Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 26
2.1. Характеристика больных основной группы 27
2.2 Характеристика больных контрольной группы 31
2.3. Методика регистрации локального кишечного кровотока 34
2.4. Методика измерения электромиографической активности в зоне эзофагоеюноанастомоза и тощей кишки 36
2.5. Методика измерения манометрических показателей в пищеводе и тощей кишке 39
ГЛАВА 3. Способ формирования антирефлюксного эзофагоэнтероанастомоза 43
ГЛАВА 4. Электромиография в области эзофагоэнтероанастомоза и тощей кишки при использовании разработанного способа 52
ГЛАВА 5. Маномерические показатели в пищеводе и тощей кишке после наложения эзофагоэнтероанастомоза по разработанной методике 67
ГЛАВА 6. Результаты хирургического лечения пациентов основной и контрольной групп 88
6.1. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов 88
6.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных 92
Заключение 101
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Указатель литературы 115
- Характеристика больных контрольной группы
- Методика измерения электромиографической активности в зоне эзофагоеюноанастомоза и тощей кишки
- Электромиография в области эзофагоэнтероанастомоза и тощей кишки при использовании разработанного способа
- Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка, он по-прежнему занимает ведущее место в структуре онкологических болезней (Демин Д.И. и соавт., 2002). Ежегодная выявляе-мость составляет 35,3 на 100 000 населения (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000).
В последнее время отмечается увеличение продолжительности жизни больных после гастрэктомии (Давьщов М.И., Лагошный А.Т., 1996; Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., 2000). Благодаря современным методам диагностики позволяющим распознавать рак желудка на ранних стадиях, после своевременной операции показатели 5-10- летней выживаемости достигают 70 - 85% (Денисов Л.Е., 1997; Репин В.И., Гудков О.С., 2002). Однако отдаленным результатам эзофагоэнтеропластики после гастрэктомии в ряде случаев сопутствует инвалидность больных в связи с развитием реф-люкс-эзофагита (8,2 - 95,3%) и рубцовой стриктуры анастомоза (6,5 -22,4%) (Дурлештер В.М., 1999; Демин Д.И., 2002).
Из этого следует, что поиск новых способов формирования эзофаго-энтероанастомозов, позволяющих снизить риск развития рефлюкс-эзофагита и рубцовой стриктуры соустья, сохраняет свою актуальность.
Целью проведенного исследования определялось улучшение отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка путем применения методики, предупреждающей развитие рефлюкс- эзофаги-тов и рубцовых стриктур пищеводно-тонкокишечных анастомозов.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
1. Изучить по материалам торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института частоту развития рефлюкс-эзофагитов и рубцовых стриктур пищеводно- тонкокишечных анастомозов у больных, радикально оперированных по поводу рака желудка за период с 1987г. по 2003 г.
Разработать способ предупреждения рефлюкс-эзофагитов и Рубцовых стриктур эзофагоеюноанастомозов у больных, оперированных по поводу рака желудка.
Разработать показания к использованию антирефлюксного эзофа-гоеюноанастомоза в клинике.
Оценить эффективность разработанного хирургического способа в профилактике развития рефлюкс-эзофагита и рубцовой стриктуры анастомоза.
Научная новизна работы. Впервые разработан и применен в клинике способ, позволяющий наложить антирефлюксный эзофагоеюноанасто-моз (положительное решение № 2001128044/14(029973) о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ предупреждения рефлюк-са» от 04.06.02 г.), предупреждающий развитие рефлюксэзофагита и рубцовой стриктуры соустья.
Практическая значимость работы.
В хирургическую практику внедрен способ, позволяющий предупредить развитие рефлюкс-эзофагита и рубцовой стриктуры соустья. Применение в клинике разработанного способа улучшает качество жизни пациентов, способствует их социальной реабилитации. Техническая простота способа позволяет широко внедрить его в практику онкологических стационаров.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный способ наложения эзофагоэнтероанастомоза внедрен в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ), хирургические клиники Ростовского государственного медицинского университета (Рост ГМУ), кафедры онкологии Рост ГМУ, онко- диспансеров г. Ростова-на-Дону, г. Таганрога. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.
Основные положения, выносимые на защиту.
Инвагинационные эзофагоэнтероанастомозы наряду с высокой надежностью и простотой формирования имеют склонность к рубцеванию. Сочетание инвагинационного соустья с антирефлюксным слизисто-подслизистым клапаном позволяет, сохраняя простоту и надежность, избежать рубцевания анастомоза.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VI региональной научно-практической конференции молодых ученых (г.Ростов-на-Дону, 2003).
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Публикации: материалы диссертации опубликованы в 5 печатных работах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 137 отечественных и 60 зарубежных источников. Работа содержит 24 таблицы и 53 рисунка.
Характеристика больных контрольной группы
Нередко тревогу вызывает опасность натяжения в области анастомоза. Большинство хирургов мобилизуют пищевод лишь на таком протяжении, которое необходимо для формирования анастомоза. Кроме того, возникновение натяжения между анастомозируемыми органами может быть обусловлено перистальтическими движениями пищевода и анастомозиро-ванного с ним органа, движениями диафрагмы и т.д. (Петерсон Б.Е., 1962; Печатникова В.А., 1965; Цацаниди К.Н. и соавт., 1969; Саенко А.И., 1973; Маят B.C. и соавт., 1975; Березов Ю.Е., 1976; Русанов А.А. и соавт., 1979; Черноусов А.Ф., и соавт., 1991; AkiyamaH., 1991).
Для декомпрессии области анастомоза В.И. Пронин и соавт. (1971), М.Д. Лапин и соавт. (1972), Ю.Е. Березов (1976) стали прибегать к еюно-стоме, В.Л. Ганул (1984) - эзофагостоме, Ю.С. Мареев и соавт. (1973), G. Marx (1974) - пилоропластике, A. Livaditis et al. (1972), J. Muaiigeoin-but et al. (1974), A.A. Attum et al. (1979) - циркулярной миотомии. В этом отношении заслуживает внимания экспериментальная работа В.В. Фаттахова и Н.М. Мрасова (1986).
Среди причин возникновения несостоятельности пищеводных анастомозов немалую роль играет нарушение техники их наложения. Сюда следует отнести очень частые или очень редкие швы, грубое их наложение, плохую адаптацию слоев стенок сшиваемых органов, использование шовного материала, обладающего фитильными свойствами, например шелка (Русанов А.А. и соавт., 1979; Полуэктов Л.В. и соавт., 1982; Пономарева А.М. и соавт., 1983; Hell К. et al., 1980).
Соблюдение принципа адаптации однородных слоев увеличивает герметизм линии шва и в определенной степени создает условия для заживления раны анастомоза первичным натяжением (Оноприев В.И., 1976;). Для снижения повреждающего действия первого ряда швов на слизистую оболочку, уменьшения инфицирования тканей анастомоза, обусловленного прорезыванием нитей, И.Д. Кирпатовский (1964) предложил сшивать слизистые оболочки за подслизистый слой. Для этих же целей стали пользоваться тонкими синтетическими нитями на атравматических иглах (Странадко Е.Ф., 1974; Астафьев В.И. и соавт., 1983; Саенко В.Ф. и соавт., 1983; Higgins G.A., 1968; Akiyama Н., 1973). Л.А. Вашакмадзе (1977), Л.В. Лебедев и соавт. (1985) применили при формировании пищеводных анастомозов микрохирургическую технику. Авторы подчеркивают атравматичность метода, герметичность шва, что обеспечивает более благоприятное течение репаративных процессов и лучшую регенерацию слизистой оболочки.
Очевидное положительное влияние на развитие хирургии пищевода оказало применение сшивающих аппаратов, в которых шовный материал заменяется металлической проволокой, в частности танталовыми скрепками. Положительно оценили механический шов И.Н. Матяшин и Ю.В. Бал-тайтис (1978), А.И. Пироцгов и соавт. (1983), V. Sannohe et al. (1981), А P. Pimenta et al. (1982) и др. M.E. Тюхтев, В.И. Савинов (1982), А.И. Саенко (1984), L. Maniscaico et al. (1981), E. Form et al. (1982) сообщали об уменьшении числа несостоятельности пищеводных анастомозов при использовании сшивающих аппаратов. Однако другие хирурги (Ванцян Э.Н., 1978; Бибер О.И. и соавт., 1978; Странадко Е.Ф., 1979; Мусулманбеков К.Ж. и соавт., 1982; Giuli R., 1979) считают, что сшивающие аппараты не приводят к снижению частоты рассматриваемого осложнения. М.Е. Тюхтев, В. И. Савинов утверждают, что это в определенной степени связано с ошибками при применении сшивающих аппаратов. Как отмечают R. Bardin et al. (1985), L. Herczeg et al. (1985), F. Fekete et al. (1986) и др., несостоятельность пищеводных анастомозов возникает у 3 - 18,1% больных. А.У. Ума-ров и соавт. (1986) считают, что такие осложнения, как кровотечения, раз 15
рыв анастомоза при удалении аппарата, прорезывание тканей скобками и др. вынуждают резко ограничить применение или даже отказаться от механического шва (Мусулманбеков К.Ж. и соавт., 1982; и др.). Применение сшивающих аппаратов, по мнению этих авторов, не уменьшает частоты несостоятельности пищеводных анастомозов.
Большую роль в предупреждении данного осложнения играют меры, направленные на снижение инфицирования тканей анастомоза. С этой целью И.Н. Михаськив (1975), А.А. Шалимов и соавт. (1979), В.Л. Ганул и соавт. (1982) рекомендуют проводить перед операцией тщательную санацию полости рта и носоглотки. Л.В. Мамонтов (1979), М. Endo et al. (1975), М. Barringer et al. (1982) для предупреждения инфицирования тканей анастомоза подводят антибиотики, антисептики и ферменты к анастомозу с помощью двухпросветного зонда, который одновременно позволяет аспи-рировать слизь и экссудат из просвета анастомоза. Однако этот метод не нашел применения, как объясняют некоторые авторы, из-за невозможности избежать общерезорбтивного действия применяемых препаратов при их поступлении в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта.
В 80-е гг. для профилактики несостоятельности швов пищеводных анастомозов С.Н. Ефуни и соавт. (1983), А.Ф. Черноусой и соавт. (1983) применили гипербарическую оксигенацию, которая способствует более быстрому и полноценному заживлению ран в области анастомоза. Гладкому течению раневого процесса, по мнению O.K. Скобелкина и соавт. (1983, 1985), А.Ф. Черноусова и С.А. Домрачева (1984), способствует применение лазерного скальпеля.
Однако, несмотря на приведенные общие методы и способы предупреждения развития несостоятельности пищеводных анастомозов, эта проблема остается чрезвычайно актуальной прежде всего потому, что число таких осложнений снижается очень медленно. Остается в силе мнение Э.Н. Ванцяна (1978) о том, что, несмотря на проводимое лечение, больные с не состоятельностью пищеводных анастомозов, как правило, погибают от гнойно-септических осложнений. Единичные случаи выздоровления при несостоятельности анастомоза отмечаются лишь у больных с поздними сроками возникновения несостоятельности, когда зона анастомоза отграничена спайками и сращениями и обеспечено хорошее дренирование (Винниченко А.Г., 1972; Баскакова З.И. и соавт., 1977).
Несмотря на наметившуюся тенденцию в последнее десятилетие к снижению заболеваемости раком желудка в России (Чиссов В.И. и соавт., 1999), отмечается преобладание его агрессивных форм (низкодифферен-цированный, перстневидно-клеточный и слизеобразующие раки инфильт-ративной формы роста) с ранней лимфогенной и перитонеальной диссеми-нацией, а также случаев обширного местного распространения с вовлечением в опухолевый процесс окружающих органов и тканей.
Методика измерения электромиографической активности в зоне эзофагоеюноанастомоза и тощей кишки
Больным накладывали эзофагоэнтероанастомоз по разработанной методикам. В просвет соустья устанавливалось устройство для постоянного орошения и герметизации линии пищеводного анастомоза (ПОГЛПА) («Способ постоянного орошения и герметизации линии пищеводного анастомоза». Авторское свидетельство № 997660 от 25.03.82). У больных раком желудка опытной группы реконструктивный этап гастрэктомии заканчивался формированием инвагинационного антирефлюксного эзофагоеюноанастомоза конец в конец с петлей тощей кишки. При этом был сформирован слизисто-мышечный запирательный аппарат. Больным контрольной группы накладывали эзофагоеюноанастомоз по методу Цацаниди без формирования клапанного аппарата. У больных опытной группы в раннем послеоперационном периоде электрическую активность гладких мышц гребня серозно-мышечной складки в области эзофагоеюноанастомоза и тощей кишки регистрировали методом прямой электромиографии. При этом биоэлектрические потенциалы отводили внеклеточно от гладкомышечного пула - функционального объединения гладкомышечных клеток. По два гибких биполярных серебряных провода-электрода фиксировали кетгуто-вой нитью во время операции после наложения эзофагоэнтерального анастомоза в серозно-мышечной складке анастомоза и в тощей кишке. Диаметр электродов составлял 0,2 мм. Кончики электродов были закругленными. Электроды были приготовлены из сплава Co-Cr-Ni-Mga, который не раздражал слизистую кишки. Контактные клеммы регистрирующих электродов были выведены на поверхность передней брюшной стенки и при проведении исследования соединялись с двумя входами 4 - канального портативного усилителя биологических сигналов 1-400. Регистрацию элек-тромиограмм производили при чувствительности 0,2 мВ, постоянной времени 1 сек, верхней границе частот 70 Гц. От выхода усилителя электро физиологические показатели поступали на вход аналогово-цифрового преобразователя и после оцифровывания биосигналов информация накапливалась на магнитном накопителе. Затем анализ электромиограмм проводили на персональном компьютере с использованием многофакторного анализа временных рядов с помощью системы компьютерной математики Statistica 5.0.
После электромиографического исследования электроды были удалены простым потягиванием. При электромиографическом исследовании выделяли медленные потенциалы и спайковые электрические ответы. На рис. 2.4 показаны исследуемые параметры медленных электрических волн и спайковой активности, зарегистрированных в тощей кишке.
При анализе электромиографических комплексов измеряли амплитуду и длительность медленных потенциалов, частоту их следования, крутизну изменения амплитуды медленной электрической волны в группе (рассчитывается как частное от деления отношения максимальной амплитуды медленной электрической волны к минимальной в группе на число волн), амплитуду спайковых потенциалов, вычисляли спайковую активность (процент комплексов, несущих спайковые потенциалы), ритмичность следования спайковой активности.
Для получения энергетических спектров каждого электрического сигнала использовали алгоритмы быстрого преобразования Фурье (6). Суть преобразования Фурье заключалась в том, что любой периодический сигнал представляли как сумму колебаний. Тем самым метод позволял определить энергию спектра в области частот электрической активности кишечника. Энергетический спектр показывал интенсивность сигнала различных частотных компонентов. Значимые частотные компоненты представлены наибольшим пиком на основной частоте. Другие пики являются гармониками от основной частоты только в том случае, если они ей кратны. Если пики не кратны основной частоте, то они считались независимыми от основной. При обработке сигналов выделяли характерные точки медленных волн, по которым строили распределение их периодов по длительности. Мода периодограммы соответствовала основному пику энергетического спектра сигнала. Эти же точки служили для изучения фазовых сдвигов между сигналами, регистрируемыми с электродов, стоящих одновременно на мышечном гребне анастомоза и тощей кишке у больных опытной группы. Анализ длительности периодов и фазовых сдвигов позволил судить о режимах синхронизации в изучаемых отделах пищеварительного тракта.
Электромиография в области эзофагоэнтероанастомоза и тощей кишки при использовании разработанного способа
По сравнению с опытной группой, где был сформирован клапанный аппарат, в контрольной группе при отсутствии запирательного механизма и мышечного гребня имело место снижение амплитуды и частоты медленных потенциалов соответственно на 22,7% (р 0,05) и 39% (р 0,05), повышение продолжительности медленных волн - на 65,6% (р 0,05), снижение отношения максимальной амплитуды медленной электрической волны к минимальной и крутизны изменения амплитуды медленной электрической волны в группе - на 39% (р 0,05) и 45% (р 0,05), снижение удельного веса спайковой активности - на 46,7% (р 0,05), снижение амплитуды и частоты спайковой активности на - 27% (р 0,05) и 44,8 % (р 0,05) (рис. 4.8). Следовательно, мышечный тонус и фазные быстрые динамические сокращения в зоне эзофагоеюноанастомоза у больных опытной группы по сравнению с контролем были выражены в большей степени (Чадвик B.C. и соавт., 1985).
Отличия параметров медленных и спайковых потенциалов в зоне эзофагоеюноанастомоза у больных контрольной группы по сравнению с опытной группой (1 - амплитуда медленных ЭМГ-комплексов, 2 -частота медленных ЭМГ-комплексов, 3 - длительность медленных ЭМГ-комплексов, 4 - отношение максимальной амплитуды медленной электрической волны к минимальной, 5 - крутизна изменения амплитуды медленной электрической волны в группе, 6 - удельный вес спайковой активности, 7 - амплитуда спайковых потенциалов, 8 - частота спайковых потенциалов). Обстоятельство повышенной миоэлектрической активности в зоне анастомоза позволяет сделать вывод о функциональной состоятельности сформированного пищеводно-кишечного соустья (Климов ПК.., 1976; Рыбаков М.В., 1995).
В тощей кишке в контроле по сравнению с опытной группой наблюдали снижение амплитуды и частоты медленных потенциалов соответственно на 6% и 18,5%) (р 0,05), увеличение продолжительности медленных волн на - 21,6% (р 0,05), снижение удельного веса спайковой активности (рис. 4.9). Таким образом, в опытной группе при сформированном запира-тельном механизме мышечный тонус в тощей кишке был выражен в большей степени.
Спектральный анализ электромиограмм, зарегистрированных в зоне эзофагоеюноанастомоза и в тощей кишке, показал: основная частота энергетического спектра электрических колебаний в области анастомоза, имеющая максимальную представленность на спектрограмме, составила 0,13 Гц (рис. 4.10). В тощей кишке у больных контрольной группы основная частота энергетического спектра соответствовала 0,09 Гц (рис. 4.11). Итак, основные частоты спектра в зоне анастомоза и в тощей кишке некратны друг другу, следовательно, миоэлектрическая активность мышечных клеток в зоне пищеводно-кишечного соустья и в тощей кишке десин-хронизированна, отсутствуют сочетанные мышечные усилия по продвижению пищи вдоль пищеварительного тракта.
Итак, проведенное электромиографическое исследование позволяет утверждать, что у больных раком желудка формирование разработанного нами клапанного механизма в области эзофагоеюноанастомоза после гаст-рэктомии сопровождалось повышением мышечного тонуса и фазной моторной активности в зоне мышечного гребня и тощей кишки, синхронизацией электрогенеза в области анастомоза и в тощей кишке, что, с одной стороны, препятствовало обратному забросу кишечного содержимого в пищевод, а с другой - однонаправленному движению химуса вдоль пищеварительного тракта. Данное обстоятельство важно как для организации у больных моторной деятельности стенок пищеварительного тракта в послеоперационный этап, так и для повышения эффективности хирургического лечения рака желудка (Вишняков А.А., 1998; Sasako М. et al., 1998).
Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов
Анализ непосредственных результатов лечения больных исследуемых групп подтвердил высокую надежность инвагинационных эзофаго-энтероанастомозов. Ни у одного из пациентов основной и контрольной групп не развилась несостоятельность пищеводного соустья.
В основной группе поддиафрагмальный абсцесс развился у одного больного (2,9%) на 16 сутки послеоперационного периода (табл. 6.1). Абсцесс был дренирован под ультразвуковым и рентгенконтролем. Эвакуировано до 150 мл гноя. В дальнейшем пациент был излечен консервативно с применением аутогемоантибиотикотерапиии (цефалоспорино-вые антибиотики III поколения). В одном случае (2,9%) на 8 сутки послеоперационного периода у больного при контрольной томографии был обнаружен подпеченочный абсцесс, вероятнее всего, нагноившаяся гематома, дренирование которого потребовало реляпаротомии. Послеоперационный панкреатит развился у двух пациентов (5,9%). Вероятно, причиной, приведшей к его развитию, была механическая травма поджелудочной железы в ходе лимфодиссекции. В обоих случаях консервативная терапия, включавшая сандостатин, ингибиторы протеаз, спазмолитики, полное парентеральное питание, была эффективна. Несостоятельность швов культи поджелудочной железы (2,9%) после комбинированной гастрэктомии с резекцией тела и хвоста поджелудочной железы и спленэктомией привела к формированию панкреатического свища. Свищ закрылся самостоятельно на фоне консервативной терапии на 46 сутки послеоперационного периода. В одном случае (2,9%) через пять часов после операции у больного появилась клиника геморрагического шока, по дренажу выделялось до 800 миллиметров свежей крови. При реляпаротомии выявлен источник кровотечения - культя селезеночной артерии. Сосуд повторно лигирован. В дальнейшем послеоперационное течение было без осложнений. Нагноение послеоперационной раны в основной группе осложнило течение послеоперационного периода шести больным (17,6%). В контрольной группе пациентов абсцессы брюшной полости развились в двух случаях (7,4%, табл. 6.2). Подпеченочный абсцесс (3,7%) был диагностирован на 9-е сутки послеоперационного периода и дренирован в ходе реляпаротомии. Межпетельный абсцесс (3,7%), выявленный в ходе УЗИ у больного с гектической гипертермией, потребовал реляпаротомии на 10-й день послеоперационного периода. Послеоперационный период осложнился панкреатитом в одном случае (3,7%). Панкреатит был излечен консервативно. Несостоятельность швов культи поджелудочной железы (3,7%) после комбинированной гастрэктомии привела к развитию панкреатического свища, который самостоятельно закрылся на фоне консервативной терапии. Спаечная кишечная непроходимость (3,7%) стала причиной релапа-ротомии в одном случае. В контрольной группе хирургические осложнения стали причиной смерти одного больного (3,7%). На 4-е сутки послеоперационного периода у больного 56 лет с сопутствующей мерцательной аритмией развился тотальный тромбоз тонкого и толстого кишечника. Реляпаротомия и попытка резекции непротизированной кишки не увенчались успехом, пациент погиб в ходе операции. Нагноение послеоперационной раны в контрольной группе осложнило течение послеоперационного периода пяти больным (18,5%). Проведенный анализ хирургических осложнений не выявил достоверных отличий между основной и контрольной группами. Устройство постоянного орошения и герметизации линии швов эзо-фагоэнтероанастомоза, разработанное В.Ф. Касаткиным (а. с. № 997660 от 25.08.1982 г.), не только позволило избежать несостоятельности пищеводных соустий в контрольной и основной группах, но и сократило число гнойно-септических осложнений, связанных с субклинической микробиологической негерметичностью швов. Хирургические осложнения в исследуемых группах были одиночными и только в одном случае привели больного к смерти. Среди терапевтических осложнений в основной и контрольной группах преобладали плевро-легочные (табл. 6.3, 6.4). В основной группе погиб один больной (2,9%) от тромбоэмболии легочной артерии, в контрольной -один пациент (3,7%) от инфаркта миокарда. Таким образом, и в контрольной, и в основной группах летальными были тромботические осложнения: мезентеральный тромбоз, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии. Высокий риск тромботических осложнений у больных раком желудка отмечали многие исследователи (Черноусое А.Ф., 1984, 1999, 2001; Чиссов В.И., 1999; Арутюнян Т.А., 1999; Брехов Е.И., 1999 и др.). Применение синтетических гепаринов (франсипарин) полностью не решило проблему высокой тромбоопасности для пациентов раком желудка.
Исключить развитие летальных тромботических осложнений и сократить их число, несомненно, одна их основных задач будущих исследователей. Возможно, решить вышеуказанную проблему удастся за счет сокращения числа больных местнораспространенным раком желудка с выраженными предоперационными расстройствами гомеостаза.
