Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты диагностики метастазов и гемангиом позвоночника (обзор литературы) 9
1.1 Общая характеристика метастазов и гемангиом позвоночника 9
1.2 Возможности традиционных рентгенологических методов в диагностике метастазов и гемангиом позвоночника 15
1.3 Возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике метастазов и гемангиом позвоночника... 18
1.4 Возможности радионуклидных методов исследования в диагностике метастазов позвоночника 21
1.5 Роль и место методов медицинской визуализации в мониторинге лечения метастазов и гемангиом позвоночника 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Характеристика клинического материала 31
2.2 Методы исследования 38
2.3 Методы лечения метастазов и гемангиом позвоночника (методики
перкутанной вертебропластики и лучевой терапии) 43
ГЛАВА 3. Результаты применения современных методов медицинской визуализации в диагностике метастазов и гемангиом позвоночника 50
3.1 Показатели диагностической информативности традиционной рентгенодиагностики в распознавании метастазов и гемангиом позвоночника 50
3.2 Показатели диагностической информативности сцинтиграфии скелета в распознавании метастазов позвоночника 57
3.3 Показатели диагностической информативности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике метастазов и гемангиом позвоночника 62
ГЛАВА 4. Комплексная лучевая диагностика метастазов и гемангиом позвоночника 82
4.1 Диагностическая информативность комплексной лучевой диагностики метастазов и гемангиом позвоночника 82
4.2 Алгоритм лучевой диагностики метастазов и гемангиом позвоночника 84
ГЛАВА 5. Методы медицинской визуализации в обеспечении лечебных манипуляций и опенке результатов различных методов локального лечения метастазов и гемангиом позвоночника 89
5.1 Результаты применения перкутанной вертебропластики в лечении метастазов и гемангиом позвоночника 89
5.2 Сравнение эффективности методов медицинской визуализации в оценке результатов применения перкутанной вертебропластики, комбинированного метода лечения (перкутанная вертебропластика и лучевая терапия) и традиционной лучевой терапии 96
Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 109
Практические рекомендации по
Литература 111
- Возможности традиционных рентгенологических методов в диагностике метастазов и гемангиом позвоночника
- Показатели диагностической информативности традиционной рентгенодиагностики в распознавании метастазов и гемангиом позвоночника
- Алгоритм лучевой диагностики метастазов и гемангиом позвоночника
- Результаты применения перкутанной вертебропластики в лечении метастазов и гемангиом позвоночника
Введение к работе
Актуальность исследования.
Проблемы диагностики вертебральных метастазов и гемангиом еще далеки от своего окончательного решения и остаются одними из актуальных в повседневной клинической практике онкологов, радиологов, ортопедов и вертеб-рологов [5,60, 64, 88, 102, 144].
Достаточно отметить, что на сегодня нет, не только единых стандартов, но и каких-либо минимальных стандартизованных рекомендаций по алгоритму ранней диагностики данных патологических состояний на основе современных методов визуализации. Множество самых разнообразных методов диагностической визуализации, применяемых, для диагностики вертебральных метастазов и гемангиом и контроля лечения, зачастую не дополняют, а «перекрывают» друг друга [5, 10, 35].
Стоит также отметить, что клинически значимые вертебральные метастазы и гемангиомы довольно часто встречаются. Скелет является третьим по частоте локализации метастатического поражения после легких и печени. Метастатическим поражением позвоночника по данным статистики страдают до 85% больных раком молочной и предстательной железы, до 60% - раком щитовидной железы, до 40% - раком легкого и почки [9, 29, 77]. Так среди всех костных метастазов при самом частом раке среди женщин (рак молочной железы) в 59% случаев поражается поясничный отдел, в 57% - грудной и в 17%) - шейный (т.к. поражения не всегда изолированные, то сумма процентов больше 100) [102]. При патологоанатомическом исследовании частота гемангиом достигает внушительной цифры 10-11%) (по Шморлю). В 10-15% случаев гемангиомы могут обусловить боль на фоне или без патологического перелома [140]. В таких случаях, кроме обезболивания, критическим фактором сохранения качества жизни является также важность сохранения опорной функции аксиального скелета и функции других систем (кишечника, тазовых органов и др.) [20, 161, 195].
Одним из перспективных направлений в лечении данных патологических состояний является малоинвазивная перкутанная вертебропластика (ПВП) под контролем современной рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Ее достаточно высокая результативность хорошо документирована в нескольких изолированных исследованиях. Однако сведений по широким, контролируемым исследованиям по данной проблеме, в частности по контролю результатов лечения, в доступной литературе нет [45, 124, 155]. Все выше перечисленное позволяет говорить о нерешенности вопроса ранней диагностики метастазов и гемангиом позвоночника, тактики контроля различных видов локального лечения (ПВП, лучевая терапия (ЛТ) и т.д.), и обуславливает актуальность исследования.
Цель и задачи исследования.
Цель настоящего исследования - улучшение диагностики и лучевого контроля локального лечения, пациентов с метастазами и гемангиомами позвоночника.
Для достижения данной цели в процессе работы решались следующие задачи:
Оценить эффективность современных методов медицинской визуализации в диагностике вертебральных метастазов и гемангиом.
Разработать рациональный алгоритм лучевой диагностики вертебральных метастазов и гемангиом.
Оптимизировать методики лучевого контроля у пациентов с метастазами и гемангиомами позвоночника после проведенной локальной терапии.
Научная новизна исследования.
На основе репрезентативного клинического материала проведен сравнительный анализ эффективности методов современной медицинской визуализации в диагностике вертебральных метастазов и гемангиом. Впервые разработан и апробирован рациональный алгоритм лучевой диагностики данной патологии, а таюке
7 методика лучевого контроля их локального лечения. Впервые проведен сравнительный анализ результатов применения перкутанной вертебропластики и лучевой терапии при лечении гемангиом; перкутанной вертебропластики в комбинации с лучевой терапией и стандартной лучевой терапии при лечении метастатического поражения позвоночника, а также даны рекомендации по применению перкутанной вертебропластики при этих патологических состояниях.
Практическая значимость.
Разработанный алгоритм лучевой диагностики вертебральных метастазов и гемангиом позволяет в кратчайшие сроки выявить и дифференцировать поражения позвоночника и, учитывая другие прогностические факторы, определить необходимость и дальнейшую тактику лечения.
Результаты анализа эффективности различных методов медицинской визуализации, предложенный алгоритм и методика лучевого контроля локальной терапии способствуют значительному повышению эффективности диагностического исследования пациентов с подозрением на вертебральные метастазы и гемангиомы, уменьшению числа выполняемых процедур (в т.ч. необоснованных), снижению количества диагностических ошибок.
Основные положения выносимые на защиту.
Разработанный алгоритм лучевой диагностики метастазов и гемангиом позвоночника позволяет повысить ее информативность по показателям чувствительности и специфичности до 100 %.
Пер кутанная вертебропластика, по данным современной лучевой диагностики, имеет высокую эффективность в лечении метастазов и гемангиом позвоночника, а при последних является методом выбора.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на заседании Ассоциации радиологов (лучевых диагностов и лучевых терапевтов) Башкортостана им. профессора Б.Б.
8 Кудашева (г. Уфа, 2008), ежегодной конференции радиологов Башкортостана (г. Уфа, 2007).
Апробация диссертационной работы проведена на совместной конференции кафедр онкологии с курсом ИПО, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», 15 ноября 2008 г.
Внедрение работы.
Основные положения диссертации внедрены в практику Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова МЗ РБ, Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РБ, учебный процесс кафедр онкологии с курсом ИПО и неврологии с курсом нейрохирургии и медицинской генетики Башкирского государственного медицинского университета.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе методические рекомендации МЗ РБ.
Структура и содержание работы.
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и содержит: введение, обзор литературы, главу с описанием клинического материала и методов исследования, 3 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 40 рисунками. Список использованной литературы включает 204 работы, в том числе 132 иностранные.
Возможности традиционных рентгенологических методов в диагностике метастазов и гемангиом позвоночника
Несмотря на широкое внедрение в диагностическую практику современных лучевых методов исследования, таких как рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, многие авторы считают, что диагностический алгоритм нужно начинать с традиционной рентгенографии [28, 30, 53, 62, 70]. Ее проводят при выявлении на сцинтиграммах сомнительных одиночных очагов гиперфиксации радиофармпрепарата (диагностика дегенеративных изменений, дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов) при наличии локальной боли в костях, а также при отсутствии возможности выполнить радионуклидное исследование или МРТ. Рентгенография дает возможность получить общую информацию об области последующих исследований, зачастую диагноз может быть поставлен только на основании анализа рентгенограммы. Отрицательным моментом использования рентгенографии являются достаточно поздние сроки выявления изменений. Чувствительность традиционной рентгенографии для визуализации вертебральных опухолей (первичных и метастатических) сравнительно невысока и зависит от размеров поражения в позвонке и темпов перестройки его костной структуры [30, 53]. В различных публикациях приводятся неодинаковые показатели порога чувствительности рентгенографии при метастазах в кости скелета. По мнению одних авторов, 30% потери костного вещества делают костную вертебральную деструкцию видимой рентгенологически. Большинство исследователей придерживаются точки зрения, что только на уровне 50-70% остеолизиса появляется возможность постановки достоверного диагноза литического поражения кости [30, 179].
В ряде случаях диагноз может быть точно поставлен на основании анализа рентгенологической картины. Сравнительно легко на рентгенограммах определяется разрушение дуги позвонка, поскольку данная область, особенно на уровне поясничного отдела хорошо доступна анализу на переднезадних спон-дилограммах [37, 55].
Остеобластические метастазы сочетающиеся с кортикальным лизисом, сравнительно легко и рано выявляются на рентгенограммах в стандартных проекциях.
Помимо размера важнейшим фактором, влияющим на различимость патологического образования на рентгенограммах, является его локализация. Значительно уменьшаются возможности обнаружения даже средних по размеру (больше 1,5 см) очагов в протяженных и плотных костных массивах, таких как крестец, область крестцово-подвздошных сочленений. Затруднено выявление метастазов в областях со сложной анатомической структурой и множеством различных по плотности тканевых компонентов: краниоспинальный и шейно-грудной переходы, грудной отдел, а также крестцовый отдел позвоночника [62, 93].
При диагностике гемангиом в течение многих лет основным (и единственным) методом являлась обзорная спондилография. Рентгенологическая картина, отображающая структурную перестройку пораженного гемангиомой позвонка, имеет 3 варианта [42, 51]: 1. Вакуолеобразный - определяются округлые, продолговато-продольные, довольно крупные участки разрежения, окаймленные склеротическими ободками. 2. Столбчатый - на фоне общего разрежения резко выделяются продольные костные перегородки, расположенные в виде столбиков. 3. Сетчатый - тело позвонка похоже на губку с множеством продольных и поперечных перекладин, переплеты которых образуют мелкие ячейки. Наиболее толстые перекладины расположены в продольном направлении. Иногда встречается смешанный рисунок. Перестройка структуры позвонка является главным признаком его поражения. В настоящее время большинство исследователей признали низкую информативность рентгенографии позвоночника - при рентгенологическом обследовании обнаруживаются только крупные опухоли [35]. Как было сказано выше, большинство авторов считают, что для получения достоверного диагноза необходимо более 50% литического поражения позвонка, поэтому негативный результат рентгенологического исследования не всегда свидетельствует об отсутствии метастазов в скелете. Аналогичная картина наблюдается и при гемангиомах позвоночника, визуализируются в подавляющем большинстве только крупные опухоли, с явными признаками агрессивности. Недостатком метода является также отсутствие информации о мяг-котканом (в т.ч. паравертебральном) компоненте при метастазах и гемангиомах [56, 71]. Таким образом, традиционная рентгенография не отвечает на запросы клиники при диагностике метастатического поражения и гемангиом позвоночника, из-за позднего появления рентгенологических симптомов, визуализации, в основном, только крупных поражений или при наличии патологического перелома.
Показатели диагностической информативности традиционной рентгенодиагностики в распознавании метастазов и гемангиом позвоночника
Рентгенологическая картина метастазов позвоночника существенно зависит от локализации и распространенности процесса. Нами оценивались следующие характеристики: Локализация поражения; Количество очагов поражения (дополнительные очаги без явной симптоматики); Объем поражения; Наличие кортикальной деструкции; Наличие деструкции дужки позвонка; Наличие или отсутствие патологического перелома; Из рис. 9 видно, что метастазы позвоночника чаще располагались в поясничном отделе, реже в грудном. Не было выявлено ни одного метастаза в шейном отделе. При проведении классического рентгенологического исследования нами были выявлены в 14 (15,2 %) случаях дополнительные очаги поражения, располагавшиеся в других позвонках, и протекавшие без клинических проявлений. Размеры выявленных очагов (в т.ч. протекавших бессимптомно) колебались в больших пределах: от нескольких миллиметров, до тотальной деструкции всего тела позвонка. При рентгенологическом исследовании основным признаком метастазов позвоночника являлись зоны локального просветления в телах позвонков. Форма их значительно варьировала в зависимости от объема поражения. При небольшом объеме участки просветления имели округлую или неправильную округлую форму (при прилегании к кортикальному слою очаги имели полукруглую форму). С увеличением объема поражения, форма очагов становилась более неправильной с тенденцией, при тотальном и субтотальном поражении, к форме позвонка. Во всех случаях участки просветления имели неоднородную структуру. При относительно небольших размерах контур их был ровный относительно четкий, с увеличением размеров контуры становились не четкими, не ровными. При 8 (8,7 %) исследованиях было выявлено распространение поражения на дужку. (56,5 %) пациента имели явные признаки кортикальной деструкции, у 10 из них была выявлена деструкция тела по заднему контуру. В 22 случаях признаки кортикальной деструкции сопровождались снижением высоты тела позвонка. Так при локализации в толще тела позвонка в грудном и поясничном отделах позвоночника очаги размером до 2 см, без кортикальной деструкции, могут не визуализироваться. При наличии кортикальной деструкции или при поражении дужки позвонка были выявлены очаги размером менее 1 см. У 40 (43, 5%) пациентов было выявлено снижение высоты тела позвонка от 20 до 50 %, на основании чего был выставлен патологический перелом. При этом у 22 из 40 человек были выявлены признаки деструкции тела позвонка по переднему, заднему или боковым контурам, а также признаки деструкции за-мыкательных пластинок, у 18 человек снижение высоты тела было равномерным или клиновидным без явных признаков деструкции кортикального слоя. Так при локализации в толще тела позвонка в грудном и поясничном отделах позвоночника часть очагов размером до 2 см, без кортикальной деструкции, не была выявлена при стандартном рентгеновском исследовании. При наличии кортикальной деструкции или при поражении дужки позвонка в некоторых случаях были обнаружены очаги размером менее 1 см. Рентгенологическая картина гемангиом позвоночника зависит от типа гемангиомы и объема поражения. Нами оценивались следующие характеристики: Локализация поражения; Количество очагов поражения (дополнительные очаги без явной симптоматики); Объем поражения; Распространение процесса на дужку позвонка; Наличие или отсутствие патологического перелома; Из рис. 10 видно, что гемангиомы позвоночника чаще располагались в поясничном отделе, реже в грудном. При рентгенологическом обследовании не было выявлено ни одной гемангиомы шейного отдела позвоночника. При проведении классического рентгенологического исследования дополнительных очагов поражения, располагавшихся в других позвонках, выявлено не было. Размеры выявленных очагов колебались от 2 см, до тотального поражения всего тела позвонка. При рентгенологическом исследовании основным признаком гемангиом позвоночника являлись зоны разряжения неправильной формы, имеющие не ровный, четкий контур, неоднородную структуру: участки разряжения продолговатой и столбчатой формы, со склеротическими продольными и косыми перегородками (вакуолеобразный и столбчатый варианты). В 6 (6,5 %) случаях, при тотальном поражении тела позвонка, имелась деформация контуров с выбуханием кортикального слоя. Клинические примеры приведены на рис. 11 и 12. Рентгенография позвоночника в двух проекциях была выполнена всем 184 пациентам с гемангиомами и метастазами позвоночника (100 %). Одной из главных задач этого этапа исследования было выявление поражения позвоночника на догоспитальном этапе и решение вопроса о природе заболевания. При анализе полученных результатов было установлено, что при использовании традиционной рентгенографии диагностика метастазов и геманги-ом позвоночника весьма затруднительна, в основном из-за недостаточной раз 56 решающей способности метода. Наибольшие трудности возникли в выявлении гемангиом, в частности в шейном отделе позвоночника. При первичном рентгенологическом исследовании пациентов с метастазами позвоночника, точный диагноз удалось установить у 82 пациентов из 92 (89,1 %). В 10 (10,9 %) случаях при рентгенологическом исследовании имеющееся метастатическое поражение не было установлено. В 50 случаях у пациентов имелись дополнительные очаги поражения, протекавшие без клинических проявлений (выявленные другими методами исследования), при рентгенографии выявлено всего 14 случаев, что частично объясняется ограничением области обследования зоной клинических проявлений. Диагноз гемангиома позвоночника был выставлен у 40 человек из 92 (43,5%). У 36 человек (39,1%) были выявлены только сопутствующие заболевания. У 16 (17,4%о) пациентов был выставлен диагноз метастаз позвоночника. Ни один из 10 случаев множественного поражения позвоночника выявлен не был. Таким образом, по результатам первичного рентгенологического исследования у пациентов с гемангиомами и метастазами позвоночника, только в 122 случаях из 184 удалось выставить правильный диагноз, что составило 66,3%.
Показатели информативности (чувствительность и специфичность) традиционного рентгенологического исследования в распознавании метастазов позвоночника составили 89 % и 64,1 % (с учетом диагностики очагов протекавших без клинических проявлений показатель чувствительности составил 57,7 %); в распознавании гемангиом - 43,4 % и 89,1 % соответственно (ни один из очагов протекавших без клинических проявлений при рентгенологическом исследовании выявлен не был). Такие показатели в первую очередь объясняются тем, что в исследование были включены пациенты с выраженными клиническими проявлениями и обширным поражением при метастазах позвоночника и пациенты без клинических проявлений, но с признаками агрессии по данным других методов исследования при гемангиомах позвоночника.
Алгоритм лучевой диагностики метастазов и гемангиом позвоночника
Информативность диагностических исследований оценивают критериям чувствительности и специфичности.
Чем выше чувствительность метода, тем чаще с его помощью выявляют патологические изменения. Если высокочувствительный тест отрицателен, то наличие заболевания маловероятно. И такие тесты называются идентификаторами, или тестами на подтверждение заболевания. На первом этапе диагностического процесса эффективны высокочувствительные методы диагностики.
Чем выше специфичность метода, тем надежнее с его помощью подтверждается заболевание, то есть он более эффективен. Высокоспецифичные диагностические тесты называют дискриминаторами. Они эффективны на втором этапе диагностического поиска, когда круг предполагаемых заболеваний сужен и нужно с уверенностью доказать наличие болезни. Давая оценку диагностической эффективности метода исследования, учитывают общее количество ошибочных заключений (ложноположительных и ложноотрицательных) -чем их меньше, тем эффективнее метод.
В настоящем исследовании были вычислены показатели диагностической информативности классического рентгенологического исследования, сцинтиграфии костей скелета (при метастазах), РКТ и МРТ при диагностике гемангиом и метастазов позвоночника. Показатели информативности (чувствительность и специфичность) традиционного рентгенологического исследования в распознавании метастазов позвоночника составили 57,7 % и 64,1 % соответственно; сцинтиграфии - 94,4 % и 69,4%; РКТ - 85,9 % и 100 %, МРТ - 95,8 % и 100 %. При этом рентгенография достоверно менее чувствительна в сравнении с КТ, МРТ и сцинтиграфией р 0,05, а между MPT, KT и сцинтиграфией достоверной разницы в чувствительности выявлено не было р 0,05. Показатели информативности (чувствительность и специфичность) традиционного рентгенологического исследования в распознавании гемангиом позвоночника составили 43,4 % и 89,1 % соответственно; РКТ - 100 % и 100 %, МРТ - 100 % и 87,2 %. Также как, и при диагностике метастатического поражения, достоверно менее чувствительна рентгенография в сравнении с КТ и МРТ (р 0,05), а между КТ и МРТ достоверной разницы не выявлено (р 0,05). При комплексной лучевой диагностике метастазов позвоночника, чувствительность составила 100 %, специфичность 100 %. При комплексной лучевой диагностике гемангиом позвоночника, чувствительность также составила 100 %, специфичность 100 %. По результатам проведенных исследований видно, что повышение показателей диагностической информативности произошло в основном благодаря перекрестному методу обследования пациентов (подтверждение или опровержение данных полученных одним методом визуализации другим). Однако, такой комплексный подход в диагностике гемангиом и метастазов позвоночника необходим далеко не всем пациентам. Не обязательно проводить весь спектр исследований, в большинстве случаев можно ограничиться одним, двумя методами, при правильной постановке задачи и цели проведения исследования. С целью определения анатомо-топографических изменений в позвонках при метастазах или гемангиомах позвоночника до и после оперативного вмешательства необходимо сделать правильный и своевременный выбор метода лучевой диагностики. Так на первичном этапе оптимальным следует считать применение метода, самого информативного в данной ситуации. Следует признать обязательным проведение РКТ до и после проведения вертебропластики, поскольку она позволяет достаточно объективно установить анатомо-топографические изменения в состоянии позвоночника, а данное оперативное вмешательство и так проходит под контролем РКТ. Сочетание сцинтиграфии скелета с РКТ или МРТ позволяет более целостно оценить распространенность поражения, его структуру и достаточно для выбора тактики лечения пациента с метастазами позвоночника. Таким образом, эффективность комплексного применения вышеуказанных методов медицинской визуализации оказалась выше, чем при использовании каждого из методов в отдельности (таблица 6). Таблица При обследовании пациента очень важна тактика диагностического поиска. Работа врача основывается на четкой программе действий, которая преду 85 сматривает порядок применения различных методов исследования, то есть его рациональную схему. Выбор метода медицинской визуализации определяется имеющейся аппаратурой, квалификацией врача, а так же поставленной задачей. При составлении алгоритма обследования конкретного больного врач руководствуется определенными методологическими принципами: всякое лучевое исследование должно быть обосновано; главным аргументом в пользу выполнения диагностической процедуры должна быть клиническая необходимость получения дополнительной информации; необходимо учитывать лучевую нагрузку на пациента; важно следовать принципу «необходимо и достаточно», избегая излишних процедур; следует соблюдать порядок выполнения обследования - от наиболее щадящих и не обременительных к более сложным и инвазив-ным, учитывая, однако, что иногда необходимо сразу выполнять сложные диагностические вмешательства ввиду их высокой информативности и важности для планирования лечения больного; Следуя принципу «необходимо и достаточно», на основе полученных результатов проведенного исследования, был предложен алгоритм лучевой диагностики метастазов и гемангиом позвоночника (рис. 34). Стоит отметить, что РКТ и МРТ методы исследования не столько конкурируют, сколько дополняют друг друга, и выбор того или иного метода определяется в первую очередь его доступностью для пациента в настоящий момент. Для диагностики метастазов и гемангиом позвоночника можно рекомендовать следующую последовательность применения различных методов исследований.
Результаты применения перкутанной вертебропластики в лечении метастазов и гемангиом позвоночника
Основной задачей, решаемой нами, при проведении ПВП при гемангио-мах и метастазах позвоночника являлось купирование болевого синдрома и сохранение стабильности и функции аксиального скелета.
У всех пациентов с метастатическим поражением позвоночника до перкутанной вертебропластики обезболивание проводилось при помощи лекарственных препаратов, согласно предложенной комитетом экспертов ВОЗ трехступенчатой стратегии фармакотерапии (1986 г.) - рис. 35. Пациенты с гемангиомами позвоночника при умеренных болях получали ненаркотические анальгетики, при сильном болевом синдроме - слабые опиаты (кодеин) и ненаркотические анальгетики. Перкутанная вертебропластика (ПВП) была выполнена 92 пациентам основной группы с метастазами и гемангиомами позвоночника (100 %). При этом 41 пациенту (89,1 %) с гемангиомами позвоночника была выполнена процедура на одном позвонке, 5 пациентам (10,9 %) с множественным поражением на 2 позвонках. Пациентам с метастазами позвоночника ПВП одного позвонка была выполнена 36 пациентам (78,3 %), двух позвонков 7 (15,2 %), трех -3(6,5%). Показанием к проведению операции были: При гемангиомах - стойкий болевой синдром, признаки агрессивности (без болевого синдрома). При метастазах - выраженный болевой синдром, патологический перелом позвоночника, признаки нестабильности позвонка (снижение высоты тела ( 20 %), деструкция дорсальной поверхности тела, тотальное или субтотальное поражение тела, без признаков кортикальной деструкции). Серьезных осложнений после ПВП не наблюдалось. В 9 случаях (9,8 %) из 92 (100 %), у пациентов было небольшое истечение цемента в паравертеб-ральную области (в т.ч. у 3 пациентов (3,3 %) эпидурально), без клинических проявлений. У 23 пациентов (25 %) в течение 1-2 суток наблюдались боли в мышцах спины, связанные с манипуляциями во время проведения процедуры. У 25 пациентов (54,3 %) с гемангиомами заполненный объем поражения составил более 90 % (тотальное заполнение), у 21 (45,7 %) пациента 70-90 % (субтотальное заполнение). У пациентов с метастазами тотальное заполнение пораженной области было у 10 пациентов (21,7 %), субтотальное у 14 (30,5 %), частичное (50-70% объема поражения) у 22 (47,8 %). Данная особенность заполнения пораженной области при метастазах позвоночника объясняется более плотной структурой метастазов в сравнении с гемангиомами, а также более высоким риском развития осложнений (и, как следствие, меньшим объемом вводимого цемента).
В послеоперационном периоде в большинстве случаев болевой синдром значительно уменьшился, или был полностью купирован. Так при гемангиомах позвоночника все 46 пациентов (100 %) отметили уменьшение болевого синдрома. При метастатическом поражении позвоночника снижение уровня болевого синдрома отмечали 32 пациента, у 14 пациентов болевой синдром сохранился на прежнем уровне. Структура уровня болевого синдрома после ПВП указана в таблице 7.
Из таблицы видно значительное улучшение состояния пациентов с гемангиомами позвоночника. Так после операции количество пациентов без болевого синдрома или с незначительными болевыми ощущениями (0-1 бал по ІТЇВО) составило 36 человек (78,3 %) против 8 (17,4 %) до операции, умеренный болевой синдром после операции отмечали 10 пациентов (21,7 %), до операции 16 (34,8 %). Ни один пациент не отмечал после ПВП выраженных болей (3-4 по ШВО), до процедуры 22 человека (47,8 %) отмечали болевой синдром на уровне 3 баллов по ШВО. Большинство пациентов (уровень болевого синдрома 0-1 балл по ШВО) смогли полностью отказаться от приема анальгетиков. Остальные отметили выраженное снижение дозы обезболивающих препаратов, требующейся для достижения эффекта.
Состояние пациентов с метастазами позвоночника также значительно улучшилось, однако, в меньшей степени в сравнении с пациентами с гемангио-мами. Это объясняется большим количеством пациентов с патологическими переломами позвонком, участками массивной деструкции, множественностью поражения и меньшим объемом заполнения цементом пораженной области. До операции ни у одного пациента не было незначительного уровня болевого синдрома, после ПВП 10 пациентов (21,7 %) жаловались на незначительные болевые ощущения (1 балл по ШВО). Умеренный болевой синдром (2 по ШВО) до операции отмечали 13 человек (28,3 %), после 24 (54,3%). Выраженный болевой синдром (3-4 балла по ШВО) до ПВП был у 33 (71,7 %) человек, после у 11 (24 %). Большинство пациентов, несмотря на сохранение болевого синдрома, отметили улучшение самочувствия, увеличение физической активности и снижение дозы анальгетиков.
Похожие диссертации на Оптимизация лучевой диагностики и локального лечения метастазов и гемангиом позвоночника
