Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди причин слепоты первичная открытоугольная глаукома в настоящее время занимает второе место в мире (Quigley Н., 1996.), в связи с чем, столь актуальна проблема сохранения зрительных функций при этом заболевании. Клиническая картина первичной глаукомы хорошо известна и детально описана (Нестеров А.П. 1982, Волков В.В. 1999), однако, далеко не все механизмы развития этого заболевания ясны до конца. Так, повышенное внутриглазное давление не может рассматриваться, как единственный фактор, вызывающий прогрессирование глаукоматозной нейропатии, поскольку, в этом случае невозможно объяснить случаи глаукомы с нормальным давлением, а так же большую частоту последней у женщин (Flammer J. 1995). Собственно наличие и прогрессирование глаукоматозных повреждений также не всегда корреллирует с величиной внутриглазного давления (Weber J. 1993, Vogel R. 1990). Кроме того, тимолола малеат - неселективный блокатор р-рецепторов - снижает внутриглазное давление более эффективно, чем селективный блокатор бетаксолол, однако, прогноз сохранности полей зрения у пациентов, использующих бетаксолол лучше (Messmer С. 1991, Kaiser Н. 1994). Эти данные свидетельствуют о принципиальной важности учета других факторов риска прогрессировать снижения зрительных функций при первичной глаукоме. Особое значение приобретает исследование, так называемого сосудистого фактора, в патогенезе глаукомы (Нестеров А.П. 1995), тем болеее, что современные методы исследования позволили качественно изменить диагностические возможности, сделав доступными
для анализа скорость кровотока в глазничной артерии, в центральной артерии сетчатки и в задних коротких цилиарных артериях.
В последние годы проходят клинические испытания и продолжают появляться все новые препараты для местного применения при первичной открытоугольной глаукоме. Разнонаправленность и различная выраженность гипотензивного действия отличают средства друг от друга. Практически все эти препараты прямо или косвенно могут оказывать влияние на системные гемодинамические показатели, однако их роль в изменении локальной гемоциркуляции не определена.
Цель работы
Исследовать характер микроциркуляторных нарушений в экстраокулярных сосудах и центральной артерии сетчатки у больных первичной открытоугольной глаукомой, определить их значение в патогенезе глаукоматозной нейропатии, а также возможности патогенетической коррекции этих нарушений.
Основные задачи исследования
1. Определить характер микроциркуляторных расстройств в задних
коротких цилиарных артериях (ЗКІДА) при первичной глаукоме
одновременно с измерением скорости кровотока в центральной артерии
сетчатки (ЦАС) и глазной артерии (ГА).
-
Исследовать нарушения микроциркуляции в диске зрительного нерва (ДЗН) в глазах с первичной открытоугольной глаукомой при инсулинозависимом сахарном диабете, снижении сердечного выброса, а также в глазах с миопией.
-
Изучить воздействие препаратов различных фармакологических групп, используемых для снижения внутриглазного давления (ВГД), на микроциркуляцию и уровень перфузии крови в ДЗН.
4. Определить воздействие различных хирургических операций на
микроциркуляцию в диске зрительного нерва и оценить целесообразность
выбора проведения тех или иных вмешательств, а также возможную
взаимосвязь сосудистых факторов и уровня ВГД.
5. Выявить некоторые патофизиологические звенья развития
нейропатии при глаукоме, связанные с провоцированием вазоспазма.
6. Исследовать корреляционную зависимость некоторых
психофизических симптомов нейропатии глаукоматозного генеза с
нарушениями микроциркуляции.
7. Оценить роль сосудистого фактора в цепи патогенетических
механизмов глаукомы, определяющего пути нейропротекторной терапии.
Научная новизна
У пациентов с первичной глаукомой обнаружено систолическое и диастолическое снижение скорости кровотока в ЗКЦА и ЦАС. Нарушение микроциркуляции в ЗКЦА сопровождается повышением индекса резистентности, что свидетельствует о повышении сосудистого сопротивления току крови в этом сосуде.
Впервые проведен сравнительный анализ скорости тока крови и обнаружены варианты нарушений микроциркуляции в ЗКЦА, ЦАС и ГА в зависимости от четырех состояний ДЗН: диффузной экскавации, локальных ишемических, сенильных склеротических и миопических изменений.
Впервые уточнено, что снижение скорости тока крови в глазничной артерии в диастолу при первичной глаукоме наблюдается у пациентов с сенильными склеротическими изменениями ДЗН, свидетельствующее о более распространенных ангиосклеротических изменениях в организме.
Впервые на примере пациентов с подозрением на глаукому показано, что развитие дефектов полей зрения ассоциировано со снижением
скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА, что позволяет считать такое снижение важным патофизиологическим механизмом возникновения дефектов зрительных функций.
Впервые показано, что изменения гемоциркуляции в глазах с первичной глаукомой у пациентов с низким сердечным выбросом являются качественно особенными и связаны со значительным снижением систолического тока крови без дополнительного повышения сосудистого сопротивления, а при сахарном диабете в глаукоматозных глазах происходит дополнительное повышение сосудистого сопротивления в ЗКЦА и в ЦАС.
Впервые проведено систематическое сравнительное исследование скорости кровотока на фоне использования местных гипотензивных препаратов различных фармакологических групп одновременно в ЦАС, ГА и в ЗКЦА у больных первичной глаукомой с определением вариантов изменений местной гемодинамики.
-Впервые показано, что неселективные р-блокаторы, в частности, тимолола малеат, воздействуют на локальную микроциркуляцию глаза опосредованно. В то же время, селективный Рі-блокатор (бетаксолол) способен непосредственно действовать на тонус сосудов глаза. В отличие от неселективных fJ-блокаторов на фоне инстилляций бетаксолола скорость тока крови в ЗКЦА и ЦАС в диастолу возрастает с увеличением и объемного тока крови, так как ускорение тока крови наблюдается на фоне снижения сосудистого сопротивления. Показано, что ингибиторы карбоангидразы, в частности, дорзоламид, способны оказывать воздействие на уровень сосудистого сопротивления в сосудах глаза, но активность ограничена сосудорасширяющим эффектом только в ЦАС. Простагландиновый препарат латанопрост улучшает микроциркуляцию в ЗКЦА и ЦАС, что сопровождается снижением индексов резистентности.
- Показано, что лекарственные формы пролонгированного действия, в отличие от водных растворов препаратов, способны сохранять вазотропные свойства препарата при уменьшении суммарной дозы. Такое снижение дозы в случае использования тимолола доказывает наличие системного действия с одной стороны, а с другой стороны позволяет повысить терапевтическую ценность препарата.
-Впервые проведено сопоставление данных скорости кровотока в экстраокулярных сосудах при проведении проникающих и непроникающих операций и показано, что проведение антиглаукоматозной операции способно вызвать ускорение скорости кровотока в ЗКЦА за счет снижения сосудистого сопротивления.
Практическая ценность результатов работы
1. Микроциркуляторные расстройства в экстраокулярных сосудах и в
ЦАС при первичной глаукоме могут быть подробно изучены с помощью
цветного допплеровского исследования с выявлением специфических
изменений. С другой стороны, при наличии характерной
офтальмоскопической картины можно ожидать изменений
микроциркуляции, присущих такому типу ДЗН.
2. Развитие снижения чувствительности сетчатки связано со
снижением скорости тока крови в ЗКЦА и ЦАС. Поэтому,
целесообразность лечебных мероприятий, направленных на нормализацию
показателей микроциркуляции, заключается в создании условий для
сохранения зрительных функций.
3. В клинической практике нарушения микроциркуляции при миопии,
сахарном диабете, снижении сердечного выброса обусловливают
прогрессирование нейропатии глаукоматозного генеза, особо важную роль
при этом играют микроциркуляторные расстройства в бассейне ЗКЦА.
Препараты различных фармакологических групп, используемых для
снижения ВГД, оказывают различное воздействие на микроциркуляцию глаза и уровень перфузии крови в ДЗН. При компенсации ВГД селективными рі-блокаторами или простагландиновыми препаратами, а также после операции можно ожидать увеличение скорости тока крови в ЗКЦА. Синустрабекулэктомия не имеет преимуществ по сравнению с непроникающими операциями в плане возможного воздействия на ускорение тока крови в ЗКЦА.
4. Использование пилокарпина и назначение неселективных блокаторов Р-адренорецепторов при глаукоме с псевдонормальным давлением нецелесообразно, так как отсутствует воздействие на ведущий патогенетический фактор развития нейропатии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Среди механизмов прогрессирования нарушений зрительных функций при глаукоматозной оптической нейропатии ведущее значение принадлежит нарушениям микроциркуляции в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и в центральной артерии сетчатки (ЦАС).
-
Медикаментозное и хирургическое лечение должно строиться с учетом воздействия на состояние микроциркуляции. Для адекватной коррекции гемодинамических изменений в ЗКЦА и ЦАС при первичной глаукоме должны быть использованы широкие гетеротропные возможности современной гипотензивной терапии и хирургических операций.
-
Разной степени выраженности нарушения микроциркуляции в глазу являются проявлением таких факторов риска прогрессирования глаукомы, как сахарный диабет и снижение сердечного выброса.
Апробация работы
Основные положения были доложены на конференции Ангиодоп-99 в г. Санкт-Петербурге в июле 1999 г.; на научно-практической конференции, посвященной 75-летию больницы им. Семашко Н.А. в 1999 г.; на конференции, посвященной актуальным проблемам клинической офтальмологии в г. Челябинске в 1999 г.; на всероссийской научно-практической конференции "Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы." в г. Москве 23 ноября 1999г.; на 8-й научно-практической конференции ЕЦ МНГГ МГ, в г. Екатеринбурге 23 декабря 1999 г.; на научной конференции офтальмологов, посвященной 125- летаю со дня рождения В.П.Филатова в г. Одессе в мае 2000 года; на Международной конференции по сахарному диабету в г. Киеве в 2000г.; на международной конференции офтальмологов в клиническом центре глазных болезней им. Каранова С. в г. Ашхабаде, 21 сентября 2000г.; на семинаре по глаукоме в г. Екатеринбурге 28 ноября 2000 г.
Положения диссертации были доложены на международных конференциях: на 11 съезде офтальмологов в г. Будапеште в 1997г.; на 2-й украинско-польской конференции по проблемам офтальмологии в г. Трускавце в 1999 г.; на 17-м международном съезде хирургов катаракты в г. Вене в 1999 г., на Европейском съезде офтальмологов в г. Стокгольме в 1999г.; на 18 съезде хирургов катаракты (ESCRS) в г. Брюсселе в сентябре 2000 г.; на международной конференции по актуальным проблемам офтальмологии 14 октября в г. Тбилиси; на 2-й Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии в г. Екатеринбурге 25 апреля 2001 г.
Объем и структура работы
