических мероприятий всех возможностей современной эндоскопии, возможностей соче-танных с эндоскопией ИР- методик), в целях улучшения результатов лечения больных с опухолями органов БПДЗ.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение качества диагностики и лечения больных с опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны применением комплекса современных малоинвазивных сочетанных эндоскопических, ультразвуковых и рент-генохирургических диагностических и лечебных вмешательств.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить возможности эндоскопии верхних отделов ЖКТ, ЭРХПГ и ЭУС в распознавании, уточнении локализации и оценке местной распространенности опухолей органов БПДЗ.
Изучить эффективность эндоскопического ретроградного дренирования и сочетанных с эндоскопией рентгенохирургических дренирующих методик в декомпрессии протоковых систем у больных с опухолями органов БПДЗ.
Изучить осложнения эндоскопических и сочетанных с эндоскопией рентгенохирургических вмешательств у больных с опухолями органов БПДЗ, способы профилактики и устранения таких осложнений.
Разработать рациональную схему подготовки больных с опухолями органов БПДЗ к сочетанной с. эндоскопиеи.луневой. диагностике, эндоскопиче-
12 ским и сочетанным с эндоскопией рентгенохирургическим лечебным вмешательствам.
Изучить особенности клинического ведения больных после эндоскопических и сочетанных с эндоскопией рентгенохирургичесюгх лечебных вмешательств, определить цель и задачи последующего эндоскопического мониторинга.
Разработать показания и рациональный алгоритм применения различных эндоскопических и сочетанных с эндоскопией лучевых методик в диагностике и лечении опухолевых поражений органов БПДЗ, определить их место в едином комплексе лечебно-диагностических мероприятий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ТЕМЫ
Впервые изучены результаты комплексного применения в онкологической клинике современных эндоскопических и сочетанных с эндоскопией... лучевых методов диагностики и лечения опухолей БПДЗ, осложнений противоопухолевого лечения. Комплекс диагностических мероприятий, основанных на эндоскопическом методе, включает в себя как рутинные, так и новые методики: эндоскопическую ультрасонографию из просвета верхних отделов ЖКТ (ЭУС) с использованием чресканальных датчиков, радиальных й кон-вексных эхоэндоскопов, тонкоигольную пункцию патологических образований органов БПДЗ под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС-ТИП), антеградную внутрипротоковую ультрасонографию, пероральную, чрезфистульную холангиоскопию и другие. Результаты ЭУС-ТИП представляют собой первый отечественный опыт применения методики, впервые внедренной в клиническую практику. Впервые изучены результаты и оценены возможности осуществляемой разными способами и с помощью разных тактических приемов эндоскопической декомпрессии желчевыводящих путей при МЖ опухолевой природы и при ятрогенных осложнениях хирургическо- . го лечения опухолей БПДЗ, сопровождающихся МЖ. Впервые разработаны показания, техника выполнения и тактика применения гибридных (сочетанных с ИР- методиками) способов восстановления внутреннего желчеотведе--.-
13 ния в случаях, когда попытки решения этой задачи использованием возможностей ИР- или эндоскопического методов, предпринятых в самостоятельном варианте, были безуспешными.
Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику рациональные алгоритмы диагностики и лечения с использованием всех современных возможностей эндоскопического метода и возможностей сочетанных с эндоскопией ИР- методик у больных с опухолями БГТДЗ.
НАУЧНО- ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработка и внедрение в практику новых методик эндоскопической диагностики и лечения, гибридных (сочетанных с ИР- методиками) способов устранения осложнений опухоли, ятрогенных осложнений послеоперационного периода у больных, перенесших хирургическое лечение, разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий, основанного на использовании всех возможностей современной эндоскопии, разработка алгоритмов диагностики и лечения в зависимости от особенностей опухолевого поражения, цели и задач противоопухолевого лечения, позволяют обеспечить: а) повышение качества уточняющей диагностики и укорочение продол жительности диагностического этапа, б) малоинвазивное устранение препятствующих проведению противо опухолевого лечения осложнений опухоли и условия, делающие такое лече ние возможным, в) малоинвазивное устранение осложнений хирургического лечения опухолей для улучшения его результатов и качества последующей жизни больных, г) устранение угрожающих осложнений опухоли в целях симптоматиче ского лечения и улучшения качества жизни инкурабельных больных и представляют собой новое решение актуальной задачи клинической онкологии — улучшения качества диагностики и лечения больных с опухолями органов БПДЗ.
14 Из этих соображений результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры онкологии факультета последипломного образования Российского Государственного медицинского университета, кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики Российской медицинской академии последипломного образования, используются в подготовке на рабочих местах специалистов из регионов нашей страны, направляемых с целью тематического усовершенствования в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.
Материалы работы доложены на форумах:
Юбилейный X российско-японский научно-практический семинар «Внут-рипросветная эндоскопия и эндосонография желчевыводящих путей и поджелудочной железы». Москва, 03-04 апреля 2007 г.
II научно-практическая конференция «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» Москва, 20-21 декабря 2007 г.
Юбилейный X Российско-японский симпозиум «Актуальные вопросы современной эндоскопии». Москва, 07 февраля 2008 г. XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 23-25 апреля 2008 г. V съезд онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, Республика Узбекистан, 14-17 мая 2008 г. XVI международный симпозиум по эндоскопической ультрасонографии. Сан-Франциско, США, 12-13 сентября 2008 г. XIII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского, 22-24 апреля 2009 г.
III Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009», Москва, 27 мая 2009 г. XI Международный Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург - Гастро-2009», Санкт- Петербург, 20-22 мая 2009 г.
10.11 научно-практическая конференция интервенционных онкорадиологов. Казань, 15 мая 2009 г.
11.IX межрегиональная научно-практическая конференция. Владикавказ, 2009.
12. VII российско-японская научно-практическая конференция с курсом «живой» эндоскопии «Высокие технологии в диагностике и лечении предрако- вой патологии и рака пищеварительной системы», Ярославль, 16-17 июня 2009 г.
13.XIII Российский онкологический конгресс, Москва, 17-19 ноября 2009 г.
14.XII Российско-японский симпзиум «Современные достижения эндоскопии пищеварительного тракта», Москва, 11-12 февраля 2010 г.
По материалам диссертации опубликованы 19 научных работ.
Работа выполнена в отделении эндоскопическом №2 (рентгеноэндо-скопическом) отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ М.И.Давыдов).
Работа апробирована на совместной научной конференции отделений эндоскопического №2 и рентгенохирургических методов диагностики и лечения отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, отделений эндоскопического, радиохирургии, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии факультета последипломного образования МГМСУ МЗ и СР РФ 16 февраля 2010 г.
Объем и структура диссертации: диссертационная работа изложена на 241 страницах машинописи, состоит из введения, 3 глав, отражающих результаты исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 265 источников (76 отечественных и 189 зарубежных), иллюстрирована 50 таблицами и 63 рисунками.
