Введение к работе
Актуальность темы
В Российской Федерации отмечается рост заболеваемости меланомой кожи (МК). В 1990 - 2010 годах в стране ежегодно регистрировалось от 7732 до 8416 новых заболеваний, удельный вес которых в структуре всех злокачественных новообразований кожи увеличился с 10,5% до 12,2% (Чиссов В.И. и соавт., 1999, Давыдов М.И. и соавт., 2005, Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю. и соавт., 2011). Прогноз и исход заболевания зависят от многочисленных факторов, характеризующих как первичную опухоль, так и организм больного (Демидов Л.В., Блинов Н.Н., Константинова М.М., 2004; Анисимов В.В.,2000, 2001; Gbussen F., Nagel R., 1981).
«Золотым стандартом» лечения МК является хирургическое вмешательство, в результате которого у 70–80 % больных может быть достигнуто стойкое излечение (Анисимов В.В., Барчук А.С., Семилетова Ю.В., 2009). Отступ края резекции от видимой границы опухоли зависит от стадии (Bono A, Tolomio E, Trincone S et al., 2006), но до начала лечения отсутствуют морфологическая верификация и сведения о местном распространении опухоли (Анисимов В.В., Семилетова Ю.В., Барчук А.С., Раджабова З.А., 2010).
Меланома кожи является уникальной опухолью, способной демонстрировать многообразие клинического течения. В начальных стадиях меланома маскируется под другие новообразования (Блинов Н.Н., Константинова М.М., 2004; Вагнер Р.И. и соавт., 1996; Казубская Т.П. и соавт., 1993; Курдина М.И., 1993; Новицкая Т.А., 1996; Молочков В.А., 1998). Гиподиагностика меланомы влечет за собой лечебное воздействие в неадекватном объеме. Это может повлечь за собой диссеминацию процесса с неблагоприятным исходом (Шанин А.П., 1959; Pack, 1962). Не исключена и гипердиагностика меланомы, в результате которой пациент подвергается завышенному по объему хирургическому вмешательству, приводящему к значительным косметическим дефектам.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении меланомы кожи, результаты 5-летней выживаемости остаются без существенных изменений и в значительной мере зависят от своевременной и адекватной диагностики опухоли (Потекаев Н.Н., Решетов И.В., 2009, Анисимов В.В., 2001). В связи с этим актуальны поиск и разработка новых, наиболее информативных диагностических технологий и методик, в частности, компьютерных программ, предназначенных для проведения дифференциальной диагностики пигментных образований кожи (Binder M, et al., 1994; Burroni M, Corona R, 2004).
Для диагностики меланомы кожи применяются ультразвуковой, дерматоскопический, радиотермометрический, флуоресцентный, рентгенологический, радиоизотопный и другие методы (Pellacani G., Cesinaro A.M., Longo C, et al., 2005; Solivetti F.M. et al., 1999; Lassau N. et al., 2005). Каждый из них имеет свои преимущества и ограничения. Но предоперационная диагностика меланома кожи на сегодняшний день все еще далека от идеала. (Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., 2003). Поэтому весьма актуальной представляется разработка комплексной, преинвазивной диагностики меланомы кожи, позволяющей минимизировать частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов, более точно оценить местное распространение опухоли и выбрать адекватное лечение.
Цель работы
Улучшить качество дооперационной диагностики меланомы кожи за счет использования комплекса неинвазивных методов в различных клинических ситуациях.
Задачи исследования:
-
Изучить заболеваемость меланомой кожи у населения Самарской области, показатели активной и ранней диагностики, характерные причины запущенности и диагностические ошибки.
-
Разработать экспертную систему для диагностики меланомы кожи на основе патометрического анализа и оценить ее эффективность.
-
Сопоставить результаты физикального обследования, радиотермометрической, дерматоскопической, флуоресцентной, спектрометрической, цитологической диагностики меланомы кожи с результатами послеоперационного гистологического исследования.
-
Оценить диагностические возможности и целесообразность применения на этапе специализированной онкологической помощи комплекса неинвазивных методов для дифференциальной и уточняющей диагностики меланомы кожи.
-
Разработать и обосновать алгоритм комплексной преинвазивной диагностики меланомы кожи в зависимости от ее макроскопической картины и клинического течения.
Научная новизна
Впервые в рамках одного исследования проведен сравнительный анализ данных клинического осмотра, дерматоскопии, радиотермометрии, флуоресцентной диагностики, локальной спектрометрии и морфологического исследований при меланоме кожи и других новообразованиях кожи, разработаны критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных пигментных новообразований кожи.
На основании многофакторного патометрического анализа обобщены, проанализированы и определены достоверные критерии жалоб, анамнеза, клинического осмотра, радиотермометрии, флуоресцентной диагностики и локальной спектрометрии, дерматоскопии, которые сопоставлены с морфологическими данными.
Разработана экспертная система для диагностики меланомы кожи с учетом различных региональных факторов высокого риска ее развития и клинической картины пигментного новообразования (заявка № 2011617216 от 28 сентября 2011года, зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 24 ноября 2011 года, свидетельство №2011619122 «Экспертная система для диагностики меланомы кожи»), которая позволила повысить точность диагностики этого заболевания.
Разработан и обоснован комплексный подход в дифференциальной диагностике меланомы кожи. Создан и апробирован оптимальный алгоритм последовательности применения различных методов диагностики меланомы кожи в зависимости от клинической картины пигментного новообразования кожи (рационализаторское предложение №171 от 17 октября 2011, «Патометрический способ определения вероятности диагностики меланомы кожи у пациентов с различными новообразованиями кожи»).
На основании дескриптивного эпидемиологического анализа впервые выявлены эпидемиологические закономерности заболеваемости меланомой кожи у населения Самарской области в целом, а также по возрастным группам и полу.
Практическая значимость:
Результатом исследования является формирование новых подходов в выявлении МК на ранних стадиях в зависимости от факторов риска и макроскопической картины новообразования на основе комплексного применения современных преинвазивных методов, что позволило уменьшить частоту ошибок и улучшить качество диагностики.
Консультативная экспертная система, разработанная для дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований кожи, позволяет врачам различных специальностей использовать опыт экспертов, избежать возможных ошибок, и, следовательно, улучшить результаты диагностики и лечения МК.
Разработанный алгоритм комплексной преинвазивной диагностики МК может быть использован в широкой практике для улучшения результатов раннего выявления МК и повышения качества диагностики других пигментных новообразований кожи. Снижение частоты ложноположительных результатов диагностики МК позволит существенно снизить количество неоправданного, завышенного по объему, удаления доброкачественных новообразований. Уменьшение частоты ложноотрицательных заключений обеспечит адекватный радикальный объем хирургического лечения МК.
Реализация результатов исследования
Предложены, апробированы и внедрены в клиническую практику на кафедре онкологии ГБОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ и ГБУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер:
- новая компьютерная программа – экспертная система для диагностики МК (заявка № 2011617216 от 28 сентября 2011года, зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 24 ноября 2011 года, свидетельство №2011619122 «Экспертная система для диагностики меланомы кожи»),
- патометрический способ определения вероятности диагностики меланомы кожи у пациентов с различными новообразованиями кожи (рационализаторское предложение №171 от 17 октября 2011 года).
Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия на кафедре онкологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Основные результаты исследования, разработанный патометрический анализ и алгоритм комплексной диагностики меланомы кожи используется в консультативно-диагностическом отделении Самарского областного клинического онкологического диспансера в повседневной практике.
Положения, выносимые на защиту:
-
В Самарской области с 1996 по 2010 годы регистрировался рост заболеваемости меланомой кожи, преимущественно в возрастной группе старше 50 лет, при этом показатели ранней диагностики существенно не менялись.
-
Экспертная система на основе анализа факторов риска и клинической картины позволяет улучшить качество активной диагностики меланомы кожи.
-
Алгоритм комплексной преинвазивной диагностики, разработанный с учетом макроскопической картины пигментной опухоли, позволяет значительно улучшить дифференциальную и уточняющую диагностику меланомы и других пигментных новообразований кожи.
Апробация работы
В завершенном виде диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр онкологии, оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий, хирургических болезней №2 СамГМУ, при участии сотрудников ГБУЗ СОКОД (Самара, 2012).
Материалы диссертации были представлены на следующих форумах: научно-практической конференции, посвященной «70-летию Самарского областного клинического онкологического диспансера» (Самара, 2010), Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине» Аспирантские чтения (Самара, 2011), 69 открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2011), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), Первом Всероссийском конгрессе по дерматоскопии и оптической диагностике кожи (Москва, 2013).
Публикации
Опубликовано 16 статей, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК: «Вестник новых медицинских технологий», «Медицина труда и промышленная экология», «Аспирантский вестник Поволжья», «Саратовский медицинский журнал». Получено свидетельство о регистрации компьютерной программы (заявка № 2011617216 от 28 сентября 2011года, зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 24 ноября 2011 года, свидетельство №2011619122 «Экспертная система для диагностики меланомы кожи»), рационализаторское предложение (№171 от 17 октября 2011, «Патометрический способ определения вероятности диагностики меланомы кожи у пациентов с различными новообразованиями кожи»).
Личный вклад автора
Тема, цель и задачи диссертационной работы определялись автором на основании многолетних исследований и личного опыта. Личный вклад автора заключался в самостоятельном обследовании пациентов, выполнении всех методов, вошедших в алгоритм комплексной преинвазивной диагностики МК, формировании единой базы данных, проведении клинико-статистической обработки полученных результатов, в разработке и внедрении экспертной системы для диагностики МК и рационализаторского предложения. Автор самостоятельно проводил обобщение и анализ полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствует формуле специальности 14.01.12 – онкология (медицинские науки), а также полностью соответствует п.7 «Положения о порядке присуждения учёных степеней», утверждённого постановлением Правительства РФ № 74 от 30.01.2002 г. (с изменениями, внесенными постановлением Правительства РФ № 475 от 20.06.2011г.), предъявляемого к диссертациям на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Структура и объем работы
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, двух глав с изложением материалов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 132 работы, из них 69 отечественных и 70 зарубежных авторов. Материалы диссертации изложены на 156 страницах машинописного текста, содержат 34 таблиц, 36 рисунков.
![Место профилактической лимфаденэктомии в комплексном лечении меланомы кожи туловища и конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4386/193630.png "Место профилактической лимфаденэктомии в комплексном лечении меланомы кожи туловища и конечностей [Электронный ресурс] Ахметов Ильяс Рафкатович")
![Оценка эффективности использования рекомбинантного интерлейкина-2 у больных диссеминированной меланомой кожи и распространенным раком почки [Электронный ресурс]](/i/i/4598/208819.png "Оценка эффективности использования рекомбинантного интерлейкина-2 у больных диссеминированной меланомой кожи и распространенным раком почки [Электронный ресурс] Новик Алексей Викторович")