Введение к работе
Актуальность темы исследования. Среди всех опухолевых заболеваний рак поджелудочной железы занимает 13-е место в мире (Wingo P.A., Bolden S., 1995; Hraban R.H., Kern S.E. et al., 2003). При этом протоковая аденокарцинома занимает 4-5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний.
Несмотря на совершенствование используемых инструментальных и лабораторных методов диагностики, включающих ультразвуковое обследование, компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию, иммуноци-тохимические методы (Патютко Ю.И., 2002; Тюнин Л.А. и соавт., 2003; Новиков СВ., 2003; Zerbey A.L., 1996; Yamaguchi Т., 1997), у большинства больных не удается диагностировать опухоль в ранней стадии, вследствие чего резекта-бельность последних составляет только 20-25%.
Послеоперационная летальность после выполнения панкреатодуоденаль-ных резекций остается высокой, составляя по данным разных авторов 4,3-21% (Блохин Н.Н., 1982; Зыков Ю.А., Никитченко С.А., 1989; Корнилов Н.Г., 1994; Данилов М.В., 1995; Мартов Ю.Б. и соавт., 1995; Новиков СВ., 1997; Патютко Ю.И., 1998; Ярема И.В., Попов Ю.П. и соавт., 2003; Скипенко О.Г., Шатве-рян Г.А. и соавт., 2004; Wade Т.Р. et al., 1996; Crucitti F. et al., 1998; Onoue. S., 2002). За последние годы в ведущих клиниках мира летальность после панкреа-тодуоденальных резекций снижена до 5% (Balcom J.N., Rattner D.W., 2001; Stephens J. etal., 2001).
Однако на протяжении десятилетий регистрируются неизменно высокие показатели послеоперационных осложнений - 35-75% (Патютко Ю.И., 1998; Ку-бышкин В.А., 2000; Бахтин В.А., Сухоруков В.П. и соавт., 2003; Pirro N.. 2002). Из них наиболее частыми являются несостоятельность швов панкреатодигестивно-го анастомоза, развитие острого послеоперационного панкреатита (Радзихов-ский А.П. 1979; Телков Н.А. и соавт. 1981; Данилов М.В. и соавт. 1989; Самой-ленко В.М. 1990; Мовчан К.Н. 1994; Шалимов А.А. и соавт. 1997; Мовчун А.А. и соавт., 1998; Новиков СВ., 1998; Касаткин В.Ф. и соавт., 1998; Маслов А.А., 2000; Снежко А.В., 2000; Касумьян С.А., 2001; Кубышкин В.А., 2001; Патют-
'ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ і
МММОТЕКА і
4 ко Ю.И., 2003; Шатверян Г.А., Ратникова Н.П. и соавт., 2004; Сажин В.П. и соавт., 2004; Yeutsu М, Lee M.D. 1984; Fortner G. 1984; Miedema B.W. 1992; Sperti С 1997; Berdah S. 1997; Kim S.W. 1997).
Исходя из вышеизложенного, разработка новых способов формирования надежных панкреатодигестивных анастомозов является актуальной.
Целью проведенного исследования явилось улучшение результатов оперативного лечения больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны за счет разработки новых способов формирования панкреатодигестивных соустий.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
-
Проанализировать группу больных, которым были выполнены пан-креатодуоденальные резекции в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте с 1987 по 2000 г., выявив причины, приводящие к увеличению числа хирургических осложнений.
-
Разработать и применить в клинике новые способы формирования панкреатодигестивных анастомозов, определив показания к их использованию.
-
Изучить непосредственные результаты радикального хирургического лечения больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны с использованием разработанных способов.
Научная новизна' работы
Впервые разработан и применен в клинической практике новый способ панкреатогастроанастомоза, заключающийся в соединении культи поджелудочной железы и изолированного желудочного сегмента (решение №2003129276/14 (031511) от 14.01.2005 г. о выдаче патента на изобретение «Способ формирования желудочно-панкреатического анастомоза »).
Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования панкреатогастроанастомоза при выполнении панкреатодуоденаль-ной резекции у больных имеющих большой по размерам желудок и адекватное кровоснабжение в зоне выкраивания трансплантата (решение № 2003129278/14 (031513) от 12.01.2005 г. о выдаче патента на изобретение «Способ формирования панкреатогастроанастомоза с желудочной вставкой»).
,»« - .*** - *
I ' *
Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования панкреатогастроанастомоза при выполнении панкреатодуоденаль-ной резекции когда имелся недостаточный кровоток в системе правых желудоч-но-сальниковых сосудах (решение № 2003129279/14 (031514) от 12.01.2005 г. о выдаче патента на изобретение «Способ формирования антиперистальтическо-го панкреатогастроанастомоза»).
Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования панкреатогастроанастомоза при выполнении панкреатодуоденальной резекции у больных когда приходится выполнять субтотальную резекцию желудка (при прорастающих в головку поджелудочной железы раках выходного отдела желудка) (заявка на изобретение «Способ антиперистальтической пан-креатоэнтеростомии» №2003114785/14 (015650), приоритет от 19.05.2003 г.).
Практическая значимость работы. На основании большого клинического материала выявлены факторы, предрасполагающие к развитию несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза: диаметр главного панкреатического протока менее 3 мм, рассыпной тип строения протоковой системы поджелудочной железы, небольшие размеры опухоли при отсутствии синдрома об-турации главного панкреатического протока, отсутствие изменений в паренхиме поджелудочной железы.
Применение разработанных методик формирования панкреатогастроанастомоза позволяет снизить число хирургических осложнений у больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны после выполнения панкреатодуоденальной резекции при наличии вышеперечисленных факторов.
Детальная разработка способов формирования панкреатогастроанастомо-зов позволяет индивидуализировать подход к их применению в зависимости от анатомо-физиологических особенностей пациента.
Внедрение результатов исследования в практику. Индивидуальный подход к выбору метода панкреатодигестивного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции, основанный на учете анатомо-физиологических особенностей пациента и разработанные оперативные приемы панкреатогастростомии, используются в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследо-
вательского онкологического института. Данным методам обучено два специалиста на рабочем месте.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наличие у больного малого по диаметру главного панкреатического протока (менее 3 мм), рассыпного типа строения протоковой системы поджелудочной железы, небольшого размера опухоли (Т1-Т2) без синдрома обтурации главного панкреатического протока и отсутствием изменений в паренхиме поджелудочной железы является противопоказанием к формированию панкреа-тоэнтероанастомоза.
-
Использование панкреатогастроанастомоза при вышеперечисленных особенностях строения культи поджелудочной железы позволяет сформировать надежное панкреатодигестивное соустье во всех случаях.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 7 апреля 2005 г.
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 4 печатных работах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики групп и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 112 отечественных и 57 зарубежных источников. Работа содержит 31 таблицу и 25 рисунков.
