Введение к работе
Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенной онкологической патологией среди женского населения, и составляет 20% всех злокачественных новообразований. В России абсолютное число диагнозов РМЖ, установленных впервые в жизни, выросло за 10 лет (1998-2008 гг.) с 42607 до 52469 человек, а абсолютное число умерших – с 20925 до 22946 человек (В.И.Чиссов и соавт., 2010).
Основные принципы и направления в лечении РМЖ были сформированы еще к середине 20-го века (W.S. Halsted, 1894; F.E. Adair, 1943; B. Fisher, 1965; J.L. Madden, 1972), и за последние 100 лет удалось снизить частоту местно-регионарных рецидивов (МРР) более, чем в 4 раза. Теорию W.S. Halsted (1894) о поэтапном распространении опухоли сменила теория B. Fisher (1965), в которой РМЖ изначально рассматривался как системное заболевание с одновременным лимфогенным и гематогенным распростанением опухоли, и возможным наличием субклинических отдаленных метастазов еще на этапе первичного лечения. Действительно, появление рецидива сопряжено с высоким риском отдаленного метастазирования что, по мнению Е.В. Хмелевского (1999), связано с изначально большей злокачественностью опухолевого процесса, характеризующей первичную опухоль, хотя по мнению S. et al. (1999), именно рецидивы являются источником метастазирования. A. Avril et al. (1986), F. Morino et al., (1987), В.П. Летягин (1990), считают, что все же возможно выделить группу рецидивов с благоприятным прогнозом, в меньшей степени склонной к появлению отдаленных метастазов. По мнению U. Veronesi et al. (1993), лучевая терапия оказывает влияние не только на частоту местно-регионарных рецидивов, но и отдаленных метастазов, что в какой-то мере создает представление о возможном механизме диссеминации на фоне имеющегося рецидива.
В настоящее время такая калечащая операция, как радикальная мастэктомия (МЭ) по Halsted, имеет ограниченные показания к применению, изменился характер лучевого лечения, лекарственной противоопухолевой терапии, однако частота осложнений еще далека от идеального минимума, что создает необходимость более взвешенного подхода при формировании программ комплексного лечения РМЖ. Сам факт поражения регионарных лимфоузлов повышает риск как местно-регионарного, так и отдаленного метастазирования, что в большинстве случаев является показанием к проведению дополнительной лучевой терапии (ЛТ). Однако, до настоящего времени нет единого мнения о целесообразности проведения облучения при стадии Т1-2N1М0 РМЖ (A.Taghian et al., 2004; E. H. Huang et al., 2004). Одной из причин этого является неоднородность данной группы, что конечно требует учета дополнительных факторов риска рецидива. Остается спорным вопрос о влиянии лекарственной противоопухолевой терапии на частоту и сроки возникновения рецидивов (J. Boyages et al., 1988; P.C. Willsher et al., 1997).
Таким образом, актуальность проблемы подтверждается сохраняющейся высокой частотой рецидивов РМЖ, снижением социальной адаптации женщины, ассоциацией рецидивов с отдаленным метастазированием и уменьшением общей выживаемости. Изучение факторов риска и механизмов развития рецидивов, а также особенностей возникновения отдаленных метастазов на фоне местно-регионарного прогрессирования, позволит оптимизировать программы комплексной терапии РМЖ, а выделение группы благоприятного прогноза – сформировать принципы по дальнейшему обследованию и лечению этой категории пациентов.
Уменьшение частоты местно-регионарных рецидивов первично-операбельного РМЖ путем оптимизации программ комплексного лечения.
-
Изучение частоты, факторов риска и характера клинического течения различных форм рецидивов РМЖ.
-
Изучение особенностей возникновения отдаленных метастазов на фоне имеющегося рецидива РМЖ.
-
Исследование влияния различных вариантов лучевой терапии на особенности возникновения рецидивов РМЖ.
-
Исследование влияния лекарственных методов противоопухолевой терапии на особенности возникновения рецидивов РМЖ.
На клиническом материале, представленном 444 случаями первично-операбельного РМЖ (стадия Ia-IIIb) с медианой наблюдения 156 мес., проведено сравнение частоты, факторов риска и характера клинического течения различных форм рецидивов.
Установлено, что местные и регионарные рецидивы, подмышечные, надключичные и парастернальные регионарные рецидивы (РР), изолированные и диссеминированные рецидивы, узловая и диффузная формы местного рецидива (МР) имеют индивидуальные особенности развития и клинического течения.
Оценена эффективность лечебных программ при каждом варианте рецидива с последующим формированием рекомендаций по лечению, направленных на профилактику местного и регионарного прогрессирования.
Выполнена попытка выделения группы рецидивов с благоприятным прогнозом, а также проведен анализ особенностей возникновения отдаленных метастазов на фоне имеющегося рецидива. Установлено, что рецидивы, независимо от особенностей их возникновения и клинического течения, скорее отражают высокую злокачественность опухолевого процесса, обусловленную первичной опухолью, чем являются источником отдаленного метастазирования.
-
Уточнение показаний к проведению дополнительной лучевой и лекарственной противоопухолевой терапии позволило более дифференцированно и эффективно подходить к лечению больных с первично-операбельными формами РМЖ.
-
Исследование особенностей возникновения и клинического течения рецидивов позволило понять, что все варианты рецидивов сопряжены с высоким риском появления отдаленных метастазов, однако одноузловую форму МР можно расценить как относительно благоприятную, поэтому в данной ситуации обоснованным выглядит применение местных методов лечения (операция и/или ЛТ) на фоне системной противоопухолевой терапии.
-
Стадия заболевания, число и доля метастатических лимфоузлов, лимфо-васкулярная инвазия, инвазия в грудные мышцы, мультицентрический тип роста первичной опухоли и неадекватная лимфодиссекция были факторами, повышающими риск возникновения рецидивов. Особые формы рака, неоадьювантная химиотерапия, послеоперационное облучение передней грудной стенки и зон регионарного лимфооттока были факторами снижающими риск возникновения рецидива. Стадия заболевания и доля метастатических лимфоузлов были факторами, влияющими на сроки появления рецидивов.
-
Рецидивы отражали высокую вероятность появления отдаленных метастазов, что скорее всего связано с исходной злокачественностью опухолевого процесса, обусловленной первичной опухолью. Факторами диссеминации на фоне имеющегося рецидива являлись число метастатических лимфоузлов и мультицентрический тип роста первичной опухоли.
Материалы диссертационной работы представлены на:
- VII съезде онкологов России, 29-30 октября 2009 года, г. Москва.
- на заседании № 567 онкологического общества в РОНЦ имени Н.Н. Блохина, 22 апреля 2010 года
Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России 18 июня 2012 г.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Похожие диссертации на Особенности местно-регионарного рецидивирования первично-операбельного рака молочной железы.
![Особенности клинического течения рака молочной железы в сочетании со злокачественными новообразованиями других локализаций [Электронный ресурс]](/i/i/4476/180547.png "Особенности клинического течения рака молочной железы в сочетании со злокачественными новообразованиями других локализаций [Электронный ресурс] Соколов Николай Юрьевич")
