Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса лечения злокачественных новообразований кожи конечностей (обзор литературы) 10
1.1 Эпидемиология, этиология, принципы лечения злокачественных новообразований кожи 10
1.2 Необходимость применения реконструктивно-пластической хирургии в онкологии 15
1.3 Этапы развития реконструктивно-пластической хирургии 19
1.4 Виды и характеристика различных методов кожно-пластических операций 22
1.5 Особенности реконструктивно-пластической хирургии конечностей 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 40 }
2.1. Характеристика клинического материала 40
2.2. Характеристика методов лечения 45
2.3. Инструментальные методы обследования больных 50
Глава 3. Методы определения донорской зоны 53
3.1. Мануальный метод 53
3.2. Ультразвуковой метод 56
Глава 4. Хирургическое лечение злокачественных новообразований кожи конечностей островковыми лоскутами на перфорантных сосудах 76
4.1. Хирургическое обоснование использования островковых лоскутов на перфорантных сосудах в лечении злокачествен ных заболеваний кожи конечностей 76
4.2. Способ пластического закрытия кожного дефекта островко-выми кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных со судах 80
4.3. Результаты лечения больных злокачественными опухолями кожи 94
Заключение 107
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Эпидемиология, этиология, принципы лечения злокачественных новообразований кожи
- Необходимость применения реконструктивно-пластической хирургии в онкологии
- Характеристика клинического материала
- Хирургическое обоснование использования островковых лоскутов на перфорантных сосудах в лечении злокачествен ных заболеваний кожи конечностей
Введение к работе
Актуальность темы
Средний уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи по России, странам СНГ и европейским странам составляет 42,5-49,7 /оооо (Шелякина Т.В. и соавт., 2003). В структуре онкологической заболеваемости мужского населения России в 2005 г. злокачественные заболевания кожи занимали 3-е место (10,0%), уступая лишь раку легкого (23,3%) и раку желудка (12,3%). Рак кожи у женщин (14,8%) занимает 2-е место, уступая только раку молочной железы (19,3%) (Хара-тишвили Т.К., Тюляндин С.А., 2005). По данным канцеррегистра Ростовской области показатели заболеваемости раком кожи в 2006 г. составили 53,8 человека на 100 000 населения (15,7%), и занимают 1-е место среди злокачественных опухолей, меланомой - 5,6 на 100 000 населения (1,7%). Данная группа заболеваний составляет около 25% от всех злокачественных опухолей (Тынчишина М.В., Кудрина Н.И.,1999).
По данным отечественных и зарубежных ученых в настоящее время первично-множественное поражение кожных покровов злокачественными опухолями встречается в 20% случаев, и более часто - до 64,2% случаев. Как и при всех прочих новообразованиях, вероятность заболевания злокачественными опухолями кожи повышается по мере старения организма. Так, пожилые люди старше 70 лет в 7 раз чаще болеют злокачественными опухолями кожи по сравнению с лицами в возрасте от 40 до 49 лет и в 230 раз чаще, чем люди моложе 30 лет (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004).
Кожный покров является легкодоступным для осмотра, однако, несмотря на это, удельный вес запущенных форм злокачественных новообразований кожи остается высоким, тем самым вызывая дополнительные сложности хирургического лечения (Анисимов В.В., 2000; Харатишви-ли Т.К., Тюляндин С.А., 2005).
Выбор метода лечения зависит от клинико-морфологических осо-
бенностей новообразования, количества очагов поражения, их размеров,
локализации, глубины инвазии, возраста пациента, характера сопутствую
щих заболеваний, возможных осложнений, косметического эффекта (Бар
чук А.С., 2001). Радикальное хирургическое лечение является основным
при базальноклеточном раке кожи, а также ведущим этапом комплексного
лечения плоскоклеточного рака и меланомы. Такое вмешательство, осо
бенно при наличии предраковых изменений (обширные рубцы или язвы,
лучевые дерматиты), а также первичной множественности процесса, реци
дивах, меланоме кожи оставляет внушительный мягкотканный дефект,
который чрезвычайно трудно или невозможно закрыть традиционными
способами (Мирахмедов Х.Ш., 1964; Блохин Н.Н., Трапезников Н.Н., Али
ев Д.А., 1979). В связи с чем в настоящее время все более широко исполь
зуются различные виды пластических операций, позволяющих уменьшить
тяжесть послеоперационного течения болезни и свести к минимуму анато
мические и функциональные потери. Пластическое восполнение послеопе
рационного дефекта дает возможность более широкого иссечения опухоли,
тем самым увеличивая радикальность хирургического вмешательства (Ре-
шетов И.В., Кравцов С.А., Филюшин М.М., 2004). -
В связи с этим вопросы хирургического лечения опухолей кожи являются актуальными, стимулируя хирургов к дальнейшей разработке и усовершенствованию методов кожной пластики.
Современные эффективные и щадящие способы закрытия послеоперационных дефектов должны применяться с целью повышения радикальности оперативных вмешательств, улучшения прогноза и качества жизни больных (Кудрявцева F.T., Рожанова Е.А., 2000).
Лечение пациентов с опухолями мягких тканей конечностей является. сложной и до конца не решенной проблемой онкохирургии. Испытанные временем традиционные оперативные методы лечения, такие как мигрирующие лоскуты и филатовский стебель постепенно уходят в прошлое, ар-териализованные и перемещенные лоскуты трансформируются в новейшие
методики так называемого «китайского лоскута» и несвободных транспозиций сложных трансплантатов. Широко внедряются в клиническую практику новые методы, связанные с применением микрохирургической техники. Все это требует скрупулезного изучения, а результаты - критического осмысления. Учитывая высокий процент осложнений при пересадке многослойных трансплантатов, очевидно, что сложные операции не всегда имеют лучшие результаты (Столярж А.Б., 2000; Белоусов А.Е., 1998).
Всестороннее знание анатомии, физиологии, биомеханики и принципов планирования кожных лоскутов должно предшествовать началу практических действий в реконструктивной хирургии мягких тканей. Каждый дефект уникален, и хирург часто должен прибегать к вариантам поворота, растяжения и перемещения лоскутов для закрытия дефектов, основываясь на их особом расположении, и качествах донорской ткани. Чем лучше хирург понимает эти концепции, тем лучше он сможет подобрать лоскут, соответствующий специфическим потребностям дефекта, избежать осложне-
ний, вызываемых неправильными расчетами, и добиться эстетически благоприятного закрытия дефекта кожи и мягких тканей с минимальными по-терями для пациента (Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Адамян Р.Т.;2002).
Цель исследования
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения злокачественных опухолей кожи за счет совершенствования техники вмешательства, включая разработку оригинального способа кожной пластики.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Изучить направления, максимальной смещаемости кожи в различных участках тела и предложить графическую схему оптимальных векторов смещаемости.
Изучить топографию перфорантных сосудов в различных анатомических областях человеческого тела.
Предложить способ пластики кожных дефектов посредством скользящих кожно-фасциальных лоскутов на перфорантных сосудах и изучить состояние кровотока в них в раннем послеоперационном периоде.
Дать сравнительную оценку методу закрытия дефектов кожи скользящими лоскутами на перфорантных сосудах и традиционных хирургических способов закрытия ран.
Научная новизна исследования
Впервые на клиническом материале изучен способ пластического закрытия послеоперационного дефекта в хирургическом лечении злокачественных опухолей кожи скользящими кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах, что создает дополнительную мобильность скользящего лоскута, способствующей более легкому закрытию дефекта мягких тканей и надежному заживлению раны после радикального иссечения опухоли. Разработан способ допплерографии и допплерометрии перфорантных сосудов зоны интереса для предоперационной маркировки {Выявленных сосудов на коже.
Практическая значимость с
На основании проведенного исследования и анализа полученных данных разработан и применен в клинической практике способ закрытия дефекта островковыми кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах. Практическая значимость заключается в том, что данная методика позволяет повысить мобильность лоскутов с сохранением их кровоснабжения, избежать осложнений, связанных с расхождением краев раны и формированием патологических рубцов, ускоряет медико-функциональную реабилитацию, а, следовательно, улучшает качество жизни больных.
Методика, изложенная в диссертации, может быть рекомендована для внедрения в практику работы онкологических учреждений, оснащенных соответствующим оборудованием.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Способ закрытия дефекта островковыми кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах в хирургическом лечении злокачественных новообразований кожи внедрен в практику работы отделения рекон-структивно-пластической хирургии и отдельных хирургических клиник Ростовского научно-исследовательского института.
Основное положение, выносимое на защиту:
Использование островковых кожно-фасциальных лоскутов на перфорантных сосудах является наиболее эффективным видом операций для закрытия кожных дефектов конечностей.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета
і', ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт
Росмедтехнологий» 27.03.2008 г.
Публикации
Материалы диссертации нашли отражение в 4 научных статьях. Оформлены 3 заявки на изобретение («Способ закрытия обширных кожных дефектов» №2006105614/14 (006072), приоритет от 22.02.2006 г., «Способ закрытия дефектов кожи скользящими лоскутами» №2006117697/14 (019539), приоритет от 24.05.2007 г., «Способ пластики дефектов кожи конечностей»). Патент «Способ закрытия обширных кожных дефектов» №2301632, бюл. №18 от 22.02.2007 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 136 отечественных и 74 зарубежных источников. Текст работы иллюстрирован 18 таблицами и 43 рисунками.
Эпидемиология, этиология, принципы лечения злокачественных новообразований кожи
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России, опухоли кожи устойчиво занимают 2-3 место (Маркова К.В., 2003). В структуре онкологической заболеваемости мужского населения России в 1995 г. злокачественные новообразования кожи (ЗНК) занимали 3-е место, уступая лишь раку легкого и желудка. Рак кожи у мужчин составлял 7,5%, меланома - 0,97%. Женщины страдали ЗНК в-1,6 раза чаще, чем мужчины, занимая- в структуре онкопатологии 2-е место (после рака молочной железы) (Двойрин В.В., 1996). На рак кожи, у женщин приходилось 11,8%, меланому - 1,4% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований. При этом в целом по России,за 1993— 1995 гг. как у мужчин, так и у женщин отмечается тенденция к росту заболеваемости раком кожи и меланомой с темпом прироста в среднем 3,4% в год при раке кожи и 4,85% - при меланоме (Курдина М.И., 1996).
На протяжении последних 30 лет в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями населения Северного Кавказа и Ростовской области рак кожи стабильно занимает 1-2 место и считается для региона краевой патологией, поскольку величина относительного и стандартизированного показателей частоты заболеваемости раком кожи в Ростовской- области выше, чем по России в целом. По данным канцеррегистра Ростовской области показатели заболеваемости раком кожи составили к концу столетия 51,6 человека на 100 000 населения. Смертность больных раком кожи по Ростовской области, несмотря на имеющуюся тенденцию к росту, так же, как и по всему миру, занимает одно из последних мест. При этом возрастание показателя смертности как по нашему региону (в 1995 г. -1,4% или 2,6 на 100 000 населения, а в 1999 - 1,9% или 3,6 на 100 000 населения), так и по всей стране в целом, связывают с увеличением числа запущенных и первично-множественных процессов при раке кожи (Ва-щенко Л.Н. и соавт., 2004).
По данным отечественных и зарубежных ученых в настоящее время первично-множественное поражение кожных покровов злокачественными опухолями встречается-в 20% случаев, и более часто - до 64,2%. Как и при всех прочих новообразованиях, вероятность заболевания злокачественными опухолями кожи повышается по мере старения организма. Так, люди старше 70 лет в 7 раз чаще болеют злокачественными опухолями кожи по сравнению с лицами в возрасте от 40 до 49 лет и в. 230 раз чаще, чем люди моложе 30 лет (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004).
Причины, приводящие к возникновению-злокачественных опухолей кожи, многообразны. Значительное влияние на заболеваемость ЗНК оказы-вают факторы риска и, прежде всего, прогрессирующее падение: концентрации озона в атмосфере в результате «светового загрязнения» и вследст-вии повышения интенсивности солнечной радиации (Gallagher R.P. et al., 1990; Harrison S.L. et al., 1994; Sorahan T. et al., 1990). Выявлена зависимость уровня заболеваемости злокачественными опухолями кожи, от интенсивности и длительности инсоляции, обусловленной географической широтой. Так, например, в США в 1993 г. заболеваемость раком кожи составляла 232 на 100 000 населения, а в Австралии, штат Квинсленд -4 306 на 100 000 среди мужчин и женщин (Schart F.M; Garbe С. 1993). Такая же зависимость заболеваемости ЗНК от интенсивности солнечной радиации наблюдается и в России. Максимальное число случаев впервые диагностированной меланомы зарегистрировано на Алтае и в Еврейской автономной области, рака кожи - в Ставропольском крае и Республике
Адыгея. Минимальная заболеваемость ЗНК отмечается на Чукотке (Денисов Л.Е., 1995). Одним из серьезных последствий усиления ультрафиолетового спектра солнечного излучения является индуцированное его влияние на развитие рака кожи и на формирование неспецифических фоновых процессов, таких как аллергический дерматит, фотодерматоз, хроническая пиодермия, сухая экзема и других (Costano Е. et al., 1997).
Результаты экспериментальных, эпидемиологических и демографических исследований свидетельствуют о важном значении совокупности различных факторов внешней среды: ультрафиолетового излучения (УФ), ионизирующей радиации, химических канцерогенов в развитии опухолей кожи. Обсуждается также роль в индукции рака кожи отдельных типов вирусов папилломы человека (Денисов Л.Е. и соавт., 1994; Анисимов В.В. и соавт, 1995; Селюжный И.В. и соавт., 1995, Лемихов В.Г., 2001).
Английский врач Потт 200 лет назад сообщил о возникновении рака кожи мошонки у трубочистов. В последующем накопилось много наблюдений, когда рак кожи вызывался длительными контактами с дегтем, сажей, асфальтом, смазочными маслами (Даниель-Бек К.В., Колобяков А.А., 1979). В период освоения рентгеновской техники описывались случаи рака кожи кистей у рентгенологов. В настоящее время частота заболевания профессиональным раком кожи значительно сократилась при соблюдении правил техники безопасности (Ажигалиев Н.А., 1991). Выделить какую-либо основную причину, вызывающую рак кожи, очень трудно. Вероятно, новообразования кожи, как и все остальные злокачественные опухоли, обусловливается целым комплексом различных агентов внешнего и внутреннего происхождения (Тришкин В.А. и соавт, 1992).
Необходимость применения реконструктивно-пластической хирургии в онкологии
Современный этап развития клинической онкологии характеризуется совершенствованием организации, диагностики и лечения злокачественных опухолей (ЧиссовВ:И; и соавт., 2000), что;привело к полному излечению многих онкологических больных. При этом возникла сложная, проблема-адаптации и реабилитации; пациентов,, прошедших непростой путь противоопухолевого лечения. Дизадаптация и инвалидизация онкологических больных является следствием функциональных, анатомических, эстетических и психологических нарушений, которые возникают в процессе противоопухолевого лечения. Именно устранение или уменьшение последствий этого ле чения может радикально улучшить показатели реабилитации онкологических больных. Очевидно, что самым оптимальным направлением в клинической онкологии является органосохраняющее и функционально-щадящее лечение, позволяющее в самые короткие сроки провести и реабилитацию больных (Герасименко В.Н., 1988, Матякин Е.Г., 1993).
Как известно, у значительной части онкологических больных выявляют П-Ш стадию опухолевого процесса, когда наиболее эффективным является комбинированное или комплексное лечение, хирургический компонент которого заключается в широком иссечении опухоли. Это приводит к образованию выраженного анатомо-функционального дефекта органа или ткани (Дарьялова С.Л., Чиссов В.И., 1993; Ioanides С. et al., 1999).
Восстановление тканей в зоне удаленной опухоли, особенно на конечностях и в области плечевого и тазового пояса, а также головы и шеи, остается сложной проблемой. Это обусловлено не только трофическими и Рубцовыми изменениями тканей после многократных хирургических вмешательств, повреждениями их в результате предшествовавшего лучевого лечения, но и дефицитом пластического материала в зоне удаления опухо-ли (Блохин Н.Н. и соавт., 1979; Неробеев А.И.,1988; Jones N.F. et al., 1988).
Не менее важной проблемой является медико-социальная реабилитация излеченных онкологических больных, страдающих от осложнений лучевого и комбинированного лечения, наиболее тяжелыми из которых являются поздние лучевые повреждения. В зависимости от распределения энергии излучения состояние кожных покровов г не всегда соответствует глубине и тяжести повреждения подлежащих тканей. Другой особенностью является почти закономерное формирование отдаленных последствий в виде фиброзно-рубцовых деформаций кожи, образование язвенно-некротических дефектов, связанных в основном с нарушением микроциркуляции в более широкой зоне, чем на момент воздействия (Барды-чев М.Э., Цыб А.Ф.,1985; Шилов Б.Л., Тюленев А.В., 1991). Гистологические исследования тканей в зоне облучения (Бардычев М.Э., Цыб А.Ф., 1985; Kiricuta L, 1980) показали, что страдают все компоненты дермы, в соединительной ткани развиваются явления хронического воспаления, склероза и дистрофии. Нарушение микроциркуляции, распространение некроза на костные структуры и внутренние органы, подавление процессов репарации и постоянное прогрессирование явлений дистрофии тканей в зоне лучевого воздействия значительно усложняют проблему восстановления тканей при поздних лучевых повреждениях.
Лишь совершенствование имеющихся и разработка новых методов лечения на основе комплексного использования достижений теоретической и экспериментальной онкологии, фармакологии и медицинского приборостроения привели к заметному увеличению сроков жизни онкологических больных. В связи с этим особую значимость приобрела задача улучшения качества жизни пациентов, их медицинская и социально-трудовая реабилитация, что обусловило разработку функционально щадящих методов лечения (Чиссов В.И. и соавт., 1991), в том числе и хирургических вмешательств. В настоящее время усилия онкологов направлены на разработку операций, которые, будучи радикальными с онкологических пози-ций, наносили бы минимальный функциональный ущерб (Вагнер Р.И., 1991; Зырянов Б.Н., 1991, Патютко Ю.П. и соавт,1991; Семиглазов В.Ф. и соавт., 1991). Одной из важных и сложных проблем реконструктивной хирургии является закрытие обширных и глубоких дефектов тканей. Задача состоит в восстановлении нормальной формы и функции частей тела, потерянных или поврежденных в результате болезней, травмы и ее последствий, удаленных при операции, а также в устранении дефектов отдельных органов, которые, искажая облик человека, неблагоприятно отражаются на его самочувствии и адаптации в социальной среде (Буриан Ф., 1962).
В настоящее время практически нет разногласий по вопросу целесообразности восстановления тканей после удаления злокачественных опухолей кожи, мягких тканей и других новообразований наружных локализаций, когда отсутствует возможность закрытия послеоперационной раны безис пользования дополнительного пластического материала. Гипотеза о повышенной чувствительности кожного трансплантата к поражению опухолевым процессом и о том, что пластическое замещение раневого дефекта после удаления опухоли способствует развитию местных рецидивов, не нашла клинического подтверждения (Блохин Н.Н. и соавт., 1979; Сигал М.3;, Фа-тыхова Г.Ф., 1981; Winter Н., Lehnert W., 1981). Более того, отказ от восстановления тканей ведет к сужению границ иссечения опухоли, что является одной из основных причин увеличения частоты локальных рецидивов. Об этом на протяжении многих лет упоминали различные авторы (Мирах-медов Х.Ш., 1964; Сигал М.З., Володина Г.И., 1972; Jones N.F. et al., 1988).
Характеристика клинического материала
Материалом для настоящего исследования послужили клинические наблюдения 59 больных злокачественными новообразованиями кожи конечностей с локализованными стадиями заболевания, находившимися на лечении в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте в период с 2003 по 2007 гг.
Все пациенты были разделены на две группы: основную (28 человек) и контрольную (31 человек). Основную группу составили пациенты, которым было выполнено пластическое закрытие раневого дефекта по предложенной в ОРПХ РНИОИ методике. Пациентам контрольной группы было произведено оперативное лечение общепринятыми хирургическими методами.
Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, степени распространенности процесса, гистологической структуре опухоли.
Как видно из представленного в таблице 2.1 материала, большинство пациентов основной и контрольной групп были женщины - 57,1 и 54,8% соответственно. Это согласуется с данными литературы о преобладании данной патологии у лиц женского пола (Шанин А.П., 1959; Двойрин В.В., 1996; Лемехов В.Г., 2001; Raven R., 1953; Emrich P., 1965).
Распределение больных по возрасту представлено в таблице 2.2. Таблица 2.2 Возрастной состав больных ЗНК, абс. ч. (%)
Анализ этих данных показал, что наиболее часто ЗНК конечностей заболевают лица старше 40 лет, они составили 24 (85,7%) человека в основной группе и 27 (87,1 %) больных в контрольной. Полученные данные согласуются с таковыми большинства авторов (Романова О.А. и соавт., 1997; Фрадкин С.З., Залуцкий И.В., 2000; Pack С, 1962) и данными миро і вой статистики, указывающими, что подавляющее большинство больных меланомои кожи - это взрослые люди, средний возраст которых составляет 40-50 лет (Avril M.F., Cascinelli N., 1994). К данной возрастной группе в нашем исследовании принадлежало 6 (21,4%) больных меланомои кожи в основной группе и 5 (16,1%) - в контрольной. Как видно из представленных данных, с возрастом заболеваемость раком кожи возрастает. Это характерно как для мужчин, так и для женщин. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 60-70 лет, и составляет 16 человек (57,1%) в основной группе и 14 (45,2%) - в контрольной.
Распределение больных в зависимости от гистологической структуры нашло отражение в таблице 2.3. В большинстве случаев диагностирован плоскоклеточный рак, как в основной - 15 (53,6%), так и в контрольной - 19 (61,3%). Меланома кожи конечностей составила 9 (32,1%) и 11 (35,5%) случаев соответственно. Таблица 2.3
В таблице 2.4 представлены результаты распределения больных по локализации ЗНК конечностей. Эти сведения близки данным мировой статистики (Фрадкин С.З., Залуцкий И.В., 2000), согласно которым преимущественной локализацией меланомы кожи у женщин являются нижние конечности (чаще голень). Меланома кожи голени среди пациентов обеих групп также чаще встречалась у женщин - 11 (39,3%) и 15 (48,4%) в основной и контрольной группах соответственно.
Были проанализированы важные морфологические критерии: определение глубины инвазии по Clark и толщина опухоли по Breslow. Результаты исследования и распределение больных по стадиям представлены в таблице 2.5.
III уровень инвазии по Clark, к которому относилось 11,1% больных основной и 22,2% - контрольной группы, представляет собой истинную опухоль, которая характеризуется переходом в фазу вертикального роста, полностью заполняет и растягивает сосочковый слой дермы, образуя узел. Таблица 2.5 Распределение больных с меланомой кожи по стадиям, абс. ч. (%)
В тех случаях, когда отмечалось несоответствие толщины опухоли и уровня инвазии, рТ категория определялась по наименее благоприятному критерию (Анисимов В.В., 2001).
Распределение больных раком кожи по стадиям отражено в таблице 2.6. Наблюдается возрастание удельного веса больных со стадией II, которые составляют около половины всего количества пациентов. Это свидетельствует о том, что на ранних стадиях они либо получают лечение амбулаторно, по месту обращения, либо несвоевременно обращаются за медицинской помощью.
Хирургическое обоснование использования островковых лоскутов на перфорантных сосудах в лечении злокачествен ных заболеваний кожи конечностей
Необходимость хирургического этапа лечения злокачественных опухолей кожи приводит к выраженному дефициту тканей в зоне операции и значительному натяжению краев раны. Это может повлечь развитие краевого некроза кожи с расхождением краев раны и длительным последующим заживлением вторичным натяжением, что не только увеличивает период заживления, но и отодвигает другие этапы комплексного лечения. В связи с чем, существенное значение при лечении опухолей кожи и мягких тканей имеет адекватное замещение дефектов, образующихся в результате хирургического удаления новообразований (Алиев Д.А., Джамалов Д.Б., 1986; Столяров В.И., 1992). Реконструктивно-пластические операции являются завершающим этапом хирургического вмешательства у больных опухолями кожи, мягких тканей, лучевыми повреждениями, когда простое ушивание раны в ходе операции без использования дополнительного пластического материала не представляется возможным. Целесообразность и эффективность пластических операций в плане получения наиболее благоприятных функциональных и косметических результатов, сокращения сроков лечения, а также улучшения отдаленных результатов лечения не вызывает сомнений (Бардычев М.З., Цыб А.Ф., 1985; Неробеев А. И., 1988; McGregor J.A., 1980).
Пластические операции призваны обеспечить быстрое заживление ран, сократить послеоперационный период, предупредить развитие уродующих рубцов и контрактур, то есть способствовать ранней реабилита ции. При удалении первичных и рецидивных опухолей в условиях дефицита тканей в зоне поражения, хирурги нередко суживают границы иссечения новообразования из-за трудностей предстоящей пластики, что значительно- увеличивает риск очередного рецидива (Герасименко В.Н., 1988, Кудрявцева Г.Т., Рожнова Е.А., 2000).
На современном этапе развития хирургической техники и медицины в целом, улучшение результатов хирургического лечения больных опухолями кожи не должно ограничиваться рамками онкологических показателей. Эстетико-функциональные аспекты проблемы могут № должны решаться путем, индивидуального подхода к выбору метода кожной пластики, в зависимости от размеров и локализации первичного очага (Чис-сов В.И., 1991;. Mansfield P. et al., 1994).
Сегодня на первый план должны выступать методы кожной пластики, использующие все резервы окружающей кожи, за исключением потенциально пораженной области, подлежащей безусловному иссечению. В условиях дефицита кожных покровов является порочным применение способов закрытия раны, сопровождающихся удалением здоровой кожи. К таким способам относятся простое эллипсовидное иссечение, когда с целью профилактики «стоящих конусов» приходится иссекать 2 треугольных фрагмента здоровой кожи. Это относится к иссечению треугольников Бурова при использовании ряда методик формирования скользящих и ротационных лоскутов (ДашковаИ.Р., Пржедецкий-Ю.В., 2003).
В противоположность этому, предлагаемый нами способ использует площадь окружающей кожи на 100%. При этом удаляется только потенциально скомпрометированная кожа вокруг патологического очага.
Наиболее проблемной зоной осуществления пластического закрытия кожного дефекта после широкого иссечения новообразований кожи является область верхних и нижних конечностей. При этом общее число больных с данной локализацией опухоли составляет 73,4% (Шек Б.А., 1979; Туркин О.И., 1999; Morrison W.A., Shen T.Y., 1987).
Причем продольное иссечение опухоли сдерживает возможности хирурга ограниченным диаметром сегмента, а насильственное сближение краев раны приводит к выраженному лимфостазу и отеку нижележащих отделов конечности. Поперечное и косое иссечение обычно занимает не менее половины периметра сегмента, повреждая при этом кровеносные и лимфатические сосуды, нарушая магистральную кожную иннервацию, что наряду с выраженным натяжением кожных краев также не способствует хорошему заживлению раны (Пржедецкий Ю.В., Позднякова В.В., 2006).
Недостаточное кровоснабжение снижает также резистентность к инфекции. У курильщиков к тому же кожный кровоток-ухудшен за счет длительных спазмов подкожных сосудистых сплетений. Поэтому курение табака может серьезно истощать жизнеспособность мягких тканей после хирургических вмешательств, что влияет на процессы заживления и рубцевания, а также жизнеспособность отдельных лоскутов. Неблагоприятное влияние на процессы заживления оказывают также сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз, нарушение коагуляции, использование различных лекарственных средств: глю-кокортикоидов, антикоагулянтов (Tang M.L. et ah, 2001).
Наиболее употребительным методом кожной пластики при ЗНК конечностей является свободная аутотрансплантация кожного лоскута. При анализе непосредственных результатов проведения таких операций отмечено, что в1 10-13% случаев наблюдались частичные или полные некрозы трансплантатов (Аббасов А.Т., 1967; Мирахмедов Х.Ш., 1969, Алиев Д.А.,1977). В повседневной, практике процент некрозов полнослой-ного аутодермального лоскута значительно выше и по, некоторым данным достигает 60% (Анищенко И.С., 1996; Барчук А.С., 2001).
