Введение к работе
Актуальность темы. Раннее выявление опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) является одной из наиболее сложных и актуальных проблем диагностики в онкологии. Удельный вес рака органов БПДЗ составляет 5—9% от всех форм рака (Молярчук В.И., 2006). Заболеваемость раком поджелудочной железы (ПЖ) в 2000 г. составила 9,1 на 100 тыс. населения — 10,1 среди мужчин, 8,2 среди женщин (Давыдов М.И., 2004). По данным L.Harrison, M.Brennan (1998), у 69% из 2457 больных, обратившихся по поводу опухолей периампулярной зоны, имел место рак ПЖ (у 87% из них опухоль локализовалась в головке органа). Рак большого дуоденального сосочка (далее — БДС) составляет 0,5—2,0% всех злокачественных новообразований и 5—26% от числа периампулярных опухолей. Частота встречаемости рака внепеченочных желчных протоков колеблется от 0,01 до 4,6% среди всех злокачественных новообразований и составляет 15—18% от опухолей БПДЗ, рак двенадцатиперстной кишки (далее — ДПК) составил 0,035% на 127 201 вскрытие. Эта опухоль составляет 0,35—5,0% всех злокачественных новообразований ЖКТ (Трапезников Н.И., 2000).
Симптомы, развивающиеся при раке органов БПДЗ, неспецифичны и не зависят от локализации опухолевого поражения (Путов Н.В., 2005; Молярчук В.И., 2006; Кубышкин В.А., 2003), что обусловливает несвоевременность обнаружения таких опухолей.
В доступной литературе, несмотря на большое число публикаций, посвященных общим вопросам диагностики рака органов БПДЗ, мало внимания уделено дооперационной уточняющей оценке распространенности таких опухолей и установлению их резектабельности. В отечественных источниках сведения о возможностях эндоскопической диагностики и лечения ограничены анализом результатов применения рутинных методик: ЭВО ЖКТ, ЭРХПГ и дренирующих методик на ее основе (Антюхин К.Е., 2002; Дегтерев Д.Б., 2002; Малашенко В.Н., 2003; Гращенко С.А., 2003; Хрусталева М.В., 2004). В зарубежных источниках такие данные представлены более широко, однако они также не в полной мере отражают место эндоскопических и сочетанных вмешательств в комплексе лечебно-диагностических мероприятий. ЭРХПГ выполняется не везде, эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) — в единичных учреждениях, сочетанные эндоскопические и интервенционно-радиологические (ИР) вмешательства — в немногочисленных специализированных клиниках. Несмотря на то что в нашей стране ЭУС применяется уже более 10 лет, имеется весьма небольшое количество публикаций, посвященных объективной оценке эффективности метода.
Новообразования органов БПДЗ часто осложняются механической желтухой (МЖ), проведение хирургического вмешательства при существенной выраженности которой сопровождается высокой послеоперационной летальностью. Предоперационное дренирование желчных путей позволяет выполнить в последующем хирургическое вмешательство в более «выгодных» для пациента и хирурга условиях (Данилов М.В., 1997; Данилов М.В., 1993; Лапкин К.В., 1995; Рудакова М.Н., 1991; Шалимов А.А., 1993; Lygidakis N.J., 1987). У неоперабельных больных малоинвазивные способы билиарной декомпрессии предпринимаются либо с симптоматической целью, либо для обеспечения возможности проведения противоопухолевой терапии.
Практически не изучены возможности малоинвазивных способов восстановления внутреннего желчеоттока при ятрогенных стриктурах желчевыводящих путей. Современный уровень развития малоинвазивных технологий позволяет применять в рамках единой процедуры возможности обоих методов, что повышает успешность решения сложных клинических задач (Lau J.Y., 1996). Недостаточная изученность возможностей использования сочетанных с эндоскопией способов малоинвазивного лечения ограничивает перспективы улучшения результатов лечения больных с опухолями органов БПДЗ.
Таким образом, существует необходимость пересмотра сложившейся тактики диагностики и лечения (с включением в комплекс лечебно-диагностических мероприятий всех возможностей современной эндоскопии) в целях улучшения результатов лечения больных с опухолями органов БПДЗ.
Цель работы: улучшение качества диагностики и лечения больных с опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны за счет применения комплекса современных малоинвазивных сочетанных эндоскопических, ультразвуковых и рентгенохирургических диагностических и лечебных вмешательств.
Задачи исследования:
1. Изучить возможности эндоскопии верхних отделов ЖКТ, ЭРХПГ и ЭУС как метода распознавания, уточнения локализации и оценки местной распространенности опухолей органов БПДЗ.
2. Изучить эффективность применения эндоскопического ретроградного дренирования и сочетанных с эндоскопией рентгенохирургических методик для декомпрессии протоковых систем у больных с опухолями органов БПДЗ.
3. Изучить осложнения, связанные с выполнением эндоскопических и сочетанных с эндоскопией рентгенохирургических вмешательств у больных с опухолями органов БПДЗ, способы профилактики и устранения таких осложнений.
4. Разработать рациональную схему подготовки больных с опухолями органов БПДЗ к сочетанной с эндоскопией лучевой диагностике, эндоскопическим и сочетанным с эндоскопией рентгенохирургическим лечебным вмешательствам.
5. Изучить особенности клинического ведения больных после эндоскопических и сочетанных с эндоскопией рентгенохирургических лечебных вмешательств, определить цель и задачи последующего эндоскопического мониторинга.
6. Разработать показания и рациональный алгоритм применения различных эндоскопических и сочетанных с эндоскопией лучевых методик в диагностике и лечении опухолевых поражений органов БПДЗ, определить их место в едином комплексе лечебно-диагностических мероприятий.
Научная новизна исследования. Впервые изучены результаты применения в онкологической клинике современных эндоскопических и сочетанных с эндоскопией лучевых методов диагностики и лечения опухолей БПДЗ, осложнений, возникающих при противоопухолевом лечении. Комплекс диагностических мероприятий, основанных на эндоскопическом методе, включает в себя как рутинные, так и новые методики: антеградную внутрипротоковую ЭУС из просвета верхних отделов ЖКТ с использованием чресканальных датчиков, радиальных и конвексных эхоэндоскопов, тонкоигольную пункцию (ТИП) патологических образований органов БПДЗ под контролем ЭУС (ЭУС-ТИП), пероральную, чресфистульную холангиоскопию и др. Результаты ЭУС-ТИП представляют собой первый отечественный опыт применения методики, внедренной в клиническую практику автором. Изучены результаты и оценены возможности осуществляемой разными способами и с помощью разных тактических приемов эндоскопической декомпрессии желчевыводящих путей при опухолях и ятрогенных осложнениях после хирургического лечения опухолей БПДЗ, сопровождающихся МЖ. Впервые разработаны показания, техника и тактика применения сочетанных с интервенционными радиологическими (ИР) методиками эндоскопических способов восстановления внутреннего желчеоттока в случаях, когда попытки решения этой задачи за счет раздельного использования возможностей ИР- или эндоскопического методов были безуспешными. Изучены возможности эндоскопического послеоперационного «сопровождения» больных, перенесших малоинвазивные эндобилиарные вмешательства по поводу опухолей БПДЗ. Выработаны тактика мониторинга больных в послеоперационном периоде и индивидуализированная тактика эндоскопической коррекции развившихся осложнений. Разработан и внедрен рациональный алгоритм диагностики и лечения с использованием современных возможностей эндоскопического метода у больных с опухолями БПДЗ.
Практическая значимость работы. Внедрение в практику новых эндоскопических методик, разработка сочетанных с ИР эндоскопических способов устранения осложнений опухолей органов БПДЗ, ятрогенных и иных осложнений послеоперационного периода у больных, перенесших хирургическое лечение, разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий, основанного на использовании всех возможностей современной эндоскопии, разработка алгоритмов диагностики и лечения в зависимости от особенностей опухолевого поражения, цели и задач противоопухолевого лечения, позволяют обеспечить: а) повышение качества уточняющей диагностики и сокращение продолжительности обследования больных; б) малоинвазивное устранение осложнений опухоли и ятрогенных осложнений хирургического лечения, препятствующих проведению специальной противоопухолевой терапии; в) устранение угрожающих жизни осложнений опухоли у инкурабельных больных для их симптоматического лечения. Все вышеперечисленное представляет собой решение актуальной задачи клинической онкологии — улучшения качества диагностики заболеваний и результатов лечения больных с опухолями органов БПДЗ.
Внедрение результатов исследования. Разработанные методики и алгоритмы, лечебно-диагностическая тактика, предназначенная для использования при опухолевых поражениях органов БПДЗ, внедрены в практику в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Материалы диссертации включены в лекционный курс и применяются на практических занятиях кафедры онкологии факультета последипломного образования РГМУ и кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО.
Личный вклад автора заключается в самостоятельном выполнении всех диагностических исследований (эндоскопия верхних отделов ЖКТ, ЭРХПГ, пероральная холангиоскопия, ЭУС с использованием чресканальных ультразвуковых мини-датчиков, радиальных и конвексного эхоэндоскопов, ЭУС-ТИП), реализации эндоскопических методик лечебной направленности (различные варианты ретроградного дренирования желчевыводящих путей), эндоскопического компонента сочетанных с ИР-технологиями дренирующих и реконструктивно-восстановительных вмешательств. Автором разработана тактика использования современных возможностей эндоскопического и ИР-методов у больных с опухолевыми поражениями органов БПДЗ, проведены анализ и клинико-статистическая обработка полученных результатов.
Материалы работы доложены на: Юбилейном X Российско-японском научно-практическом семинаре «Внутрипросветная эндоскопия и эндосонография желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (Москва, 3—4 апреля 2007 г.); II научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (Москва, 20—21 декабря 2007 г.); Юбилейном X Российско-японском симпозиуме «Актуальные вопросы современной эндоскопии» (Москва, 7 февраля 2008 г.); XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 23—25 апреля 2008 г.); V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, Республика Узбекистан, 14—17 мая 2008 г.); XVI Международном симпозиуме по эндоскопической ультрасонографии (Сан-Франциско, США, 12—13 сентября 2008 г.); XIII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского, 22—24 апреля 2009 г.); III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009» (Москва, 27 мая 2009 г.); ХI Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 20—22 мая 2009 г.); II научно-практической конференции интервенционных онкорадиологов (Казань, 15 мая 2009 г.); IХ Межрегиональной научно-практической конференции (Владикавказ, 2009); VII Российско-японской научно-практической конференции «Высокие технологии в диагностике и лечении предраковой патологии и рака пищеварительной системы» (Ярославль, 16—17 июня 2009 г.); XIII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 17—19 ноября 2009 г.).
Публикации. По материалам работы опубликованы 19 научных работ, в том числе 3 в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Работа выполнена в отделении эндоскопическом № 2 (рентгеноэндоскопическом) отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (директор — академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ М.И.Давыдов).
Работа апробирована на совместной научной конференции отделения эндоскопического № 2 и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, отделений эндоскопического, радиохирургии, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии факультета последипломного образования МГМСУ МЗ и СР РФ от 16 февраля 2010 г.
Структура и объем диссертации: диссертационная работа изложена на 244 машинописных страницах и состоит из введения, 3 глав, отражающих результаты исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 265 источников (76 отечественных и 189 зарубежных), иллюстрирована 50 таблицами и 63 рисунками.
![Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия опухолей органа зрения с применением фотосенсибилизатора хлоринового ряда [Электронный ресурс]](/i/i/4602/185091.png "Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия опухолей органа зрения с применением фотосенсибилизатора хлоринового ряда [Электронный ресурс] Крупнов Роман Николаевич")
